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Rehabilitación en la espondiloartritisanquilosante

Resumen. - La espondiloartritis anquilosante (EA) es un reumatismo inflamatorio crónico queforma parte del grupo de las espondiloartropatías. La rehabilitación ocupa un lugar esencial ensu tratamiento junto con la terapia farmacológica. Su objetivo consiste en conservar e inclusomejorar la movilidad, la fuerza y la forma física general, así como luchar contra las deforma-ciones vertebrales. Se basa principalmente en técnicas de kinesiterapia y en la utilización deortesis vertebrales. La elección de las técnicas, las indicaciones y la evaluación se determinanluego de precisar varios parámetros, como los criterios de actividad de la enfermedad y demovilidad de los diferentes sectores raquídeos y de las articulaciones periféricas, mediciones dedeformación dorsal, lumbar y cervical, medición de la incapacidad funcional, de la minusvalíay de la calidad de vida. Estos parámetros se eligen según sus cualidades metrológicas y la sen-cillez de su utilización.En numerosos estudios clínicos se menciona la eficacia de la rehabilitación con tratamiento indi-vidual y en grupo. Sin embargo, deben llevarse a cabo estudios suplementarios para definirmejor los programas más eficaces.

Palabras clave: espondiloartritis anquilosante, kinesiterapia, ortesis.

e 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

M RevelS PoiraudeauMM Lefevre-Colau

/P RabourdinN GhanemMA Mayoux-BenhamouM FougerouxS Moreau

JJ Rozo

Introducción

La espondiloartritis anquilosante (EA)es un reumatismo inflamatorio crónico

que forma parte del grupo de las espon-diloartropatías junto con el reumatismopsoriásico, los reumatismos de las

enterocolopatías crónicas, el síndromede Fiessinger-Leroy-Reiter y las artritisreactivas. En proporciones diversas,asocia síndrome pelvirraquídeo axialcaracterístico de la EA, síndrome ar-ticular periférico con artritis de localiza-ción diversa, síndrome entesopático enel que la talalgia es la manifestaciónmás típica, afectaciones extraarticulares(uveítis, insuficiencia aórtica), la pre-sencia frecuente del antígeno HLA B27y de antecedentes familiares.

Michel Revel : Professeur, hópital Cochin.Serge Poiraudeau : Professeur.Marie-madefeine Lefevre-Colau : Docteur.lean-Pierre Rabourdin : DocteurNada Ghanem : DocteurMarie-Anne Mayoux-Benhamou : Docteur.M Fougeroux : Mosseur-kiné5ithérapeute.S Moreau : Orthésiste-prothésiste.II Rozo : Masseur-kinésithérapeute.

_ _ _

Université René Descartes, service de rééducation et de réa-daptation de 1’appareil locomoteur et des pathologies du ra-chis, 27, rue du Faubourg-Saint-jacques, 75014 Paris, France.

Los criterios de Amor (cuadro 1) tienenun excelente valor predictivo del diag-nóstico de espondiloartropatía 111.La EA se localiza principalmente en eleje raquídeo, al cual vuelve rígido ydeforma. Por este motivo, la rehabilita-ción se justifica en mayor medida que enotros reumatismos inflamatorios 17,29, 58,60].La lesión principal consiste en unainflamación de las entesis, es decir de lazona de inserción de los tendones, losligamentos y las cápsulas articulares.Además de las entesis axiales, todas lasentesis de las articulaciones periféricas(pelvis, rodillas, calcáneo, etc.) puedenestar afectadas. A una fase de infla-mación le sucede una fase de osifica-ción, cuya expresión particular es el sin-desmofito en la columna vertebral 111.Estas entesopatías causantes de dolor yrigidez se asocian a artritis, por lo queserá difícil diferenciar en la columna ver-tebral el papel de ambos mecanismos enlas estructuras principalmente afectadas,que son las sacroilíacas, las articula-ciones interapofisarias posteriores, lasarticulaciones costovertebrales, los dis-cos intervertebrales y los diferentes liga-mentos comunes vertebrales interarticu-lares e interespinosos 1591.

Elementosdel diagnósticoLa EA asocia un síndrome pélvico yraquídeo en el que prevalecen doloresinflamatorios, aliviados habitualmentede modo notable con antiinflamatoriosno esteroideos (AINE), y manifestacio-nes articulares periféricas y extra-articulares.

SÍNDROME PÉLVICO

Es la consecuencia de la afectación pre-ferente de las sacroilíacas. Los doloresse localizan en el glúteo, irradian a lacara posterior del muslo hasta la rodilla,pero con poca frecuencia más abajo, ypueden confundirse de este modo conuna ciática de origen vertebral. Apare-cen y se exacerban hacia las 4 o las 5 dela mañana y provocan un tiempo dedesentumecimiento al despertarse, amenudo de más de una hora. Se desen-cadenan con la presión directa de lasacroilíaca, las maniobras de separaciónde las alas ilíacas, las de aducción forza-da de las caderas o mediante apoyoseco sobre el sacro con el enfermo endecúbito ventral (signo del «trípode»).

2

Cuadro 1. - Criterios de clasificación de las espondiloartropatías de Amor.

6 puntos = espondiloartropatía. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

La radiografía de las sacroilíacas puedeser normal durante un tiempo, pero laslesiones se traducirán progresivamentede modo sucesivo en:- ensanchamiento aparente de la in-terlínea ;- imagen borrosa de los bordes;- irregularidad de los contornos conimágenes de erosiones más o menosasociadas a osteoesclerosis;- fusión que confirma el estado de

anquilosis de la articulación.En la radiografía dorsolumbopélvica defrente de De Séze se observan perfecta-mente las sacroilíacas (fig. 1). En estamisma radiografía pueden comprobar-se otros signos de la enfermedad (sin-desmófito de la charnela dorsolumbar,sinfisitis púbica, etc.).

SÍNDROME RAQUÍDEOAsocia dorsolumbalgias inflamatorias,raramente en el inicio pero a menudo alo largo de la evolución, dolores cer-vicales, dolores torácicos anteriores yrigidez progresiva, habitualmente deabajo hacia arriba de la columna, cuyamedición precisa es esencial en el trata-miento de " ID="I68.30.3">rehabilitación [36,411. En gradosdiversos, las deformaciones puedenasociar de abajo hacia arriba retrover-sión pélvica con verticalización delsacro, borramiento de la lordosis lum-

bar, cifosis dorsal media y alta, y ante-proyección de la cabeza. En las formasextremadamente graves, la suma deestos elementos limita la posibilidad demirar hacia arriba.En las radiografías pueden verse sin-desmófitos, osificaciones que unen en

1 Radiografía dorsolumbopélvica de frente.Sacroilitis bilateral.

puente los cuerpos vertebrales. Pre-dominan en la unión dorsolumbar,pueden extenderse a toda la columna,uniendo en las radiografías de frentelas columnas de las articulaciones ylas apófisis espinosas, lo que da comoresultado la imagen de columna de«bambú» o de «triple riel» (fig. 2).Existen otras imágenes de EA, en parti-cular el aspecto rectilíneo de los bordesanteriores de los cuerpos vertebrales enlas radiografías de perfil (squarring).

SÍNDROME PERIFÉRICO

Puede asociar artritis y entesopatías. Lacoxitis es la afección más grave con rigi-dez y deformación progresiva de la arti-culación coxofemoral. Las entesopatíaspresentan localizaciones diversas, peroson particularmente características en lasextremidades inferiores: región peri-trocantérea, cara anterior de la rodilla ysobre todo el talón. Radiológicamente,combinan erosiones y osificaciones, queen el talón adoptan el aspecto de espinascalcáneas y de «blindaje» calcáneo (fig. 3). >.

MANIFESTACIONESEXTRAARTICULARES

La iridociclitis o la uveítis anterior

aguda, a menudo recidivante, se pro-duce en alrededor del 25 % de las EA

(fig. 4).Los trastornos de la conducción cardía-ca o la insuficiencia aórtica son muyinfrecuentes, así como las afecciones

pulmonares. A pesar de la afección

parietal del tórax, el síndrome restricti-vo suele ser bien tolerado.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Un síndrome inflamatorio biológicocon velocidad de sedimentación (VS) yproteína C reactiva (PCR) aumentadasno es necesario para el diagnóstico,pero forma parte de los marcadores degravedad.La presencia del antígeno HLA B27 esuno de los elementos del diagnóstico.Las manifestaciones radiográficas noson necesarias para el diagnóstico pre-coz, pero sirven para confirmarlo rápi-damente a lo largo de la evolución y,sobre todo, permiten seguir la pro-gresión de la rigidez de la columna yestablecer el diagnóstico de algunascomplicaciones, como por ejemplo unafractura I24J.La gammagrafía ósea y probablementela ecografía podrían ser útiles paradetectar de manera precoz algunasentesopatías.En resumen, en la mayoría de los casosno es muy difícil realizar un diagnósti-co de EA. El tratamiento global delpaciente a partir de la primera consultay durante toda la evolución de la enfer-medad, obliga a tratar varios aspectossimultáneamente en la estrategia diag-nóstica y terapéutica así como duranteel control (fig. 5) 191.

Conducta terapéuticaFACTORES GENÉTICOS

Y AMBIENTALES

La pregunta acerca de la transmisión ala descendencia es planteada muy amenudo por los enfermos. Es preciso

3

2 Imagen de columna debambú con súrdesmofito-sis extensa.

3 Entesopatía calcánea.

4 Aspecto típico de iridociclitis.

recordar que aunque la EA es una enfer-medad de importante componentehereditario, cuyo sustrato está marcadopor la presencia del antígeno HLA B27,lo que está en discusión es la trans-misión de este antígeno y no necesaria-mente la enfermedad. Si bien el 90 % delos pacientes afectados por EA es porta-dor del antígeno HLA B27, debe seña-

larse que también está presente en cer-ca del 9 % de la población indemne.Además, alrededor del 10 % de los

pacientes con EA no presenta el antíge-no HLA B27. Se requieren otros factoresdel entorno, en particular infecciosos,para el desarrollo de la enfermedad.

FACTORES DE PRONÓSTICO

Es siempre difícil predecir la evolucióna largo plazo de una enfermedad. Sinembargo, un determinado número deelementos puede hacer temer la evolu-ción de una EA hacia una forma grave eincitar a un mayor control: inicio a una

edad temprana, afectación precoz de lascaderas, síndrome inflamatorio impor-tante, eficacia mediocre de los antiinfla-matorios no esteroideos (AINE) e

importancia de las manifestacionesarticulares.

APTITUD PARA LAS ACTIVIDADES

FÍSICAS, PROFESIONALESY DE OCIO

Esta cuestión constituye una preocupa-ción frecuente de los pacientes desde elmomento en que se establece el diag-nóstico. Excepto en las formas gravesen las que el síndrome inflamatorio, eldolor y la rigidez dificultan e inclusoimpiden un determinado número deactividades físicas, no existe ningunarazón para limitar las prácticas profe-sionales y las actividades de ocio en laEA. Por el contrario, la continuación delas actividades físicas de manera razo-nable sirve para mantener la forma físi-ca general [18,20].

INFORMACIONES ACERCADE LA POSIBILIDADDE COMPLICACIONES

Existe un cierto número de complica-ciones vinculadas a la enfermedad. Por

regla general, cualquier alteración delestado de salud (disnea, edema, fatiga-bilidad y dolor de las extremidadesinferiores, etc.) debe motivar la consul-ta a un médico. El paciente debe serinformado acerca de la posibilidad deafectación ocular (uveítis anterior

aguda, iridociclitis presente en el 25 al30 % de las EA). En la práctica, la com-probación de un ojo rojo, más o menosdoloroso, requiere una consulta oftal-mológica con carácter urgente.Se deben controlar también las posiblescomplicaciones de los tratamientos.Cada uno de ellos presenta complica-ciones específicas. Sin embargo, son las

5 Globalidad del tratamiento. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EA: espondiloartritis anquilo-sante.

4

complicaciones de los AINE, en particu-lar gástricas, las que deben precisarse alpaciente.

TRATAMIENTO

Antünflamatoriosno esteroideos

Casi todos son eficaces contra el dolor yla rigidez matutina. La posología es

generalmente la de un tratamiento deataque y, a continuación, la de la dosismínima eficaz. El horario de adminis-tración es muy importante. Los doloresnocturnos y la rigidez matutina se tra-tan mejor mediante una dosis por lanoche al acostarse. Solamente las for-mas graves con manifestaciones repeti-das requieren una administración conti-nua. En todos los demás casos, la admi-nistración de AINE no es útil en lasremisiones.

Tratamientos de fondoSon particularmente útiles en las for-mas periféricas y en las insuficiente-mente tratadas con los AINE. La salazo-

sulfapiridina es la más empleada.Algunos casos graves parecen contro-larse bien con los nuevos tratamientosanti-tumor necrosis factor (TNF).

a AnalgésicosLos analgésicos no morfínicos de clase Iy II son mucho menos eficaces que losAINE, pero pueden contribuir a evitarsu consumo al controlar suficientemen-te el dolor. Por lo tanto, siempre debenintentarse.

Infiltraciones localesde corticoides

Se considera que su eficacia es menor

que en las artritis periféricas, pero pue-den resolver el tratamiento de un acce-so muy localizado en las sacroilíacas oen las articulaciones cigapofisarias. Eneste último caso, una hiperfijación loca-lizada en la tomogammagrafía puedeser útil para precisar el punto de in-yección que se guiará mediante radios-copia.

a CirugíaContrariamente a su papel determinan-te en las artropatías evolucionadas delas extremidades, en particular de lascoxofemorales, se indica excepcional-mente en la columna. Se practica sobretodo en los pacientes con columnascompletamente anquilosadas y defor-madas, con dificultad para dirigir lamirada por encima de la línea del hori-zonte. El principio es el de una osteoto-mía de enderezamiento en bloque 1351.

Técnicasde rehabilitación,indicaciones

y modalidadesde seguimientoPARÁMETROS DE EVALUACIÓN

Parámetros de actividadde la enfermedad

Algunos parámetros no son sólo útilespara el diagnóstico y la determinacióndel tratamiento medicamentoso, sinotambién para la adaptación de los ejer-cicios físicos:- el dolor debe medirse a partir de unaescala visual analógica de 100 mm, almenos el día de cada consulta. Puedeser interesante también recoger unvalor medio del dolor durante las últi-mas 48 horas;- el número de veces que se despierta porla noche: este parámetro es más útil paraadaptar la dosis de AINE de la noche,pero proporciona también un reflejo dela actividad inflamatoria, lo que permi-te orientar la intensidad de la re-

habilitación ;- duración de la rigidez matutina en minu-tos : este parámetro da sensiblemente losmismos resultados que el precedente;- consumo mensual acumulado de AINE:este parámetro sólo posee interés cuan-do el enfermo puede tomar los AINE deforma discontinua según los accesos.Proporciona un buen reflejo de la activi-dad media durante las últimas se-

manas ;- parámetros de laboratorio de la inflama-ción : brindan una idea general del esta-do inflamatorio, aunque algunas EAdolorosas no se acompañan de eleva-ción notable de la VS y/o de la PCR;- capacidad para realizar completamenteel programa de ejercicios personales: esteparámetro es pertinente para adaptar elprograma de ejercicios en los pacientesque han aceptado su utilidad y que res-petan su cumplimiento. Se puede otor-gar la puntuación 0 cuando el programaes imposible, 1 cuando es posible condificultades y 2 cuando es posible sindificultad. Los valores 0 y 1 requierenuna adaptación de los ejercicios encuanto a su duración e intensidad, asícomo la adaptación del tratamientomedicamentoso y, menos frecuente-mente, la interrupción momentánea delos ejercicios ~5".

Parámetros de evaluaciónde la movilidad

Son necesarios para indicar, dirigir yevaluar las técnicas de flexibilización.Su utilización práctica requiere quesean sencillos y rápidos de obtener encada consulta. Sin embargo, deben ser

válidos, proporcionar valores idénticoscuando la situación clínica no se modi-fica o si son medidos varias veces por elmismo investigador o por varios inves-tigadores (reproducibilidad intraobser-vador e interobservador). Por otra

parte, deben poner de manifiesto loscambios clínicos (sensibilidad al cam-bio) [28,36,52).

Movilidad dorsal y lumbar

Varias técnicas permiten medir la movi-lidad raquídea [43,441. Mediante los índi-ces de Schóber y de Schóber Mac Rae seevalúan clínicamente la movilidad lum-bar y lumbosacra con excelentes propie-dades metrológicas en la EA. El índicede Schóber escalonado posee una

buena validez y una buena repro-ducibilidad hasta la charnela dorsolum-bar, pero no así para los niveles supra-yacentes [23.45,511.- índice de Schöber: se señala un puntoA con el lápiz dermográfico sobre lalínea media a la altura de la línea queune las dos espinas ilíacas posterosupe-riores y se señala un punto B 10 cm porencima. El paciente está de pie. La dis-tancia A/B se mide de nuevo mientrasla persona se inclina al máximo haciaadelante; pasa entonces como media a14 cm (fig. 6). >.- índice de Schóber Mac Rae: se señalaun tercer punto C 5 cm por debajo delpunto A. Se mide la distancia C-B denuevo como para el índice de Shóber,con el paciente inclinado al máximohacia adelante; pasa como media a 21 cm(fig. 7) [421.- índice de Schdber escalonado: se señalaun punto D 10 cm por encima del puntoB. Se realiza la misma medición con la

persona inclinada al máximo hacia ade-lante, la separación D-B pasa comomedia a 13 cm.

Estas mediciones permiten evaluar pre-cozmente la rigidez dorsolumbar ylumbar, lo cual permite dirigir los ejer-cicios de flexibilización y evaluar suresultado.

Movilidad globaldorsolumbopelvifemoralLa distancia dedos-suelo en flexiónmáxima con las piernas extendidastiene excelentes propiedades metrológi-cas de validez y de reproducibilidad.Confrontada con los índices de flexibili-dad raquídea, permite evaluar la partede rigidez subpélvica (fig. 8) [SOl.

Movilidad cervical

Numerosos sistemas goniométricospermiten medir la movilidad cervical.En la práctica, mediciones lineales efec-tuadas con un centímetro de costurerasirven para evaluar con una reproduci-

5

6 Marcas para la medición del índice de Schóber.

7 Índice de Schóber Mac Rae (B-C) y nivelsziprayacente (D-B).

8 Distancia dedos-suelo.

bilidad suficiente los sectores globalesde movilidad.La flexión y la extensión global se eva-lúan mediante la medición de la distan-cia mentón-estemón con las mandíbu-las apretadas (fig. 9). Las rotaciones seevalúan mediante la medición de la dis-tancia mentón-acromion derecho e

izquierdo, con las manos juntas detrásde la espalda ejerciendo un empujemáximo hacia abajo para hacer repro-ducible la posición de las cinturas esca-pulares (fig. 10).

9 Medición de la jlexión y la extensión median-te la distancia mentón-esternón.

10 Medición de las rotaciones mediante la dis-tancia mentón-borde externo del acromion.

Movilidad costovertebral

Se evalúa globalmente mediante lamedición de la ampliación torácica anivel del cuarto espacio intercostal. Elperímetro se mide después de algunosejercicios de entrenamiento, primeroen inspiración máxima y después enespiración máxima. Estos valoresextremos se obtienen estimulando conla voz al paciente. La diferencia mediaes de 5 a 6 cm (fig. 11) ~2’~.

Articulaciones periféricasTodas las articulaciones clínicamenteafectadas deben tenerse en cuenta en elestudio global de movilidad. Debe pres-tarse una atención particular, incluso encaso de ausencia de coxitis conocida, ala movilidad de las caderas y sobre todoa la extensión (fig. 12).

Evaluaciónde las deformaciones

Una plomada, una regla, un centímetrode costurera son suficientes a fin deobtener mediciones prácticas para diri-gir y evaluar la rehabilitación. Ladisminución de la talla constituye ya

11 Medición de la ampliación torácica.

12 Evaluación de la extensión coxofemoral.

una evaluación global y sencilla delaumento de las curvaturas vertebrales,pero las deformaciones deben analizar-se una a una para dirigir los ejercicios eindicar una ortesis adaptada en elmomento oportuno ~", 5’, ~’, ~l

Deformaciones sagitales dorsalesy lumbares

o Curvatura dorsal

En la práctica corriente se utilizan variosmétodos de medición. La medición de ladistancia espinosa C7-plomada es prefe-rible a la medición C7-pared, debidoprincipalmente a su mejor reproducibi-lidad. Se coloca al paciente en posiciónde pie, la plomada en el plano del surcointerglúteo debe tomar contacto con lalínea medial de las espinosas, de-terminando así el nivel del vértice de lacifosis. La distancia entre la espinosa deC7 (primera espinosa fácilmente perci-bida mediante la palpación) y la ploma-da proporciona una medición indirectade la cifosis dorsal (fig. 13).

o Curvatura lumbar

Durante el mismo examen, la distanciaentre la plomada y el vértice de la con-cavidad lumbar (generalmente L3)proporciona una medición indirecta dela lordosis lumbar (fig. 14).La disminución progresiva de esta fle-cha lumbar es uno de los primeros pará-metros de deformación vertebral quedebe guiar la indicación de kinesitera-pia, incluso de utilización de aparatos.

6

13 Distancia espinosa de C7-plomada.

14 Distancia L3-plomada.

Esta disminución de la lordosis lumbarsuele acompañarse de retroversión pél-vica, la cual es más difícil de medir clíni-camente, pero que conviene al menos

apreciar de manera subjetiva " ID="I72.7.5">[54].

Postura cervicocefálica

La afectación cervical es generalmentetardía, excepto en algunas formas gra-ves o en el paciente joven. Tiene ten-dencia a provocar flexión cervical bajacon extensión alta para conservar laaltura de la mirada. La cabeza se pro-yecta cada vez más hacia adelante, porencima de la columna dorsal en cifosis.

o Distancia occipucio-paredCon los pies juntos adosados a la pared,el paciente se pone en bipedestación eintenta poner en contacto el occipuciocon la pared. Esto es normalmente fácilcuando no existen anomalías de la pos-tura cervicocefálica. La distancia occipu-cio-pared medida con un centímetro decosturera, cuyo extremo se coloca a

nivel del inión, aumenta a medida queprogresa la anteproyección de la cabeza.

- Distancia nuca-paredMenos reproducible que la precedente,permite evaluar indirectamente la

importancia de la flexión cervical baja(fig. 15).

Postura global de pieEn las formas evolucionadas con borra-miento de la lordosis lumbar, acentua-ción de la cifosis dorsal y anteproyec-ción de la cabeza, se acompaña de fles-sum de las rodillas y de las caderas paramantener el equilibrio de pie conser-vando un campo visual vertical máxi-mo (fig. 16).

Incapacidad funcional,minusvalía y calidad de vida

La repercusión del dolor, la rigidez y lasdeformaciones vertebrales en la vidacotidiana en sus aspectos domésticos,profesionales, de ocio, etc. constituyeun dato importante que se puede eva-luar mediante escalas genéricas demedición de la minusvalía y de la cali-dad de vida (HAQ, abnormal involuntarymovement scale [A1MSJ, sickness impactprofile [S1P), SF 36, etc.). Sin embargo, esdifícil utilizar estos índices en la prácti-ca de la consulta y de la atención ya querequieren mucho tiempo y no siempreestán bien adaptados al contexto parti-cular de la EA 125,26.57.6].70]. En el enfoqueglobal, es posible sustituirlos por unaescala analógica visual como para laevaluación del dolor, pero pidiendo alpaciente que cifre las repercusiones dela enfermedad en un determinado

aspecto (por ejemplo, la minusvalía)entre «ninguna minusvalía o desventa-ja» y «minusvalía o desventaja total».No obstante, esta forma de mediciónaún debe ser evaluada en relación consus cualidades metrológicas.Por el contrario, el concepto de incapa-cidad funcional ha sido mejor estudia-do y su medición sería pertinente en eltratamiento de estos pacientes " ID="I72.73.5">(1,15,34,46,71].

Índices funcionales

Pueden utilizarse varios índices funcio-nales adaptados a la columna, pero elíndice francés de Dougados y el índiceinglés Bath ankylosing spondylitis functio-nal index (BASFI) (cuadros II y 1IV poseenbuenas cualidades metrológicas y pare-cen pertinentes en la evaluación de laincapacidad funcional en el curso de laEA (12,161.

Forma física generalEste parámetro es probablemente im-portante para la vivencia de la enferme-dad, al igual que en muchas patologías

15 Anteproyección de la cabeza.

16 Deformaciones evolucionadas que asociananteproyección de la cabeza, cifosis dorsal, insu-ficiencia de curvatura lumbar, flessum de caderay de rodillas.

crónicas, aunque es el resultado denumerosos factores: físicos, cardio-vasculares, respiratorios, musculares,neurofisiológicos, como el dolor, y psi-cológicos. A menudo es evaluada a par-tir del consumo máximo de oxígeno, loque no siempre es fácil en el tratamien-to corriente y en el seguimiento de lospacientes. También en este caso, es posi-ble pedir al paciente una evaluaciónsubjetiva cifrada acerca de la sensaciónde forma física a través de las diferentesconsultas " ID="I72.105.2">[13,14.30,37.38).

Capacidades ventilatorias

En algunas formas, la rigidez costover-tebral y torácica provoca un síndromerestrictivo que es posible evaluar me-diante pruebas funcionales respirato-rias, aunque este parámetro no es útil enel estudio sistemático de seguimiento de

7

Cuadro 11. - Índice funcional de la espondiloartritis anquilosante.

Se otorga una puntuación para cada pregunta según la siguiente escala: 0 = si la acción se realiza sin dificultad; 0,5 = si la acción se realiza con alguna dificultad; 1 = si la acción se realizacon dificultad; 1,5 = si la acción se realiza con mucha dificultad; 2 = si la acción es imposible. La puntuación global consiste en sumar los valores obtenidos en las 20 preguntas (esta pun-tuación puede ir de 0 a 40).

Cuadro III. - BASFI (bath ankylosing spondylitis functional index).

un paciente portador de EA. Es ciertoque es excepcional observar una reper-cusión respiratoria preocupante, al mar-gen de los casos de patologías bronco-pulmonares asociadas. Únicamente enlos pacientes con manifestaciones clíni-cas respiratorias se justifican pruebasfuncionales respiratorias y las medicio-nes de la ampliación torácica bastanpara guiar la kinesiterapia 114,211.

REHABILITACIÓN

Su objetivo consiste en conservar eincluso mejorar la movilidad, la fuerza,la forma física general, así como preve-nir y hasta reducir las deformacionesvertebrales. Se basa en diferentes técni-cas, entre las cuales se encuentran la

kinesiterapia y las ortesis vertebrales.No puede disociarse del tratamientomedicamentoso, ya que en su mayor

parte las técnicas son ineficaces y aveces imposibles, si la inflamación y eldolor no están bien controlados. Por el

contrario, los tratamientos medicamen-tosos por sí solos e incluso asociados ala fisioterapia antiálgica son insuficien-tes para prevenir la rigidez y las defor-maciones y para mantener un nivel deforma física aceptable (7,10,481.

Principales medios

Kinesiterapia individual

Tiene la ventaja de adaptar las técnicasa las particularidades de cada enfermoy de alternar las técnicas pasivas y lasactivas. Sin embargo, el principal objeti-vo consiste en enseñar, controlar ymejorar el programa de ejercicios perso-nales que debe ejecutar el paciente soloen su casa. En la gran mayoría de loscasos, son suficientes ocho a quincesesiones para alcanzar este objetivo,aunque luego de una fase evolutiva dela enfermedad, puede ser útil efectuaralgunas sesiones para reanudar o modi-ficar el programa 13,32,331.

Kinesiterapia de grupoSola o como complemento de la kinesi-terapia individual, ofrece la ventaja dela dinámica de grupo, con un aspectolúdico a menudo estimulante. Los ejer-cicios se realizan habitualmente en un

gimnasio, pero pueden asociarse deforma muy útil a ejercicios de balneote-rapia " ID="I73.59.2">[8.31.69].

8

Programa de ejercicios diariosen el domicilio

Se trata de una parte indispensable dela rehabilitación cuyo interés debe serseñalado por el médico y por el kinesi-

terapeuta, tanto durante las sesionesindividuales como en las sesiones de

grupo. Los ejercicios y las posturasdeben adaptarse a los principales obje-tivos de flexibilización y de lucha con-tra las deformaciones. Deben aprender-se perfectamente, ser poco numerosos ysencillos de realizar, de manera tal queel cumplimiento sea óptimo [19, " ID="I74.14.6">39, 40, 731.

Ortesis vertebrales

Ocupan un lugar importante en el trata-miento de las deformaciones. La pérdi-da de lordosis lumbar requiere laindicación de una ortesis de tres puntosde lordosis lumbar. La agravación de lacifosis dorsal constituye la indicaciónde un corsé de enderezamiento activode tipo Swáim, en caso de anteproyec-ción de la cabeza será necesario indicarun corsé de tipo Swaim con soportementoniano 1141.

Principios y modalidadesde los diferentes ejerciciosde kinesiterapia

Ejercicios de movilización

Durante el programa y en la sesión seasocian posturas y movilizaciones

pasivas y activas. Se realizan sobretodo en las zonas que pueden volverserígidas o en las que ya lo están. Losejercicios de movilización forman

parte del programa diario llevado acabo en el domicilio ¡~~.17,47,49.621.

De este modo, los ejercicios son para lacolumna dorsal y lumbar (figs. 17 y 18),la columna cervical (fig.19), las articula-ciones costovertebrales (figs. 20 y 21) ydeterminadas articulaciones periféricas(fig. 22).

Ejercicios de fortalecimientomuscular

Asocian:- ejercicios para los músculos queluchan contra la deformación, es decir,principalmente los músculos espinales,cervicales, dorsales y lumbares;- el trabajo de los músculos de lasextremidades que se oponen a las prin-cipales actitudes viciosas, es decir, losextensores de la cadera y de la rodilla;- por último, un trabajo general de lasextremidades, con el objetivo de mante-ner la forma física general gracias a untrabajo aeróbico [27].Los ejercicios de mantenimiento o defortalecimiento muscular son principal-mente para los músculos dorsales y

17 Ejercicio de movilización dorsal y lumbar.

18 Ejercicio de movilización dorsal y lumbar.

19 Ejemplo de movilización automática cervical.

lumbares (figs. 23 y 24), para el planocervicodorsal posterior (fig. 25), los

principales músculos de las extremida-des inferiores como los extensores decadera y el cuádriceps (fig. 26). A estosejercicios específicos se deben asociaractividades físicas generales aeróbicas.

Programa de ejerciciosEs esencial establecer un programa de

ejercicios personales representativos delos dominantes efectuados bajo la direc-ción del kinesiterapeuta, enseñarlosperfectamente, determinar su cantidade indicar al enfermo que los realice demodo regular (figs. 27, 28, 29 y 30). Lapresentación de esquemas e incluso unaserie de fotografías pueden facilitar la

correcta ejecución después de las sesio-nes de kinesiterapia.

Ortesis vertebrales

La indicación de una ortesis vertebral

representa la aparición o la agravaciónde las deformaciones en el plano sagitala pesar de la práctica regular de los ejer-cicios y la ausencia de anquilosis verte-bral. La duración del tratamiento ortési-co varía según la importancia de ladeformación, pero nunca es inferior aseis meses. El principio de la ortesis esel enderezamiento activo. Por lo tanto,debe asociarse a la enseñanza de ejerci-cios musculares y de separación de lospuntos de apoyo ’~".

Ortesis de lordosis de tres puntosde Cochin

Se trata de una ortesis ligera que actúasegún el mismo principio que el corséde Jewett. Los tres apoyos son esternal,púbico y lumbar. Las cinchas que losunen mantienen permanentemente unatensión anterior del apoyo lumbar (figs.31 y 32). El borrado de la lordosis lum-bar, el cual se pone de manifiesto poruna disminución de la distancia L3-plo-mada observada con algunos meses deintervalo entre dos o tres exámenes

clínicos, es una indicación para la colo-cación rápida de esta ortesis. Suele serla primera deformación que aparece enla columna de un paciente con EA.Condiciona el desequilibrio hacia ade-lante de los niveles superiores.

Corsé de Swaim

Se trata de una ortesis de endereza-miento activo de la cifosis dorsal y de la

anteproyección de la cabeza. Moldeadoen yeso con un enderezamiento pasivomáximo, se interrumpe por detrás justopor debajo de la cifosis dorsal e incluyepor delante un apoyo esternal -si esnecesario enderezar una cifosis dorsal

(fig. 33)- o un soporte mentoniano -sidebe corregirse la anteproyección ante-rior de la cabeza (fig. 34)-. Este últimotipo de corsé es más penoso de llevarque el primero.A medida que se endereza la curvatura,se mantiene el apoyo anterior mediantela interposición de piezas de fieltro entrela piel y la ortesis o a través de la con-fección de una nueva ortesis, a menudocada tres o cuatro semanas (fig. 35).La corrección máxima se obtiene gene-ralmente en los seis primeros meses,pero lo más frecuente es que sea prefe-rible mantener una ortesis de correccióndurante diez o doce meses. En este caso,la ortesis con yeso, necesaria durantelos primeros meses de corrección,puede sustituirse por una ortesis dematerial más ligero y termoformable.

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20 Ejemplo de movili-zación asistida y perso-nal hemitorácica.

21 Ejemplo de movilización asistida y personalhemitorácica.

22 Ejemplo de movilización de cadera.

23 Ejemplo de trabajo de los músculos extenso-res dorsales y lumbares.

ORIENTACIONES ,

DE LA REHABILITACIÓN SEGÚNEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

En todos los estadios de la enfermedad

y cualquiera que sea el programa derehabilitación, el dolor debe controlarsemediante tratamientos sintomáticosmedicamentosos antiinflamatorios y

24 Ejemplo de trabajo de los músculos extenso-res dorsales y lumbares.

25 Fortalecimiento del plano cervicodorsal pos-terior.

analgésicos, incluso con tratamientosde fondo.

A1 inicio de la enfermedadNo hay rigidez o es moderada. Aún noexisten deformaciones. La forma física

general no está alterada y el paciente noestá en situación de incapacidad fun-cional. Algunas sesiones de kinesitera-pia individual, al ritmo de una porsemana, son suficientes para enseñar y

26 Trabajo del cuádriceps.

27 Ejemplo de ejercicio de movilización, preven-ción de las posturas y fortalecimiento del planoposterior.

dirigir un programa de ejercicios indivi-duales y de posturas. Los ejercicios sonprincipalmente para la columna dorsaly lumbar, la movilidad costovertebral yde las caderas. Se motiva el cumplimien-to de estos ejercicios. La kinesiterapiade grupo puede ser un factor dinamiza-dor. La actividad física general es

recomendable.

Los resultados de las diferentes medi-ciones se comunican al paciente, quepuede compararlos con los valoresobtenidos en las consultas siguientes.

Estadio avanzadode la enfermedad (con rigidezy anomalías en las curvaturas) >

Una serie de 15 a 20 sesiones de kinesi-

terapia individual o en grupo es necesa-ria para adaptar los ejercicios y dirigir-los hacia anomalías diagnosticadas des-pués del examen y la comparación demediciones. El programa de ejerciciospersonales debe estar adaptado a lascaracterísticas de cada caso particular.

Ejercicios de flexibilización y posturasEstán pensados para las regiones verte-brales con mayor rigidez (lumbosacra,dorsolumbar o dorsal), para el manteni-miento o la recuperación de la movili-dad de las caderas, así como la movili-dad costovertebral.

Ejercicios de fortalecimiento muscular

Son concebidos para los músculos quese oponen a las deformaciones habitua-

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28 Ejemplo de ejerciciode movilización, preven-ción de las posturas yfortalecimiento del planoposterior.

29 Ejemplo de ejercicio de movilización, preven-ción de las posturas fortalecimiento del planoposterior.

30 Ejemplo de ejercicios de movilización, pre-vención de las posturas y fortalecimiento del

plano posterior.

31 Ortesis lordosantes de tres puntos. La resul-tante de la tensión de las cinchas es un empujeanterior del apoyo lumbar.

32 Ortesis lordosantes de tres puntos. La resul-tante de la tensión de las cinchas es un empujeanterior del apoyo lumbar.

33 Corsé de Swaim con apoyo esternal.Obsérvese el nivel superior por detrás justo pordebajo del vértice de la cifosis.

les, es decir, los extensores cervicales,dorsales y lumbares en un trayecto cadavez más interno.

34 Corsé de Swaim con soporte mentonianopara corrección actina de la anteproyección de lacabeza.

35 Colocación regular de piezas de fieltro paramantener el apoyo esterital.

Desde el momento en que se detectauna deformación mediante compara-ción de las mediciones sucesivas, seintensifican los ejercicios y se concen-tran en la curvatura afectada. Si se

observa una agravación a pesar de laintensificación de los ejercicios, debeconsiderarse y valorar con el paciente laindicación de una ortesis.

En todos los casos, se estimula al

paciente para que practique regu-larmente sus ejercicios personales y seajusta el tratamiento farmacológico si esnecesario.

11

estadio de rigidez gravecon deformación

En este estadio, los ejercicios de flexibi-lización pueden ser peligrosos y, comomínimo, inútiles. Mientras exista unaleve distracción cutánea en las pruebasde Schóber en los diferentes niveles, eslógico proseguir el programa de reha-bilitación como en los estadios prece-dentes. Cuando esta distracción no exis-te a pesar de un tratamiento medi-camentoso eficaz del dolor y de la infla-mación, es probable encontrarse en elestadio de anquilosis. Si en las radio-grafías se observan sindesmófitosextendidos y, con mayor motivo, con

aspecto de columna de bambú o de tri-ple riel, no hay que hacer ejercicios deflexibilización vertebral ni intentos dereducción pasiva de las curvaturas ylimitarse a un trabajo isométrico de losmúsculos espinales y a un trabajo venti-latorio costal si existe aún una variaciónde la ampliación torácica y posiblemen-te diafragmática. Las técnicas demasia-do intensas pueden ocasionar una frac-tura de los sindesmófitos, particular-mente grave a nivel dorsal y cervicalcon posibilidad de inestabilidad y decomplicaciones neurológicas. En esteestadio ya no puede colocarse una orte-sis vertebral (22.24.561.

Las anquilosis extensas no suelen afec-tar a los dos primeros niveles cervicales,cuya hipersolicitación puede provocardolores por artropatía microtraumática.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIARESPECTIVA DE LAS DIFERENTESMODALIDADES DE TRATAMIENTO

programar realizadosdurante la hospitalización

Los primeros programas estructuradosde rehabilitación propuestos a los

pacientes que sufren espondiloartropa-tía que se han evaluado se llevaban acabo durante la hospitalización, gene-ralmente de tres semanas, con trata-

miento diario " ID="I77.48.3">111.47.67.721. En su mayorparte, estos programas estaban for-mados por ejercicios de flexibilizacióncon el objeto de mantener o mejorar lamovilidad raquídea y de las caderas, defortalecimiento muscular, particular-mente de los extensores de la columna,y por una sesión de balneoterapia dia-ria. A menudo se completaban y prose-guían con un programa personalizadopara realizar diariamente en el domici-lio. Los criterios de evaluación paravalorar la eficacia de estos programaseran esencialmente criterios de movili-dad cuyos resultados en general eransignificativamente mejores al finalizarlos programas, con persistencia de efec-tos positivos hasta los 15 meses 111.

En los estudios más recientes, se hantenido en cuenta otros criterios de efica-cia, particularmente la función con elBASFI y la forma física general 16’, ~~.Tanto para estos criterios como para loscriterios de movilidad, se observan

mejorías significativas hasta los 15meses. La evolución a más largo plazosólo se ha analizado en un estudio ~65~.

Después de tres años de seguimiento,no parece que se observen siempre losefectos beneficiosos de un tratamientointensivo de tres semanas en régimende hospitalización, ya sea con respectoa los criterios de flexibilidad como a losde función. Sin embargo, es precisoadvertir que este estudio es abierto, sóloincluye 25 pacientes, no tiene grupocontrol y no se ha evaluado el cumpli-miento de un trabajo personal.

Kinesiterapia individualen el domicilio

Se han evaluado tratamientos indivi-duales con y sin control de un kinesite-

rapeuta. Un tratamiento supervisado eindividual que incluya de 8 a 16 sesionesdurante cuatro meses da como resultadouna mejoría significativa de la movili-dad del tronco, evaluada mediante ladistancia manos-suelo, y de la funciónen relación con el grupo control 1391. Esta

mejoría continúa a los ocho meses,cuando los pacientes siguen realizandosus ejercicios en los domicilios de formadiaria 1401.

El interés de ejercicios individuales rea-lizados de forma no supervisada en eldomicilio se ha analizado teniendo encuenta la evolución de la duración de laenfermedad " ID="I77.105.2">1631. En este estudio se seña-la que en los pacientes con espondiloar-tritis anquilosante de menos de 15 añosde evolución, las actividades físicas deocio deben efectuarse el menos durante30 minutos de forma cotidiana paratener un efecto beneficioso sobre eldolor, la rigidez y la función. En el

paciente con una enfermedad de másde 15 años de evolución, los ejerciciosde flexibilización de la columna y defortalecimiento de los extensores debenrealizarse al menos cinco días de cadasiete para lograr un efecto beneficiososobre el dolor y la función.

Kinesiterapia de grupoEn algunos estudios se confirma la efi-cacia de la realización de programas derehabilitación en grupo 13. 4, 31, " ID="I77.123.7">32, 331. Elmantenimiento regular en sesiones degrupo de los ejercicios aprendidos ini-cialmente en las sesiones individuales

dirigidas por un kinesiterapeuta es máseficaz que la práctica aislada del pro-grama de ejercicios personales enseña-

dos. Los principales beneficios observa-dos se relacionaban con los parámetrosde movilidad. Son necesarios otros

estudios aleatorizados para confirmarel interés de la kinesiterapia de grupono sólo a partir de los parámetros físi-cos, sino también de los parámetros deforma general y de comportamientofrente a la enfermedad crónica.

a Termalismo

Los efectos de una terapia en medio ter-mal no han sido suficientemente eva-luados 162J. En un estudio se ha analiza-do la eficacia de un tratamiento de tressemanas en dos estaciones termales en

pacientes que ya tenían un programapersonal de ejercicio no supervisado enel domicilio, asociado a un tratamientosemanal en grupo 1641. Los grupos trata-dos en una u otra estación termal pre-sentaron mejoría de la función, el bie-nestar, el dolor y de la duración de la

rigidez matutina en relación con el

grupo control. Esta mejoría es máximaentre la cuarta y la decimosexta sema-na. A las 40 semanas, se puede observarla superioridad de una de las dos esta-ciones termales analizando los mismos

parámetros.

factores que pueden influiren la eficaciade la rehabilitación

En pocos estudios se ha tratado estetema. En dos de ellos " ID="I77.163.6">16.311 se señala queel tiempo de evolución de la enferme-dad tiene poco efecto sobre la eficaciade un programa intensivo en régimende hospitalización o de un programasupervisado individual de 12 sesiones,asociados a un programa personalizadono supervisado " ID="I77.170.3">1311. Por último, en elestudio de Band las mujeres se benefi-cian más que los hombres con el pro-grama intensivo, así como los pacientesmás jóvenes.

Conclusión

A lo largo de los últimos 20 años, ennumerosos estudios se ha analizado larehabilitación en el tratamiento de la EA.

Aunque la mayor parte de ellos incluyensesgos metodológicos debidos a la dificul-tad de evaluar la rehabilitación en gene-ral y a las numerosas preguntas plantea-das en estos estudios (en particular, eltipo de ejercicios, la modalidad terapéuti-ca, la duración de la eficacia, etc.), se

puede retener del conjunto de estos tra-bajos la noción global de eficacia de larehabilitación. Deben estructurarse demodo preciso nuevos estudios para res-ponder a cada uno de estos aspectos.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Revel M, Poiraudeau 5, Lefevre-Colau MM, Rabourdin 11’, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, Fougeroux M, Moreau 5et Rozo //. Rééducation dans la pelvispondylite rhumatismale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithéropie-Médecine physique-Réadaptation, 26-291-A-10, 2002, 12 p.

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