diagnÓstico+ tratamiento+...
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Parto prematuro se define como nacimiento antes de terminar las 37 semanas de gestación. La OMS
y la FIGO (Federación internacional de Ginecología y Obstetricia) lo define como aquel trabajo de
parto ocurrido entre las 22 y las 37 semanas de gestación. Su importancia radica en la
morbimortalidad infanGl que conlleva y las importantes consecuencias a largo plazo en diversas
esferas de la salud. La prematurez es responsable del 75% de la morbimortalidad perinatal y Gene
complicaciones en el recién nacido como enterocoliGs necroGzante, hemorragia intracraneana,
enfermedad de membrana hialina y sepsis entre otras. Además es causa importante de
anormalidades neurológicas en la infancia.
En Chile la incidencia es 5-‐6% del total de los partos, siendo la incidencia mundial cercana al 10%.
Se disGnguen 4 causas principales de PP aunque es más correcto hablar de un síndrome de mulGples
causas:
Los PP “iatrogénico” por indicación materna o fetal
El PP espontáneo con membranas intactas (25-‐50% de los casos)
El PP asociado a rotura prematura de membranas (33%)
El PP asociado a embarazos múlGples.
Evidencias cien\ficas muestran que la infección intra-‐amnióGca, isquemia útero-‐placentaria,
disfunción cervical, sobre distensión uterina, factores inmunológicos, hormonales, stress y alergia
son factores desencadenantes de éste fenómeno.
DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+Específico* Inicial* Derivar*
Existen antecedentes que representan riesgo de PP, como amenaza de aborto durante el primer
trimestre, tabaquismo, desnutrición materna, consumo de drogas, pobreza, talla baja, edad
materna extrema, trabajo demandante de la madre (mucho Gempo de pie), cirugía abdominal,
anomalías morfológicas uterinas, polihidroamnios, cono cervical, raza negra, factores genéGcos,
periodonGGs, malformaciones congénitas, parto prematuro previo, infecciones, vaginosis
bacteriana.
En nuestro país existen guías de prevención de PP, en donde se recomienda control desde el
período preconcepcional y durante el embarazo. A nivel primario se considera:
Búsqueda de factores de riesgo: En caso de exisGr, se deriva a atención secundaria.
Búsqueda de infección urinaria (ITU): Con uroculGvo.
A nivel secundario, en pacientes con factores de riesgo, se realiza:
Búsqueda de vaginosis bacteriana
Doppler de arterias uterinas
Medición de cuello con ultrasonido
Si el cuello mide menos de 15 mm o bajo el percenGl 5, se administra progesterona
micronizada 200 mg via vaginal.
DIAGNÓSTICO
El diagnosGco del trabajo de parto se establece con las siguientes condiciones:
Contracciones uterinas de 4 en 20 minutos (2 o más contracciones en 10 minutos) y 8 en 60
minutos mas cambios progresivos en el cuello uterino.
Dilatación cervical de más de 1 cm.
Borramiento del cuello del 50% o más.
Todo esto debe ocurrir desde el inicio de la viabilidad fetal hasta las 37 semanas, ya que posterior a
eso se considera embarazo de término, y antes de eso se considera aborto.
En caso de sospecha de trabajo de parto prematuro, se debe observar a la paciente por 2 horas
para confirmar el diagnósGco. Hay que confirmar la evolución de la dilatación cervical y
persistencia de contracciones uterinas. Si efecGvamente hay trabajo de parto, las acciones a seguir
se revisarán a conGnuación.
TRATAMIENTO
El manejo de las pacientes con parto prematuro Gene como intención evitar el parto antes de las 34
semanas.
Tocólisis
La tocólisis farmacológica permite retrasar el parto durante un pequeño período, aproximadamente
48 horas, lo que permite transporte y aplicación de corGcoides en casos necesarios. Se administra
cuando el beneficio es mayor que el riesgo y no existan contraindicaciones. Los criterios para su uso
son: Edad gestacional entre 20 y 35 semanas, contracciones uterinas de 3 en 30 minutos con
cambios cervicales presentes (borramiento>50% y dilatación >1 cm) y persistencia de dinámica
uterina. Entre estos fármacos destaca el fenoterol, sulfato de magnesio, nifedipino oral,
indometacina y atosibán. La evidencia apoya el uso de drogas endovenosas y no orales. El MINSAL
lo recomienda bajo las 35 semanas y debe suspenderse si la dilatación progresa a 4 cm. Se debe
mantener por 48 hrs. Y luego suspenderse con reposo en cama. Si la tocólisis es inefecGva luego de
una hora, debe llevarse a cabo una amniocentesis para descartar infección. Si ésta es negaGva, se
puede usar un fármaco de segunda línea.
Se debe realizar protección neurológica del feto en embarazos entre las 28 y 32 semanas, cuando
haya fallado la tocólisis y el parto sea inminente.
Contraindicaciones a la tocólisis son: Preeclampsia severa, enfermedad cardíaca, hipertensión
pulmonar, diabetes con mal control, Grotoxicosis, (frente a los casos anteriores, la droga de
elección es el sulfato de magnesio en vez de los beta-‐miméGcos) metrorragia, corioamnioniGs,
inestabilidad hemodinámica, muerte fetal, registro estresante ominoso, anomalía congénita
incompaGble con la vida, madurez pulmonar documentada.
CorGcoides
Se deben administrar corGcoides para acelerar la maduración pulmonar ya que disminuye la
dificultad respiratoria al nacer, la hemorragia intracraneana, enterocoliGs necroGzante y la tasa de
mortalidad neonatal. Se recomienda un ciclo de corGcoides, que comienza a mostras beneficio
desde las 24 horas de la administración y dura hasta 7 días. Las dosis repeGdas 7 días después no
parecen mostrar mayores beneficios. Los fármacos de elección son Betametasona (12 mg IM cada
24 horas por 2 dosis) y Dexamentasona (6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis).
Ultrasonido
Se debe realizar para evaluar bienestar fetal, esGmación de peso, líquido amnióGco, localización de
la placenta y anomalías congénitas. Se debe realizar también doppler de arterias umbilicales.
Amniocentesis
Dada la gran asociación entre infección intraamnióGca (clínica o no) con el trabajo de parto
prematuro, es necesario realizar amniocentesis para confirmar o descartar esta situación. Sus
indicaciones son: falla de tocólisis y persistencia de dinámica uterina sin progreso de dilatación
cervical, perfil biohsico menor o igual a 4, sospecha clínica o química de infección ovular, presencia
de DIU, para cerGficar madurez pulmonar.
El manejo de las pacientes con infección intraamnióGca, clínica o no, es con anGbióGcos que cubran
los principales agentes, entre ellos, mycoplasma hominis, ureaplasma urealiGco, estreptococco
grupo B, fusobacterium sp.
En el capítulo de RPM se discute el manejo anGbióGco de estas pacientes y los criterios de
laboratorio sugerentes de infección.
Los estudios de madurez pulmonar se basan en las pruebas de leciGna/esfingomielina,
fosfaGdilglicerol y tes de Clemens de dilución de líquido amnióGco en tubos de concentración
seriada.
La administración sistemáGca de anGbióGcos en ausencia de RPM no está recomendada, pero sí es
importante la administración de anGbióGcos para la profilaxis de infección por Estreptococco grupo
B, dado que en estas pacientes no se ha realizado el screening y por tanto no se conoce su estado
de portación.
El cerclaje de urgencia es una alternaGva cuando se reconoce la incompetencia cervical como
eGología, y la paciente no se encuentra en trabajo de parto. Aumenta el riesgo de infección y
aborto, por lo que se deben realizar estudios previos con culGvos de orina, cervicovaginales y de
líquido amnióGco mediante amniocentesis para descartas infección.
La medición del cuello uterino mediante ecograha transvaginal es un predictor de parto prematuro.
Si el cuello mide menos de 20 mm, la probabilidad de parto antes de las 35 semanas es de 65%
aproximadamente. Si mide >30 mm, este riesgo disminuye a un 5-‐10%
El reposo en cama se recomienda, aunque no está comprobada completamente su uGlidad.
También se recomienda la sedación e hidratación.
Hay que realizar una adecuada coordinación con las unidades de neonatología para el manejo del
recién nacido de pretérmino.
El manejo de las pacientes con PP asociado a RPM será revisado en un capítulo posterior (Rotura
prematura de membranas).
CONCEPTOS CLAVE El parto prematuro explica un gran porcentaje de la mortalidad perinatal. Su incidencia bordea el 5% en nuestro país. Existen varios factores asociados, como parto prematuro previo, infección, rotura prematura de membranas, metrorragia, tabaquismo entre otras. El diagnosGco se establece en un embarazo entre 20 y 37 semanas con las siguientes condiciones:
Contracciones uterinas de 4 en 20 minutos (2 o más contracciones en 10 minutos) y 8 en 60 minutos mas cambios progresivos en el cuello uterino. Dilatación cervical de más de 1 cm. Borramiento del cuello del 50% o más.
El manejo de estas pacientes depende de la condición materna y fetal, así como de la presencia de RPM e infección. En general el manejo es con tocólisis mientras no exista contraindicación, corGcoides para la maduración fetal, amniocentesis para descartar infección y evaluar maduración pulmonar, culGvos de orina y cervicovaginales, anGbióGcos en caso de infección ovular, profilaxis para SGB durante el parto y coordinación con unidades de neonatología para la recepción del recién nacido. Se debe realizar una ecograha obstétrica para evaluar el bienestar fetal, LA, placentación, esGmación de peso fetal y descartar malformaciones incompaGbles con la vida. La vía de parto es vaginal a menos que exista contraindicación. El screening de parto prematuro en pacientes con factores de riesgo incluye la medición de cuello uterino y la administración de progesterona en caso de cuello corto (<15 mm), búsqueda de vaginosis bacteriana e infección urinaria y doppler de arterias uterinas. PREGUNTA EJEMPLO Una paciente de 23 años, primigesta de 32 semanas, inicia dinámica uterina dolorosa, con 3 contracciones en 10 minutos. Está afebril y no refiere molesGas previas ni pérdida de líquido por los genitales. Se inicia monitorización con un registro fetal tranquilizador. Al examen, se palpa un cuello blando, central con 1 cm. de dilatación. Cual de las siguientes es la conducta más adecuada?
a) Tranquilizar a la paciente y enviarla a su domicilio. b) Realizar una cesárea de urgencia c) Realizar amniocentesis d) Administrar corGcoides y tocolíGcos e) Administrar ampicilina como profilaxis para esrteptococco grupo B
Respuesta Correcta: d) BIBLIOGRAFÍA Guía Perinatal MINSAL/CEDIP 2003 capítulo 11 Obstetricia Williams 23va. Edición 2009. McGrawHill. Sección 7 capítulo 36, página 805 Guía Clínica Prevención Parto Prematuro. MINSAL, 2010.