diabetes 1

Diabetes MellitusIntroduccin

Diabetes Mellitus

Introduccin

Aspectos epidemiolgicos

Prevencin primaria

Enfoque teraputico

Aspectos prcticos

Sitios web de intres y bibliografa de referencia

Equipos de autocontrol

> 72/104

NutriguaTeraputica

72

7274759396

97

72

La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metablico de ml-tiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y pro-tenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina (ALAD 2008).

Es una enfermedad crnica que requiere cuidado mdico contnuo y automanejo por parte del paciente para prevenir complicaciones agudas y reducir las mismas a largo plazo (ADA 2009).

Es una de las patologas que genera mayor discapacidad, espe-cialmente en los adultos y adultos mayores, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los pases. Sus complicacio-nes crnicas, particularmente las cardiovasculares representan la mayor causa de mortalidad en estos pacientes.

Se trata de una entidad nosolgica que ha sufrido constantes cambios en lo que refiere a su diagnstico, clasificacin, objeti-vos teraputicos y tratamiento. Asimismo la evidencia cientfica de las ltimas dcadas, ha contribuido a su prevencin primaria y secundaria.

Aspectos epidemiolgicosEl diagnstico tardo y el subregistro condicionan la desestima-cin de la diabetes como una de las principales enfermedades a nivel mundial. Constituye un problema de salud pblica en incre-mento, probablemente vinculado a la epidemia global de obesi-dad, la cual condiciona la aparicin creciente de diabetes de tipo 2 en adultos y nios.Al ao 2000, se estim que ms de 35 millones de personas su-fren de DM en Amrica. El 54% corresponde a Amrica Latina y el Caribe, con una proyeccin a 64 millones al 2005 que corres-ponde al 62% de la poblacin en nuestra regin.

CONVINCENTE

POSIBLE

PROBABLE

INSUFICIENTE

REDUCEN RIESGO

Prdida de peso voluntariaActividad fsica

NSP (Polisacridos no Amilceos)

c. grasos omega 3Alimentos de bajo ndice glicmicoLactancia

Vit. E, Cr, MgAlcohol en cantidad moderada

AUMENTAN RIESGO

Sobrepeso y obesidadObesidad abdominalSedentarismo Diabetes materna

Retardo de crecimiento fetalGrasas saturadas

Grasa totalGrasas trans

Exceso de alcohol

El objetivo del tratamiento mdico nutricional en los sujetos de riesgo es reducir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Se promueve el consumo de alimentos saludables y la actividad fsica, que a su vez determine una prdida de peso moderada y mantenida en el tiempo, en sujetos con exceso de peso.

La American Diabetes Association (ADA) es un referente permanente en el tema, tambin en lo relativo a medidas de prevencin. Se transcriben a continuacin algunas de las recomen-daciones asociadas a su nivel de evidencia.

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (evidencia A) o con glucosa de ayuno alterada (evidencia E) pueden verse beneficiados con la prdida de 5-10% del peso y el incremento de la actividad fsica moderada al menos 150 min/sem.

El consejo especializado es importante para el xito (evidencia B). Agregado al cambio en el estilo de vida, puede ser necesario el uso de metformina

(evidencia E). El monitoreo de prediabetes debe hacerse cada ao (evidencia E).

74

Segn la primer Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud Pblica, la diabetes est diagnosticada en el 7% de los adultos del pas. Considerando que uno de cada dos diabticos desconoce su condicin, esta prevalencia alcanza cifras importantes y su tendencia ir en aumento junto al incremento de la obesidad.

Prevencin primariaDiversos factores vinculados al estilo de vida se relacionan con el riesgo de desarrollar dia-betes 2; varios guardan relacin con aspectos nutricionales.El sobrepeso y la obesidad se vinculan en forma convincente incrementando el riesgo, fun-damentalmente la obesidad de disposicin abdominal. Las grasas saturadas y las de tipo trans son otro elemento de la alimentacin que incrementa en forma posible el riesgo de desarrollar diabetes, mientras que los polisacridos no amilceos (traducidos como fibra diettica) lo reducen con el mismo nivel de evidencia.

ESTILO DE VIDA Y RIESGO DE DIABETES 2 OMS 2003

Diabetes Mellitus

Criteria for the diagnosis of diabetes1. A1c 6.5%. The test should be performesd in a laboratory using a method that is NGSP certified

and standarized to the DCCT assay.*OR

2. FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.*OR

3. 2-h plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT.T The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing teh equivalent of 75 g anhydrous glucose disolved in water.*

OR4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglicemic crisis, a random plasma

glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

*In the absence of uniquevocal hyperglycemia, criteria 1 3 should be confirmed by repeat testing (5)

DIABETES CARE, VOLUME 33 , SUPLEMENT 1, JANUARY 2010-01-26

Enfoque teraputicoInformacin clnica y nutricional relevanteDiagnstico y clasificacin

El diagnstico de diabetes se realiza a travs de 2 tipos de estudios: la glicemia de ayuno y la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La glicemia de ayuno es la prueba ms sencilla para el diagnstico oportuno de DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio de salud. Las directivas de ADA 2010 recomiendan adems, para el diagnstico, la dosificacin de Hb A1, con un punto de corte de 6,5%

La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) establece que la prueba de tole-rancia oral a la glucosa es la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales.

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Criteria for testing for pre-diabetes and diabetes in asymptomatic adult individuals

1. Testing should be considered in all adults who are overweight (BMI 25 kg/m2*) and have additional risk factors:

Physical inactivity First degree relative with diabetes Members of a high risk ethnic population (e.g., African american, Latino, Native American,

Asian American, Pacific Islander) Women who delivered a baby weighting > 9 lb or were diagnosed with GDM Hypertension (140/90 mmHg or on therapy for hypertension) HDL cholesterol level 250 mg/dL (2.82

mmol/l) Women with polycystic ovaran sndrome (PCOS) IGT or IFG on previous testing Other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acantosis

nigricans) History of CVD

2. In the absence of the above criteria, testing for pre-diabetes and diabetes shoul begin at age 45 years.

3. If results are normal, testing should be repeated al least at 3-year intervals, with consideration of more frequent testing depending on initial results and risk status.

*At risk BMI may be lower in some ethnic groups.

Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa utilizando plasma o suero venoso*

En esta tabla no se incluye la diabetes mellitus.

Diagnstico

Regulacin normal

Glucemia de ayuna alterada (GAA)

Intolerancia a la glucosa (ITG)

mg/dL

< 100

100-125

mmol/L

< 5.6

5.6-6.9

mg/dL

< 140

140-199

mmol/L

< 7.8

7.8-11

*El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la gliclisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C hasta la separacin del plasma o suero. La adicin de fluoruro de sodio no previene totalmente la gliclisis. ALAD 2008

Glucemia ayunas

No aplica

No aplica

Glucemia PTOG

La aplicacin de un test para detectar pre-diabetes y diabetes tipo 2 en sujetos asintomticos debe ser considerada en las siguientes situaciones: (cuadro 1 y cuadro 2)

cuadro 1

cuadro 2

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Diabetes Mellitus

Se pueden establecer distintas categoras al analizar las cifras de glicemia. Se define normoglicemia, con glicemia basal en ayunas por debajo de 100 mg% y con una glicemia a las dos horas de una curva de tolerancia por debajo de 140 mg%. Se establece la ca-tegora de prediabetes cuando existe una glicemia en ayuno alterada o una intolerancia a la glucosa.

Clasificacin de la diabetes

Diabetes tipo 1: Es la diabetes inmuno-mediada o de causa idioptica, en la cual hay una destruccin de las clulas beta del pncreas, llevando a una deficiencia absoluta de insulina. Habitualmente empieza en edades muy precoces.

Diabetes tipo 2: Resulta de un defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a insulino-resistencia. Corresponde al 90% de la diabetes en la poblacin adulta.

Otros tipos especficos de diabetes debido a otras causas: defectos genticos en la funcin de la clulas beta, defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas excrino (como la Fibrosis Qustica) y aquella inducida por drogas o qumicos (como en el tratamiento del HIV o luego de un transplante).

Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo.

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Nivel

Riesgo complicaciones crnicas

Glucemia ayunas

Glucemia 1-2 horas postprandial

A1c (%)

Normal

< 100 (1)

< 140

< 6 (3)

Adecuado

Bajo

70-120

70-140 (2)

< 6.5 (4)

Inadecuado

Alto

> 120

> 140

> 7 (4)

(1) El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabtica median-te el uso de hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos extrictas.(2) La reduccin a lmites normales de la glucemia port-prandial suele tener menor riesgo de hipoglucemia por lo cual es tambin una meta adecuada.(3) LA A1c normal tambin se puede definir como el valor promedio para la poblacin no diabtica de referencia. + 2 desviaciones estndar usando el mtodo de referencia del DCCT es 6.1%(4) Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quizs mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las Asociaciones Internacio-nales de Diabetes concuerden en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayora propone que se baje a menos de 7% y que un valor ms alto ya obliga a actuar para iniciar o cambiar una terapia.ALAD 2008

Duracin y evolucinConocer el tiempo de desarrollo de la enfermedad, orienta sobre la aparicin de las com-plicaciones ms frecuentes y la respuesta global al tratamiento. La mejor forma de valorar su evolucin desde la paraclnica es realizando la hemoglobina glicosilada (A1c) en forma peridica, combinada con las medidas basales de glucosa.

Exmenes de Laboratorio: Observar especialmente el perfil lipdico, funcin renal, examen de orina y controles oculares, entre otros.Asociacin con alteraciones cardiovasculares o renales: Antecedentes personales de eventos cardiovasculares, presencia de hipertensin arterial, dislipemias, nefropata diabti-ca u otras complicaciones crnicas, condicionan el tratamiento y el pronstico.

Diagnstico nutricional - Se realiza la antropometra y estudios complementarios como se ha sugerido a propsito del tema obesidad.- Es importante identificar cambios de peso en el ltimo perodo, ya que el adelgazamiento no voluntario es comn entre diabticos tipo 1 o tipo 2 descompensados.

- Dentro de la ingesta, es bsico investigar la presencia de factores dietticos de riesgo para la enfermedad. Dentro de ellos jerarquizar grasas, azcares, aporte de fibra y fraccio-namiento.

Metas para el control de los parmetros glucmicos a la luz de la evidencia actual.

Los valores de glucemia estn en mg/dL (para convertir a mmol/l divdalos por 18).

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Diabetes Mellitus

La diabetes tipo 2 es considerada una enfermedad vascular por asociarse a altsima inci-dencia de eventos cardiovasculares. An sin manifestaciones clnicas de enfermedad car-diovascular, los diabticos tipo 2 tienen una mortalidad igual a la que presentan pacientes no diabticos con enfermedad cardiovascular definida.

La definicin de objetivos teraputicos excede la glicemia, ya que abarca el tratamiento in-tegral de todos los factores de riesgo. Los estudios han demostrado que la progresin de la enfermedad vascular va a ser ms acelerada cuantos ms factores de riesgo se asocien. El control de la glicemia y de la presin arterial reducen el riesgo o enlentecen la progresin de las microangiopatas. La ADA propone: Realizar A1c al menos 2 veces al ao (recomendacin E).

Reducir A1c debajo o alrededor de 7% como forma de disminuir las complicaciones micro-vasculares y neuropticas (recomendacin A).

Cuando la diabetes se asocia con sobrepeso u obesidad, el primer objetivo es lograr reducir el peso. Esta recomendacin cuenta con un nivel de evidencia de tipo A. Prdidas modestas de peso, del orden del 5% mejoran la insulinoresistencia, la glicemia, los lpidos y la presin arterial.

Abordaje integralObjetivos teraputicosLa ADA establece que no existe un umbral para asegurar que una persona con diabetes no va a tener repercusin vascular o micro vascular. Cuando se hace mencin a los objetivos teraputicos, se definen niveles adecuados y niveles inadecuados para el control glicmico.

Los distintos organismos que constituyen referencia en materia de tratamiento de la diabe-tes 2 insisten en que, implementadas las medidas no farmacolgicas y no alcanzados los objetivos teraputicos, la introduccin de frmacos debe ser precoz y no se debe esperar al agotamiento de la clula beta para comenzar con la insulinizacin.

Tratamiento farmacolgico Los frmacos orales se indican en la DM2 con mal control metablico en base dieta exclu-siva. Se seleccionan segn el paciente (IMC, nivel glicemia y estabilidad clnica) y caracte-rsticas de la droga.

Para seleccionar un antidiabtico oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 debe tenerse en cuenta:

el nivel de la glucemia el grado de sobrepeso el grado de descompensacin de la diabetes la presencia de comorbilidades la presencia de factores que puedan contraindicar algn frmaco en particular

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Caractersticas de los antidiabticos orales disponibles en Latinoamrica

Metformina (biguanidas). Tiene su mayor efecto a nivel heptico donde inhibe la gluconeognesis y por lo tanto la produccin heptica de glucosa durante el ayuno, aunque tambin tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perif-rico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros.

Sufonilureas. Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina, aunque algunas de ltima generacin como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adi-cionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la funcin endotelial y la clula.

Meglitinidas. Tiene su principal efecto como sectretagogos de insulina. Su principal efecto secundario es la hipoglucemia aunque se presenta menos que con las sulfoni-lureas, por tener una accin ms corta.

Tiazolidinedionas. Tienen su principal efecto como sensibilizadores de la insulina, aunque cada vez se encuentran ms efectos antiinflamatorios/antiaterognicos de-rivados de su accin sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo. El efecto sobre los lpidos es variable dependiendo del tipo de glitazona.

Inhibidores de alfa-glucosidasas. Su principal efecto es la inhibicin parcial de la absorcin de disacridos, por lo cual retardan la absorcin parcial de carbohidratos.

MODIFICADO CONSENSO ALAD 2006

Antidiabticos disponibles en Uruguay - Principales caractersticas

Insulino secretores

Insulino sensibilizantes

Inhibidores absorcin de glucosa

Incretinas

Sulfonilureas

Metiglinidas

Biguanidas

Glitazonas (tiazolidindiona)

Acarbose

Incretinomim ticos

Inhibidores DPP 4

Clorpropamida

Glibenclamida

Glimepirida

Glicazida

Repaglinida

Metformina

RosiglitazonaPioglitazona

Exenatida s.c

Sitagliptina v/o

Riesgo de hipoglucemia

Efecto estable en el daBajo riesgo de hipoglicemia

Accin breve

Neutral en peso

Mejoran fracciones lipdicas

Prdida de peso

Neutral en peso

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Diabetes Mellitus

Cundo iniciar tratamiento con antidiabticos orales?Recomendaciones:

Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabticos orales en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de control glucmico despus de un perodo de 3 a 6 meses con cambios teraputicos en el estilo de vida (CTEV). Para considerar que los CTEV han sido efectivos la persona debe haber logrado modificaciones en el rgimen alimentario, reduccin del 5 a 7% del peso corporal (si ste estaba excedido) e incremento de la actividad fsica programada (recomen-dacin D).

Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabticos orales desde el momento del diagnstico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar las metas de control glucmico al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con glucemias mayores de 270 mg/dL (15 mmol/l) y/o HbA1c mayor de 9%, en particular cuando su peso es cercano al normal y/o han perdido peso asociado a sntomas de hiperglucemia.

ALAD 2006

Incretinas: La GLLP 1 y DIP se segregan a nivel intestinal y estimulan la secrecin de insulina en presencia de glucosa.

A. Incretinomimticos: se administran por va subcutnea, actan suprimiendo la secrecin de glucagn, enlenteciendo el vaciamiento gstrico y aumentando la saciedad.

B. Inhibidores de la GPP4 (dipeptilpeptidasa 4). Mantienen la accin de las incretinas inhibiendo su detruccin. Se administran v/o.

Tienen accin positiva en la vitalidad y nmero de clulas beta.

BarnettAH, New treatments in type 2 diabetes: a focus on the incretin-based therapies. Clin. Endocrinol 2009; 70: 343-353

La Insulina se indica en DM1 por falla definitiva de clula beta o en DM2 con reque-rimiento transitorio por problema intercurrente como: infecciones, eventos cardio o ce-rebrovasculares agudos, situaciones de mayor requerimiento (cirugas, traumatismos, quemaduras, embarazo y otros). Salvo emergencia, su administracin es subcutnea. La insulina est adems indicada en la DM2, cuando no se ha logrado su control con los antidiabticos orales o en caso de contraindicaciones a su uso.

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El esquema de tratamiento con insulinoterapia puede ser: Convencional: Insulina 1 o 2 dosis de insulina, habitualmente NPH. Pueden existir

correcciones con insulina de accin rpida (frecuentemente cristalina) para mante-ner la glucemia dentro de los valores objetivo.

Intensificado: 3 o ms dosis de insulina o la utilizacin de bomba de infusin cont-nua de insulina. Se puede utilizar NPH, glargina o detemir como insulinas basales y las insulinas rpidas con las comidas para llevar la glucemia a los valores objetivo y cubrir el pico de glicemia prandial.

Las pautas de la ADA recomiendan como terapia para la DM1: Mltiples dosis de inyecciones de insulina (3-4 inyecciones diarias de insulina basal

y prandial) o el uso de bomba de infusin contnua subcutnea. Ajuste de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, glicemia precomida y

actividad fsica anticipada. Para la mayora de los pacientes (especialmente si existe riesgo de hipoglicemias),

uso de anlogos de accin lenta.La frecuencia de controles sugerida segn la ALAD 2008 es:

Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM2 que estn utilizando insulina.

Tipo de Insulinoterapia

Basal

Convencional

Intensiva

Frecuencia diaria mnima

1 (ayunas)

2 (preprandiales)

3 (pre y post-prandiales)

Insulinas NPH Cristalina Anlogos ultra rpidos Anlogos basales

Accin ultra rpida: Glulisina Asprtica Lispro

Accin prolongada: Glargina Determir

Anlogos de la insulina

Es importante saber que existen insulinas de diferente tiempo de inicio y duracin, dado que los planes de insulinoterapia muchas veces asocian insulinas de diferente tipo.

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Diabetes Mellitus

Esquema Tiempo Curvas de actividad de las frmulas de insulinas disponibles

Lispro, asprtica, glulisina, inhalada

Humana regular

Horas

Glargina

0 12 24

NPH

Detemir

McMahon G and Dluhy R. N Engl J Med 2007; 10.1056/NEJMe078196

Tipo de insulina

Lispro o asprt. Accin rpida

Cristalina. Accin breve

(NPH o lenta) de accin intermedia

De accin ultra lenta (Determir/Glargine)

Inicio de accin

5 a15 min

30 min

1 a 3 hs

4 a 6 hs

Pico mximo

45 a 90 min

2 a 5 hs

6 a 12 hs

8 a 20 hs

Duracin

3 a 4 hs

5 a 8 hs

16 a 24 hs

24-28 hs

The New England Journal of Medicine

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Bases para la seleccin del tratamiento farmacolgico inicial de la persona con DM2 de acuerdo con sus caractersticas clnicas. ALAD

Caractersticas clnicas Tratamiento farmacolgico

IMC

27

< 27

Glucemia (mg/dL) y/o HbA1c (%)

Gl.< 180

(< 10 mmol/l)

y/o HbA1c < 7.5%

Gl.180-240

(10-13.3 mmol/l)

y/o HbA1c 7.5-9%

Gl.> 240

(> 13.3 mmol/l)

y/o HbA1c >9%

Gl.< 180

(< 10 mmol/l)

y/o HbA1c 240

(> 13.3 mmol/l)

y/o HbA1c >9%

Estado clnico

Estable

Estable

Estable

Con prdida acelerada de peso

Inestable. Criterios clni-cos de falla clula beta

Estable

Estable

Estable

Con prdida acelerada de peso

Inestable. Criterios clni-cos de falla clula beta

Primera eleccin

MTF. En caso de contraindicacin a las biguanidas se puede recurrir a una TZD. En caso de contrain-dicaciones a las dos anteriores, utilizar una de las SU (2).

MTF sola o MTF+SU o

MTF+TZD

MTF+SU

SU + insulina basalcon/sin MTF

Insulina basal+prandial

SU o MTF

SU sola o SU+MTF

MTF+SU

SU + insulina basal con/sin MTF


Otras opciones

Las GTD y la Acarbosa pueden considerarse en personas con hiperglu-cemia de predominio postprandial

SU sola o MTF + GTD

MTF+Insulina basalcon/sin SU

Las GTD y la Acarbosa pueden considerarse en personas con hiperglucemia de predominio postprandial

SU+Insulina basalcon/sin MTF


MTF=metformina, SU=sulfonilureas, TZD= tiazolidinedionas, GTD=meglitinidasInsulina basal= NPH, NPL, glargina o detemir, insulina prandial=Regular, lispro, aspart o glulicina

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Diabetes Mellitus

Algoritmo de tratamiento DM2 - ADA/EASD 2006 (*)

(*)Recomendacin del consenso publicado por la Asociacin Americana de la Diabetes (ADA) y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)

Prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetesEnfermedad cardiovascularLa enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los individuos con diabetes y es la que ms contribuye a los costos directos e indirectos.

Se definen entonces valores objetivo de control para la hipertensin arterial y la dislipe-mia. ADA 2009

Resumen de las recomendaciones para glicemia, presin arterial y control de lpidos para adultos diabticos

A1c < 7.0%*Presin arterial < 130/80 mmHgLpidos LDL colesterol < 100 mg/dL (

Definiciones de anormalidades en la excrecin de albminaCategora Recogida in situ (g/mg creatinina)

Normal < 30Microalbuminuria 30-299Macroalbuminuria 300

Etapas de la Enfermedad Renal CrnicaEtapa Descripcin GFR (ml/min cada 1.73 m2 de superficie corporal)

1 Dao renal* con IFG normal o aumentado 902 Dao renal* con IFG ligeramente disminuido 60-893 IFG moderadamente disminuido 30-594 IFG severamente disminuido 15-295 Falla renal < 15 o dilisis

* El dao renal se define como alteraciones patolgicas en sangre, orina o pruebas de imagenologa. Adaptado y reimpreso con permiso (248)GFR: Tasa de filtracin glomerular - IFG: ndice de filtrado glomerular

DIABETES CARE, VOLUMEN 32, SUPLEMENTO I, ENERO 2009

El cese del tabaquismo es clave.

Frente a enfermedad renal crnica, en etapas tempranas reducir el aporte proteico en el entorno de los 0,8 1,0 g/pr/kg, y cuando las etapas son ms avanzadas, especficamente a 0,8. Los efectos favorables del tratamiento nutricional sobre los factores de riesgo CV tambin, lo son sobre las complicaciones microvasculares.

EjercicioEl ejercicio deber cumplir con las siguientes metas (guas ALAD 2008):

A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del pacien-te (recomendacin D).

A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez (recomendacion C).

A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calen-tamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera) (recomendacin D).

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Diabetes Mellitus

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas: Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con diabetes de

ms de diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de existir retinopata prolife-rativa, neuropata autonmica y otras).

Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposicin una bebida azucarada (recomendacin D). Eventualmente el mdico indicar un ajuste de la dosis de insulina.

No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etctera) (precaucin).

Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica (recomendacin D). Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio

empeora el estado metablico (precaucin).

Educacin diabetolgica

Como toda enfermedad crnica, la adherencia al tratamiento diettico es bsica para el xito teraputico. El proceso educativo posibilita al paciente situarse en un rol ms activo e involucrarse en la toma de decisiones en relacin a su tratamiento.

Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado, por lo tan-to es necesario formar educadores en diabetes (ADA 2008). Si la educacin es brindada en el marco de un equipo interdisciplinario (mdico, enfermeras, nutricionistas, psiclogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado) la enseanza puede alcanzar mayor eficiencia.En el proceso de educacin a la comunidad, mltiples actores estn involucrados (medios masivos de comunicacin, instituciones formadoras de recursos humanos en salud, respon-sables de programas nacionales de salud, industria farmacutica).

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Propsitos bsicos del proceso educativo (ADA 2008)a) Lograr un buen control metablicob) Prevenir complicacionesc) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedadd) Mantener o mejorar la calidad de vidae) Asegurar la adherencia al tratamientof) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad,

costo-beneficio y reduccin de costosg) Evitar la enfermedad en el ncleo familiar

Estrategia nutricionalUna referencia permanente en materia de tratamiento nutricional de la diabetes la constitu-yen las Guas Clnicas de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA). Las mismas pautan segn nivel de evidencia las recomendaciones para el paciente diabtico, clasificndolas asimismo segn nivel de prevencin.

Incorporan el trmino MNT (Medical Nutricional Therapy), cuyos objetivos de tratamiento son, alcanzar y mantener:

Niveles de glucosa dentro del rango de la normalidad o lo ms prximos a ella mientras sea seguro.

Un perfil lipdico que reduzca el riesgo de enfermedad vascular. Niveles de PA en el rango de la normalidad o lo ms prximos a ella. Prevenir o enlentecer el desarrollo de complicaciones crnicas de la diabetes, median-

te la modificacin de la ingesta de nutrientes y el estilo de vida. Alcanzar las necesidades nutricionales individuales, considerando las preferencias per-

sonales y culturales y la voluntad de cambio. Mantener el placer de comer mediante la limitacin de alimentos slo cuando est

indicado por la evidencia cientfica. Para individuos tratados con insulina o insulino-secretagogos, brindar un entrenamien-

to para el automanejo, para poder desarrollar actividad fsica en forma segura, inclu-yendo la prevencin y el tratamiento de la hipoglicemia y el manejo de la diabetes durante la enfermedad aguda.

El MNT debe ser brindado en forma individualizada, por un licenciado en nutricin familia-rizado con el tratamiento de la diabetes (nivel de evidencia B). El consejo diettico debe adaptarse a las necesidades personales, la voluntad de cambio y la habilidad para realizar cambios que presente cada sujeto (nivel de evidencia E).

Aspectos clavesAporte calrico: Se establecer el valor calrico indicado segn diagnstico nutricional.Se plantea definir la relacin de macronutrientes en funcin de las caractersticas individuales, tomando como orientacin las ingestas diarias de referencia (DRI), que aunque no estn espec-ficamente diseadas para una poblacin diabtica, son tiles como orientacin.

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Diabetes Mellitus

Si bien no existe un patrn diettico recomen-dado, la inclusin de carbohidratos a partir de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres y leche descremada es recomendable.

Hidratos de carbono: El monitoreo de carbohidratos por distintos mtodos es una estrategia clave para alcanzar el control glicmico (nivel de evidencia A). Las inter-venciones nutricionales dirigidas a reducir la glicemia postprandial son fundamentales, la cantidad y el tipo de carbohidratos tienen influencia en la misma.El contenido de carbohidratos del plan no debera ser inferior a 130 g. Existe la posibi-lidad de adicionar sacarosa, siempre y cuan-do sea sustituida por otros carbohidratos y sea cubierta por medicacin. Los carbohi-dratos complejos continan siendo la base.

Protenas: Se plantea entre un 15 y un 20% si la funcin renal es normal (nivel de evi-dencia E). No se recomiendan dietas con mayor aporte proteico a largo plazo, debido a que los efectos en el manejo de la diabetes y sus complicaciones no son conocidos.

Fibra: 14 g cada 1000 caloras. No hay uti-lidad de recomendar ms cantidad de fibra que la que se indica para la poblacin gene-ral. Se discute cmo considerar el almidn resistente. La inclusin diaria de frutas y ve-getales, adems del aporte de fibra, provee antioxidantes naturales.

Grasas: Las recomendaciones no son espe-cficas para diabetes. Estn extrapoladas de pacientes con enfermedad cardiovascular, ya que el riesgo se considera equivalente. Se sugiere limitar las grasas totales de la dieta a < 30% del valor calrico total. Los AGS < 7% (nivel de evidencia A). La ingesta de trans debe ser minimizada y el colesterol < 200 mg/da. Se propone que el omega 3

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sea especficamente aportado por parte de pescado, mediante el consumo de 2 o ms por-ciones de este alimento por semana.

Esteroles vegetales: 2 g/da de esteroles y estanoles vegetales han demostrado reducir el colesterol total y el LDL colesterol.

Micronutrientes: No hay evidencia de beneficio de la suplementacin de vitaminas y mine-rales en personas con diabetes que no presentan deficiencias (nivel de evidencia A).

ndice glicmico: Otorga un escaso beneficio si se considera en forma aislada en relacin a la consideracin de la cantidad global de carbohidratos (nivel de evidencia B).

Utilizacin de edulcorantes: Se sugiere la utilizacin de aquellos productos admitidos por la FDA, manejados en el marco de las ingestas diarias admitidas (nivel de evidencia A).

Inclusin de alcohol: Se propone recomendar abstinencia en casos de dependencia. Para las situaciones donde hay hbito de consumo, se sugiere limitar en 15 mL de etanol en mujeres y 30 en hombres. Se deben incluir conjuntamente con alimentos que contengan car-bohidratos y vigilar especialmente cuando se asocie insulina o medicacin hipoglucemiante, debido al mayor riesgo de hipoglicemia.

Fraccionamiento: Mnimo 4 comidas, frecuentemente acompaadas de colaciones (1 a 3), condicionado a la farmacoterapia y al control del apetito. Deben reducirse picos glucmi-cos postprandiales y prevenirse hipoglicemias. Las colaciones deben aportar carbohidratos complejos para dar substrato a mediano plazo. En pacientes insulinizados con anlogos de accin lenta, no son imprescindibles las colaciones.

Si realiza ejercicio se planificarn ingestas adicionales, particularmente cuando se adminis-tra insulina. Un ejercicio de moderada intensidad aumenta la captacin de glucosa en 2-3 mg/kg/minuto. Ajustes en la dosis de insulina pueden ser necesarios.

Monitoreo y evaluacin Frecuencia ideal: Simultneo a las consultas con el equipo mdico. Especialmente til

definir esta frecuencia si se est implementando el mtodo de conteo de carbohidratos. Observar metas para el control de exmenes de laboratorio y clnico. Revisar grado de aceptacin del plan de alimentacin chequeando: consumo de vegeta-

les y frutas, frecuencia para el uso de carnes, manejo de grasas, formas de preparacin, distribucin diaria.

Estrategias a nivel poblacionalLa prevalencia creciente de diabetes y los costos en salud asociados a la mortalidad e inva-lidez prematura que ella ocasiona justifican implementar intervenciones a nivel poblacional.

En el ao 1996, surge la Declaracin de las Amricas sobre la Diabetes (DOTA), que re-conoce a la diabetes como pandemia y llama a formar estrategias de accin en distintas reas. Dicha declaracin fue elaborada por personas de toda Amrica involucradas en la atencin del diabtico y respaldada por la IDF, la OPS y la industria farmacutica. La ALAD

90

Diabetes Mellitus

tambin participa de ese grupo, que contina implementando los planes propuestos por el documento. A partir de la declaracin, varios pases co-mienzan a desarrollar programas nacionales de diabetes.

Las estrategias educativas son claves para la prevencin. La educacin en diabetes reduce las tasas de mortalidad y morbili-dad asociadas a un inadecuado control. La ALAD promueve acciones educativas para personas con Diabetes Mellitus 2 en Lati-noamrica a travs de un programa titulado PEDNID-LA.

A su vez, la DOTA patrocina un programa de control de calidad de la atencin diabetollgi-ca (QUALIDIAB), cuya sede est en La Pla-ta (Argentina), que se ha extendido a varios pases de Latinoamrica.

A partir del material producido en varios talle-res coordinados por la DOTA, surge un docu-mento titulado Paso a paso en la educacin y el control de la diabetes, con la finalidad de proveer de una gua simple para el manejo integral de los pacientes en distintos niveles de atencin. El paso a paso es implementa-do en forma de programa piloto en Paraguay (concretamente en Misiones) con excelentes resultados.

En setiembre de 2008 el Consejo Directi-vo de la Organizacin Panamericana de la Salud aprueba una resolucin (http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD48-05-s.pdf) que invita a los estados miembros a incre-mentar los esfuerzos en la prevencin y el control de la diabetes y la obesidad.

En la siguiente direccin, a modo de inventa-rio, estn recopilados todos los programas de educacin sobre la diabetes en ejecucin en la regin durante los aos 1999-2000. www.paho.org/spanish/hcp/hcn/ipm/dia-atlas.htm

91

PROTOCOLO PARA EL SEGUIMIENTO (ALAD 2008)

Procedimiento

Historia clnica completa

Actualizacin datos historia clnica

Evolucin de problemas activos y nuevos eventos

Exmen fsico completo

Talla

Peso e IMC

Circunferencia de cintura

Presin arterial

Pulsos perifricos

Inspeccin de los pies

Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento)

Reflejos aquiliano y patelar

Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de retina

Agudeza visual

Exmen odontolgico

Glucemia

A1c

Perfil lipdico

Parcial de orina

Microalbuminuria

Creatinina

Electrocardiograma

Prueba de esfuerzo (2)

Ciclo educativo

Reforzamiento de conocimientos y actitudes

Evaluacin psicosocial

Inicial

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Cada 3 o 4 meses (1)

x

x

x

x

x

x

x

x

Anual

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x (3)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

(1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada 3 o 4 meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en la dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metablico (la HbA1c se sigue midiendo cada tres o cuatro meses).

(2) Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen.

(3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal.

92

Diabetes Mellitus

Uso preferencial Verduras y frutas segn contenido glucdico

Cereales y leguminosas

Panes o galletas comunes o integrales sin grasa

Pescados todo tipo, inclusin frecuente

Carnes alternado su uso entre:

Pollo pechuga, vacuno cortes magros, pulpas cerdo

Claras de huevo, yema limitada

Leche o yogures sin azcar, descremados o semides-

cremados

Quesos de bajo contenido graso o magros (contenido

prximo a 10%)

Bebidas sin azcar: Aguas, infusiones, refrescos diet

Aceites en crudo: oliva, arroz, girasol, soja, maz o

mezclas

Condimentos naturales, uso controlado de sal

Formas de preparacin habituales vigilando ingre-dientes o limitando grasas

No permitidos Azcar

Miel

Dulces y mermeladas comunes

Repostera

convencional

Cortes grasos de

carnes vacuna, ovina,

porcina, gallina o smil.

Embutidos comunes

Lcteos de alto tenor

graso

Quesos grasos

Refrescos comunes

Jugos con azcar

Chocolate, golosinas

Helados comunes

No aconsejados Condicionados al nivel de

restriccin de Kcal, grasas o

sodio por asociacin de compli-

caciones y/o a las cantidades y

frecuencia de uso.

Vsceras, mariscos, frituras,

crema de leche.

Fiambres de bajo tenor graso.

Frankfurters.

Manteca, margarina y mayo-

nesa en su presentaciones

comunes.

Algunos productos diet: re-

postera , helados, chocolate o

bebidas chocolatadas, dulce de

leche (prestar especial atencin

a la rotulacin)

Conteo de carbohidratos La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) define el mtodo de conteo de hidratos de carbono como una forma de planificar la alimentacin centrada en el contenido de este nutriente, que puede ser comunicada en diferentes niveles de complejidad. No es una dieta especfica, sino una estrategia educativa que se basa en el ajuste de la insulina a la cantidad de carbohidratos contenidos en una comida. Es el mtodo por excelencia para un diabtico con insulinoterapia intensificada que utilice anlogos lentos

Aspectos prcticosEsquema para la seleccin de alimentosSe establecen 3 categoras para orientar la eleccin de alimentos:

Uso preferencial: Alimentos permitidos, cantidades a definir segn el caso. No permitidos: Alimentos contraindicados por presencia de azcares de rpida absorcin

o exceso de grasas. No aconsejados: Uso excepcional o eventual (no diario), a decidir segn situacin clnica,

cantidades a utilizar y composicin del producto. Alimentos de este grupo pueden reubicar-se en las categoras anteriores, cuando se individualizan las indicaciones.

93

y ajustes prandiales con insulina ultra rpida o bomba de infusin contnua de insulina. Tiene como principal ventaja otorgar ms libertad y flexibilidad al plan, aportando a me-jorar la calidad de vida de los pacientes que lo aplican.

Tambin puede utilizarse en diabticos tipo 2 o en aquellos que utilicen un plan de in-sulinoterapia convencional, pero para estos casos deben mantenerse en forma fija los carbohidratos por tiempo de comida.

Utiliza como herramientas para ensear a contar carbohidratos un listado de alimentos en porciones de 15 gramos de hidratos de carbono, o el conteo por gramos de alimento.

El nivel bsico permite familiarizar al individuo con los alimentos fuente de hidratos de car-bono, las cantidades que necesita consumir diariamente y cmo distribuirlas durante el da.

Puede ser utilizado en diabticos tipo 2 tratados solamente con plan de alimentacin y actividad fsica, con o sin hipoglucemiantes orales, en diabticos tipo 2 o 1 tratados con insulinoterapia convencional o como etapa inicial para aquellos diabticos tipo 1 que aspiran a progresar en la aplicacin del mtodo.

El nivel avanzado contina desarrollando las habilidades para registrar e identificar como se comporta la glucemia en relacin a la actividad fsica, la dieta y la medicacin y capa-cita para la toma de decisiones.

Aquellos individuos con un plan de insulinoterapia intensificada (especialmente quienes utilizan anlogos de accin lenta y ajustes prandiales de insulina ultrarrpida segn con-sumo) o quienes utilizan la bomba de infusin contnua de insulina, son los principales beneficiarios de este modelo de intervencin nutricional.

Al finalizar la educacin nutricional de este nivel, los individuos conocen la relacin in-sulina-carbohidrato (cuntos gramos de carbohidratos son metabolizados por 1 unidad de insulina rpida o ultra rpida) y realizan los ajustes prandiales (bolo por consumo) de acuerdo a la cantidad de hidratos consumidos por tiempo de comida.

En general, una unidad de insulina rpida o ultra rpida metaboliza 15 g de de hidratos de carbono y por eso los grupos estn realizados para 15 g. Pero estas relaciones pue-den ser muy diferentes en un paciente obeso o en un nio, y pueden variar durante el da para una misma persona. La determinacin de la relacin insulina carbohidrato es individual y responsabilidad del trabajo conjunto con el mdico tratante.

Forma de presentacin de planesPara individuos alfabetos y jvenes, el mtodo de intercambios es el propuesto por distintos organismos de referencia en la materia (ADA, CLNICA MAYO, CL-NICA JOSLIN). Permite monitorear cantidad y calidad de carbohidratos y segn la forma en la que estn diseados los grupos, controla otros nutrientes que constitu-yen factores dietticos de riesgo para la enfermedad.

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Diabetes Mellitus

Actualizacin express

1) Los parmetros de control bajan, se debe trabajar por una A1c

Sitios web de intres y bibliografa de referencia: ADA:http://www.diabetes.org/food-and-fitness/food/ ClinicaMayo:http://www.mayoclinic.com/health/diabetes-diet/DA00077 ClnicaJoslin:http://www.joslin.org/info/Carbohydrate_Counting_101.html ConsensosInternacionales,RegionalesoLocalessobreDiabetes:

AmericanDiabetesAssociation.ClinicalPracticeRecommendations2009.DiabetesCare32(Suppl1),January2009.Dispo-nibleen:http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1

AmericanDiabetesAssociation.NutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetes.ApositionstatementoftheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare30(Suppl1),January2007.Disponibleen:http://care.diabetesjournals.org/content/30/suppl_1/S48.full.pdf+html

ADA-EASD2009.GuidelinesforScreening,DiagnosingandTreatingDiabetes. OPS.GuasALADdediagnstico,controlytratamientodelaDiabetesMellitustipo2.OPS2008.Disponiblesen:www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/dia-guia-alad.pdf

OPS.DivisindePrevencinyControldeEnfermedades.ProgramadeEnfermedadesnoTranmisibles.AtlasdeEducacinenDia-betesenAmricaLatinayelCaribe.InventariodeProgramasparaPersonasconDiabetestipo2.OPS2002.Disponibleen:www.paho.org/spanish/hcp/hcn/ipm/dia-atlas.htm

OPS.PasoaPasoenlaEducacinyelControldelaDiabetes.Pautasdeatencinintegral.WashingtonDC.OPS.2009MoiranoM,GolovchenkoN,ReyN,deLenC.Conteodecarbohidratos.Fundamentosyguaprcticaparalaaplicacindelm-todo.UniversidaddelaRepblica.EscueladeNutricinyDiettica.Centrodeposgrado.Agosto2009.

BabicB,NicolettaM,MartinL.ADU.ManualdeConteodeHidratosdeCarbono. CanadianDiabetesAssociation.ClinicalPracticeGuidelinesforthepreventionandmanagementofDiabetesinCanada.CanadianJournalofDiabetes32(Suppl1):S40-S45.2008

DalyA,BarryB,GillespieSetal.AmericanDiabetesAssociation.AmericanDieteticAssociation.CarbohydrateCounting.Level1:GettingStarted,Level2:MovingOn,Level3:UsingCarbohydrate/InsulinRatios.1995.

Actualizando terminologa Reglamento Bromatolgico Nacional. captulo 29 seccin 1

ALIMENTO DIETTICO: se define alimento para usos dietticos especiales o ali-mentos dietticos a aquellos alimentos modificados destinados a atender las nece-sidades dietticas especiales de ciertos individuos, determinadas por condiciones fsicas o fisiolgicas y/o trastornos o enfermedades especficas.ALIMENTO CON CALORAS REDUCIDAS: son los alimentos en los que la reduc-cin del valor calrico es de al menos un tercio, cuando se compara con el alimento no modificado correspondiente.ALIMENTOS HIPOGLUCDICOS O DE BAJO VALOR GLUCDICO: son los ali-mentos que contienen una cantidad de glcidos asimilables que no sobrepasa en peso el 50% de la que poseen los alimentos no modificados correspondientes. Las mermeladas, compotas, jaleas, conservas de frutas, nctares, helados, postres y otros productos similares, no deben contener ms de 10% de glcidos asimilables en el producto listo para consumir. Se entiende por glcidos asimilables la diferen-cia entre el contenido de glcidos totales y la fibra alimentaria.

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Diabetes Mellitus

EquiposdeautocontroldeDiabetesAccu-ChekPerformaKitRoche

Contiene: Medidor 10tirasreactivas PunzadorAccu-Cheksoftclix 10lancetasAccu-Cheksoftclix 1batera 1bateraderespaldodelreloj Estuche Manual Guarpida

Caractersticas: 500resultadosdememoria Obtencindelamuestradesangrede5sitiosalternativosmslosdedos Fechayhorapreconfigurada Medicinenunampliorangodetemperaturayhumedad(6a44Cy10a90%) Codificacinycalibracinautomticapormediodechip Indicadordehipoglicemiasconfigurable 4alarmasrecordatoriasyconfigurables Promediosde7,14y30das Deteccinautomticadetirasdaadasyovencidas Ventanainfrarrojaparadescargardatos CompatibleconelAccu-ChekSmartPix Garantaporunao

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Accu-ChekActiveKitRoche

Contiene: Medidor 10tiras PunzadorAccu-Cheksoftclix 10lancetasAccu-Cheksoftclix 1batera Estuche Manualdeinstrucciones

Caractersticas: Reflectmetro 200memoriasconfechayhora Rango10a600mg/dL Codificacinpormediodechip Posibilidaddecoleccindelagotadesangreconlatirafueradelmedidor Promediodelosltimos7o14das Prendeoapagaautomticamentealponeroretirarlatira. TransferenciadedatosinfrarrojadelmedidoralaPCoPalm CompatibleconelprogramaAccu-ChekCompass. Garantaporunao

TirasReactivasAccu-ChekPerformaRoche

Contiene: Frascosde25y50tiras

Caractersticas: Resultadosconfiablesen5segundos Mnimagotadesangre,0.6l,posibleredosificacinantesdelos5segundos Permitelautilizacindesangrecapilar,venosaarterialyneonatal Revisindetiradaadayovencida Ajusteautomticodecambiodetemperatura Detectayauto-ajustalahumedadambiente

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Diabetes Mellitus

TirasReactivasAccu-ChekActiveRoche


Caractersticas: Resultadosconfiablesen5segundos Mnimavolumendelamuestra,slo0.2l Permiteutilizacindesangrecapilar,venosa,arterialtratadaconheparinayneonatalponiendo lamuestrafueradelmedidor LastirasreactivasAccu-ChekActivetambinpuedenserusadasconelmonitorGlucotrend2

Accu-ChekSensorMedidorRoche

Contiene: Medidor ManualdeInstrucciones

Caractersticas: Biosensormemoriade480resultadosconfechayhora Rangodemedicin10a600mg/dL Codificacinpormediodechip Promediosdelosltimos7,14y30das TransferenciadedatosalaPC CompatibleconelprogramaAccu-ChekCompass. Garantaporunao

TirasReactivasAccu-ChekSensorComfortRoche

Contiene: Frascosde50tiras

Caractersticas: Resultadosenslo26segundos Volumendelamuestra:3.5l Permiteelusodesangrecapilarvenosa,arterialtratadaconheparinayneonatal

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KitEntrustBayer Contiene: Glucometer 5tirasContourTS 5lancetasMicrolet DigitopunzorMicrolet Guarpidadeuso Manualdeuso Estuche Formulariodegaranta

Caractersticas: Encendidoautomticoyfcilmanejo Rpidoresultado,entanslo8segundos Muestradesangre:3l Resultadosexactosen30segundos 10memorias Tiradefcilmanejo Visoramplioconnmerosgrandes

OneTouchUltraJohnson & Johnson Medical Lifescan - Galien

Contiene: Medidordeglicemia Dispositivoparapuncionarautorregulable Solucindecontrol 10tirasreactivas 10lancetas

Caractersticas: Permite la puncin alternativa en brazo, lo que requiere entrenamientoespecial Losresultadosseobtienenen5segundos Lamuestranecesariaesde1microlitro Fciluso

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TirasEntrustBayer


Caractersticas: Resultadosenslo30segundos Volumendelamuestra:3l Permiteelusodesangrecapilar Rangodelecturade30a550mg/dL Alarmadetiradaada

KitContourTSBayer Contiene: Glucometer 10tirasContourTS 10lancetasMicrolet DigitopunzorMicrolet Libroderegistroderesultados Guarpidadeuso Manualdeuso Estuche FormulariodeGaranta

Caractersticas: Mododeusoenslo2pasos 250memorias Rpidoresultado,entanslo8segundos Muestramnimadesangre:0.6l Muestrauniversal:permiterealizarpruebasdesangrecapilar,venosa,arterialyneonatal Sitiosalternativosdepuncin;palmadelamano,antebrazoycostadodeldedo PosibilidaddebajardatosaPCmediantesoftwareWinglucofactsRdeBayer TecnologadeAutocodificacin,ayudaareducirelriesgodeerroresenladosisdeinsulinaque puedenresultardemedidoresdeglucosamalcodificados Puertotiracolornaranja.Pantallaamplia Reducelainterferenciaporoxgenoyporeliminacindemaltosaygalactosa Rangodehematocritomsampliode0a70%

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Bayer

Tirasreactivasparaelcontroldeglucosaycetonasenorina LastirasreactivasKeto-Diastixsontilesparamonitorearlosnivelesdeglucosaycuerposcet-

nicosenorinamediantelalecturavisual,comparandoconlacartadecoloresdelaetiquetadelenvase.Ayudanalapersonacondiabetesacontrolarmejorsucondicin,brindandoinformacinsobreelmetabolismodeloshidratosdecarbonoydeloslpidos.

Lecturavisual Glucosa: Negativo, 100, 250, 500, 1000 y 2000 o msmg/dL. Lectura del resultado: a los 30

segundos. Cetona:Negativo,5,15,40,80y150mg/dL.Lecturadelresultado:alos15segundos

Presentacin: Envasesde50tirasreactivas.

TirasReactivasOptiumMiniAbbott

Presentacin: 50unidades

TirasreactivasOptiumMiniparaladeterminacindeglucosaensangrecapilar Absorcindelamuestraporcapilaridad,requiere0.3microlitrosdesangre Ampliorangodemedicindeglucemiade20-500mg/dL Ampliorangodehematocritode20-70% Deteccinconfiablequehacequelapruebanocomiencesilamuestranofuesuficiente,permi-

tiendocolocaruna2gotadesangredentrodelos60segundos

TirasContourTSBayer

Contiene: Frascosde25y50tiras(2x25tiras)

Caractersticas: Resultadosenslo8segundos Volumendelamuestra:0,6l Permiteelusodesangrecapilarvenosa,arterialtratadaconheparinayneonatal Rangodemedicin:20600mg/dL Ampliorangodehematocritode0-70% Permitelautilizacindesangrecapilar,venosaarterialyneonatal Ajustedetemperaturaautomtico Alarmadetiradaadaovencida Alarmademuestrainsuficiente

TirasKeto-Diastix

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OptiumMiniKitAbbott

Contiene: BiosensorOptiumMini Estuche Digitopunzor 10tiras 10lancetas Manualdelusuario Libroderegistrosderesultados Guarpidadereferencia

Caractersticas: Sistemabiosensordeautomonitoreodesimpleusoparalamedicincuantitativadeglucosa Mide toda la muestra brindando resultados ms exactos y precisos (Sistema de medicin COULOMETRA). conosquefacilitanlacomunicacin Pantallaypuertodepruebailuminados Memoriapara250resultadosconfechayhoraypromedios.4alarmasprogramables Ampliorangodemedicindeglucemiade20-500mg/dL Transferenciaderesultadosacomputadoraatravsdeunsoftware Sinlimpiezanimantenimiento Resultadosdeglucosarpidosyconunamnimamuestra:0.3microlitros

TirasdeCetonaOptiumAbbott

Presentacin: 10unidades

TirasreactivasOptium-KetoneparaladeterminacindecuerposcetnicosensangreutilizandoelbiosensorOPTIUMXCEED

Requiereslo1.5microlitrosdesangreyofreceelresultadoen10segundos Rangodemedicinde0a8mmol/l

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OptiumXceedKitAbbott

Contiene: KitbiosensorOptiumXceed Estuche Digitopunzor 10lancetas Manualdelusuario Libroderegistrosderesultados Guarpidadereferencia

Caractersticas: Sistemabiosensorde automonitoreode simpleusopara lamedicin cuantitativade glucosa y

cetonasensangre.Instruccionesenespaol.conosquefacilitanlacomunicacin Pantallailuminadayconnmerosgrandes Calibracinenunslopaso.Memoriapara450resultadosconfechayhora,promediossemanales,

quincenalesymensuales Ampliorangodemedicindeglucemiade20-500mg/dL Transferenciaderesultadosacomputadoraatravsdeunsoftware Sinlimpiezanimantenimiento Resultadosdeglucosaen5segundosydecuerposcetnicos(b-hidroxibutirato)en10segundos Mnimamuestra:0.6microlitrosparaglucosay1.5microlitrosparacetonasensangre

ThinLancetsAbbott

Presentacin: 100-200lancetas

TirasdeGlicemiaOptiumAbbott

Presentacin: 25-50unidades

TirasreactivasOptiumparaladeterminacindeglucosaensangrecapilarutilizandoelbiosensorOPTIUMXCEED

Absorcindelamuestraporcapilaridad,requiereunacantidadde0.6microlitrosdemuestraparaladeterminacinyofreceresultadosen5segundos

Tirasenvasadasenformaindividualquehacequelatirasemantengaintactahastaelmomentodelamedicin

Ampliorangodemedicindeglucemiade20-500mg/dL Disparadordellenadoqueevitaquelapruebacomiencesilamuestranofuesuficientepermitien-

dolacolocacindeuna2gotadesangredentrodelos5segundos

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diabetes 1

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