diabetes new (1)

DIABETES MELLITUS HOYDIABETES MELLITUS HOY

Prof. Dr. Marcelo Osvaldo Prof. Dr. Marcelo Osvaldo LucentiniLucentini

DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS:Definición:Definición:

Es un Es un conjuntoconjunto de síndromes clínicos; de síndromes clínicos; PresentaPresentann hiperglucemia crónicahiperglucemia crónica;;

Hay una Hay una disminución de la secrecióndisminución de la secreción ó de la ó de la actividad de la insulinaactividad de la insulina;;

Se alteran todos los metabolismos;Se alteran todos los metabolismos; FFrecuencia en paulatino aumento…recuencia en paulatino aumento…

PoseePoseenn gran heterogeneidad gran heterogeneidad;;

DIABETES MELLITUS: DIABETES MELLITUS: su héterogeneidadsu héterogeneidad

Autoinmunidad

Obesidad

Embarazo

Pancreatitis crónica

Feocromo-citoma

Acrome-galia

Hipertiroidismo

Glucocorticoides

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS Y DIABETES MELLITUS Y ENTORNO:ENTORNO:

PREVALENCIA DE LA DIABETES PREVALENCIA DE LA DIABETES (DM): (DM):

La prevalencia mundial de la DM ha aumentado drásticamente en los

últimos 20 años:

De 30 millones de casos en 1985 se ha pasado a 177 millones en el año 2000.

Según las tendencias actuales, más de 360 millones de personas padecerán diabetes en el año 2030…

PREVALENCIA DE LA DIABETES PREVALENCIA DE LA DIABETES (DM):(DM):

La prevalencia de diabetes se duplica La prevalencia de diabetes se duplica en pacientes con obesidad abdominal.en pacientes con obesidad abdominal.

Los diabéticos tienen mayor Los diabéticos tienen mayor prevalencia de prevalencia de hipertensión arterialhipertensión arterial, , hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia y y engrosamiento engrosamiento de la íntima-media carotídeade la íntima-media carotídea..

PREVALENCIA DE LA DM EN PREVALENCIA DE LA DM EN LA REPÚBLICA LA REPÚBLICA

ARGENTINA:ARGENTINA: La prevalencia de diabetes en la población La prevalencia de diabetes en la población

argentina es del argentina es del 8.5%,8.5%, según lo publicado según lo publicado por el Ministerio de Salud de la Nación a por el Ministerio de Salud de la Nación a

través de la través de la Encuesta Nacional de Factores Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2005-6)de Riesgo (2005-6). .

Involucra alrededor de 2.5 millones de Involucra alrededor de 2.5 millones de personas;personas;

A ello se le deben sumar las personas en A ello se le deben sumar las personas en riesgo; que es más o menos el mismo riesgo; que es más o menos el mismo

número. número.


ARGENTINA:ARGENTINA:

En este subgrupo, se observó una prevalencia mayor en hombres que en mujeres (12,4 frente a 11,5%), además de un incremento progresivo con la edad (4,7% entre 18 y 24 años frente a 20,4% en pacientes de 65 o más años).


ARGENTINA:ARGENTINA:

También se detectaron diferencias También se detectaron diferencias entre regiones y según el nivel de entre regiones y según el nivel de

ingresos de la población: ingresos de la población:

En la región del área metropolitana de En la región del área metropolitana de Buenos Aires, la prevalencia observada Buenos Aires, la prevalencia observada de DM fue del de DM fue del 11,4%,11,4%, mientras que en mientras que en la región del noreste fue del la región del noreste fue del

13,7%,13,7%, la mayor del país. la mayor del país.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES FOLKLÓRICAS:FOLKLÓRICAS:

Retraso en la cicatrización de

heridas;Infecciones urinarias a repetición

Candidiasis oral, ungueal, genital

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES FOLKLÓRICAS:FOLKLÓRICAS:

DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS:

El diagnóstico de El diagnóstico de diabetes mellitusdiabetes mellitus suele efectuarse ante: suele efectuarse ante:

Examen preocupacional;Examen preocupacional; Examen clínico de rutina;Examen clínico de rutina;

Estudio de una dislipidemia; Estudio de una dislipidemia; hipertensión arterial; obesidad hipertensión arterial; obesidad

(síndrome metabólico);(síndrome metabólico); Infecciones cutáneas, urinarias ó Infecciones cutáneas, urinarias ó

ginecológicas a repetición; ginecológicas a repetición; Trastornos de la visión;Trastornos de la visión;

Polineuropatía de origen incierto.Polineuropatía de origen incierto.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS: A. A. Síntomas clásicosSíntomas clásicos::

poliuriapoliuria (orinar mucho), (orinar mucho), polidipsiapolidipsia (tomar mucho líquido),(tomar mucho líquido), pérdida de peso no justificablepérdida de peso no justificable

más:más: GGlucemia al azar igual o mayor a lucemia al azar igual o mayor a

200 mg/dl200 mg/dl o bien…o bien…

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS:LA DIABETES MELLITUS:

B. Dos o más glucemias en ayunas B. Dos o más glucemias en ayunas iguales ó superiores iguales ó superiores a 126 mg/dl a 126 mg/dl (ocho horas de ayuno) (ocho horas de ayuno) ó…ó…

C. Glucemia C. Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas ≥200 mg/dl a las 2 horas tras una prueba de sobrecarga oral tras una prueba de sobrecarga oral con 75 grs. con 75 grs.

de glucosa.de glucosa.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS:LA DIABETES MELLITUS:

En ausencia de En ausencia de hiperglucemia hiperglucemia inequívoca con inequívoca con

descompensación descompensación metabólica agudametabólica aguda, ,

estos criterios deben estos criterios deben confirmarse por confirmarse por

repetición de un test repetición de un test en un día diferenteen un día diferente......

CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS: DIABETES MELLITUS:

A. Categorías clínicas;A. Categorías clínicas;

B. Categorías de riesgo:B. Categorías de riesgo:

BB11. Alteración de la glucosa en . Alteración de la glucosa en ayunas;ayunas;

BB22. Tolerancia alterada a la glucosa.. Tolerancia alterada a la glucosa.


Categorías clínicasCategorías clínicas::

Diabetes mellitus tipo 1:Diabetes mellitus tipo 1:A. Autoinmune; LADA;A. Autoinmune; LADA;

B. Idiopática.B. Idiopática.

Diabetes Mellitus tipo 2:Diabetes Mellitus tipo 2:Insulinorresistencia.Insulinorresistencia.


Otros tipos específicos de diabetes:Otros tipos específicos de diabetes: Defectos genéticos de la función beta (MODY);Defectos genéticos de la función beta (MODY); Defectos genéticos de la acción de la insulina;Defectos genéticos de la acción de la insulina;

Enfermedades del páncreas exócrino;Enfermedades del páncreas exócrino; Endocrinopatías;Endocrinopatías;

Diabetes inducida por drogas o agentes Diabetes inducida por drogas o agentes químicos;químicos;

Formas no comunes de diabetes Formas no comunes de diabetes inmunomediada;inmunomediada;

Otros síndromes genéticos ocasionalmente Otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados con Diabetes. asociados con Diabetes.


Diabetes gestacional:Diabetes gestacional: Glucosa en ayunas ≥ 92 mg/dl pero ≤ 126 Glucosa en ayunas ≥ 92 mg/dl pero ≤ 126

mg/dl a cualquier edad gestacional ó entre mg/dl a cualquier edad gestacional ó entre 24 y 28 semanas, glucosa superior a límite 24 y 28 semanas, glucosa superior a límite establecido en POTG (75 g de glucosa). establecido en POTG (75 g de glucosa). Recomienda diagnosticar con Recomienda diagnosticar con un solo un solo

puntopunto por por encima de los límites establecidos:encima de los límites establecidos:

Basal: 92 mg/dl;Basal: 92 mg/dl; 60 minutos: 180 mg/dl;60 minutos: 180 mg/dl;

120 minutos: 153 mg/dl..120 minutos: 153 mg/dl..

FACTORES DE RIESGO PARA DG:FACTORES DE RIESGO PARA DG:

DG en el embarazo anterior;DG en el embarazo anterior; Edad igual ó mayor a 30 años;Edad igual ó mayor a 30 años;

Antecedentes de DBT en familiares Antecedentes de DBT en familiares de primer grado; de primer grado;

Pacientes con IMC de 27 ó más al Pacientes con IMC de 27 ó más al comienzo del embarazo; comienzo del embarazo;

Antecedentes de macrosomía fetal;Antecedentes de macrosomía fetal; Preeclampsia, etc.Preeclampsia, etc.


Diabetes manifiesta en el embarazo:Diabetes manifiesta en el embarazo: Es la diabetes previa al embarazo pero

no reconocida hasta entonces. Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:

Glucemia en ayunas > 126 mg/dl;Glucemia en ayunas > 126 mg/dl; HbAHbA11c > 6.5% (estandarizada);c > 6.5% (estandarizada);

Glucemia plasmática casual >200 mg/dl Glucemia plasmática casual >200 mg/dl + confirmación.+ confirmación.

Si la glucemia plasmática casual es el primer criterio encontrado, debe

confirmarse con glucemia en ayunas ó HbA1c.

CATEGORÍAS DE RIESGO:CATEGORÍAS DE RIESGO:

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA EN AYUNAS (GAA) EN AYUNAS (GAA)::

Dos ó más glucemias basales Dos ó más glucemias basales entre entre 110 y 125 mg/dl…110 y 125 mg/dl… A estos pacientes se les debe A estos pacientes se les debe solicitar una glucemia en ayunas solicitar una glucemia en ayunas

anualmente y prescribirles el anualmente y prescribirles el mismo cambio de hábito de vida mismo cambio de hábito de vida

que a los diabéticos…que a los diabéticos…


TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSATOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA::

Glucemia post-75 g de glucosa (120 Glucemia post-75 g de glucosa (120 minutos) entre 140 y 199 mg/dl;minutos) entre 140 y 199 mg/dl;

A estos pacientes se les debe solicitar A estos pacientes se les debe solicitar una glucemia en ayunas anualmente y una glucemia en ayunas anualmente y

prescribirles el mismo cambio de prescribirles el mismo cambio de hábito de vida que a los diabéticos…hábito de vida que a los diabéticos…


Los pacientes de Los pacientes de ambas categorías ambas categorías están en riesgo de están en riesgo de desarrollar una desarrollar una diabetes de tipo 2diabetes de tipo 2 (40% de riesgo (40% de riesgo durante los siguientes durante los siguientes 5 años) y enfermedad 5 años) y enfermedad cardiovascular. cardiovascular.

DIABETES MELLITUS TIPO 1:DIABETES MELLITUS TIPO 1:ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICASUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA

ENTORNENTORNOO

AUTOINMUNIDAAUTOINMUNIDADD

DIABETES TIPO 1:DIABETES TIPO 1:FisiopatologíaFisiopatología

AUMENTOAUMENTOGLUCAGON/INSULINAGLUCAGON/INSULINA

AUMENTOGLUCAGON

DISMINUCIÓNINSULINA

GLUCÓGENOLISIS HEPÁTICA

GLUCONEOGÉNESISHEPÁTICA LIPÓLISIS

HIPERGLUCEMIA CETOGÉNESIS

ACIDOSISMETABÖLICA

DIABETES TIPO 1:DIABETES TIPO 1:FisiopatologíaFisiopatología

AUMENTO DE LACETOGÉNESIS

CETOSIS

ALIENTO AMANZANAS

ACIDOSISMETABÓLICA

RESPIRACIÓN DEKUSSMAUL

NÁUSEAS YVÓMITOS

DESHIDRATACIÓN

HIPONATREMIAHIPERKALEMIA

DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS:FisiopatologíaFisiopatología

HIPERGLUCEMIA

GLUCOSURIA HIPEROSMOLARIDAD GLICACIÓN

PÉRDIDADE PESO POLIURIA

POLIDIPSIAPOLIFAGIA

COMPLICACIONESCRÓNICASDESHIDRATACIÓN

DIABETES MELLITUS TIPO 1:DIABETES MELLITUS TIPO 1:

Vitiligo = Autoinmunidad

DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2::

INSULINORRESISTENCIAINSULINORRESISTENCIA

FALLO EN LA FALLO EN LA CÉLULA BETACÉLULA BETA

AUMENTO DE LA AUMENTO DE LA GLUCONEOGÉNEGLUCONEOGÉNE

SIS HEPATICASIS HEPATICA


La La obesidadobesidad fomenta la fomenta la resistencia resistencia

insulínica y el insulínica y el riesgo de riesgo de

desencadenar desencadenar una diabetes tipo una diabetes tipo

2;2;

GÉNESIS DE LA GÉNESIS DE LA INSULINORRESISTENCIA:INSULINORRESISTENCIA:

HIPERLEPTINEMIAHIPERLEPTINEMIA

LEPTINORRESISTENCIALEPTINORRESISTENCIAHIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIA

INSULINORRESISTENCIAINSULINORRESISTENCIA

HIPERGLUCEMIA CRÓNICA

DISMINUCIÓN DE ACTIVACIÓN DE IP3 QUINASA

DISMINUCIÓN de GLUT 4

DISMINUCIÓN DE LACAPTACIÓN DE GLUCOSA

POR ADIPOSO y MÚSCULO

MECANISMOS DE MECANISMOS DE RESISTENCIA RESISTENCIA

A LA INSULINAA LA INSULINA : :


Acantosis nigricans

La acantosis nigricans es manifestación de insulinorresistencia…

CARACTERÍSTICAS GENERALESCARACTERÍSTICAS GENERALES::

CaracterísticaCaracterística:: DBT DBT 11: DBT : DBT 22:: Edad de inicioEdad de inicio:: < 40 años < 40 años >40>40 Hábito corporalHábito corporal:: Adelgazado Obeso Adelgazado Obeso Insulina plasmátInsulina plasmát.:.: Dism. ó Aus. NL ó alta Dism. ó Aus. NL ó alta

Glucagon plasmátGlucagon plasmát.:.: AltoAlto Alto Alto Complicación agudaComplicación aguda:: CTA CTA CH CHOO Respuesta a InsulinaRespuesta a Insulina: : SI SI SI SI RRttaa.. a hipogluc a hipogluc..oralesorales:: NO SI NO SI

Ref:. CTA: cetoacidosis; CHO: coma hiperosmolar

PACIENTES ASINTOMÁTICOS A PACIENTES ASINTOMÁTICOS A ESTUDIO PARA DESCARTAR ESTUDIO PARA DESCARTAR

DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS: Pacientes con sobrepeso (BMI > 25) con:Pacientes con sobrepeso (BMI > 25) con:

Inactividad física;Inactividad física; Familiares de primer grado con diabetes;Familiares de primer grado con diabetes;

Grupos étnicos;Grupos étnicos; Mujeres con bebés de más de 4 kg o DG;Mujeres con bebés de más de 4 kg o DG; Hipertensión arterial o en tto (> 140/90 Hipertensión arterial o en tto (> 140/90

mm.Hg.);mm.Hg.); HDL < 35 mg/dl y/ó TG > 250 mg/dl; HDL < 35 mg/dl y/ó TG > 250 mg/dl;

Mujeres con ovario poliquístico;Mujeres con ovario poliquístico; HbA1c > 5.7%; GAA o TAG;HbA1c > 5.7%; GAA o TAG;

Condiciones clínicas asociadas a Condiciones clínicas asociadas a Insulinorresistencia (acantosis; obesidad severa)Insulinorresistencia (acantosis; obesidad severa)

Historia de enfermedad cardiovascular. Historia de enfermedad cardiovascular.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS A PACIENTES ASINTOMÁTICOS A ESTUDIO PARA DESCARTAR ESTUDIO PARA DESCARTAR

DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS: En ausencia de los criterios En ausencia de los criterios

precitados, el comienzo del precitados, el comienzo del estudio para descartar diabetes estudio para descartar diabetes debe empezar a los 45 años.debe empezar a los 45 años.

Si los resultados son normales, Si los resultados son normales, deberán repetirse cada 3 años, deberán repetirse cada 3 años, excepto GAA y TAG que se deben excepto GAA y TAG que se deben repetir anualmente.repetir anualmente.

EL EXAMEN FÍSICO DEL EL EXAMEN FÍSICO DEL DIABÉTICO:DIABÉTICO:

Las complicaciones

están relacionadas con el control

glucémico

SEMIOLOGÍA DEL PIE NEUROPÁTICO:SEMIOLOGÍA DEL PIE NEUROPÁTICO:

Pie cPie caliente;aliente; Sequedad de la piel;Sequedad de la piel;

No doloroso;No doloroso; Pulsos palpables.Pulsos palpables. ComplicacionesComplicaciones::

Ulcera neuropática;Ulcera neuropática; Artropatía de Charcot;Artropatía de Charcot;

Edema neuropático.Edema neuropático.

SEMIOLOGÍA DEL PIE SEMIOLOGÍA DEL PIE NEUROISQUÉMICO:NEUROISQUÉMICO:

Pie fríoPie frío;; Dolor en grado variable;Dolor en grado variable;

Pulsos ausentesPulsos ausentes.. ComplicacionesComplicaciones :: Dolor en reposo;Dolor en reposo;

Ulcera isquémica;Ulcera isquémica; Gangrena.Gangrena.


BMI= PESO/TALLA AL CUADRADOBMI= PESO/TALLA AL CUADRADO

NORMAL: de 18.5 a 24.9;NORMAL: de 18.5 a 24.9; SOBREPESO: de 25 a 29.9;SOBREPESO: de 25 a 29.9;

OBESIDAD GRADO 1: 30 a 34.9;OBESIDAD GRADO 1: 30 a 34.9; OBESIDAD GRADO 2: 35 a 39.9;OBESIDAD GRADO 2: 35 a 39.9; OBESIDAD GRADO 3: OBESIDAD GRADO 3: más más de 40.de 40.


CIRCUNSFERENCIA DE LA CIRCUNSFERENCIA DE LA CINTURACINTURA::

NORMAL:NORMAL: SME. SME. METABÓLICO:METABÓLICO:

Hombre: Hombre: < 94 cm.< 94 cm. > 102 > 102 cm.cm.

Mujer: Mujer: < 80 cm.< 80 cm. > 88 > 88 cm. cm.


Se encuentra retinopatía no proliferativa en prácticamente todos los individuos que han

sufrido diabetes durante más de 20 años (25% en 5 años, 80% en 15 años de

evolución de la Diabetes Mellitus tipo 1.

FONDO DE OJOFONDO DE OJO::

EL LABORATORIO DEL EL LABORATORIO DEL DIABÉTICO:DIABÉTICO:

HEMOGRAMA COMPLETO;HEMOGRAMA COMPLETO; ERITROSEDIMENTACION;ERITROSEDIMENTACION;

GLUCEMIA;GLUCEMIA; UREMIA;UREMIA;

CREATININEMIA;CREATININEMIA; PERFIL LIPIDICO; PERFIL LIPIDICO;

EXAMEN COMPLETO EXAMEN COMPLETO DE ORINA; DE ORINA;

UROCULTIVO…UROCULTIVO…

EL LABORATORIO DEL EL LABORATORIO DEL DIABÉTICO:DIABÉTICO:

PARÁMETROS DE CONTROL PARÁMETROS DE CONTROL METABÓLICOMETABÓLICO::

HEMOGLOBINA GLICOSILADA;HEMOGLOBINA GLICOSILADA; FRUCTOSAMINA;FRUCTOSAMINA;

PREDICTOR DE DAÑO RENALPREDICTOR DE DAÑO RENAL:: MICROALBUMINURIA MICROALBUMINURIA

de 12 ó 24 HORAS… de 12 ó 24 HORAS…

COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES: DE LA DIABETES:

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESAGUDAS:AGUDAS:

DIABETESTIPO 1

DIABETESTIPO 2

COMAHIPOGLUCÉMICO CETOACIDOSIS COMA HIPEROSMOLAR

COMPLICACIONES CRÓNICAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DE LA

DIABETES:DIABETES:

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCRÓNICASCRÓNICAS

MACROANGIOPATÍAMACROANGIOPATÍA MICROANGIOPATÍAMICROANGIOPATÍA NEUROPATÍANEUROPATÍA

CoronariopatíaEnfermedad cerebrovascular

Arteriopatía periférica

NefropatíaRetinopatía

Polineuropatía periférica simétricaMononeuropatías

Neuropatía vegetativaAmiotrofias

MACROANGIOPATÍA:MACROANGIOPATÍA:su prevenciónsu prevención

REDUCCIÓN DE REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

CONTROLCONTROLGLUCÉMICOGLUCÉMICO HTAHTA DISLIPEMIADISLIPEMIA TABACOTABACO OBESIDADOBESIDAD

HbA1c < 7%< 130/80 mmHg;< 120/70mmHg

si hay proteinuria

LDL < 100 mg/dl;< 70 mg/dl en Enf. Cor.

HDL > 50 mg/dlTG < 150 mg/dl

MACROANGIOPATÍA:MACROANGIOPATÍA:

La La coronariopatíacoronariopatía ocurre a una edad menor y ocurre a una edad menor y puede tener presentaciones atípicas;puede tener presentaciones atípicas;

El El IAMIAM tiene mal pronóstico y la angioplastia tiene mal pronóstico y la angioplastia brinda resultados menos alentadores;brinda resultados menos alentadores;

Los Los factores de riesgo cardiovascularfactores de riesgo cardiovascular deben deben ser evaluados anualmente (ECG, stress ser evaluados anualmente (ECG, stress

tests);tests);


El El diabético diabético suele padecer IAM sin suele padecer IAM sin dolor:dolor:

Sospechar clínicamente IAM en Sospechar clínicamente IAM en diabetes ante la aparición de disnea diabetes ante la aparición de disnea súbita ó palpitaciones de súbita ó palpitaciones de

instalación abrupta… instalación abrupta…


Solicitar Ergometría a:Solicitar Ergometría a: Pacientes de más de 35 años que Pacientes de más de 35 años que planean comenzar un vigoroso plan de planean comenzar un vigoroso plan de

ejercicio;ejercicio; Pacientes con historia enfermedad Pacientes con historia enfermedad

oclusiva carotídea o periférica;oclusiva carotídea o periférica; Pacientes con 2 ó más de factores de Pacientes con 2 ó más de factores de

riesgo cardiovascular: dislipemia, HTA, riesgo cardiovascular: dislipemia, HTA, tabaco, historia familiar, macro o tabaco, historia familiar, macro o microalbuminuria. microalbuminuria.

MACROANGIOPATÍA:MACROANGIOPATÍA:PrevenciónPrevención

Ácido acetilsalicílico (AAS)Ácido acetilsalicílico (AAS) 75 a 325 mg/día en:75 a 325 mg/día en:

Enfermedad cardiovascular;Enfermedad cardiovascular; Sujetos > 40 años con diabetes Sujetos > 40 años con diabetes

mellitus y algún otro factor de mellitus y algún otro factor de riesgo cardiovascular;riesgo cardiovascular;

En caso de alergia o intolerancia a En caso de alergia o intolerancia a AAS, puede utilizarse Clopidogrel 75 AAS, puede utilizarse Clopidogrel 75

mg/día.mg/día.

ENFERMEDAD VASCULAR ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:PERIFÉRICA:

El riesgo de EVP aumenta con la El riesgo de EVP aumenta con la edadedad, , duración de la diabetesduración de la diabetes y y presencia de presencia de

neuropatía periféricaneuropatía periférica;; La EVP es un La EVP es un marcador de enfermedad marcador de enfermedad

vascular sistémicavascular sistémica involucrando los involucrando los vasos coronarios, cerebrales y renales;vasos coronarios, cerebrales y renales;

Las Las formas de presentaciónformas de presentación pueden pueden ser: ser: asintomáticasasintomáticas, , claudicación claudicación intermitenteintermitente, , dolor de reposodolor de reposo y y

alteraciones tróficasalteraciones tróficas..

ENFERMEDAD VASCULAR ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:PERIFÉRICA:

Ecodoppler arterial de miembros Ecodoppler arterial de miembros inferioresinferiores

Screening índice tobillo-brazo en:Screening índice tobillo-brazo en:

Diabéticos mayores de 50 años;Diabéticos mayores de 50 años; Diabéticos menores de 50 años que Diabéticos menores de 50 años que

tienen otros factores de riesgo de tienen otros factores de riesgo de EVP;EVP;

Pacientes con síntomas de EVP. Pacientes con síntomas de EVP.

NEFROPATÍA:NEFROPATÍA:

Aproximadamente, el 25 al 45% de Aproximadamente, el 25 al 45% de diabéticos tipo 1 desarrollan diabéticos tipo 1 desarrollan nefropatía nefropatía evidenteevidente que puede llevar a la que puede llevar a la

enfermedad renal terminal;enfermedad renal terminal;

La microalbuminuria precede la proteinuria La microalbuminuria precede la proteinuria francafranca; ésta aparece, en promedio, 17 años ; ésta aparece, en promedio, 17 años

desde el diagnóstico de diabetes tipo 1;desde el diagnóstico de diabetes tipo 1;

En los diabéticos de tipo 2, la En los diabéticos de tipo 2, la microalbuminuria puede estar presente al microalbuminuria puede estar presente al

tiempo de diagnóstico.tiempo de diagnóstico.

NEFROPATÍA DIABÉTICA: NEFROPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLINICAS:MANIFESTACIONES CLINICAS:

LESIONES GLOMERULARESLESIONES GLOMERULARES

HIPERFILTRACIÓNHIPERFILTRACIÓN

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

MACROPROTEINURIAMACROPROTEINURIA S.NEFRÓTICOS.NEFRÓTICO

CAÍDA DE LA FILTRACIÓN GLOMERULARCAÍDA DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA - - HTAHTA


Se debe solicitar un dosaje anual Se debe solicitar un dosaje anual de de microalbuminuria microalbuminuria en en pacientes diabéticos tipo 1 con pacientes diabéticos tipo 1 con enfermedad de más de 5 años de enfermedad de más de 5 años de evolución y en todos los evolución y en todos los diabéticos tipo 2, desde el diabéticos tipo 2, desde el momento de diagnóstico.momento de diagnóstico.


En diabetes tipo 1 y tipo 2 con o sin En diabetes tipo 1 y tipo 2 con o sin hipertensión con microalbuminuria, loshipertensión con microalbuminuria, los IECA IECA

retrasan la progresión de la nefropatía;retrasan la progresión de la nefropatía; En diabetes tipo 2 con hipertensión, En diabetes tipo 2 con hipertensión,

creatinina > 3.5 mg/dl y creatinina > 3.5 mg/dl y macroalbuminuria, los macroalbuminuria, los antagonistas del antagonistas del

receptor de la angiotensina 2receptor de la angiotensina 2 retrasan la progresión de la nefropatía; retrasan la progresión de la nefropatía; En quienes no toleren la medicación, se En quienes no toleren la medicación, se puede administrar bloqueantes cálcicos, puede administrar bloqueantes cálcicos,

beta bloqueantes ó beta bloqueantes ó diuréticos. diuréticos.

OJO Y DIABETES MELLITUS:OJO Y DIABETES MELLITUS:manifestaciones más frecuentesmanifestaciones más frecuentes

Agudeza visual fluctuante;Agudeza visual fluctuante; Glaucoma;Glaucoma;

Formación de cataratas;Formación de cataratas; Pupilas disquinéticas;Pupilas disquinéticas;

Parálisis óculomotor extrínseca;Parálisis óculomotor extrínseca; Enturbiamiento de la visión;Enturbiamiento de la visión; RETINOPATÍA DIABETICARETINOPATÍA DIABETICA


Cataratas Pupilas disquinéticas


Parálisis óculomotor extrínseca

OJO Y DIABETES MELLITUSOJO Y DIABETES MELLITUS::

Los mejores factores de predicción del Los mejores factores de predicción del desarrollo de desarrollo de retinopatía diabéticaretinopatía diabética son: son:

la la duración de la diabetesduración de la diabetes, el , el control control de la glucemiade la glucemia y la y la hipertensión hipertensión arterialarterial como factor de riesgo; como factor de riesgo;

El desarrollo de El desarrollo de edema macularedema macular ó ó retinopatía proliferativaretinopatía proliferativa requiere requiere

fotocoagulación electiva con fotocoagulación electiva con láser para preservar la visión.láser para preservar la visión.

RETINOPATÍA DIABÉTICARETINOPATÍA DIABÉTICA

No proliferativa

Proliferativa

RETINOPATÍA DIABÉTICARETINOPATÍA DIABÉTICA

No todos los pacientes con No todos los pacientes con retinopatía no proliferativa retinopatía no proliferativa avanzan a la forma proliferativa, avanzan a la forma proliferativa, pero cuánto más grave es aquella pero cuánto más grave es aquella mayor es la probabilidad de que mayor es la probabilidad de que esto ocurra en el palzo de 5 esto ocurra en el palzo de 5 años… años…

EDEMA MACULAR:EDEMA MACULAR:

EDEMA MACULAR:EDEMA MACULAR:

La retinofluoresceinografía es útil para detectar edema macular.

OJO Y DIABETES MELLITUS:OJO Y DIABETES MELLITUS:

SE RECOMIENDA EL SE RECOMIENDA EL EXAMEN EXAMEN OFTALMOLOGICO ANUALOFTALMOLOGICO ANUAL DESDE EL INICIO DE UNA DESDE EL INICIO DE UNA DIABETES DE TIPO 2 Y DIABETES DE TIPO 2 Y DESPUES DE 5 AÑOS DE DESPUES DE 5 AÑOS DE EVOLUCION DE UNA EVOLUCION DE UNA DIABETES DE TIPO 1… DIABETES DE TIPO 1…

NEUROPATÍA DIABÉTICA:NEUROPATÍA DIABÉTICA:

Es el conjunto de síntomas clínicos ó Es el conjunto de síntomas clínicos ó subclínicos que indican subclínicos que indican disfunción disfunción neuralneural en pacientes con diabetes en pacientes con diabetes mellitus luego de excluir otras causas. mellitus luego de excluir otras causas.

La neuropatía diabética afecta al 60-La neuropatía diabética afecta al 60-70% de los pacientes con diabetes, 70% de los pacientes con diabetes, siendo la complicación más frecuente siendo la complicación más frecuente que puede conducir a la úlcera, con el que puede conducir a la úlcera, con el peligro potencial de amputación. peligro potencial de amputación.


La forma más común es la La forma más común es la sensitivo-sensitivo-motoramotora, con una prevalencia aproximada , con una prevalencia aproximada de 30% de pacientes con diabetes, con un de 30% de pacientes con diabetes, con un riesgo de amputación del 3% por riesgo de amputación del 3% por paciente y por año. paciente y por año.

Es importante destacar que los pacientes Es importante destacar que los pacientes pueden hallarse pueden hallarse asintomáticosasintomáticos hasta que hasta que el daño neural sea severo, de ahí la el daño neural sea severo, de ahí la importancia de los estudios diagnósticos importancia de los estudios diagnósticos precoces de la neuropatía diabética. precoces de la neuropatía diabética.


Existe una estrecha relación entre Existe una estrecha relación entre hiperglucemia y el desarrollo de la hiperglucemia y el desarrollo de la

neuropatía diabética. neuropatía diabética.

Las personas con diabetes tipo 2 tratados Las personas con diabetes tipo 2 tratados con insulina fueron las más afectadas ( 48%); con insulina fueron las más afectadas ( 48%);

El El déficit de péptido Cdéficit de péptido C e e insulinemiainsulinemia contribuyen a una mayor severidad en la contribuyen a una mayor severidad en la

neuropatía. neuropatía.


FACTORES DE RIESGO PARA FACTORES DE RIESGO PARA NEUROPATÍA DIABÉTICA:NEUROPATÍA DIABÉTICA:

1) Hiperglucemia; 1) Hiperglucemia; 2) Tabaquismo; 2) Tabaquismo; 3) Alcoholismo; 3) Alcoholismo; 4) Falla renal; 4) Falla renal;

5) Pérdida de las sensaciones protectoras; 5) Pérdida de las sensaciones protectoras; 6) Falta de diagnóstico médico de la 6) Falta de diagnóstico médico de la

neuropatía.neuropatía.

NEUROPATÍA DIABÉTICA:NEUROPATÍA DIABÉTICA: CLASIFICACIÓN: CLASIFICACIÓN:

A. Rápidamente reversible: A. Rápidamente reversible: Polineuropatía de la hiperglucemia; Polineuropatía de la hiperglucemia;

Polineuropatía de la prediabetes. Polineuropatía de la prediabetes. B.B. Polineuropatías simétricas:Polineuropatías simétricas:

Sensitivo-motora (crónica); Sensitiva aguda; Sensitivo-motora (crónica); Sensitiva aguda; Autonómica Autonómica

C. Focal: C. Focal: Craneal; Troncal ( radiculopatía ); Focal superior e Craneal; Troncal ( radiculopatía ); Focal superior e

inferior inferior Motora proximal ( amiotrofia ) Motora proximal ( amiotrofia )

D.D. Neuropatía inflamatoria Neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica. desmielinizante crónica.


Se debe pensar en una neuropatía de causa no Se debe pensar en una neuropatía de causa no diabética:diabética:

1. Pronunciada asimetría; 1. Pronunciada asimetría; 2. Déficits motores, mononeuropatía y 2. Déficits motores, mononeuropatía y compromiso de pares craneanos;compromiso de pares craneanos;

3. Rápido desarrollo y/o progresión del 3. Rápido desarrollo y/o progresión del compromiso neurológico; compromiso neurológico;

4. Progresión de la neuropatía a pesar del 4. Progresión de la neuropatía a pesar del control glucémico; control glucémico;

5. Predominio de miembros superiores; 5. Predominio de miembros superiores; 6. Historia familiar de neuropatía no diabética. 6. Historia familiar de neuropatía no diabética.


NEUROPATÍA MOTORA: NEUROPATÍA MOTORA: Síntomas: Síntomas:

Debilidad muscular; Dolor muscular; Alteraciones de la marcha; Debilidad muscular; Dolor muscular; Alteraciones de la marcha; Plantalgias Plantalgias

Signos: Signos: Atrofia de músculos interóseos y lumbricales; Atrofia de músculos interóseos y lumbricales; Dedos en garra fláccida o rígida; Dedos en garra fláccida o rígida; Dedos en martillo; Dedos en martillo; Caída de las cabezas de los metatarsianos con hiperqueratosis Caída de las cabezas de los metatarsianos con hiperqueratosis

(traumatismo interno); (traumatismo interno); Atrofia de almohadilla plantar. Atrofia de almohadilla plantar.

En presencia de dedos en garra pueden aparecer En presencia de dedos en garra pueden aparecer úlceras por presión interdigitales, en dorso o pulpejo úlceras por presión interdigitales, en dorso o pulpejo

de los dedos. de los dedos.


NEUROPATIA SENSITIVA NEUROPATIA SENSITIVA Manifestaciones clínicas: Manifestaciones clínicas:

Parestesias, Disestesias, Calambres, Parestesias, Disestesias, Calambres, Dolores, Alodinia Dolores, Alodinia

Estos síntomas se agravan durante la Estos síntomas se agravan durante la noche, mejorando con la deambulación, noche, mejorando con la deambulación,

el frío y con los miembros inferiores el frío y con los miembros inferiores colgando fuera de la cama. colgando fuera de la cama.

Es importante destacar que el paciente Es importante destacar que el paciente puede no presentar síntomas y la puede no presentar síntomas y la

primera manifestación sea una lesión primera manifestación sea una lesión ulcerosa en los miembros inf. ulcerosa en los miembros inf.


Test sensitivos: Test sensitivos: Monofilamento: Monofilamento: Este elemento ofrece: Este elemento ofrece: Sensibilidad: 66-91% Sensibilidad: 66-91% Valor predictivo: 34-86% Valor predictivo: 34-86% Especificidad: 94-95% (9). Especificidad: 94-95% (9). Diapasón de 128 Hz: Diapasón de 128 Hz: Reflejo Aquileano Reflejo Aquileano Evaluación del dolor Evaluación del dolor Percepción frío-calor Percepción frío-calor

La Task Force para Pie Diabético de la ADA reunido en La Task Force para Pie Diabético de la ADA reunido en Chicago 2008 definió comodiagnóstico mínimo de Chicago 2008 definió comodiagnóstico mínimo de

neuropatía la ausencia de percepción al monofilamento neuropatía la ausencia de percepción al monofilamento y al menos uno de los siguientes elementos. y al menos uno de los siguientes elementos.


NEUROPATÍA DOLOROSA:NEUROPATÍA DOLOROSA: Síntomas: Síntomas: Dolor lancinante o cortante; Dolor lancinante o cortante; Dolor urente; Dolor urente; Parestesia; Parestesia; Adormecimiento. Adormecimiento.


ELECTROMIOGRAMA:ELECTROMIOGRAMA:

No se ha recomendado en las guías No se ha recomendado en las guías internacionales para el diagnóstico y internacionales para el diagnóstico y seguimiento de la ND, ya que en la seguimiento de la ND, ya que en la neuropatía diabética se alteran neuropatía diabética se alteran precozmente las fibras pequeñas y precozmente las fibras pequeñas y finas y el EMG evalúa las gruesas cuya finas y el EMG evalúa las gruesas cuya alteración es más tardía. alteración es más tardía.


Neuropatía autonómicaNeuropatía autonómica::

disfunción esofágica;disfunción esofágica; retraso en la evacuación gástrica; retraso en la evacuación gástrica; constipación o diarreas nocturnas; constipación o diarreas nocturnas;

disfunción vesical,disfunción vesical, del esfínter anal y eréctil;del esfínter anal y eréctil;

paro y muerte súbitaparo y muerte súbita……


TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

Las medidas protectoras deben ser indicadas Las medidas protectoras deben ser indicadas cuando el paciente presenta: cuando el paciente presenta:

Disminución de la sensibilidad; Disminución de la sensibilidad; Falta de vitalidad por neuroisquemia; Falta de vitalidad por neuroisquemia; Ausencia o alteración de la almohadilla plantar Ausencia o alteración de la almohadilla plantar

Alteraciones biomecánicas (incremento de las Alteraciones biomecánicas (incremento de las presiones plantares, limitación de la movilidad presiones plantares, limitación de la movilidad articular, hiperqueratosis, prominencias óseas, articular, hiperqueratosis, prominencias óseas, dedos en garra o en martillo).dedos en garra o en martillo).


Se deben tomar las siguientes Se deben tomar las siguientes medidas preventivas: medidas preventivas:

Ejercicios, natación, bicicleta, Ejercicios, natación, bicicleta, caminatas;caminatas;

Cuidados de la piel; Cuidados de la piel; Plantillas; Plantillas; Siliconas moldeadas; Siliconas moldeadas; Medias; Medias; Calzado adecuado.Calzado adecuado.


Ejercicios: Ejercicios: Deben indicarse precozmente. Deben indicarse precozmente. Elevación del arco interno y flexión de los dedos. Elevación del arco interno y flexión de los dedos. Con los pies en aducción, flexionar la punta de los Con los pies en aducción, flexionar la punta de los

dedos. dedos. Con los pies paralelos: flexionar rodillas y separarlas. Con los pies paralelos: flexionar rodillas y separarlas. El paciente sentado: flexiones dorsal y plantar El paciente sentado: flexiones dorsal y plantar

máxima de los pies con flexión digital máxima. máxima de los pies con flexión digital máxima. Movilidad de aducción y abducción de los dedos. Movilidad de aducción y abducción de los dedos. Marcha en punta de pies, sobre borde externo y Marcha en punta de pies, sobre borde externo y

talones. talones. Prensión de objetos con los dedos de los pies. Prensión de objetos con los dedos de los pies.


Cuidados de la piel: Cuidados de la piel: Evitar la piel seca usando cremas con Evitar la piel seca usando cremas con

lanolina o similares; lanolina o similares; Secado interdigital para evitar la maceración Secado interdigital para evitar la maceración

de la piel; de la piel; Evitar los baños prolongados de pies; Evitar los baños prolongados de pies;

No se deben indicar productos químicos para No se deben indicar productos químicos para remover callos ni procedimientos quirúrgicos; remover callos ni procedimientos quirúrgicos;

El cortado de las uñas deber ser realizado por El cortado de las uñas deber ser realizado por un profesional entrenado. un profesional entrenado.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Tratamiento etiopatogénico:Tratamiento etiopatogénico:

Acido tióctico Acido tióctico Tratamiento de la Neuropatía Tratamiento de la Neuropatía

hiperalgésica:hiperalgésica: Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos (amitriptilina, (amitriptilina,

nortriptilina, desipramina). La amitriptilina nortriptilina, desipramina). La amitriptilina (25 a 150 mg v.o). dosis nocturna. (25 a 150 mg v.o). dosis nocturna. Contraindicada en pacientes con glaucoma, Contraindicada en pacientes con glaucoma, hiperplasia prostática o arritmias cardíacas.hiperplasia prostática o arritmias cardíacas.


Inhibidores de la recaptación de serotonina: son son una alternativa una alternativa sólo si los antidepresivos tricíclicos si los antidepresivos tricíclicos no son tolerados. Pueden utilizarse paroxetina (20 a no son tolerados. Pueden utilizarse paroxetina (20 a 40 mg/día v.o), citalopram (20 mg/día), maprotilina y 40 mg/día v.o), citalopram (20 mg/día), maprotilina y venlaflaxina (150 a 300 mg/día v.o). venlaflaxina (150 a 300 mg/día v.o).

Alfa antagonistas:Alfa antagonistas: la clonidina de forma tópica u la clonidina de forma tópica u

oral es útil por su efecto antiadrenérgico sobre las oral es útil por su efecto antiadrenérgico sobre las fibras C. Se utiliza por vía transcutánea pero tienen fibras C. Se utiliza por vía transcutánea pero tienen importantes efectos secundarios que limitan su uso. importantes efectos secundarios que limitan su uso.

Analgésicos: los AINE rara vez son útiles en el los AINE rara vez son útiles en el

tratamiento de la PND. tratamiento de la PND.


Inhibidores de la recaptación de serotonina y Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina:noradrenalina: Duloxetina Duloxetina (60 a 120 mg/día v.o). (60 a 120 mg/día v.o).

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes: Gabapentina (900 a 3600 Gabapentina (900 a 3600 mg/día)v.o., de elección cuando los antidepresivos mg/día)v.o., de elección cuando los antidepresivos tricíclicos no son tolerados Pregabalina150 a 600 tricíclicos no son tolerados Pregabalina150 a 600

mg/díamg/día

Difenilhidantoina:Difenilhidantoina: en dosis de 15 mg/kg i.v., en en dosis de 15 mg/kg i.v., en urgencias. urgencias.

Analgésicos opiáceos:Analgésicos opiáceos: Tramadol (50 a 400 mg/día) Tramadol (50 a 400 mg/día)

v.o.Puede combinarse con otros fármacos. v.o.Puede combinarse con otros fármacos. También puede utilizarse oxicodona.También puede utilizarse oxicodona.


CONCLUSIONES: CONCLUSIONES: En la diabetes tipo 2 se debe descartar la En la diabetes tipo 2 se debe descartar la neuropatía desde el momento del diagnóstico;neuropatía desde el momento del diagnóstico; En la diabetes tipo1 se debe detectar la En la diabetes tipo1 se debe detectar la presencia de ND a los 5 años presencia de ND a los 5 años

del diagnóstico; del diagnóstico; Los síntomas precoces son debidos a la Los síntomas precoces son debidos a la

alteración de las fibras delgadas; alteración de las fibras delgadas; Hay una relación directa entre control Hay una relación directa entre control

de la diabetes y neuropatía; de la diabetes y neuropatía; Es frecuente la presentación asintomática. Es frecuente la presentación asintomática.


Una vez por año debe realizarse el examen del Una vez por año debe realizarse el examen del pie en todo paciente diabético; pie en todo paciente diabético;

Se considera como diagnóstico mínimo de Se considera como diagnóstico mínimo de neuropatía la falta de percepción neuropatía la falta de percepción

al monofilamento más uno de los siguientes al monofilamento más uno de los siguientes signos: arreflexia, anestesia o apalestesia; signos: arreflexia, anestesia o apalestesia;

La neuropatía es la causa más frecuente de pie La neuropatía es la causa más frecuente de pie diabético a través del trauma externo indoloro; diabético a través del trauma externo indoloro;

Puede desencadenar amputaciones; Puede desencadenar amputaciones; Tanto la úlcera neuropática como la Tanto la úlcera neuropática como la

amputación son prevenibles. amputación son prevenibles.

PIE DIABÉTICO:PIE DIABÉTICO:

NEUROPATÍA VASCULOPATÍA

FISIOPATOLOGÍA DEL PIE FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO:DIABÉTICO:

N E U R O P A T Í AN E U R O P A T Í A

SENSITIVA MOTORA AUTONÓMICASENSITIVA MOTORA AUTONÓMICA

PIE ATROFIA SUDORACIÓNPIE ATROFIA SUDORACIÓNINSENSIBLE MUSCULAR DISMINUIDAINSENSIBLE MUSCULAR DISMINUIDA

DEDOS EN PIEL SECA,DEDOS EN PIEL SECA, GARRA FISURASGARRA FISURAS

ÚLCERAS DE PIEÚLCERAS DE PIE

Técnicas para medir disminución de la sensibilidad debido a la polineuropatía

diabética:- Percepción presora: Monofilamento de Semmes-Weinstein (10

grs).- Palestesia: Diapasón de 128 Hz. (sobre dorso de hallux)

- Discriminación: Pinchar-Tocar (sobre dorso del pie).- Sensibilidad táctil: Copo de algodón (sobre dorso de pie).

- Reflejos: Reflejo tendón de Aquiles

EVALUACIÓN VASCULAR DEL EVALUACIÓN VASCULAR DEL PIE DIABÉTICO: PIE DIABÉTICO:

Pulsos periféricos. Soplo femoral. Palidez o eritrocianosis de pie. Blanqueo del pie en elevación. Temperatura. Ulceras, necrosis, gangrena. Ubicación de úlceras vasculares (talón,

borde lateral y punta de los dedos). Realizar ecodoppler arterial de miembros Realizar ecodoppler arterial de miembros

inferioresinferiores

LESIONES DE PIE DIABÉTICOLESIONES DE PIE DIABÉTICOGRADOS:GRADOS:

0: 0: No lesión; piel intacta. No lesión; piel intacta. Por la neuro y Por la neuro y

vasculopatía es un pie de riesgovasculopatía es un pie de riesgo 1:1: Ulcera superficial (afecta sólo la piel)Ulcera superficial (afecta sólo la piel)

2: Ulcera profunda;2: Ulcera profunda; 3: Absceso; ósteomielitis;3: Absceso; ósteomielitis;

4: Gangrena del antepié; uno ó varios 4: Gangrena del antepié; uno ó varios dedos;dedos;

5:5: Gangrena de todo el pie.Gangrena de todo el pie.

PULSOS PERIFÉRICOS PALPABLESPULSOS PERIFÉRICOS PALPABLES::

Descartan la Descartan la isquemiaisquemia como causa como causa primariaprimaria

PRUEBAS DE SENSIBILIDADPRUEBAS DE SENSIBILIDAD

PRESENTES AUSENTESPRESENTES AUSENTES

INFECCIÓN PURAINFECCIÓN PURA NEUROPATÍANEUROPATÍA

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO DE PIE ETIOPATOGÉNICO DE PIE

DIABÉTICO:DIABÉTICO:

DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO DE PIE DIABÉTICO: DE PIE DIABÉTICO:

PULSOS PERIFÉRICOS NO PALPABLESPULSOS PERIFÉRICOS NO PALPABLES::

ISQUEMIAISQUEMIA

PRUEBAS DE SENSIBILIDADPRUEBAS DE SENSIBILIDAD

PRESENTES AUSENTESPRESENTES AUSENTES

ISQUEMIA PURAISQUEMIA PURA NEURONEUROISQUEMIAISQUEMIA

Necrobiosis lipoídicaNecrobiosis lipoídica

¿CÓMO ATENDER AL ¿CÓMO ATENDER AL PACIENTE DIABÉTICO?: PACIENTE DIABÉTICO?:

Médico clínico

Médico diabetólogo

Enfermero

Nutricionista Podólogo

Terapeuta físico

Psicólogo

Equipo de salud

¿CÓMO ATENDER AL ¿CÓMO ATENDER AL PACIENTE DIABÉTICO?: PACIENTE DIABÉTICO?:

La atención del paciente por el La atención del paciente por el equipo de salud equipo de salud en la misma consultaen la misma consulta facilita la detección de dificultades facilita la detección de dificultades en el cumplimiento de las metas en el cumplimiento de las metas fijadas y aumenta la adherencia del fijadas y aumenta la adherencia del paciente al tratamiento…paciente al tratamiento…

OBJETIVOS DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO::

Alivio de los síntomas;Alivio de los síntomas; Alcanzar un control metabólico;Alcanzar un control metabólico;

Prevención de las complicaciones Prevención de las complicaciones a corto y a corto y

largo plazo…largo plazo…

CONTROL GLUCÉMICO:CONTROL GLUCÉMICO:

Alcanzar Alcanzar vvalores promedio dealores promedio de :: Glucemia preprandial entreGlucemia preprandial entre::

80 y 120 mg/dl;80 y 120 mg/dl; Glucemia posprandial:Glucemia posprandial:

160 y 180 mg/dl;160 y 180 mg/dl; Antes de acostarseAntes de acostarse entreentre::

100100 y y 140 mg/dl;140 mg/dl; Hemoglobina glicosiladaHemoglobina glicosilada: : < 7 %< 7 %… …

MODALIDADES DE CONTROL MODALIDADES DE CONTROL DIABETOLÓGICO:DIABETOLÓGICO:

MM onitoreo;onitoreo; EE ducación;ducación;

DD ieta;ieta; EE jercicjerciciio;o;

MM edicacionesedicaciones……

MMONITOREO DE LA DIABETES: ONITOREO DE LA DIABETES:

El paciente deberá controlar:El paciente deberá controlar:

GGlucemias preprandiales;lucemias preprandiales; Glucemias posprandiales;Glucemias posprandiales;

Hemoglobina glicosilada Hemoglobina glicosilada c cada ada 3 3

a 6 a 6 meses…meses…

MEDICIÓN DE Hb A1cMEDICIÓN DE Hb A1c::

LaLa glucemia posprandialglucemia posprandial debedebe monitorizarse si los objetivos de monitorizarse si los objetivos de HbA1c no son alcanzados a pesar HbA1c no son alcanzados a pesar de presentar glucemias de presentar glucemias preprandiales adecuadas.preprandiales adecuadas.

La La reducción de la HbA1creducción de la HbA1c ha ha estaestaddo asociada con una o asociada con una disminución dedisminución de las complicaciones las complicaciones micrmicroovasculares y neuropáticas de vasculares y neuropáticas de la diabetesla diabetes……

MMEDICIÓNEDICIÓN DEDE Hb A1c Hb A1c::

Realizar la medición de HbA1c Realizar la medición de HbA1c al menosal menos dos veces al añodos veces al año en en pacientes que están cumpliendo pacientes que están cumpliendo los objetivos y que tienen un los objetivos y que tienen un control glucémicocontrol glucémico estable yestable y trimestralmente,trimestralmente, en en pacientes pacientes cuyo tratamiento haya cambiado cuyo tratamiento haya cambiado o que no puedan cumplir los o que no puedan cumplir los objetivos terapéuticos...objetivos terapéuticos...

Correlación entre niveles de Correlación entre niveles de HbA1c y glucemias plasmáticas HbA1c y glucemias plasmáticas

mediasmedias:: HbA1c: HbA1c: Glucosa plasmática Glucosa plasmática

media:media: 6 % 135 mg/dl 7.5 mmol/l6 % 135 mg/dl 7.5 mmol/l 7 170 9.57 170 9.5 8 205 11.58 205 11.5 9 240 13.59 240 13.5 10 275 15.510 275 15.5 11 310 17.511 310 17.5 12 345 19.512 345 19.5

EEDUCACIÓNDUCACIÓN::

Prevención de complicacionesPrevención de complicaciones en en elel corto y largo plazo: corto y largo plazo:

Importancia del automonitoreo Importancia del automonitoreo de la glucemiade la glucemia y de la y de la realizaciónrealización dede exámenes clínicos periódicos; exámenes clínicos periódicos; EstrictoEstricto c cumplimiento de la umplimiento de la

dietadieta, , el ejercicioel ejercicio y control del peso corporal;y control del peso corporal; Toma de medicamentos;Toma de medicamentos;

Calzado: cuidado de los pies…Calzado: cuidado de los pies…

EEDUCACIÓNDUCACIÓN::

SE RECOMIENDA EL SE RECOMIENDA EL EXAMEN EXAMEN OFTALMOLÓGICO ANUALOFTALMOLÓGICO ANUAL DESDE EL INICIO DE UNA DESDE EL INICIO DE UNA DIABETES TIPO 2 Y DESPUÉS DIABETES TIPO 2 Y DESPUÉS DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN DE DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN DE UNA DIABETES TIPO 1. . . UNA DIABETES TIPO 1. . .

DDIETAIETA::

Restricción calórica en obesos;Restricción calórica en obesos; Aporte glucídico según: glucemias, Aporte glucídico según: glucemias,

lípidos plasmáticos y objetivos lípidos plasmáticos y objetivos ponderales;ponderales;

< 30% de lípidos < 30% de lípidos (menos del 10% grasa (menos del 10% grasa

saturada);saturada); 10-20% de10-20% dell aporte calórico total aporte calórico total

de origen proteico;de origen proteico; En nefropatía: 0.8 mg/Kg/día y En nefropatía: 0.8 mg/Kg/día y

restringir a 0.6 ante el deterioro renal…restringir a 0.6 ante el deterioro renal…

EEJERCICIOJERCICIO::

Aumenta la sensibilidad a la insulinaAumenta la sensibilidad a la insulina;; Reduce la glucemia basal y posprandialReduce la glucemia basal y posprandial;;

Ofrece Ofrece beneficiosbeneficios:: Psicológicos;Psicológicos;

Cardiovasculares;Cardiovasculares; Metabólicos…Metabólicos…

MMEDICACIONESEDICACIONES::

MMEDICACIONES:EDICACIONES:

INSULINA HIPOGLUCEMIANTESORALES

CORRIENTE NPH OTRAS

MMEDICACIONESEDICACIONES::

La diabetes tipo 1 requiereLa diabetes tipo 1 requiere insulinainsulina de de por vida…por vida…

LaLa diabetes de tipo 2 responde diabetes de tipo 2 responde ininiicialmente a cialmente a hipoglucemiantes hipoglucemiantes oralesorales, pero luego puede requerir , pero luego puede requerir

insulinainsulina en la medida que la en la medida que la enfermedad progresa enfermedad progresa

((insulinorrequirientesinsulinorrequirientes)…)…

INSULINA: INSULINA: sus indicacionessus indicaciones

Diabetes mellitus tipo 1;Diabetes mellitus tipo 1;

Cetoacidosis diabética;Cetoacidosis diabética;

INSULINA EN DIABETES TIPO 2INSULINA EN DIABETES TIPO 2::

Indicaciones:Indicaciones:

Contraindicaciones para el uso Contraindicaciones para el uso de fármacos orales; de fármacos orales;

Control metabólico deficiente (HbAControl metabólico deficiente (HbA11c c >8) a pesar de dosis plenas >8) a pesar de dosis plenas

de fármacos orales;de fármacos orales; Coma hiperosmolar;Coma hiperosmolar;

Embarazo o lactancia;Embarazo o lactancia; Descompensación hiperglucémica Descompensación hiperglucémica

aguda:aguda: enfermedad febril intercurrente, enfermedad febril intercurrente, tratamiento con esteroides, tratamiento con esteroides,

IAM, estrés, cirugía, IAM, estrés, cirugía, traumatismo grave. traumatismo grave.

INSULINASINSULINAS FARMACOCINÉTICA:FARMACOCINÉTICA:

INSULINAS RAPIDAS:INSULINAS RAPIDAS: Inicio:Inicio: Efecto pico: Efecto pico:

Duración:Duración: CRISTALINA: CRISTALINA: 15-30´ 1-2 hs 3- 4 hs.15-30´ 1-2 hs 3- 4 hs. ASPÁRTICA: 10-20´ 45´ 4- 6 ASPÁRTICA: 10-20´ 45´ 4- 6

hs.hs. LISPRO: 10-15´ 30-90´ 4 hs LISPRO: 10-15´ 30-90´ 4 hs

INSULINASINSULINAS FARMACOCINÉTICA:FARMACOCINÉTICA:

Inicio: Efecto pico: Inicio: Efecto pico: Duración:Duración:

DE ACCIÓN INTERMEDIA:DE ACCIÓN INTERMEDIA: NPH: NPH: 1.5-4 h 6-16 hs 14-1.5-4 h 6-16 hs 14-

28hs28hs..

DE ACCIÓN PROLONGADA:DE ACCIÓN PROLONGADA: ULTRALENTA: ULTRALENTA: 3-8 3-8 4-10 hs 4-10 hs 9-36 9-36

hs.hs. GLARGINA:GLARGINA: 60´ 60´ MESETA 20-24 MESETA 20-24

hs.hs.

MEZCLASMEZCLAS:: CORRIENTE/NPH: 10-20´ 2-8 hs. 24 hs. CORRIENTE/NPH: 10-20´ 2-8 hs. 24 hs. ASPÁRTICA/NPH: 10-20´ 1-4 hs. 24 hs.ASPÁRTICA/NPH: 10-20´ 1-4 hs. 24 hs.

INSULINAS PREMEZCLADAS:INSULINAS PREMEZCLADAS:

Son insulinas de Son insulinas de doble doble lliberacióniberación, porque , porque tienen una tienen una acción rápidaacción rápida para controlar las para controlar las hiperglucemias después hiperglucemias después de las comidas, y una de las comidas, y una acciónacción intermediaintermedia para para controlar las glucemias controlar las glucemias entre comidas a lo largo entre comidas a lo largo del díadel día

INSULINAS PREMEZCLADAS:INSULINAS PREMEZCLADAS:

. Son las que incluyen en el aplicador una . Son las que incluyen en el aplicador una Insulina Premezclada Análoga. Está Insulina Premezclada Análoga. Está constituida por una mezcla de constituida por una mezcla de insulina insulina de acción rápidade acción rápida (30% Aspártica) que (30% Aspártica) que comienza a funcionar de inmediato comienza a funcionar de inmediato controlando la hiperglucemia controlando la hiperglucemia postprandial, con una postprandial, con una insulina deinsulina de acción acción intermediaintermedia (70% Aspártica retardada con (70% Aspártica retardada con protamina, similar a una NPH) que le protamina, similar a una NPH) que le brinda una protección a más largo plazo.brinda una protección a más largo plazo.

LAPICERAS:LAPICERAS:

Son prácticas y precisas Son prácticas y precisas ya que el paciente no ya que el paciente no tiene que cargar la tiene que cargar la insulina cada vez que se insulina cada vez que se debe aplicar la debe aplicar la inyección. inyección.

Son ideales para las Son ideales para las personas con problemas personas con problemas visuales, motrices o visuales, motrices o intelectuales.intelectuales.

Vienen de 3 ml, por el Vienen de 3 ml, por el cual contiene cada una cual contiene cada una 300 U de insulina300 U de insulina … …

SITIOS DE APLICACIÓN:SITIOS DE APLICACIÓN:

Abdomen - Muslos Abdomen - Muslos - Glúteos -Brazos- Glúteos -Brazos

Se deben rotar los sitios Se deben rotar los sitios de aplicación. No se de aplicación. No se debe inyectar en el debe inyectar en el mismo punto, por lo mismo punto, por lo menos durante 15 días.menos durante 15 días.

Entre un pinchazo y otro Entre un pinchazo y otro debe dejar distanciadebe dejar distancia

(Dependiendo de la (Dependiendo de la superficie corporal en superficie corporal en un adulto sería un adulto sería alrededor de 3,5 cm.).alrededor de 3,5 cm.).

FORMA DE INYECCIÓN:FORMA DE INYECCIÓN:

La inyección reiterada en un mismo La inyección reiterada en un mismo lugar frecuentemente, provoca lugar frecuentemente, provoca lesiones llamadas lesiones llamadas lipodistrofiaslipodistrofias, que , que dificultan la absorción de la insulina dificultan la absorción de la insulina adecuadamente.adecuadamente.

Cómo Inyectarse InsulinaCómo Inyectarse Insulina

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

Hipoglucemias:Hipoglucemias: ( ( glucemias glucemias

menores de 60 mg/dl menores de 60 mg/dl con o sin síntomas ) con o sin síntomas )

Pueden deberse a diferentes causas:Pueden deberse a diferentes causas:

Dosis excesivas de insulina;Dosis excesivas de insulina;Error en la lectura de la insulina;Error en la lectura de la insulina;

Saltear comidas o colaciones;Saltear comidas o colaciones;Prolongación de los horarios de comidas;Prolongación de los horarios de comidas;

Actividad Física programada.Actividad Física programada.

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

Lipodistrofia:Lipodistrofia: Lesión de los tejidos en Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la insulina los sitios de aplicación de la insulina debido a las inyecciones reiteradas debido a las inyecciones reiteradas en dichos lugares;en dichos lugares;

Alergias :Alergias : Actualmente es una Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se complicación rara debido a que hoy se obtienen insulinas muy purificadas;obtienen insulinas muy purificadas;

Insulinorresistencia:Insulinorresistencia: requiere alta requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un dosis de insulina diaria para lograr un buen control metabólico.buen control metabólico.

BOMBA DE INSULINA

¿CÓMO INSULINIZAR A UN ¿CÓMO INSULINIZAR A UN PACIENTE?:PACIENTE?:

La La terapia con insulinaterapia con insulina puede puede comenzarse añadiendo una dosis comenzarse añadiendo una dosis de insulina NPH nocturna o una de insulina NPH nocturna o una lenta (glargina).lenta (glargina).

La dosis aconsejada es de La dosis aconsejada es de 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2

UI/kg/día. UI/kg/día.


Otra opción:Otra opción: Suspender fármacos orales;Suspender fármacos orales;

Insulina NPH 0.2 – 0.3 UI/kg Insulina NPH 0.2 – 0.3 UI/kg repartida en 2 dosis: repartida en 2 dosis:

60% al desayuno ; 40% a la cena;60% al desayuno ; 40% a la cena; Ó en Ó en una sola dosis de glarginauna sola dosis de glargina

a cualquier a cualquier hora del día.hora del día.


La dosis inicial promedio es de 10 ULa dosis inicial promedio es de 10 U;; En los En los ancianos ancianos y en los y en los pacientes con pacientes con

un BMI inferior a 19un BMI inferior a 19, administrar 6 a , administrar 6 a 10 U. 10 U.

El ajuste de dosis se hace cada 3 a 7 El ajuste de dosis se hace cada 3 a 7 días, según el automonitoreo de días, según el automonitoreo de glucemia que el paciente realiza la glucemia que el paciente realiza la mañana siguiente midiendo la mañana siguiente midiendo la glucemia en ayunas. glucemia en ayunas.

CIRUGÍA E INSULINA:CIRUGÍA E INSULINA:

En los En los pacientes que reciban pacientes que reciban insulinainsulina y y sean sometidos a cirugíasean sometidos a cirugía debe suspenderse la NPH el día de debe suspenderse la NPH el día de la operación y se indican la operación y se indican correcciones cada 4 horas con correcciones cada 4 horas con insulina corriente sólo si los valores insulina corriente sólo si los valores de glucemia superan los 150 mg/dl:de glucemia superan los 150 mg/dl:

150 – 200 mg/dl: dar 2U;150 – 200 mg/dl: dar 2U; 250 – 300 mg/dl: dar 4 U;250 – 300 mg/dl: dar 4 U;

+300 mg/dl: dar 6 U.+300 mg/dl: dar 6 U.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES:HIPOGLUCEMIANTES ORALES:

1. 1. InsulinosecretagogosInsulinosecretagogos:: Sulfonilureas;Sulfonilureas;

MetiglinidasMetiglinidas (repaniglida; nateglinida);(repaniglida; nateglinida); Gliptinas.Gliptinas.

2. 2. InsulinosensibilizadoresInsulinosensibilizadores: : BiguanidasBiguanidas ((metforminametformina););

TiazolidindionasTiazolidindionas ((glitazonas)glitazonas) ; ; 3. 3. Inhibidores de la alfa-glucosidasaInhibidores de la alfa-glucosidasa::

AcarbosaAcarbosa

SULFONILUREAS:SULFONILUREAS:

Aumentan laAumentan la sensibilidad sensibilidad de las células beta de las células beta pancreáticas a la acción de la glucosa, lo pancreáticas a la acción de la glucosa, lo

que produce una que produce una mayor liberación de mayor liberación de insulinainsulina para cualquier para cualquier

nivel de glucemia;nivel de glucemia; Aumentan la sensibilidad de los Aumentan la sensibilidad de los

receptores de insulina. receptores de insulina. Se indican en diabéticos tipo 2 cuando luego de Se indican en diabéticos tipo 2 cuando luego de

tres meses de tratamiento tres meses de tratamiento con dieta y ejercicio con dieta y ejercicio

no se consigue un control adecuado; no se consigue un control adecuado; En dbt tipo 2 leves, de comienzo en la madurez y En dbt tipo 2 leves, de comienzo en la madurez y

en pacientes que no son en pacientes que no son obesos ni insulinopénicos. obesos ni insulinopénicos.

SULFONILUREASSULFONILUREASVIDA MEDIA Y DURACIÓN DE LAVIDA MEDIA Y DURACIÓN DE LA

ACTIVIDAD TERAPÉUTICAACTIVIDAD TERAPÉUTICA::

Droga: Droga: V Vida media: ida media: Duración: Duración:

GlibenclamidaGlibenclamida 4 4-8 hs.-8 hs. 12 hs. 12 hs.

Glicazida Glicazida 1 10 hs.0 hs. 12 hs. 12 hs. Glipizida Glipizida 3 hs. 3 hs. 8-12 hs. 8-12 hs. GlimepiridaGlimepirida 8 hs.8 hs. 24 hs.24 hs. Gliquidona Gliquidona 1-2 hs. 12 hs. 1-2 hs. 12 hs.

SULFONILUREAS SULFONILUREAS EFECTOS COLATERALES:EFECTOS COLATERALES:

Hipoglucemias;Hipoglucemias; Reacciones cutáneas;Reacciones cutáneas;

Manifestaciones gastrointestinales;Manifestaciones gastrointestinales; Intolerancia al alcohol;Intolerancia al alcohol;

Hiponatremia.Hiponatremia. Efectos tóxicosEfectos tóxicos::

Alteraciones hepáticas, hematológicas Alteraciones hepáticas, hematológicas y malformaciones congénitasy malformaciones congénitas..

SULFONILUREAS:SULFONILUREAS:CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Diabetes con déficit de insulina: tipo 1 o Diabetes con déficit de insulina: tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática;secundaria a enfermedad pancreática;

Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave;Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave; Antecedentes de reacciones adversas a Antecedentes de reacciones adversas a

sulfamidas;sulfamidas; Enfermedad hepática Enfermedad hepática

(si es leve puede usarse (si es leve puede usarse glipizidaglipizida);); Enfermedad renal Enfermedad renal (si es leve puede usarse (si es leve puede usarse

gliquidonagliquidona, , gliclazida gliclazida y y glimepiridaglimepirida).).

SULFONILUREAS:SULFONILUREAS:DOSIS:DOSIS:

ClorpropamidaClorpropamida:: Diabinese NRDiabinese NR 250-750 mg/día;250-750 mg/día;

GlibenclamidaGlibenclamida: : Daonil NRDaonil NR 2 –15 mg/día;2 –15 mg/día;

GlimepiridaGlimepirida: : Endial NR; Amaryl Endial NR; Amaryl NNRR 1 – 8 mg/día;1 – 8 mg/día;

GlicazidaGlicazida: : Diamicron NR:Diamicron NR: 30 –120 mg/día30 –120 mg/día

MEGLITINIDAS:MEGLITINIDAS:

REPAREPAGLINIDA - GLINIDA - NATENATEGLINIDAGLINIDA

Estimulan la secreción temprana Estimulan la secreción temprana de insulina alcanzando un pico de insulina alcanzando un pico

dentro de los 15 minutos de dentro de los 15 minutos de administradas;administradas;

Pueden ser utilizadPueden ser utilizadaas como s como monoterapia o asociadmonoterapia o asociadasas a otros a otros

hipoglucemiantes en diabetes tipohipoglucemiantes en diabetes tipo 22..

MEGLITINIDAS:MEGLITINIDAS:

RepaglinidaRepaglinida:: 0.5-4 mg dos a cuatro 0.5-4 mg dos a cuatro veces diarias, media hora antes de las veces diarias, media hora antes de las comidas y evitar en caso de no ingerir comidas y evitar en caso de no ingerir alimentosalimentos (Novonorm NR).(Novonorm NR).

ControlControlaa la hiperglucemia posprandial la hiperglucemia posprandial.. NateglinidaNateglinida:: 120 mg. 120 mg. aadministrados 10 dministrados 10

minutos antes del desayuno, almuerzo minutos antes del desayuno, almuerzo y cenay cena por vía oralpor vía oral ((Nateglin; Starlix Nateglin; Starlix NR)NR)

Efectos adversosEfectos adversos: : HHipoglucemia y ganancia de peso.ipoglucemia y ganancia de peso.

BIGUANIDAS:BIGUANIDAS:

Ej:Ej: METFORMINA METFORMINA Disminución de la absorción intestinal Disminución de la absorción intestinal

de de la la glucosa;glucosa; Aumento de la glucólisis anaeróbica;Aumento de la glucólisis anaeróbica;

Inhibición de la gluconeogénesis;Inhibición de la gluconeogénesis; Potenciación de la acción de la Potenciación de la acción de la

insulina facilitando la penetración de insulina facilitando la penetración de llaa mismamisma;;

Inhibición de la lipogénesis y Inhibición de la lipogénesis y estimulación de la lipólisis. estimulación de la lipólisis.

BIGUANIDAS:BIGUANIDAS:

Se indican en los dbt tipo 2 con obesidad y/ó Se indican en los dbt tipo 2 con obesidad y/ó hipercolesterolemia;hipercolesterolemia;

Pacientes con intolerancia a la glucosa Pacientes con intolerancia a la glucosa y/o síndrome metabólico; y/o síndrome metabólico;

Tratamiento adyuvante de las sulfonilureas Tratamiento adyuvante de las sulfonilureas cuando el paciente no logró alcanzar las cuando el paciente no logró alcanzar las

metas o tratamiento combinado con otros metas o tratamiento combinado con otros hipoglucemiantes o con insulina;hipoglucemiantes o con insulina;

Insulinorresistencia;Insulinorresistencia; Hipersensibilidad o fracaso a las Hipersensibilidad o fracaso a las

sulfonilureas.sulfonilureas.

BIGUANIDASBIGUANIDAS::DOSISDOSIS

METFORMINAMETFORMINA: : – – POSOLOGIA: 850 a POSOLOGIA: 850 a 25502550 mg/día – mg/día –

Vía oral, Vía oral, con ó con ó después de las comidasdespués de las comidas

BIGUANIDASBIGUANIDAS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS ::

ACIDOSIS LÁCTICA;ACIDOSIS LÁCTICA; TRASTORNOS GASTROINTESTINALES;TRASTORNOS GASTROINTESTINALES; Una creatinina sérica Una creatinina sérica mayor mayor de 1.5 de 1.5

mg/dl en el hombre ó 1.4 mg/dl en mg/dl en el hombre ó 1.4 mg/dl en la mujer debela mujer debe ser ser contraindicación contraindicación para el uso de metforminapara el uso de metformina;;

En los En los ancianosancianos, un clearance , un clearance menor de 70 ml/min también menor de 70 ml/min también contraindica.contraindica.

BIGUANIDASBIGUANIDAS CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES:

EMBARAZO;EMBARAZO; ACIDOSIS Y COMA DIABETICO;ACIDOSIS Y COMA DIABETICO;

INSUFICIENCIA HEPATICA;INSUFICIENCIA HEPATICA; INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA;INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA;

INFECCIONES SEVERAS;INFECCIONES SEVERAS; INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE;INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE;

SHOCK;SHOCK; ULCERA PEPTICA EN ACTIVIDAD;ULCERA PEPTICA EN ACTIVIDAD;

DELGADEZ.DELGADEZ.

TIAZOLIDÍNDIONASTIAZOLIDÍNDIONAS::

ROSIGLITAZONA; PIOGLITAZONAROSIGLITAZONA; PIOGLITAZONA

AGONISTAS ALTAMENTE SELECTIVOSAGONISTAS ALTAMENTE SELECTIVOS DEL RECEPTOR GAMMA ACTIVADOR DE DEL RECEPTOR GAMMA ACTIVADOR DE LA PROLIFERACION DE PEROXISOMAS LA PROLIFERACION DE PEROXISOMAS

EN ADIPOSO, MUSCULO E HIGADO;EN ADIPOSO, MUSCULO E HIGADO;

Aumentan el depósito de grasa en el teAumentan el depósito de grasa en el tejjido ido subcutáneo (periférico);subcutáneo (periférico);

Reducen la grasa intrahepática y visceral…Reducen la grasa intrahepática y visceral…


Efectos sobre la grasa corporal:Efectos sobre la grasa corporal:

Aumentan el depósito de grasa en Aumentan el depósito de grasa en el teel tejjido subcutáneo (periférico);ido subcutáneo (periférico);

Reducen la grasa intrahepática y Reducen la grasa intrahepática y visceral;visceral;

Pueden aumentar la oxidación Pueden aumentar la oxidación general de grasas… general de grasas…


La La RosiglitazonaRosiglitazona demostró ser superior a demostró ser superior a SU y Metformina en el mantenimiento a SU y Metformina en el mantenimiento a largo plazo del largo plazo del buen control glucémico en buen control glucémico en monoterapiamonoterapia;;

La La PioglitazonaPioglitazona redujo ligeramente los redujo ligeramente los eventos cardiovasculares en pacientes que eventos cardiovasculares en pacientes que ya habían tenido un evento previo;ya habían tenido un evento previo;

Su principal indicación sería como Su principal indicación sería como combinación en combinación en pacientes obesos en los pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con que fracasa la monoterapia con metforminametformina..

http://www.fisterra.com/medicamentos/ficha.asp?cid=167

http://www.fisterra.com/medicamentos/ficha.asp?cid=168

TIAZOLIDÍNDIONAS:TIAZOLIDÍNDIONAS:

ContraindicacionesContraindicaciones: :

Diabetes tipo 1, embarazo o Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca, lactancia, insuficiencia cardíaca,

alteración hepática (alteración hepática (realizar realizar controles de enzimas hepáticascontroles de enzimas hepáticas). ).


SE UTILIZAN SE UTILIZAN ASOCIADOSASOCIADOS A: A:

--DIETA Y EJERCICIODIETA Y EJERCICIO:: PARA MEJORAR EL CONTROL PARA MEJORAR EL CONTROL

GLUCÉMICO DE GLUCÉMICO DE DIABÉTICOS DE TIPO 2DIABÉTICOS DE TIPO 2;;

- - METFORMINA/ ó SULFONILUREASMETFORMINA/ ó SULFONILUREAS:: ANTE EL FRACASO TERAPÉUTICO DE LA ANTE EL FRACASO TERAPÉUTICO DE LA

DIETA, EL EJERCICIO Y LA DIETA, EL EJERCICIO Y LA MONOTERAPIA EN MONOTERAPIA EN DIABÉTICOS TIPO DIABÉTICOS TIPO

22……


((Pioglit NR; Avandia NR)Pioglit NR; Avandia NR)

DosisDosis::

Pioglitazona: 4 – 8 mg/día;Pioglitazona: 4 – 8 mg/día; Rosiglitazona: 15 – 45 mg/día.Rosiglitazona: 15 – 45 mg/día.


PRECAUCIONESPRECAUCIONES: :

REINICIO DE LA OVULACIÓN REINICIO DE LA OVULACIÓN EN MUJERES EN MUJERES

PREMENOPÁUSICAS PREMENOPÁUSICAS ANOVULATORIAS;ANOVULATORIAS;

RETENCIÓN HÍDRICA;RETENCIÓN HÍDRICA; ANTECEDENTES HEPÁTICOS. ANTECEDENTES HEPÁTICOS.

INHIBIDORES DE LA ALFA-INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAGLUCOSIDASA

( ACARBOSA):( ACARBOSA):

Inhibición competitiva de las alfa-Inhibición competitiva de las alfa-glucosidasas en el borde en cepillo deglucosidasas en el borde en cepillo de

la mucosa intestinal;la mucosa intestinal;

Retardo en la absorción de los glúcidos;Retardo en la absorción de los glúcidos;

Disminución del pico máximo de la Disminución del pico máximo de la glucemia posprandial glucemia posprandial..

ASOCIACIONES TERAPÉUTICAS:ASOCIACIONES TERAPÉUTICAS:

SULFONILUREA

METFORMINA ACARBOSA GLITAZONA

Fracaso individual en monoterapia

De primera elección

Control metabólico inadecuado

Glucemias posprandiales altasIntolerancia a metformina

Combate insulinorresistenciaIndicada en obesos


METFORMINA

GLINIDA

Pacientes con riesgo de hipoglucemias(ancianos)

Horarios de comida irregularesPacientes con hiperglucemias posprandiales


METFORMINA

SULFONILUREA GLITAZONA

Pacientes que no aceptan la insulinización

La adherencia al tratamiento disminuye al aumentar el número de

fármacos.

EXENATIDE:EXENATIDE:

Es un Es un agonista del receptor GLP-1agonista del receptor GLP-1 que ha que ha demostrado demostrado disminuir la hiperglucemia disminuir la hiperglucemia

posprandialposprandial y la y la secreción de glucagonsecreción de glucagon e e inducir la pérdida de peso;inducir la pérdida de peso;

Se aprobó como terapéutica de adyuvancia Se aprobó como terapéutica de adyuvancia a sulfonilurea y/ó metformina para a sulfonilurea y/ó metformina para

pacientes que no han pacientes que no han alcanzado los objetivos terapéuticos;alcanzado los objetivos terapéuticos;

Se inicia la terapia con 5 mcg dos veces al Se inicia la terapia con 5 mcg dos veces al día e incrementar a 10 día e incrementar a 10

mcg luego de mcg luego de un mes de tratamiento. un mes de tratamiento.

GLIPTINAS:GLIPTINAS:

Son fármacos que inhiben a la enzima Son fármacos que inhiben a la enzima dipeptidil-peptidasa IVdipeptidil-peptidasa IV (DPP-IV) (DPP-IV) aumentando la vida media de las aumentando la vida media de las incretinas, que son hormonas producidas incretinas, que son hormonas producidas en el intestino delgado, tras la ingesta de en el intestino delgado, tras la ingesta de alimentos y que promueven la secreción alimentos y que promueven la secreción de insulina (GIP y GLP-1).de insulina (GIP y GLP-1).

Ej: Ej: vildagliptina; sitagliptina; linagliptina.vildagliptina; sitagliptina; linagliptina.

Las preguntas más comunes del Las preguntas más comunes del diabético:diabético:

La diabetes…¿tiene cura?;La diabetes…¿tiene cura?; ¿Cuándo y cómo debo monitorear la glucemia?;¿Cuándo y cómo debo monitorear la glucemia?;

¿Qué debo comer y qué debo evitar?;¿Qué debo comer y qué debo evitar?; ¿Cómo hacer ejercicio si la obesidad y ¿Cómo hacer ejercicio si la obesidad y

la deformidad articular no me lo la deformidad articular no me lo permiten?;permiten?;

A mi vecino diabético, le amputaron la pierna… A mi vecino diabético, le amputaron la pierna… ¿A mí me va a suceder lo mismo?; ¿A mí me va a suceder lo mismo?;

¿Es riesgoso un embarazo? ¿qué precauciones ¿Es riesgoso un embarazo? ¿qué precauciones tomo?tomo?

¿¿¿APLICARME ¿¿¿APLICARME INSULINA???!!!!INSULINA???!!!!

http://images.google.com.ar/imgres?imgurl=http://www.coffinfang.blogger.com.br/dracula.jpg&imgrefurl=http://www.foroaforo.com/foros/showthread.php%3Ft%3D11693%26page%3D2&h=434&w=382&sz=16&hl=es&start=3&tbnid=OtS2bA_g5Itk0M:&tbnh=126&tbnw=111&prev=/images%3Fq%3Ddr%25C3%25A1cula%26gbv%3D2%26svnum%3D10%26hl%3Des%26sa%3DG

MUCHAS GRACIAS!!!MUCHAS GRACIAS!!!

diabetes new (1)

Health & Medicine