DIABETES MELLITUSCLASIFICACION

Es una enfermedad crónica en la cual el cuerpo no puede regular la cantidad de azúcar en la sangre.

Carlos Oscar Cuauhteca GarnicaRangel Herrera Daniela

Resultado de una alteración del metabolismo de los Hidratos de Carbono, debido  a la deficiente producción de insulina (absoluta o relativa)

Clasificación de diabetes

Diabetes Primaria: genética, hereditaria o esencial

Diabetes Secundaria: debida a lesiones pancreaticas, enfermedades endocrinas y administración de glucocorticoides.

Células Beta

Célula del páncreas localizadas en los islotes de Langerhans.

Sintetizan y segregan la insulina

Controla los niveles de glucosa en la sangre.

Diabetes tipo I

Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina(Autoinmune)

Se deja de producir, o escasamente se produce insulina

CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS TIPO I

Diabetes Mellitus tipo 1:

Se distinguen dos sub-grupos:

1 A. Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.

1B. Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

Factores principales

• Genéticos

• Ambientales

• Inmunitarios

Factores Genéticos

• Principal gen de predisposición en la región HLA del cromosoma 6

• Polimorfismos en HLA(antígenos leucocitarios) 40 – 50% de riesgo genético de DM tipo 1

• Genes que codifican moléculas del MHC(Complejo mayor de histocompatibilidad) clase II

• Haplotipo HLA DR3, HLA DR4 o ambos

Factores autoinmunitarios

Anomalías en insulitis (inflamación de los islotes):

• Autoanticuerpos en islotes

• Linfocitos activados en islotes y ganglios peripancreáticos

• Linfocitos T • Liberación de citoquinas (TNF–α, interferón gamma, IL-1)

Moléculas objetivo

• Insulina

• GAD ( glutamato descarboxilasa )

• GABA (gamma-aminobutírico)

• ICA-512/IA-2 (

• Fogrina

Factores ambientales

No concluyentes

Factores ambientales hipotéticos:

• Virus de la rubéola • Virus de coxsackie • Exposición precoz a proteínas de leche de vaca • Exposición precoz a nitrosureas

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Antes llamada diabetes no insulinodependiente o diabetes mellitus de la edad madura.

Esta causada por una menor sensibilidad de los tejidos efectores a las acciones metabólicas de la insulina:

Resistencia a la insulina

Es mucho mas frecuente que la tipo 1

Representa alrededor del 90% de los casos de diabetes mellitus.

En la mayoría de los pacientes se manifiesta después de los 30 años.

FACTORES DE RIESGO

Edad mayor de 30 años

Obesidad o sobrepeso

Familiares de primer grado con diabetes

Pertenencia a un grupo étnico de alta prevalencia

Bajo peso al nacer

Sedentarismo

Exceso de alimentos energéticos (grasas, azúcares)

Exceso de alimentos con alto índice glucémico y bajos en fibras

Sedentarismo

Antecedente de diabetes gestacional o de recién nacidos macrosómicos

Hipertensión arterial

Hipertrigliceridemia

Intolerancia a la glucosa o glucemia anormal en ayuno

FACTORES GENETICOS Hasta el año 2007 sólo se habían asociado 3 genes de modo

consistente con la DM2:

PPARG KNCJ11 TCF7L2

Primera variante genétic

a

Pro12Ala

Se expresa en el tejido adiposo

Regula la transcripción de genes implicados en la adipogénesis

TCF7L2: Transcription factor 7 – like 2

TCF7L2 •QUECodifica proteínas implicadas en la

secreción de insulina

•ES

El gen más fuertemente

asociado con la DM2

RESISTENCIA A LA INSULINA

Disminución de la respuesta de los tejidos a la insulina.

Un aumento de las concentraciones de insulina con niveles normales de glucosa en plasma indica una resistencia a la insulina

Las condiciones que se asocian con elevaciones en las concentraciones de insulina y con la disminución en la fijación de la misma a los receptores incluyen:

Obesidad

Alta ingesta de carbohidratos

Sobreinsulinizacion exogena cronica.

• Tolerancia a la glucosa casi normal

Etapas inciciales

• Hiperinsulinemia compensatoria

Aumenta la resistencia a la insulina

Hiperglucemia posprandial

Resistencia a la insulina

Utilizacion de glucosa por los tejidos sensibles a

glucosa

La producción hepática de

glucosa

aumenta

altera

Hiperglucemia en

diabetes

Elevados niveles de glucosa plasmatica

Mecanismo molecular de la resistencia a la insulina

Reduccion en la actividad tirosin cinasa del receptor de insullina

Estas alteraciones son secundarias a la hiperinsulinemia

El defecto de las señales de cinasa de PI-3 puede disminuir la translocación de glut4 a la membrana

Las anormalidades de los receptores insulinicos (en concentración, afinidad, o ambas) afectan la acción de la insulina.

Los tejidos blanco realizan una regulación descendente del numero de receptores insulinicos sobre la superficie celular en respuesta a las concentraciones crónicamente elevadas de insulina circulante

Por medio de un aumento en la degradación intracelular.

Por otra parte, cuando los niveles de insulina son bajos, se realiza una regulación ascendente de la fijación a los receptores.

En la mayoría de los casos el receptor insulinico en si no es el determinante principal de la sensibilidad a la insulina

Sucede debido a defectos en las vías intracelulares de señalización pos-receptor

OBESIDAD

La obesidad que acompaña la DM2 (visceral) es una parte del proceso patógeno

Los adipocitos disfuncionantes son resistentes a la acción antilipolitica de la insulina

La mayor masa de adipocitos hace que aumenten los niveles de acidos grasos libres y de otros productos de los adipocitos

La oxidacion de los acidos grasos por los musculos y otros tejidos podria inhibir la glucolisis y reducir la utilizacion de glucosa estimulada por la insulina

Acidos graso

s

Produccion de Diacil

glicerol

Activa a protein cinasa

Fosforila el receptor en

serina y treonina

Disminuye la

actividad tirosin cinasa

Respuesta celular a la

insulina

A la larga, el mayor almacenamiento de grasas en los adipocitos y la liberación de ácidos grasos tambien pueden ocasionar una variacion en el almacenamiento de lipidos, con lo que se aumenta la captacion y almacenamiento de los mismos en tejidos no adiposos como musculos, higado y celulas β.

El almacenamiento ectopico de lipidos en estos tejidos puede conducir a una disminución en su sensibilidad a la insulina.

ADIPOCINAS

El tejido adiposo puede afectar la sensibilidad insulinica de otros tejidos a través de la secreción de moléculas de señalización, adipocinas

inhiben (TNF-α, IL-6, leptina, resistina y otras) o

potencian (adiponectina)

la señalización insulinica en el nivel local o en tejidos blanco distantes

En la obesidad disminuye la producción de adiponectina

TNF- α

Producido también por el tejido adiposo.

Existen dos tipos de receptores: TNFR-1 y TNFR-2

Cuando el TNF se une a un receptor en hígado se desencadena una señalización que conduce a un estimulo de síntesis de colesterol y acidos grasos tanto en tejido adiposo como en hígado

El bloqueo esta causado por:

Inhibicion de las enzimas involucradas en la captación de acidos grasos

En la captación de glucosa

En la síntesis de triglicéridos

Causando

Hiperglucemia

Incremento en la concentración de acidos grasos libres en sangre

OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES

Diabetes tipo Mody(Diabetes del adulto de inicio juvenil)

Problema genético de herencia dominante

DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional (GDM) se define como una intolerancia a la glucosa que se desarrolla o que se observa por vez primera

durante el embarazo.

Factores de riesgo

Mayor de 25 años

Índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25%

Tener familiares de primer grado con DM, especial DM tipo 2

Tener HTA crónica

Intolerancia a la glucosa previa

Síndrome de ovario poliquístico

Multiparidad

DMG previa

Polihidramnios previo

Óbito previo

Macrosomía fetal previa

ETIOPATOGENIA

A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulínica

A partir de la 7º semana en que comienza la elevación de la hormona lactógeno placentario y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulínica que llega a su máxima expresión en el 3º trimestre.

Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son:

La elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis

Un ineficiente acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular.

Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia Y lipólisis existente en este período.

CAMBIOS EN EL

METABOLISMO

MANTENER LOS

NUTRIENTES MAS

TIEMPO EN LA

CIRCULACION

ANABOLISMO

FACILITADO

INTOLERANCIA A LA

GLUCOSA

HIPERPLASIA DE LAS

CELULAS B

DMG

RESPUESTA COMPENSATORI

A

MAYOR UTILIZACIO

N PERIFERICA

DE GLUCOSA

INCREMENTO EN LA

LIBERACION DE

INSULINA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO Monitoreo fetal

Cardiotocografía

Dieta

COMPLICACIONES

Los hijos tienen mayor riesgo de sufrir macrosomia y mortalidad perinatal

Las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 después del embarazo

Las mujeres que padecen de GDM se encuentran en mayor riesgo de tener infecciones del tracto urinario, pielonefritis, bacteriuria asintomática y preeclampsia.

REFERENCIAS

Genética de la diabetes mellitus. J.C. Wiebe, A.M. Wägner, F.J. Novoa Mogollón 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

Harrison, Medicina Interna. 17° edición

Greenspan Endocrinologia básica clínica

Accion insulinica y resistencia a la insulina. Carlos Olimpo, Ivan Dario Sierra

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSist/nutricion/NutricionPDF/DiabetesMellitus.pdf

http://biosalud.saber.ula.ve/db/ssalud/edocs/articulos/Tipos_DM.pdf