Dejemos de responder a la demanda ypasemos a atender las necesidades

Joan Gené BadiaCAPSE-ICS

Universitat de Barcelona

El modelo está en crisis

Atención Primaria

Atención Hospitalaria

Nuestro modelo

Hospital

AtenciónPrimaria

Socio-saniarios

Comunidad

Tasas de contactos por 100 habitantes

Hospital

AtenciónPrimaria

Socio-saniarios

Comunidad770 %

12 %

1 %

Gerencia única

Paradojas del modelo• Atención primaria debe “resolver”

y “contiener”. La secundaria queconsume más no se cuestiona

• La población presenta patologíascrónicas, mientras el sistema estápreparado para atender patologiaaguda

• Gestión empresarial pero conpacientes cautivos

• Evidencia científica, pero libertadpara organizar la atención clínica

• Todo para pacientes yprofesionales pero liderazgo degestores y políticos

Nuestro modelo sólointenta dar una

respuesta eficiente a lademanda de asistencia

Propuestas del Plan de Innovación

• Paciente centro del sistema.– auroresponsabilización, autocuidado y

capacidad de elección.

• Liderazgo profesional• Gestión territorial• Integración horizontal de servicios• Integración de salud pública y

atención social• Pago capitativo

Estrategias dominantes

Años 80: contención de costes

Años 90: búsqueda de la microeficiencia

Años 00: búsqueda de la efectividad

Promesas de Obama• Cobertura universal.• Reducciones de impuestos para el

15% de los americanos que no estánasegurados

• Incluir en Medicaid hasta el 300% delnivel de pobreza

• “National Health Insurance Exchange”• Paquete de cobertura mínima• Modelo de Massachussetts• Coste estimado de 100 000 000 000 $• Los proveedores, las farmacéuticas y

los planes de salud temen perder susmárgenes de beneficio

Visita NHS Kaiser Beacon Sites

La experiencia Kaiser Beacon Sites

• Chris Ham visita y estudia el modeloKaiser Permanente

• Propone iniciar proyectosdemostrativos en 3 territoriosNHS basados en el modelo Kaiser

• Cada territorio NHS Kaiser BeaconSite desarrolla una masa crítica deproyectos demostrativos

• Apuesta por la integración deservicios y no por los serviciosintegrados

• La gestión se centra en las patologíascrónicas

• El ingreso hospitalario urgente o noprogramado es un fracaso del sistema.

• El hospital es un centro de coste, nouna unidad de negocio

• Gestión activa de los pacientes dentro yfuera de los hospitales: gestión decasos, atención telefónica proactiva...

• Da soporte a los pacientes parafavorecer el autocuidado y laresponsabilitzación sobre su propiasalud

Claves del éxito de Kaiser (I)

Claves del éxito de Kaiser (II)

• Grandes inversiones en tecnología

• Historia clínica única

• Desarrollo del liderazgo de losprofesionales

• Modelo proactivo orientado a lasnecesidades y basado en las guías depráctica clínica y en las rutasasistenciales

• Las enfermeras lideran y ofrecenservicios dentro de este escenario deatención integrada

• Se desarrollan estrategias deintegración de servicios sanitarios ysociales. Por ej. la co-localización.

• Cronicidad y comorbilidad• Se duplicará el número de > 65 a

con procesos crónicos• cronicidad 80% consultas AP y• 60% de camas hospitalarias• 2/3 ingresos no programados són exacerbaciones de

enfermedades crònicas• Sera la principal causa de discapacidad en el año 2020• Enfernedades crónias responsables del 60% de la mortalidad

mundial

El nuevo entorno

Evolución ingresos urgentes en el ReinoUnido

Projección del número de ingresos por ACS ajustados por edad y sexo

Font: Dr. Foster Intelligence, 2006

50000

70000

90000

110000

130000

150000

170000

2003 2008 2013 2018 2023 2028

MPOC

Ins. Cardiaca

Card. Isquèmica

Una pequeña proporción de pacientes consumen unagran proporción de recursos

0.10

Font: Analysis of British Household Panel Survey

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0.00 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

Proporción de pacientes ingresadosPro

porc

ión

días

de

hosp

italiz

ació

n ac

umul

ados

10% pacientes ingresados suman un 55 % dias de’hospitalitzación

50% pacientes ingresados suman un 10% dias de’hospitalitzación

5% pacientes ingresados suman un 42% dias de’hospitalitzación

Evolución dias hospitalitzación por Ucias en NHS

Font: Hospital Episodes Statistics; DH analysis

29.0

29.5

30.0

30.5

31.0

31.5

32.0

32.5

33.0

Q4

Q1

Q2

Q3

Q4

Q1

Q2

Q3

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Q1

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Q1

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Q3

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Q1

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Q4

Q1

Q2

Q3

Q4

Targ

et

2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06

EB

Ds

- mill

ions

Objectivo disminuir un 5% dias hospitalitzación por urgencias

Sistema de SaludOrganización atención sanitaria

Fomentoauto-

cuidado

Diseñosistema

prestaciónservicios

Suporteen la

decisiónclínica

Sistemasinformación

clínica

ComunidadRecursos yPolíticas

Equipo desalud

Proactivo

PacienteInformado

Activo

Resultados Clínicos y Funcionales

InteraccionesProductivas

Font: Ed Wagner. Mac Coll Institute

Modelo atención sanitaria i social Reino Unido

Nivell 1

Cuidado de la propiasalud

Nivel 2

Gestión de la enfermedad

Nivel 3

Gestión

de casos

El servicio adecuado para cada persona

Visión de la atención social Visión de salut

Assistencia domiciliària apersonas con altos nivelesde dependencia. Prevenir lainstitucionaització

Soporte a los cuidadores.Servicios ayuda adomicilio social

Inversión en elvoluntariadosocial. Serviciosde prevención

Personas con una situaciónaltamente compleja: mejorar la

atención de los pacientescrònicos. Prevenir la

hospitalitzación urgente

Pacientes de alto riesgo.Enferemedades de

intervencióne specífica.Diagnostico precoz

70-80% de losindividuos.

Promoción deestilos de vida

saludables

Reorganización de la provisión de servicios

• Modelo de trabajo cooperativo realizado por enfermeras queabordan y tratan pacientes en la comunidad y el domicilio

• Abordaje Proactivo – intervención precoz que prevé ingresoshospitalarios por urgencias y no programados y mantiene un buennivel de salud

• Relación longitudinal enfermera – paciente

• Reconoce los conocimientos y las competencias de estasenfermeras

• Proporcionen atención compartida: enfermeras - médicos de familia -especialistas - servicios sociales

Aportaciones de la bibliografiaModelo predictivo Procedencia datos

Emergency Admission RiskLikehood Index (EARLI)Lyon D., Reino Unido

Cuestionario autoadministrado en > 75 a.

Combined PredictiveModel/PARR++. King’s Fund,Reino Unido

Datos sistema información hospitalario (yAt. Primaria ?)

Scottish Patients at Risk ofReadmission /AdmissionISD Scotland (SPARRA)

Datos sistema información hospitalario

Probability of Repeated Admissions(PRA)Wagner, en 3 países europeos

Cuestionario autoadministrado en > 65 a.

Community Assessment RiskScreen (CARS), USA

Entrevista telefónica y cuestionarioautoadministrado > 65 a.

Sólo el 24% y el 35% de lospacientes identificados como“complejos” estaban includiosdentro de los programas deatención domiciliaria sanitaria ysocial respectivamente

Las “sorpresas” del modelo predictivo

Identificaciónpacientescomplejos: criterioso modelo predictivo

Gestión de casosproactiva yadaptada a lasnecesidades

Mejora calidadde vida y patrónde utilitzaciónde servicios

=+

Mecanismos para el abordaje proactivo

Modelos atención larga duración: modelo Kaiser

Gestiónde casos

Gestiónpatologias

Soporta delautocuidadp

Nivel 1Personas conenfermedadescrónicas y buencontrol

Nivel 2Personas conenfermedades cas deriesgo

Nivel 3Pacientescomplejos

PROMOCIÓ DE LA SALUT Personas sanas

Community Matrons

Case managers(IntervencionesEBM no realizadas)

TIC

Impacto sobre la utilización de servicios

GPC lideradas por NICE

Nuevo NHS Evidence (abril 2009)

Rutas Assistenciales (“Integrated Care Pathways”) locales

Comprar Encargar

Competencias del “comissioner” local

1. Lidera localmente el NHS2. Trabaja con todos los agentes comunitarios3. Hace participar a pacientes y ciutadanos4. Colabora con los clínicos5. Gestiona el conocimiento y evalua las

necessidaddes6. Prioriza las inversiones7. Estimula el mercado8. Promueve la mejora y la innovación9. Consigue contratos robustos y sólidos10. Gestiona el sistema de salug local11. Da sentido a las inversiones en beneficio de la

sociedad (value for money)

El modelo propuesto• Orientado a la necesidad• Paciente: escoge, participa y se responsabiliza de

su autocuidado• Gestiona el responsable del territorio• Liderazgo profesional• Estratifica la población por niveles de riesgo• Estrategias locales• Guías nacionales y rutas locales• Historia clínica única• Nuevos profesionales y nuevas competencias• Nuevos ámbitos asistenciales y nuevas tecnologías• Cooperación social - sanitaria

Lo tenemos casi todo, sólodepende de donde pongamos

el acento