CURSO INTRODUCCION A LA FACTURACION DE

PRESTACIONES DE SALUD

Lic. Del Blanco Luciano

Concepto de Salud

La Salud abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo).

“La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos los individuos y la colectividad”.

Que es un “Sistema de Salud”?

Un SISTEMA DE SALUD compromete a todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones, cuyo propósito primario es el mejoramiento de la salud.

El objetivo final de un SISTEMA DE SALUD es el de alcanzar niveles óptimos de salud y las menores diferencias posibles entre el estado de salud de los individuos y/o los grupos poblacionales.

OMS - 2000

Actores del Sistema de Salud

El gobierno y/o las corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema.

La población que paga por el sistema de salud y recibe servicios

Las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud

Los proveedores de servicios de salud Las organizaciones de la comunidad que

suman en organización, logística, financiamiento, provisión de servicios, etc.

Principales objetivos de un sistema de

salud Equidad en el acceso y en los recursos: acceso a igual

servicio para igual necesidad, con iguales recursos para igual necesidad.

Calidad: cumplimentar los estándares de calidad posibles en el contexto en que se desarrollan.

Integridad: debe abordar todos los niveles de las acciones de salud (promoción, protección, recuperación y rehabilitación).

Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel asistencial Eficiencia microeconómica: óptima producción y de servicios

por recurso disponibles (humanos, financieros, materiales, tecnológicos).

Eficiencia macroeconómica: adecuación del gasto sanitario a la riqueza nacional.

Efectividad: contribuir a mejorar las condiciones de salud de una población en particular.

Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población.

Estructura del Sistema de Servicios de Estructura del Sistema de Servicios de Salud ArgentinoSalud Argentino

1.1. Modelo de seguro obligatorio Modelo de seguro obligatorio con provisión de servicios por con provisión de servicios por contrato (SEGURIDAD SOCIAL)contrato (SEGURIDAD SOCIAL)

2.2. Modelo público integrado Modelo público integrado (PUBLICO)(PUBLICO)

3.3. Modelo de seguro voluntario Modelo de seguro voluntario con provisión de servicios por con provisión de servicios por contrato (PRE-PAGAS)contrato (PRE-PAGAS)

Características de los Sistemas Sanitarios

CARACTERISTICAS PUBLICO SS Privado COBERTURA Universal Asalariados-

Tendencia Universal Capacidad de Pago

PRESTACIONES Comunes (paquetes basicos obligatorios)

Tendencia comunes Relacionada con la prima

FINANCIACIÓN Impuestos Cuotas SS Privada (primas)

ASEGURAMIENTO Público (Gobierno central)

Público S/lucro Mutualidades

Privado

ELECCION DEL USUARIO

Restringida Libre elección Libre elección

Sub Sector de la Seguridad Social Sub Sector Sub Sector

Privado

Obras Sociales

Nacionales

PAMIObra Social

Provincial

Publico

Estatal

Mutuales y Pre Pagas

Población

Cubierta 

 Trabajado-res

formales Jubilados 

 Empleados públicos

Población sin cobertura 

Socios voluntarios 

Número de

12.844.175 3.170.502 3.945.440 15.870.389 3.305.360

Beneficia-rios

33% 8% 10% 41% 8%

 

Ejemplos

OBRAS SOCIALES NACIONALES OSPIL – OSPICA – OSTEL –

CAMIONEROS - OSECAC

OBRA SOCIAL PASIVOS

OBRAS SOCIALES

PROVINCIALES

PAMI

IAPOS – IASPER - APROSS

SECTOR PUBLICO MINISTERIO DE SALUD PROVINCIAL Y SECRETARIAS MUNICIPALES

SECTOR PRIVADO DOCTHOS – MEDICUS – SWISS MEDICAL

PRINCIPALES PROBLEMAS

Dificultades de Acceso: en particular a la atención especializada.

Gestión Y Calidad Deficientes

Mayor Insatisfacción

MODELO SS Y PRIVADO

MODELO PUBLICO

Inequidad en la Financiación Y en el Derecho.

Planificación, Integración y Continuidad Deficientes.

Sobreutilización

Mayor Gasto

Tendencias de la situación de Salud

Aumento de la esperanza de vida

Aceleración de la innovación tecnológica

Necesidad de extender la cobertura

Mayores expectativas de la población

Envejecimiento de la población Calidad de vida durante la 3er edad

Formas de Intervención del Estado

en los Servicios de SaludInformaciónInformación:: Sistema de comunicación social dirigido a

usuarios, prestadores institucionales y profesionales del campo de la salud

Regulación: Orientar y conducir el comportamiento de los agentes del sistema de salud (rectoría, normatización, control,

monitoreo, etc)

Financiamiento público: Recaudar, reunir y financiar o comprar los servicios de salud brindados a la comunidad

Desarrollo de recursos: Inversiones en estructura, bienes de capital y tecnología; y formación y entrenamiento del recurso

humano

Provisión de servicios: Oferta de servicios públicos (Hospitales, Centros de Salud, Centros de Diagnóstico, Servicios

de Cuidados Domiciliarios, etc)

Algunos ejemplos

Monopolio estatal: CUBA

Sistema Público: CANADA

Comp. estructurada: ARGENTINA

Libre mercado: SEG. PRIV. EEUU

Modalidades de Pago de la Atención Médica

Analizaremos

Componentes

Ventajas y desventajas Perspectiva económica – riesgo

financiero Motivación al desarrollo del trabajo Rendimiento para el conjunto del

sistema

Actores

Paciente Usuario Beneficiario Prestador

Proveedor

Financiador

Asimetría de Información

• Diferentes Objetivos• Intereses contrapuestos

Mercado de Salud

demanda

Decide y elige

paga

El que demanda expresa necesidad pero no elige ni decide ni paga

contribuye

Paciente

Prestador Financiador

El que ofrece elige, decide y cobraEl que paga no demanda ni elige

La mayor dificultad es alcanzar un equilibrio que garantice el bienestar de las partes involucradas

Qué buscan cada uno de los actores?Financiador

Un alto estándar de atención para sus beneficiarios Economía Clara Protección de abusos de los profesionales y de los

usuarios Un buen nivel económico para atraer a los mejores

profesionales Predicción en el gasto Y si es con fin de lucro, inserción en el mercado y

controlar una porción mayor del mismo

Profesional

Alto nivel de atención de los pacientes

Oportunidad para practicar la mejor medicina

El mantenimiento de nivel profesional

Un adecuado ingreso y nivel social

Una compensación proporcional a su habilidad y esfuerzo

Simplicidad en las operaciones administrativa

Qué buscan cada uno de los actores?Beneficiario - Paciente

Un alto nivel de atención

Una satisfactoria relación con el profesional

Mantenimiento de su propio respeto

Simplicidad y facilidad en el trámite administrativo

Accesibilidad

Mecanismo de pago

Es la forma en que se retribuye al profesional por la prestación de un

servicio

Modo de remuneración

Modos de Pago Unidad

Por Acto Acto .- Prestación

Salario Tiempo de Trabajo

Pago por Caso Conj. de Serv. Requeridos para tratar un caso

Capitación Responsabilidad por la atención de la población

Cartera Responsabilidad por la atención a afiliados que se presentan

Producto Hospitalario

Contrato

Prestación

Premia ineficiencia

Cápita Favorece subprestación

CarteraNo considera necesidades

Favorece sobrefacturación/ sobreprestación

Análisis de las formas de retribución profesional: Acto Acto MédicoMédico

VentajasVentajas

Libertad profesionalMás trabajo = más remuneraciónIncentivo económico de la laborMétodo reajustable rápidamenteLibre elecciónEstimula la competencia

profesionalEstimula la relación pte/médicoSatisfacción profesionalControl de ingresos por el

prestadorCalidad percibida

Desventajas

Apunta a la enfermedadMás cantidad que calidadCompleja determinación de

costosCompleja administraciónInducción de demandaSobreutilizaciónResistencia a derivar, parcializa

visiónIncentiva hacer sobre utilidadRIESGO DEL FINANCIADOR

Ejemplo: valores O.Sociales

PEDIDO

Consulta Médica   33

galeno Practica   1,8

galeno radiológico   1,8

Galeno Quirúrgico   3,02

Pensión Modulo   200

Unidad Pensión   3,02

UTI/UCO   610

AMR   133

Cuidados Especiales   300

Gasto Quirúrgico   2,7

Gasto radiológico   1,45

Otros Gastos   0,67

Honorarios Bioq.   1,78

Gasto Bioquímica   2,75

Galeno Pensión   2,03

Anestesia valor ARA

Medicamentos valor KAIROS

Análisis de las formas de retribución profesional:

CapitaciónCapitaciónVentajas

Administración simpleJusticia distributiva entre

los médicosMedicina preventivaEstimula la competencia

profesionalPresupuesto predecibleDetermina cierta relación

pte/médicoTRANSFIERE RIESGO AL

PRESTADOR

Desventajas

Indiferencia en el trabajo médico

Sobrecarga de trabajo en el profesional responsable

Puede aumentar la derivación

Trabajo individualMas pacientes de los

posibles

Ejemplo Capita PAMI

Nivel Prestación CapitasP.Unitario Total I RADIOLOGIA AMBULATORIA DE NIVEL 1 7154 0,8059 5765,41 I ECODIAGNOSTICO DE NIVEL 1 7154 0,6509

4656,54 I FISIOKINESIOTERAPIA DE NIVEL 1 7154 0,5618 4019,12 Subtotal Nivel I

14441,06 II CONSULTA ESPECIALISTA 7154 3,7500 26827,50 II RADIOLOGIA DE NIVEL 2 7154 0,6768

4841,83 II ECODIAGNOSTICO DE NIVEL 2 7154 0,6768

4841,83 II MODULO INTERNACION (LABORATORIO + 7154 20,1472 144133,07 FISIOKINESIOTERA II MODULO INTERNACION CLINICA (LAB+kx) 7154 13,5383 96853,00 Subtotal Nivel II

277497,22 III ECODOPPLER 15427 0,3720 5738,84 III TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA 15427 0,5890

9086,50 III CIRUGIA LAPAROSCOPICA 7154 0,3875 2772,18 III PROGRAMA DE OFTALMOLOGIA 15427 3,0000

46281,00 Subtotal Nivel III 63878,52 IV TRASLADOS, URGENCIAS Y DOMICILIOS 7154 2,2500 16096,50 Subtotal Nivel IV

16096,50 Monto a Facturar

371913,31

Modalidades de ContrataciónPago por cartera fijaPago por cartera fija

Ventajas

Sencillez administrativa

Presupuesto predecibleCompetencia entre

prestadoresAcción integralContinuidad en la

atenciónTRANSFIERE RIESGO AL

PRESTADOR

Desventajas

Sobreutilización de medios auxiliares (med., análisis)

Ausencia de incentivosSelección adversaDerivación pacientes a

otras carteras

¿TOMAMOS UN CAFÉ Y REFRESCAMOS NUESTRAS IDEAS?