ENFOQUE TRAUMATOLÓGICO DEL PIE DIABETICO

Dr. Daniel Rosales A.B1 - Traumatología

Definición

Infección, ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurológicas (pérdidad de sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores

Epidemiología

Prevalencia Real de PD desconoce

USA

90% diabéticos > 50 años 20% hospitalizan por complicaciones en el pie

7% Requiere cirugia vascular o amputación. Según Boulton A,

Factores de riesgo para ulceración se encuentran en 40-70% de los diabéticos,

Enfermedad arterial periférica en 48%, 25% de los diabéticos tendrán úlceras en algún momento de

su vida y precede a la amputación en más de 85% de los casos;

Amputación en 2%

Clasificación de Pie en Riesgo

En el diagnóstico debe quedar registrada: Tipo y duración de diabetes Control glucémico Antecedentes de:

úlceras Amputaciones Infecciones

Artripatia de Charcot Soporte social

Examen Físico Piel Sistema Musculo esqueletico Sistema Nervioso

Sospecha de Compromiso Vascular

Valoración por C. Vascular Alteraciones en doppler arterial Pletismografía arterial con una diferencia

mayor a 20 mm Hg Índice tobillo/brazo > 0,7 Presión sanguínea en el dedo < 40 mm Hg Presión transcutánea de oxígeno < 30 mm

Hg

Examenes de Laboratorio

Glucosa Hemoglobina Glicosilada

Glicemia persistentemente elevada como alerta de infección en pie diabético

Ayudas Imagenológicas

Tratamiento

Prevención Desbridamiento quirúrgico Distribución de la presión (yeso de contacto

total) Valorar infección Cirugía / Amputación

Indicaciones de Cirugía

Armstrong y Frykberg: Clase I: Cirugía electiva Clase II:Profiláctica para reducir el riesgo de

ulceración o reulceración Clase III:Curativa, en caso de ulceración Clase IV: Emergente, para limitar la progresión de

la enfermedad aguda

Amputaciones en el Pie Diabético

Circunstancias clínicas en que la amputación constituye la única opción Extensa Necrosis Tisular Alternativas terapéuticas han fracasado

Objetivos de la Amputación Muñon bien cicatrizado, estable Protetizable adecuadamente en un corto intervalo

de tiempo Permitir al enfermo retornar con las máximas

posibilidades a una vida normalizada

Actitud Incial en el Pie Diabético

La infección es rapidamente progresiva en función de las cracterísticas del “pie en riesgo”

La progresión de la infección a partir de las úlceras necróticas digitales se produce a través de : Vainas Tendinosas Plantares

Flexor propio del primer dedo y flexor común ABSCESO PLANTAR (afecta compartimento medio y posterior)

Desbridamiento quirurgico inmediato: En presencia de signos flogóticos en base de

dedos y trayectos tendinosos Al margen de disposición de datos hemodinámicos o

angiográficos Compensación metabólica

No es posible efectuiar en presencia de foco infeccioso Trombosis arteriolo-venular

Evitar evoluciones que comprometan la viabilidad del pie

Incisiones amplias Establecer diagnóstico quirurgico de todos los

trayectos fistulosos Colocación de drenajes de penros o gasas

garantizan permeabilidad de trayectos expuestos y su drenaje

Sistemas de lavado continuo

Principios Generales en las Amputaciones

Independencia de su nivel, intervención de técnica compleja

Minimizar complicaciones locales y sistémicas: a) Antibioticoterapia

Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar evolución clínica correcta del muñon

Casos en que no existan signos clinicos de infección debe utilizarse de forma profiláctica (incisón y mantener por 48 horas)

b) Hemostasia Rigurosa Formación de hematoma = Necrosis o Infección

c) Bordes Cutáneos Aproximados sin tensión Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos

blandos por el uso de pinzas u otros instrumentos d) Sección osea debe guardar proporción

adecuada con la longitud músculo-tendinosa y cutánea Aproximación de tejidos sin tensión Buena cobertura osea

e) Tracción de trayectos nerviosos Sección reste más proximal que el resto de tejidos

retracción Evitar desarrollo de neurinomas en la cicatriz

f) Tracción de tendones y cartilagos articulares Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de

tejido de granulación g) No dejar esquirlas óseas en la herida ni

rebordes cortantes h) Lavado abundante y reiterado previo al cierre

Tipos de Amputaciones

Amputaciones menores Limitan al pie

Amputaciones Mayores Supracondileas

Amputaciones menores

a) Amputaciones distales de los dedos lesiones necróticas se circunscribe a las zonas

acras de los dedos Extirpar todos los tejidos desvitalizados Resección de forma total o parcial de falanges

(recubiertas por tejido blando y eliminando carillas articulares que queden al descubierto)

Infecciones: Cierre por segunda intención

Amputación Transfalangica Resección mínima de tejido No requiere de rehabilitación

Indicaciones: Lesiones localizadas en falange media y distal (siempre

que en la base reste zona de piel como para recubrir herida)

Tipo de lesión Gangrena seca bien delimitada Ulceraciones neurotróficas Osteomielitis

Contraindicaciones Gangrena o infección que incluye el

tejidoblando que recubre la falange proximal.

Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.

Celulitis que penetra en el pie. Afección del espacio interdigital. Dolor en reposo de los dedos y antepié.

Amputación digital Transmetatarsiana Deformidad de pie mínima No requiere rehabilitación

Indicaciones Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la

falange proximal con indemnidad del espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-falángica.

Contraindicaciones Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica. Celulitis que penetra en el pie. Afección del espacio interdigital. Lesiones de varios dedos del pie.

Precauciones específicas 2do a 4to dedo No lesionar las arterias digitales que van

acompañando al metatarsiano. No entrar en los espacios articulares de los dedos

contiguos.

Precauciones específicas 1er y 5to dedo Deben extirparse las formaciones

sesamoideas El hueso debe seccionarse oblicuamente,

con el bisel hacia la zona amputada, para evitar zonas protruyentes

Amputaciones atípicas Circunscritas al pie Técnica no estandarizada Indicada en:

Infección o gangrena no estabilizada Función:

Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo) Límite parte proximal de metatarsianos

Amputación Transmetatarsiana Aceptable funcionalidad del pie Rehabilitación no tan compleja

Indicaciones Lesión que incluya varios dedos y los espacios

interdigitale En los procesos que afectan al dorso del pie, en su

tercio anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-falángico en la planta del mismo.

Contraindicaciónes Infección profunda del antepié. Lesiones que afecten a la planta del pie.

Variantes: Lisfranc

Desarticulación tarso – metatarsiana Chopart

Mediotarsiana

Importante grado de inestabilidad Equinismo Equino-varo

Amputaciones Mayores Amputación de Syme

A nivel de tobillo Indicaciones

Fracaso de la amputación transmetatarsiana.

Gangrenas o úlceras bien delimitadas del antepié, tanto dorsales como plantares, que imposibiliten la realización de una amputación transmetatarsiana.

Contraindicaciones Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el

espacio suficiente para realizarla. Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón. La presencia de un pie neuropático con ausencia

de sensibilidad en el talón es una contraindicación relativa.

Precauciones específicas No lesionar la arteria tibial posterior. No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles

Amputación de Pirogoff Similar a Syme, conserva porción del calcaneo

como zona de apoyo

Amputación Infracondilea Preserva articulación de rodilla

Indicaciones Fracaso de la amputación transmetatarsiana. Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e

impide realizar una amputación a este nivel. Contraindicaciones

Gangrena extensa de la pierna. Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de

veinte grados. Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a

ser fácil colocar una prótesis.

Precauciones específicas La tibia no debe sobrepasar la longitud de los

colgajos musculares laterales ya que implicaría una sutura a tensión del muñón con riesgo de fracaso en la cicatrización.

Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya que ello dificulta la colocación de la prótesis.

Debe colocarse una férula posterior para evitar la contractura en flexión de la articulación.

Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la exteriorización del hueso por la presión de esta prominencia contra la prótesis.

Desarticulación de la Rodilla Técnica semejante a infracondilea, sin sección

osea Indicaciones

Cuando la extensión de las lesiones impide la realización de una amputación por debajo de la rodilla, o bien cuando ésta fracasa.

Contraindicaciones Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos

adyacentes a la rodilla.

Amputación supracondilea Carga protésica en zona isquiatica Adecuada longitud del muñon Indicaciones

Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea. Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión

en la articulación de la rodilla. Contraindicaciones

Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.

Amputación en Guillotina Indicada cuando la infección abarca amplias

estructuras del pie con progresión extensa a través de las vainas tendinosas de la pierna.

Consiste en una sección por encima de los maléolos y perpendicular al eje de la pierna, de la piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la infección se procede a realizar, en un segundo tiempo, una amputación estandarizada.

Complicaciones

Hematoma Infección Fracaso en la cicatrización Síndrome de “miembro fantasma” Contractura en flexión

Plan de Seguimiento por el Ortopedista