amputación del miembro superior

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Amputación del miembro superior

F. Lamandé, J.-C. Dupré, P. Talbot, M. Gillet, T. Januscevics,M. Dréjas-Zielinska

La amputación del miembro superior, debido a que su principal causa es traumática, sólosupone una proporción muy baja de todas las amputaciones. Las prótesis mioeléctricas omioelectrónicas son las más utilizadas y se describen brevemente. La rehabilitación (quese realiza durante dos meses en los casos más sencillos) es totalmente distinta a la de laamputación del miembro inferior: en el primer caso, el paciente es joven y ha sufrido untraumatismo, mientras que en el otro es un anciano y pluripatológico. También requieremucho tiempo de rehabilitación durante el día (8-10 horas diarias). El tratamiento, que sebasa en diversas evaluaciones, sobre todo mioeléctricas y de calidad muscular, consta detres partes: la rehabilitación preprotésica (donde el aspecto psicológico, la rehabilitaciónortopédica y el trabajo con vistas a la adaptación de la prótesis son los tres objetivosesenciales), la rehabilitación con la prótesis (que se realiza en tres fases y se basa en laadquisición de una base técnica sólida, sin omitir el desarrollo de la «sensibilidad» y de la«velocidad» con la prótesis) y la readaptación (donde el paciente debe poner en prácticasus logros en su vida diaria y laboral, la conducción de vehículos y la práctica deportiva).Las dos últimas partes se basan en la pedagogía por objetivos, que permite perfeccionarla rehabilitación y la readaptación realizando un seguimiento preciso del paciente yuna cumplimentación perfecta de su historia clínica. Esta prótesis del miembro superior,considerada como una «pinza sofisticada portátil» y no como la mano que nunca será,junto a un equipo reducido y coordinado, compuesto por el médico, el protesista y losrehabilitadores (que deben mostrarse disponibles, entusiastas y exigentes), permitenestablecer un contrato moral muy positivo con el paciente.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Amputación del miembro superior; Prótesis mioeléctrica; Rehabilitación;Readaptación; Deporte y discapacidad; Pedagogía por objetivos

Plan

■ Introducción 2■ Prótesis mioeléctrica 4■ Valoración 5

Evaluación general 5Evaluación mioeléctrica 5Conclusión de la evaluación 6

■ Rehabilitación preprotésica 6Preparación psicológica 7Rehabilitación ortopédica 7Trabajo mioeléctrico 8Importancia de la rehabilitación preprotésica 9

■ Rehabilitación con prótesis 9Objetivos 10Fase analítica 10Fase de transición 11Fase funcional 12Conclusión de esta etapa de la rehabilitación 13

■ Readaptación 13Actividades de relajación 13Complemento de la readaptación 14

■ Fundamento de la rehabilitación/readaptación:la pedagogía por objetivos 15Principio 15Finalidad y objetivos 15Objetivos generales 15Conclusión de esta pedagogía 17

■ Casos especiales 17Amputación del lado dominante 17Amputación bilateral 17Amputación congénita y en los ninos pequenos 17Amputación antigua 18

■ Conclusión 18

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 35 > n◦2 > abril 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)67307-2

dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)67307-2

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� IntroducciónEn Francia, las amputaciones del miembro superior

(Figs. 1 a 5) sólo suponen un pequeno porcentaje de lasamputaciones realizadas [1–3]. Los estudios sobre este temason bastante escasos y sólo se dispone de trabajos pocoprecisos que permiten conocer el número de amputacio-nes realizadas. Se estima que el número de amputacionesde miembro superior es de 400-500 respecto al total de

Figura 1. Radiografía de un munón del antebrazo.

Figura 2. Munón del antebrazo en el postoperatorio.

Figura 3. Munón del brazo.

Figura 4. Desarticulación del hombro.

Figura 5. ¿Dónde comienza la amputación del miembro supe-rior?

17.500 realizadas (10.000 amputaciones mayores), lo quesupone un 2-3% de las amputaciones. En la actualidad, serealizan 200 amputaciones mayores de miembro superior(a partir de la muneca y por encima) al ano [4], aunque nohay datos de en cuántas se adapta una prótesis.

En lo que respecta a las amputaciones mayores delmiembro superior, la localización más frecuente es anivel transhumeral en alrededor del 45% de los casosy la amputación trans-radio-cubital y la desarticulaciónradiocarpiana se realizan en alrededor del 35% de lasintervenciones quirúrgicas. Las desarticulaciones inter-escápulo-torácica y escapulohumeral suponen alrededordel 12% de las amputaciones.

La mayoría de las amputaciones adquiridas son de etio-logía traumática (80%) y se producen en un varón jovenmenor de 40 anos, activo y, en un tercio de los casos, enel contexto de un accidente laboral, con afectación delmiembro dominante en dos tercios de los casos. Otrasetiologías son tumorales, vasculares, diabéticas, congéni-tas e infecciosas.

Las amputaciones de miembro superior requieren untratamiento consensuado, con participación de un ciru-jano, un médico, un rehabilitador, un psicólogo y unortoprotesista.

Es indispensable conocer y definir el proyecto de vidadel paciente amputado, cuya adaptación se relaciona conmuchos factores personales, con el fin de elaborar la estra-tegia terapéutica y el proyecto de adaptación protésica conel equipo multidisciplinario.

Se pueden plantear distintas posibilidades: abstención,adaptación al entorno, adaptación protésica, etcétera.

Esta adaptación protésica debe ser una elección noimpuesta y ha de «compensar» la discapacidad creadaen el aspecto estético y/o funcional: prótesis pasivas(Figs. 6 y 7), activas mecánicas (Figs. 8 y 9) y eléctricas

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Figura 6. «Esqueleto» de una prótesis estética para la desarti-culación del hombro.

Figura 7. Prótesis estética para amputación del brazo.

(Figs. 10 y 11), que en la actualidad son cada vez más detipo mioelectrónico. Hoy en día, estas últimas prótesis sonlas más utilizadas y se describen en este artículo, junto conla rehabilitación asociada (aunque las prótesis mecánicasse pueden rehabilitar del mismo modo).

La adaptación protésica del miembro superior no sepuede comenzar sin haber programado la rehabilitación,en especial preprotésica. La rehabilitación tiene como

Figura 8. Prótesis mecánica para amputación del brazo.

Figura 9. Guante para amputación de los dedos.

Figura 10. Prótesis para amputación del antebrazo.

finalidad mejorar las funciones residuales, lo que permitesuperar las discapacidades física y psíquica, pero tambiénfavorecer la reintegración social y laboral del paciente.

Por lo tanto, el paciente es totalmente distinto alamputado del miembro inferior, a menudo anciano y plu-ripatológico [5]. El hecho de ser joven y de tratarse de untraumatismo tiene puntos positivos (buen estado generaly buen estado del munón, poco dolor y flexo, etc.), pero

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Figura 11. Cobertura de una prótesis de antebrazo con unmanguito flexible.

también negativos (aspecto psicológico debido a su futuroy al carácter repentino de la discapacidad, enfermedadesasociadas, etc.).

La rehabilitación de estos pacientes es difícil pordos motivos principales. En primer lugar, el pacienteamputado unilateral piensa que podrá desenvolverserelativamente bien con una sola mano, por lo que laadaptación protésica debe ser rápida después de la ampu-tación, para no dejar que se desarrollen determinadoshábitos. Además, y con independencia de la calidad de laadaptación protésica, ésta parece ser muy inferior en com-paración con la extrema corticalización y rendimiento deuna mano real, que es una expresión de la inteligenciahumana.

Además de las diversas evaluaciones, la rehabilita-ción/readaptación se desarrolla en tres partes:• la rehabilitación preprotésica, que consta de la rehabi-

litación de los trastornos ortopédicos y la preparacióncon vistas a la adaptación protésica;

• la rehabilitación con la prótesis, que se divide en tresfases;

• la readaptación.

� Prótesis mioeléctricaCon independencia del nivel de amputación, las pró-

tesis mioeléctricas siempre tienen un principio común(Fig. 12A).

La contracción de un grupo muscular provoca, en lasuperficie de la piel, una diferencia de potencial que escaptada por los electrodos. Esta senal eléctrica de muy bajovoltaje (alrededor de 15 �V) se amplifica en el electrodopara que no se altere por el ambiente (arco de seguridad delas tiendas, barrera de autopista, etc.), tras lo que discurrehasta el puno de la prótesis, donde la corriente eléctricase convierte en información de control para provocar unmovimiento. Dependiendo del potencial del paciente, sepuede conservar la proporcionalidad. En este caso, la reha-bilitación es más exigente, porque el nivel de dominio quedebe alcanzarse es mucho mayor. Esto puede permitir alpaciente «dosificar» la velocidad de los movimientos y lafuerza de prensión.

La ubicación de los dos electrodos es determinante parael éxito de la adaptación protésica (Fig. 12B) y la eligende forma conjunta el kinesiterapeuta durante la rehabi-litación preprotésica según la localización de los puntosmotores, y el protesista respecto a la forma del encaje

A

1

21

34

5 6

7

B

C

D

Figura 12.A. Prótesis mioeléctrica: 1. Encaje; 2. electrodo; 3. cable;4. batería; 5. calculadora; 6. motor de pronosupinación; 7. manoprotésica.B. Interior del encaje con electrodo.C. Chasis de la mano mioeléctrica.D. Pinza mioeléctrica.

y a las exigencias técnicas. Son un máximo de dos y secolocan en los músculos antagonistas en el sentido de lasfibras musculares para captar la onda de despolarizaciónque forma la corriente eléctrica. Para ser lo más fisiológicoposible, el electrodo en contacto con los extensores de lamuneca o del codo debe corresponder a la abertura de lamano y a la supinación.



Las prótesis mioeléctricas pueden utilizarse a partir deuna desarticulación de la muneca. En este caso, los meca-nismos tienen un tamano limitado para evitar que laprótesis sea mucho más larga que el miembro contrala-teral. Como la pronosupinación activa está conservada,la prótesis sólo debe realizar movimientos de abertura-cierre. La parte proximal del encaje no debe obstaculizarla rotación de la muneca, por lo que debe terminar bajolos epicóndilos.

Además de la abertura-cierre, los amputados del ante-brazo requieren una rotación de la muneca motorizada.En los amputados del brazo, en la mayoría de los casosse utiliza una prótesis mecánica, que puede ser máso menos elaborada, y en menos ocasiones se empleauna de tipo mioeléctrico. Cuanto mayor es el númerode funciones, más complicada es la utilización de laprótesis.

El factor que permite anadir o no funcionalidades es lacalidad de la senal eléctrica, en cuanto a su control, suresistencia y su disociación, así como el hecho de dispo-ner de dos grupos musculares utilizables. La calidad delcontrol para pasar de una función a otra es determinante.

Para mantener la prótesis, existen varios métodos. Unsistema de ganchos supraepicondíleos que fija el encajepor encima del codo, una codera, o un manguito de gel decopolímero o de silicona que se coloca sobre el miembroresidual antes de insertarlo en la prótesis. En este últimocaso, se coloca un vástago liso o dentado en el extremodel manguito para que el munón quede bloqueado enel fondo del encaje. Para las amputaciones humerales ocubitales con un miembro residual, la prótesis puede sos-tenerse gracias a un encaje de contacto total, con unaválvula que permite la colocación y asegura la hermeti-cidad terminal, así como el vacío de aire entre el munóny el encaje.

En la mano protésica, sólo hay tres dedos controladosmecánicamente: el pulgar, el índice y el medio, que for-man la pinza tridigital (Fig. 12C). Los dos últimos dedosson flexibles y simplemente siguen al dedo medio. Laestructura metálica está recubierta de revestimiento depolicloruro de vinilo (PVC), cuyo tamano se escoge enfunción del miembro contralateral. Todo ello se recubrede un guante estético de PVC o de silicona, cuyo color seescoge en un muestrario cromático. La mano protésica deúltima generación es programable para individualizar elmodo de funcionamiento. Si resulta útil, se puede escogeruna mano en la que el pulgar dispone de un sensor queaprieta automáticamente la prensión en caso de desliza-miento. En los ninos, el sistema de prensión escogido porlos fabricantes es la prensión palmar con tres dedos, comosi el nino quisiera coger un objeto del suelo o de una mesa,de modo que los dos últimos dedos acompanan al dedomedio.

Algunos pacientes pueden tener necesidades específi-cas, como para el bricolaje o la jardinería. En estos casos,pueden desmontar la mano y sustituirla por una pinzaeléctrica, que dispone de una fuerza de prensión muy ele-vada. Su diseno le permite conservar los extremos siempreparalelos con independencia de la amplitud de abertura(Fig. 12D).

Para hacer funcionar este tipo de prótesis, la ener-gía producida por la contracción muscular es totalmenteinsuficiente, de modo que se coloca una batería de 7,4 Vdel tamano de una pequena caja de cerillas en la prótesis.Debe recargarse todos los días mediante una toma magné-tica, con el fin de garantizar una autonomía de 20 horasde empleo. La duración de recarga completa es rápida(2,5 horas) [6].

De forma sistemática, para la adaptación de la primeraprótesis mioeléctrica, la rehabilitación debe continuarsecon la prótesis, lo que permite perfeccionar los ajus-tes. Este tipo de prótesis debe prescribirlo un médico«especialista en rehabilitación funcional que ejerza en elservicio de rehabilitación de un centro sanitario» [7].

El coste económico está cubierto al 100% por los segurosmédicos. En los casos de uso intensivo, se puede plantearla adaptación de una segunda prótesis.

� ValoraciónEvaluación general

La anamnesis del paciente, la inspección y la palpa-ción de las zonas afectadas, las evaluaciones articularesy musculares, así como la exploración del estado generaly de las enfermedades asociadas son las valoraciones habi-tuales y permiten al rehabilitador conocer el perfil físicodel paciente. El rehabilitador insiste más en el lado domi-nante, la profesión, las alteraciones del plexo braquial, elrechazo de dejarse tocar la zona afectada, etcétera.

La evaluación de la autonomía la completa el paciente,que indica cuáles son los problemas que va encontrandoen su vida diaria.

La valoración psicológica permite definir mejor alpaciente y determinar mejor sus motivaciones, sus deseos,sus esperanzas y su resistencia.

Evaluación mioeléctricaBúsqueda de los dos músculos necesarios yde la ubicación de los electrodos

Lo habitual es que esta búsqueda se realice con un apa-rato de biorretroalimentación, como el Myolab, medianteel cual el rehabilitador busca la mejor senal pidiendo alpaciente que realice contracciones voluntarias, pero estono es satisfactorio, porque no se elimina la subjetividaddel paciente ni la del rehabilitador. Asimismo, no se elimi-nan los problemas de corticalización y de consciencia delesquema corporal; el paciente tiene dificultades para con-traer un músculo del que no tiene consciencia. Si existeuna lesión o una modificación importante de la anatomía,sobre todo del hombro, la realización de una contrac-ción localizada es difícil y si, además, la amputación escontralateral, la posibilidad de mostrar la contracciónsolicitada en el otro lado no existe. Este método no eli-mina los problemas de disociación de varios músculos enuna contracción global ni los problemas de inactividadpostraumática y de aumento del umbral de excitabilidadmuscular.

Para paliar estos problemas y lograr que esta búsquedasea más objetiva, el rehabilitador debe tener en cuentavarios criterios a la hora de elegir los dos músculos nece-sarios para el control de la prótesis, es decir, los músculosmás antagonistas posibles con el mínimo de movimientoscomunes que se pueda, que no soporten peso del hom-bro y de la prótesis, que fuesen utilizados en la parteamputada, que tengan una localización justo subcutánea,compatibles con la superficie de un encaje, con una con-tracción bien individualizada y una fuerza suficiente, conuna buena consciencia del movimiento inicialmente ycon una posibilidad de cocontracción para los amputa-dos del brazo con codo proporcional. Estos cuatro últimosaspectos pueden mejorarse.

Los músculos escogidos con más frecuencia son el fle-xor radial del carpo y el extensor radial largo del carpopara el antebrazo, el bíceps y el tríceps para el brazo, elpectoral mayor y el redondo mayor (aunque tienen movi-mientos comunes) para la desarticulación del hombro yotros dependiendo de la porción de miembro restante o delo que el cirujano haya hecho (platisma y un músculo dela espalda [¿porción media del trapecio?] en un pacientecon desarticulación escapulotorácica con afectación delplexo braquial, por ejemplo).

Por lo tanto, el rehabilitador selecciona dos músculosy determina la ubicación más eficaz para la situación delos electrodos, llevando a cabo una detección eléctrica de



Figura 13. Localización de la ubicación de la placa motora deun músculo de control de la prótesis.

la placa motora muscular. Al nivel de dicha placa motoraes donde se registra la actividad eléctrica intrínseca másintensa (diferencia de potencial), con independencia dela parte o del número de fibras del músculo utilizado [8, 9].

Desde el punto de vista técnico, esta búsqueda se rea-liza provocando una contracción muscular mediante unacorriente que pasa por un electrodo puntiforme, en formade un impulso de duración determinada en función de lacalidad muscular, con la menor intensidad posible paralograr la mejor contracción posible. La respuesta no tienela misma intensidad dependiendo de las partes del mús-culo que reciben la corriente. La mejor se obtiene a nivelde la placa motora (Fig. 13).

Mediante este método, el rehabilitador encuentra:• una zona de eficacia máxima correspondiente a la placa

motora;• una zona periférica de menor eficacia, pero aún muy

funcional;• unos límites que no deben sobrepasarse y más allá de

los cuáles los electrodos sólo registrarían una senal débila costa de un gran esfuerzo por parte del paciente.Este método es más objetivo, porque no requiere la

voluntad del paciente. El rehabilitador puede probar ybuscar cada músculo por separado, con independenciade los problemas de corticalización, de disociación o demodificación importante de la anatomía o de las insercio-nes.

Gracias a la variación de la intensidad, el rehabilita-dor puede alcanzar todos los umbrales de excitabilidad,con independencia del estado de los músculos, y hacerseya una primera idea de su calidad. Sin embargo, en losmunones demasiado recientes, la presencia de edemaobliga a ser muy preciso a la hora de determinar la ubica-ción de eficacia máxima con posterioridad.

De todos modos, el rehabilitador confirma los resulta-dos obtenidos con un aparato de biorretroalimentación,de tipo Myolab, para lograr que esta zona de efica-cia máxima concuerde con la forma de los electrodos(Fig. 14). Después, junto con el protesista, adaptan todo ala forma del encaje:

punto de eficacia máxima + adaptación al encaje =punto de eficacia óptima.

Los pacientes que sólo tienen un músculo disponible,pueden controlar la prótesis con un único músculo, uninterruptor y dos niveles de senal.

Evaluación de la calidad muscular(contractilidad)

El rehabilitador trata de evaluar la calidad de los múscu-los escogidos con el fin de apreciar sus defectos y de poder,gracias a una rehabilitación específica, mejorarlos paraproporcionar al paciente una contracción mejor. Para cada

Figura 14. Prueba de un electrodo en la ubicación de la placamotora.

músculo, se determina una curva de «intensidad/tiempo»de impulso, en comparación con el lado sano, dondese mide la intensidad mínima necesaria para lograr lacontracción más pequena visible con unos tiempos deimpulso determinados. Es evidente que un músculo quesólo requiera en un tiempo de impulsión concreto unaintensidad baja para contraerse es de mejor calidad queotro músculo que requiera, para el mismo resultado y enlas mismas condiciones, una intensidad mayor [8–10].

Este método comparativo permite medir el aumentodel umbral de excitabilidad del músculo después del trau-matismo y esto (en toda la gama de tiempos de impulsoútiles) posibilita planificar con más eficacia un trabajo deldéficit de calidad y conservar una curva de evaluación paraseguir la evolución.

Conclusión de la evaluaciónTodas estas evaluaciones permiten constatar el estado

general del paciente, tanto físico como psicológico, des-cubrir las ubicaciones de eficacia óptima para los futuroselectrodos de control de la prótesis, y seguir la mejora de lacalidad de los músculos utilizados para este control, que seaprovecha adecuadamente según el traumatismo sufrido.

� Rehabilitación preprotésicaEl progreso claro que suponen las prótesis mioeléctri-

cas y mioelectrónicas para los pacientes amputados delmiembro superior, su aportación real en los gestos diariosgracias a la facilidad y a la relativa velocidad de realización,su especificidad de utilización respecto a las prótesis mecá-nicas y la insatisfacción que proporcionaban los métodosclásicos de entrenamiento y de accesibilidad de la prótesis,han hecho que se replantee el concepto de la rehabili-tación preprotésica [8, 9, 11] de los pacientes con el fin deoptimizar el resultado trabajando específicamente cadaeslabón de la cadena de transmisión de la orden:• el músculo, otorgando una gran importancia a la cali-

dad de los músculos utilizados. Un músculo de malacalidad trabaja mal;

• el contacto, al determinar de un modo más objetivo labúsqueda de los músculos fiables y de las ubicacionesde los electrodos;

• el control voluntario, dando prioridad al trabajo inten-sivo con los aparatos de biorretroalimentación.La rehabilitación preprotésica consta de tres aspectos

principales: la preparación psicológica, la rehabilitaciónortopédica general y específica de la región del munón,así como el trabajo mioeléctrico que consiste en la mejorade la calidad muscular y el trabajo con los aparatos debiorretroalimentación.



Preparación psicológicaHay que crear un clima favorable mediante una colabo-

ración e interacción estrechas entre el rehabilitador y elpaciente.

La disponibilidad del rehabilitador debe ser total. Tieneque mostrar al paciente que se interesa tanto como él porel resultado final. Debe instaurar una disciplina estricta,que sea aceptada voluntariamente por el paciente, parapoder estructurar una jornada que es necesariamenteintensa. Debe favorecer el trabajo del paciente solo,responsabilizándolo con un objetivo definido, con pre-sentación de los resultados o de mantenimiento físico,que, idealmente, deberá hacer de por vida. La exigenciaes la garantía de un entrenamiento encaminado a la per-fección para confirmar el aforismo «quien puede lo más,puede lo menos».

El rehabilitador informa al paciente sobre las posibi-lidades reales de su futura prótesis (disipando cualquierfalsa esperanza, porque no es un auténtico brazo), sobrela necesidad de un trabajo preprotésico excelente, sobreel paralelismo entre éste y su aplicación en el control dela prótesis, y, en general, sobre sus oportunidades futu-ras y las posibles adaptaciones de su vida en función de sudiscapacidad (conducción de automóviles, actividad labo-ral, deporte, etc.), sabiendo que será muy correcta, con laprótesis y la rehabilitación asociada.

Todas estas afirmaciones pueden parecer demagógi-cas, pero estos aspectos son fundamentales y necesarios,debido a las largas horas de trabajo exigente y con un obje-tivo que puede parecer difícil de alcanzar. Además, no sepuede permitir que la rehabilitación sea mediocre, aunquesólo sea por el coste de la prótesis.

El paciente debe «merecerse» su prótesis. Una gran asi-duidad por su parte, la realización de grandes esfuerzossin relajación y sin desaliento, con un rehabilitador quele dé ejemplo, que se interese apasionadamente por elresultado y que se comprometa personalmente, haránque el paciente desee su prótesis, la lleve puesta y lautilice.

Rehabilitación ortopédicaRegión de la amputación

El rehabilitador insiste en el masaje de la cicatriz, eltratamiento del edema (vendaje) y el rechazo de dejarsetocar, creando tensiones progresivas sobre el munón(masaje y autoamasado, vendaje, golpear progresiva-mente en un saco de arena, uso de una prótesis lastrada,etc.).

Reducción del edema del munónEl método para lograr esta reducción es un vendaje,

que se cambia enseguida por un autovendaje perma-nente, pero sobre todo diurno [9] con una venda elásticade tipo Biflex del n.◦ 16 extendida y colocada como enlas personas amputadas de los miembros inferiores [5] paraestabilizar el volumen con vistas al futuro encaje y conel fin de disminuir el dolor, para mejorar la transmisióneléctrica del músculo hacia los electrodos situando losmúsculos justo bajo la piel y para permitir determinarcon más precisión la ubicación de los puntos de eficaciamáxima donde situar estos electrodos.

Elaboración de una prótesis lastradaA partir de materiales flexibles fáciles de recortar

(espuma de polietileno), adheridos entre sí y reforzadoscon vendas adhesivas de tipo Elastoplast y velcro, el reha-bilitador realiza (en el caso de una amputación del brazo)un encaje de hombro al que anade un manguito hueco dela longitud del brazo, que se lastra con peso. Los pesos (de2,5 y 3 kg) se distribuyen del modo más parecido posiblea como se distribuirán las masas de la prótesis definitiva(mano: 1 kg, antebrazo: 2 × 250 g; codo: 1 kg; alrededor del

Figura 15. Trabajo simétrico de los músculos erectores de lacolumna.

munón: 2 × 250 g). Para una amputación del antebrazo, elpeso total es de 2 kg (mano: 1 kg; antebrazo: 500 g; alrede-dor del codo: 2 × 250 g).

Esta prótesis es más pesada para acostumbrarse al peso,más antiestética para acostumbrase a afrontar la miradade los demás y más incómoda para endurecer el munón.

Todo esto se debe a que el paciente amputado delmiembro superior (que es una zona muy corticalizada)encuentra siempre que la primera prótesis que se le adaptaes pesada, antiestética e incómoda, lo que podría difi-cultar la aceptación de la prótesis definitiva si fuese laprimera. Por tanto, después de usar la prótesis lastrada, elpaciente encuentra que la prótesis definitiva es más ligera,más estética y más cómoda, de modo que comienza aaceptarla.

Esta prótesis lastrada, además de estas consideraciones«filosóficas», permite albergar la banda de contención,poder trabajar con los electrodos de biorretroalimenta-ción en posición y entrenar los músculos del hombro paramovilizar una masa inerte.

Rehabilitación de la espalday de la cintura escapular

El hombro y la columna del paciente presentan pro-blemas debidos a la amputación: en el lado amputado,la escápula está elevada, en abducción, lateralizada y bas-culada hacia delante, la articulación glenohumeral estáen aducción-rotación medial, con una disminución de laflexión y de la abducción del brazo, y la columna torá-cica está en inflexión contralateral (la columna cervical,por su parte, horizontaliza la mirada). Estos trastornosse deben a una actitud de protección, a la ausencia deutilización del miembro y a una pérdida de peso. Comoconsecuencia, aparecen contracturas musculares, rigide-ces articulares y un desequilibrio postural. El tratamientoconsiste en masajes-movilizaciones del cuello y del hom-bro, liberaciones de tensión (trapecio superior, pectoralmayor y menor, etc.), automovilizaciones que debe apren-der el paciente, trabajo delante de un espejo, relajación,trabajo de autoagrandamiento en una mesa (Fig. 15), usode la prótesis lastrada, etcétera.

Rehabilitación de las enfermedadesasociadas

Es indispensable, porque para una mayoría de lospacientes, un traumatismo de esta intensidad tambiénprovoca lesiones a otros niveles (traumatismo grave, plexobraquial, otra amputación, etc.). Además, la evitación delas secuelas ayuda a compensar, en parte, la pérdida delmiembro amputado. Por último, las lesiones asociadassuelen ser homolaterales.



Figura 16. Escritura con la mano izquierda en un pacientediestro, amputado de la derecha, durante la electroterapia delmiembro superior derecho.

Rehabilitación del miembro superior sano yde la autonomía

En primer lugar, es un trabajo de fuerza para el miembrosuperior sano.

La escritura y la firma son los primeros elementos que setrabajan si la amputación fue del lado dominante (Fig. 16).

En lo que respecta a la autonomía, hay que dejar alpaciente que se desenvuelva solo, proporcionándole con-sejos ocasionales (sobre cómo atar los zapatos con unamano, por ejemplo) y respondiendo a sus necesidades amedida que aparezcan dificultades. El rehabilitador uti-liza para ello el primer mes de rehabilitación preprotésicay observa que el paciente viva casi correctamente con unasola mano.

Mantenimiento generalSe dirige a los miembros inferiores, los abdominales, la

resistencia cardíaca, con el fin de mantener la forma físicadel paciente y de responder a la necesidad de liberación,de esfuerzos más intensos y de actividades cambiantes ylúdicas.

Trabajo mioeléctricoMejora de la calidad muscular(contractilidad)

El fundamento es que cualquier músculo que hayasufrido un traumatismo o que actúe sobre una articula-ción traumatizada experimenta un aumento de su umbralde excitabilidad, por lo que pierde calidad y se vuelvemenos apto para el trabajo.

El rehabilitador devuelve al músculo un umbral de exci-tabilidad comparable al de un músculo sano, en este caso,el mismo músculo en el miembro no amputado: alrededorde 20 mA de intensidad con 20-50 μs para un semiim-pulso bidireccional (el otro semiimpulso cae en el períodorefractario del músculo).

Para ello, provoca contracciones de baja intensidad,pero vivibles fácilmente, del músculo, sometiéndole aimpulsos espaciados (1 Hz), con una intensidad fijada en20 mA de intensidad y una duración del impulso varia-ble, escogida según la evaluación y el resultado observado(alrededor de 400-600 μs al inicio) (Fig. 17). Esta dura-ción del impulso disminuye a medida que se progresa,día tras día. Las sesiones se realizan dos veces al día, conuna duración de media hora por músculo (2 horas cadadía).

Las mejoras se observan por la disminución del umbralde excitabilidad muscular: cuando el músculo es más fácil

Figura 17. Trabajo de contractilidad en una persona desarti-culada a nivel de la muneca.

de excitar, es más fácil de movilizar y requiere menosesfuerzo para su contracción; existe un aumento de lascalidades contráctiles del músculo (velocidad, etc.), unarecuperación de la inactividad postraumática y una mejorconsciencia.

Las mejoras también dependen de las modalidades detrabajo; se trata simultáneamente de un entrenamientoen todas las duraciones de impulso que permitan una con-tracción global del músculo sin dejar una parte inactiva,un trabajo de resistencia útil, y la reconstrucción muscu-lar mediante un entrenamiento del músculo en su nuevaconfiguración anatómica posible.

Las mejoras las aprecia directamente el paciente, paraquien:• se trata de una toma de consciencia del músculo y de su

contracción, sobre todo cuando el rehabilitador se veobligado a escoger músculos mal corticalizados o quehan sufrido grandes modificaciones anatómicas;

• resulta más fácil captar las explicaciones del rehabilita-dor;

• se trata de una toma de consciencia de la disociacióngracias al trabajo selectivo del músculo;

• se trata de apreciar exactamente el trabajo que debe rea-lizar con la biorretroalimentación o con la prótesis ypoder comparar entre la contracción con electroterapiay la voluntaria;

• consiste en «trabajar» a la vez que descansa, porque estemétodo no requiere la intervención del paciente, quien,de forma inconsciente, registra todas las modalidadesde la rehabilitación.

Entrenamiento con biorretroalimentaciónEl Myolab es un aparato de biorretroalimentación des-

arrollado específicamente para las personas amputadasdel miembro superior, que capta, a nivel de los electro-dos secos de contacto aplicados sobre el paciente, lasdiferencias de potencial producidas por la contracciónmuscular y las traduce en una senal visual y, si es nece-sario (personas con problemas de visión o ciegas), sonora.Unos electrodos del mismo tipo se aplican en la próte-sis y traducen las senales registradas en una orden demovimiento.

Con la retroalimentación, se deben acumular 4-5 horasde trabajo diario, con toda la concentración necesaria. Elrehabilitador debe ofrecer orientaciones para este trabajo,vigilar el entrenamiento y verificar los resultados.

El aparato registra individualmente las senales de losdos músculos escogidos para la movilización de la próte-sis. Para facilitar el trabajo al principio, el aparato poseedos sistemas: un amplificador que multiplica por 10 lasenal registrada y un dial, graduado de 12 a 1, que ajustala sensibilidad del aparato a la senal.



Figura 18. Trabajo con el aparato de biorretroalimentación.

A medida que se progresa, el rehabilitador elimina elamplificador y termina, al final del entrenamiento, conuna sensibilidad ajustada a cuatro, correspondiente a larealidad de la orden protésica media, no demasiado cercade cero, donde existe el riesgo de que aparezcan artefactos.

En los distintos tipos de trabajo de biorretroalimenta-ción, el rehabilitador busca:• la disociación: es importante que el músculo pueda tra-

bajar de forma individual sin provocar sincinergias ycontracciones de otro músculo. Un músculo trabaja yel otro se mantiene en cero;

• el mantenimiento a nivel: la contracción se mantienea un nivel medio sin fatiga y sin relajación. Parauna amputación del antebrazo, el nivel que se debealcanzar es de 30 μV como máximo para el movi-miento de pronosupinación y de 15 μV como máximopara el movimiento (el más importante y fino) deabertura-cierre de la mano. Por lo tanto, y esto es algofundamental, el paciente no debe forzar nunca en estascontracciones, porque estos niveles son bastante bajos;

• la oscilación: debe ser capaz de subir a 30 rápidamentey de descender a 15, manteniendo este nivel (menosfatigante para desencadenar la pronosupinación y man-tenerla una vez que se ha iniciado);

• la cocontracción (para los codos proporcionales de tipoUtah): el paciente aprende a contraer los dos múscu-los al mismo tiempo, con la misma intensidad (de 30),dando prioridad a la velocidad de contracción.El entrenamiento comienza en posición sentada y pro-

gresivamente se realiza en bipedestación, con el munónen diferentes posiciones (Fig. 18), con el vendaje y despuéscon la prótesis lastrada.

La progresión termina con un trabajo controlado sólopor el rehabilitador (el paciente ya no puede mirar la con-sola de la biorretroalimentación), con órdenes cada vezmás rápidas y diversificadas («suba a 30 tal músculo»,«mantenga a 15 tal músculo», etc.).

El trabajo con el aparato de biorretroalimentación esmuy exigente, y puede parecer muy tedioso y aburrido,pero la insistencia sobre su necesidad, los progresos cons-tantes observados y los ánimos del rehabilitador debenalentar al paciente. Es totalmente necesario que éste pasetodo el tiempo posible con la prótesis para que comiencea crear automatismos.

El rehabilitador puede terminar esta progresiónmediante un trabajo con una mano protésica real, abrirla,cerrarla y hacerla girar. Esto supone un cambio parael paciente respecto al aparato de biorretroalimentación(pero no lo sustituye) y le muestra lo que pronto podráhacer con su prótesis.

De este modo, gracias a su capacidad de entusiasmarsey de realizar un trabajo de calidad, es como el pacientemuestra que se merece su prótesis.

Importancia de la rehabilitaciónpreprotésica

Esta etapa, que dura como mínimo un mes (para loscasos más simples), con 8-10 horas de trabajo diario omás, según los traumatismos asociados o las alteracionesanatómicas, es esencial (y la más importante de toda larehabilitación) para «reconstruir» al paciente, el miembroy los músculos del munón. El paciente se prepara parala adaptación de su prótesis en las mejores condicionesposibles.

Al contrario que en los pacientes amputados del miem-bro inferior, en este caso no hay que precipitarse porla adaptación de la prótesis. La amputación es unaalteración de por vida y en el miembro superior unassemanas no suponen una demora excesiva, sobre todosi se está convencido de que se ganará tiempo posterior-mente.

� Rehabilitación con prótesis

Se basa en la adquisición de una base técnica sólida [12].Debe desarrollarse teniendo bien presentes dos puntos.

Los límites naturales de la utilización de la prótesis: ladiferencia entre un miembro inferior sano y un miem-bro con prótesis puede ser relativamente pequena, si elresultado funcional se acerca al estado anterior (sobretodo para la amputación tibial). En el miembro supe-rior, el problema es muy distinto. Una prótesis, por muysofisticada que sea, nunca se aproxima a las cualidadesde una mano sana, incluso tosca, que está muy corti-calizada y supone una prolongación del cerebro, origeny expresión de la inteligencia humana. En el mejor delos casos, la prótesis del miembro superior es una herra-mienta, una «pinza sofisticada portátil», pero que, graciasa que se usa como tal, lo más probable es que participe enla vida del paciente. Para lograr una integración máxima,se requiere utilizar la prótesis todo el día y ajustar deforma óptima la colaboración entre la mano sana y la«mano» protésica (el término «efector terminal» sería másapropiado).

La personalización de las soluciones escogidas porel paciente para resolver los problemas cotidianos: elpaciente no tiene que demostrar que puede utilizar suprótesis en todas las ocasiones según esquemas estereo-tipados. El uso de la prótesis para todos los gestos no esobligatorio y sólo su empleo prudente, según el criterio delpaciente, permite una aceptación e integración óptimasde la prótesis.

Durante los estudios de kinesiterapia, el primer anosirve para adquirir las bases tecnológicas. El segundo ytercero anaden la ensenanza de patología. Por una parte,se aprenden las soluciones y, por otra, los problemas alos que los rehabilitadores pueden verse enfrentados. Unestudiante que domine a la perfección, pero por sepa-rado, ambos aspectos, no tiene ningún problema paraescoger entre la gama de soluciones tecnológicas lasque sean más eficaces y más adecuadas en su opiniónpara responder a los problemas patológicos que puedaencontrarse.

Asimismo, el rehabilitador ofrece al paciente amputadodel miembro superior todas las bases tecnológicas acce-sibles gracias a su prótesis y le ensena a utilizarla pararesponder, a su modo, a los problemas que se encuentre enla vida diaria. El estudiante-rehabilitador no recibe unasfichas de patología-rehabilitación totalmente elaboradas yque debe aprender de memoria sin reflexión por su parte,por lo que no hay que ofrecer al estudiante-amputado-paciente con prótesis unas fichas de objetivos-gestos quedeben reproducirse sistemáticamente sin personalizaciónni responsabilidad o esfuerzo personal.



ObjetivosConsisten en hacer que el paciente integre al máximo

su prótesis en su esquema personal y en los gestos diarios,continuar la rehabilitación lo más completa posible delpaciente (teniendo presentes los límites de utilización deuna prótesis), tender hacia la automatización de los gestosprotésicos con una sensación de esquema corporal quetermina donde acaba la prótesis, así como conseguir queel paciente domine un sistema en el que ya no hay unatoma de conciencia de los movimientos individuales ydel tipo de contracción necesaria para desencadenarlos.Sólo la finalidad del gesto debe ser la fase pensada de larealización de un conjunto de movimientos.

Hay tres fases secuenciales que llevan al paciente alograr este resultado:• una fase analítica (o fase paradójica);• una fase de transición;• una fase funcional.

La amputación del antebrazo sirve de ejemplo de laexposición (pero los aspectos específicos de la amputacióndel brazo se describen después).

Los ejercicios descritos no son más que ilustraciones decada fase que el rehabilitador puede modular, respetandoestas fases.

Fase analíticaPrincipio

Esta primera fase es paradójica. Al contrario que el obje-tivo indicado, va a concentrar el 100% de la atención delpaciente sobre el control y las posibilidades de movimien-tos de la prótesis sin ningún objetivo funcional. Esta fasees necesaria e indispensable. No se domina totalmenteuna «herramienta» si no se conoce bien su utilización.

El trabajo preprotésico ha dejado preparado amplia-mente el terreno y el paciente sabe movilizar enseguidasu prótesis de forma correcta.

El paciente se centra más en conocer la velocidad deejecución y la relación entre la cantidad de contracciónmuscular efectuada y la cantidad de movimiento proté-sico logrado. También debe aprender las amplitudes de losmovimientos y se muestra receptivo a la «sensibilidad».

EjerciciosAdquisición de los distintos movimientos posibles,desde un punto de vista analítico, en su amplitudtotal

Estos movimientos se realizan primero en posición dereposo, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo fle-xionado. A continuación, el hombro pone el miembroen todas las posiciones del espacio: en el cénit, en retro-pulsión, el brazo en la espalda, en abducción a 90◦, enantepulsión-aducción, etcétera.

ProgresiónEl paciente realiza los mismos movimientos, pero domi-

nando las amplitudes intermedias de los movimientosprotésicos:• en la mano: cierre total, abertura de un tercio, abertura

de dos tercios, abertura total (Fig. 19);• en la muneca: pronación o supinación de un cuarto, la

mitad, tres cuartos o giro completo.Se explora todo el espacio de movimiento. La realiza-

ción se lleva a cabo a una orden, de forma aleatoria y cadavez más deprisa.

Aprendizaje del contactoConsta de:

• la interrupción de la pinza en contacto con distin-tos grosores: uno, dos o tres dedos del rehabilitador(Fig. 20);

• la interrupción con un dedo del rehabilitador, sujetán-dolo sin apretarlo; después apretarlo (atención, el cierre

Figura 19. Aprendizaje de la abertura a dos tercios.

Figura 20. Aprendizaje del cierre, sin apretar, con dos dedos.

Figura 21. «Aplastamiento» de un dedo.

puede ejercer 12 kg de presión por centímetro cuadrado,por lo que hay que colocar bien el dedo) (Fig. 21), relajarla prensión si soltar el dedo y, por último, soltarlo.El aprendizaje de este ejercicio muestra ya al paciente

que cualquier pequeno movimiento controlado ocasionaconsecuencias evidentes para el rehabilitador (fuerza deprensión y relajación, mientras que el paciente sólo realizaun movimiento de 2 mm).

Desarrollo de la «sensibilidad»

Al final de la fase, el aprendizaje se orienta hacia lasensibilidad, la propiocepción y la cognición [11].



Las sensaciones de movimiento, de velocidad y deejecución, de amplitud, de posición en el espacio yde fuerza realizada se adquieren efectuando una repeti-ción de los ejercicios precedentes, en el mismo orden,sin control visual (una sábana, anudada alrededor delcuello del paciente, elimina la prótesis de su campovisual).

La progresión de estos ejercicios también permitedesarrollar las nociones de contacto, consistencia, reco-nocimiento de las formas, grosor, textura de superficie ypeso.

El paciente debe integrar nuevas informaciones nofisiológicas, transmitidas por su prótesis y por el conoci-miento de ésta: vibraciones, movimientos y paradas de losmotores, conocimiento e integración de las amplitudes,etc.

Estos logros no deben ser verbalizados para evitar latoma de consciencia, que es nefasta para el automatismo.El paciente sabe adecuadamente el tiempo que tarda suprótesis en cerrarse a partir de una posición abierta, peroes incapaz de expresarlo en segundos.

El ejercicio de parada por contacto, con diferentes gro-sores de dedos, no se puede realizar con la mano sanadel paciente, incluso sin control visual, porque se integra-rían las informaciones fisiológicas mucho más rápidas queproporciona el tacto de la mano sana, en lugar de las trans-mitidas por la prótesis, que ahora son neofisiológicas. Elpaciente debe «sentir» lo que hace.

Los ejercicios se puntúan, a intervalos regulares a lolargo del día, sobre 20 intentos. En el último ejercicio, espreciso que el paciente diga al rehabilitador cuántos dedosestima que tiene sujetos (sin apretarlos) y sus respuestasse contabilizan sobre 20 intentos.

Un trabajo considerable y una buena concentración alinicio proporcionan a esta prótesis, concebida sólo parauna función motora, la sensibilidad que supuestamenteno tiene (la prensión de un huevo situado en una mesadispuesta a la espalda del paciente, no es algo excepcio-nal).

Es obligatorio que el rehabilitador esté siempre presentedurante estos ejercicios.

Caso especial del paciente amputadodel brazo con una prótesis de codomioeléctrico proporcional (ejemplo:codo de Utah)

En esta primera fase, es un ejercicio muy especial, quepermite al paciente lograr un buen nivel de dominio desus contracciones musculares.

El paciente se encuentra en decúbito supino, con elencaje dispuesto en horizontal sobre el plano de la mesa,a lo largo del cuerpo. El ejercicio consiste en flexionary extender el codo en toda su amplitud, pasando por laposición vertical de equilibrio.

A partir de una posición de extensión, el bíceps es fle-xor y luego pasa a la posición de equilibrio, con el codoa 90◦, tras lo que el tríceps asume el relevo en cuanto afreno del movimiento de flexión. Para volver al puntode partida, el tríceps se convierte en extensor (lo que nohace durante la mayor parte del tiempo, pues en posi-ción funcional la gravedad hace el trabajo) y tras pasarla posición central, el bíceps frena la caída del ante-brazo para llevar con suavidad el codo a su extensióntotal.

Con el mismo fin, se pide al paciente que mantengala posición vertical de equilibrio y la oscilación entre dosposiciones intermedias, a ambos lados de la vertical.

Una velocidad regular, en el movimiento total deflexión-extensión, obliga al paciente a modular perma-nentemente sus contracciones, porque el efecto de lagravedad es distinto según el ángulo que forme el ante-brazo con la vertical.

Este ejercicio no es funcional, aunque permite adqui-rir un buen dominio muscular, una transición rápida ycontrolada de una orden a otra, y una precisión de con-tracción muscular.

Este control de la orden y de la contracción puede apro-vecharse tanto en el codo, con su capacidad de respuestaproporcional, como en la mano protésica, dirigida por losmismos músculos.

Fase de transiciónPrincipio

Durante esta fase, la concentración del paciente se cen-tra en el dominio de la orden y en los gestos que va arealizar. Esta concentración se dirige sobre todo al domi-nio de la orden al principio de la fase y más aún sobre elgesto que se va a realizar (e incluso al 100%) cuando elpaciente llega al final de la fase).

Los ejercicios no son complejos ni difíciles de realizar.Asimismo, no necesitan rapidez por parte del paciente,sino que le dejan tiempo para centrarse en el control dela orden y en la ejecución.

Es la fase de los «ejercicios fáciles» de realizar. No requie-ren tiempo de ejecución. Sin embargo, al final de lafase, los pacientes van más deprisa, dominando mejorsu prótesis y los gestos que deben hacer. Por lo tanto, eltiempo de ejecución es el elemento de prueba que validaesta fase, porque «cuanto más rápido se vaya, mejor» yviceversa.

EjerciciosTrabajo sólo con el lado de la prótesis• Prensión de objetos con desplazamiento

(abertura-cierre de la pinza sola): cubos de espumade diferentes tamanos que se cogen de la mesa y secolocan en un plano más elevado (o en una caja);guardar fichas de dominó grandes en su caja.

• Encadenamiento de abertura-cierre y pronosupinación:fichas de dominó grandes que se cogen de la mesa yse pasan por una pequena hendidura realizada en unplano perpendicular al paciente.

• Gestos de precisión para integrar el «volumen» queocupa la prótesis en el espacio: construcción con fichasde dominó.

• Prensión de objetos con control de la fuerza prensil:con un cubo de espuma o un vaso de plástico vacío ydespués cada vez más lleno.

Trabajo bimanual• Entrenamiento con la prótesis en su papel de «pinza

sofisticada portátil» que sirve de contraapoyo para lamano sana (Figs. 22 a 24). Papel en el que puede resul-tar sobresaliente y del que no hay que tratar de separarsedurante la rehabilitación para no sufrir decepciones:reparto de naipes, encaje de objetos (tipo Lego) con laprótesis, más de un modo funcional como contraapoyoque como efector.

• Ejercicios en las amplitudes extremas y fatigantes: rea-lización de montajes en el techo de una jaula depoleoterapia.En el ejercicio de reparto de naipes, los autores de este

artículo han realizado varias pruebas, demostrando quelos pacientes podían ir muy rápido, pero que se veían limi-tados por la velocidad de la prótesis: el ejercicio consisteen repartir 20 naipes. El paciente los sujeta, evidente-mente, con la prótesis (función de pinza) y reparte con lamano sana (papel principal). En una primera etapa, sos-tiene los naipes sujetándolos, después abre ligeramentela prótesis, desliza un naipe, vuelve a cerrar la próte-sis y reparte el naipe. Las personas válidas reparten losnaipes en 9,5 segundos. Las personas con discapacidad,aunque acostumbradas, lo hacen en 12,5 segundos (loque supone casi 2 naipes por segundo), pero no bajan



Figura 22. Retirada de un tapón roscado.

Figura 23. Recorte de tela.

Figura 24. Anudado de los cordones de los zapatos.

de 12,5 segundos, probablemente debido al tiempo deabertura-cierre y al de inversión de la orden, que llegana un punto del que no pueden disminuir.

Fase funcionalPrincipio

Esta fase ya no permite tiempo de reflexión al paciente,sino que requiere precisión y rapidez de ejecución.

El paciente debe concentrarse de forma total y exclusivaen la finalidad del gesto. El dominio del control se vuelveobligatoriamente automático y deja de ser pensado. Loideal es que el paciente ya no sepa «cómo se hace». Sóloel hecho de «querer» desencadena los gestos adecuados.

Esta fase enfrenta al paciente a una situación de fracasoy exige una buena experiencia con las dos precedentes. Esla fase de los «ejercicios difíciles» de realizar.

El paciente debe dominar sus sensaciones y sus reac-ciones si no quiere tener interferencias de movimientosparásitos e involuntarios.

«Velocidad» con una prótesisAparte de las adaptaciones protésicas (proporcionali-

dad), la velocidad de ejecución con una prótesis es, parael paciente, la combinación de tres factores:• orientación espacial adecuada de la pinza dependiendo

del gesto que se va a realizar;• abertura apropiada (mínima) de la pinza en función del

tamano del objeto que se va a coger;• rapidez de la inversión de la orden entre los dos mús-

culos, evitando los tiempos de latencia.Estos tres puntos, bien integrados, permiten una ganan-

cia de tiempo similar a la de la velocidad gestual.La ejecución de un movimiento súbito, rápido y de gran

amplitud requiere contracciones globales y considerablesde los músculos proximales del miembro. De forma simul-tánea, a nivel distal, los músculos del munón que sirvenpara el control de la prótesis deben tener contraccionesfinas, relativamente pequenas y muy dirigidas. En algunoscasos, los movimientos protésicos no son proporcionalesy responden a la ley del «todo o nada».

Esta obligación de adquirir la disociación entre la con-tracción y la sincronización de acción es difícil de dominaren ocasiones.

EjerciciosEstos ejercicios, gracias a su diversidad, deben servir

para «situaciones» tanto exteriores como «interiores» alpaciente.

Estos ejercicios deben contabilizarse sobre 20 ensayosen la historia del paciente.

Un hilo oscilante lastrado con 500 g se suspende en unavance de espaldera y el rehabilitador lo lanza. El paciente,partiendo de la posición con el brazo a lo largo del cuerpoy la mano cerrada, debe atraparlo y volver a lanzarlo.Es un ejercicio de tipo seguimiento o intercepción, conoscilación sagital o transversal. Hay que contabilizar porseparado cada vez que se atrapa y se vuelve a lanzar.

Sostener una regla de 30 cm, en vertical, por su extremoinferior (Fig. 25) y dejarla deslizarse entre los dedos tra-tándola de volver a sujetarla: el estrés de no poder cogerlaaltera en gran medida este ejercicio.

Ejercicio balístico: lanzar un objeto (saco de arena de500 g). Este ejercicio, en su grado máximo, ilustra bien elprincipio de esta fase, que exige lograr una disociación delos músculos del miembro. Una contracción demasiadofuerte de los músculos de control se penaliza con unapronación o supinación, en lugar de con la abertura de lamano (en el paciente amputado del antebrazo). Asimismo,una contracción global de todo el munón no provoca nin-gún movimiento. Al principio, el lanzamiento se realiza aun metro del paciente, para evitar las contracciones dema-siado enérgicas del hombro. Después, se efectúa cada vezmás lejos. A continuación, el paciente debe lanzar el sacoen aros de 60-80 cm de diámetro situados en el suelo,soltando el saco en el momento adecuado. Los posibleserrores son la pronosupinación en lugar de la abertura dela pinza, una liberación demasiado precoz del saco, quecae al pie del paciente, o una liberación demasiado tardíao nula de éste, que puede volver hacia la cara del paciente.

Atrapar un objeto en vuelo: comenzando con la manocerrada y el brazo a lo largo del cuerpo (paciente amputado



Figura 25. Sujeción de una regla por su extremo inferior.

Figura 26. «Comiendo».

del antebrazo) o con el codo flexionado (amputado delbrazo), el paciente debe atrapar un saco de 500 g lanzadoal aire hacia él. En este caso, se debe apreciar la impor-tancia de la inversión de la orden para cerrar muy rápidola mano sobre el saco bloqueado en la pinza abierta. Hayque contar el acto de atrapar y el acto de volver a lanzarel saco.

La fase se denomina funcional, pero no presenta nin-gún aspecto funcional. Sin embargo, adquirir un dominioperfecto, al cabo de las tres fases de rehabilitación, permitecontrolar al máximo las posibilidades de la prótesis y posi-bilita al paciente «responder» a los distintos problemasque se va a encontrar. De todos modos, el rehabilitadorobserva al paciente desde la manana y observa si se hapuesto su prótesis, si ha comido (Fig. 26), si se ha vestidocorrectamente y si se ha aseado. Lo importante no es sabercómo lo ha hecho el paciente, sino tan sólo si lo ha hecho.

La rehabilitación debe interrumpirse llegados a estepunto.

Conclusión de esta etapade la rehabilitación

Esta rehabilitación con la prótesis dura un mes paralos casos más sencillos (8-10 horas al día). Se acopla a laadaptación óptima de la prótesis (encaje, ajustes, etc.).El fundamento indispensable de esta rehabilitación es unentrenamiento preprotésico intensivo.

Esta rehabilitación se aleja de los principios clásicosde la aplicación pura de las posibilidades de la prótesisdurante un aprendizaje en el que el paciente se disponeen una situación demasiado precisa y se rehabilita en uncontexto restringido e impersonal.

Su objetivo principal es proporcionar al paciente la basetécnica más eficaz posible y un conocimiento detalladode las posibilidades de su prótesis, en lo referente al gesto,velocidad, amplitud y encadenamiento. A continuación,el paciente puede aplicar estos aprendizajes de forma con-creta y personalizada, dominando cualquier situación, sintener que pensar en el control del gesto, sino concentrán-dose en su finalidad.

La falta de dedicación de un gran número de horas detrabajo diario (condición sine qua non para adquirir elautomatismo), explica en parte la ausencia de resultadosque se observa en ocasiones [13].

� ReadaptaciónActividades de relajación

Se proponen al paciente a medida que se logran progre-sos.

PrincipioEstas actividades permiten al paciente poner en práctica

por sí solo lo que ha aprendido.El rehabilitador (kinesiterapeuta o ergoterapeuta) mues-

tra al paciente las técnicas relacionadas con el trabajomanual solicitado, pero nunca el modo de utilizar la pró-tesis para realizarlo.

De este modo, el rehabilitador mantiene el objetivo deadquisición de bases utilizables en todas las situaciones,en lugar de gestos preestablecidos en contextos dema-siado rígidos: no se ofrece ninguna indicación, salvo lafinalización del trabajo.

El trabajo propuesto se escoge cuidadosamente para queno pueda realizarse con una sola mano, para asegurarsede la utilización de la prótesis. La elección de aplicacio-nes individualizadas se deja al paciente, orientándole enocasiones con algunos consejos.

Es evidente que, durante la rehabilitación, ensenar alpaciente con una amputación unilateral a beber con suprótesis es una aberración carente de sentido. En cuantoel rehabilitador, con su exigencia inútil, se dé la vuelta,el paciente se apresurará a coger el vaso con su mano,más rápida, precisa, sensible y fina (en una palabra,más eficaz) que la prótesis más sofisticada, lo que esnormal.

Por tanto, estas actividades se denominan de«relajación» y no de «rehabilitación». El rehabilita-dor no interviene en absoluto en el desarrollo de lasejecuciones.

Ejercicios

• Coser un fragmento de cuero con dos agujas, donde laprótesis puede tener una función de efector activo.

• Soldadura con estano, donde la prótesis ejerce perfecta-mente de “torno sofisticado portátil”, de contraapoyo,papel para el que es el elemento más cualificado.

• Preparar la comida.• Tiro con carabina, donde la prótesis se convierte en

efector pasivo orientable de sostén.• Trabajo de jardinería, donde el jardinero explica al

paciente lo que debe hacer (trasplantar las plantas, porejemplo), pero no interviene en el desarrollo de las acti-vidades.En todos los casos, hacer que el paciente realice algo solo

tiene un papel psicológico importante. La concentracióny la precisión solicitada, con vistas a una elaboración que



Figura 27. Cuando la prótesis se convierte en una necesidad.

debe hacer por sí mismo, completa la consecución de losobjetivos de la fase funcional: no tener que pensar en elcontrol del gesto, sino en su objetivo.

Complemento de la readaptaciónGeneralidades

Lo más habitual es completar la readaptación conejercicios de resistencia, como coger y desplazar cargas,empujar-tirar [14] y gestos de la vida diaria propios de cadapaciente. A éste le corresponde determinar sus necesida-des y encontrar por sí solo la solución más racional. Losconsejos y orientaciones proporcionadas por el rehabili-tador pueden ayudar en ocasiones al paciente en caso denecesidad [15] (Fig. 27).

Los gestos de la vida profesional [11, 16] también debe rea-lizarlos el paciente por sí solo (Figs. 28 y 29). La adaptacióny la ergonomía del puesto de trabajo se estudian con másdetalle, sobre todo para paliar el defecto de flexibilidad yla falta de amplitud y de adaptación de la prótesis: porejemplo, el ajuste de altura del plano de trabajo es impor-tante para las personas amputadas del brazo y en quienesse adapta un codo protésico.

Conducción de automóvilesEl rehabilitador informa al paciente de las posibilidades

de conducción y le orienta hacia una autoescuela especia-lizada en la discapacidad [11, 17].

Una caja de cambios automática, un volante con pomoy un control remoto suelen ser las soluciones simples quese recomiendan para un amputado unilateral.

Sin embargo, en ocasiones, incluso un vehículo con-vencional con caja de cambios manual se puede conducirde forma legal. El paciente debe demostrar que dominala dirección del vehículo, manteniendo el volante consu prótesis mientras que con el miembro sano cambiade marcha (amputación del lado izquierdo). Esto tam-bién puede ser cierto para una amputación del brazo. Encambio, la amputación del miembro superior impide, enteoría, la conducción de camiones.

Figura 28. Trabajo en una máquina de imprimir.

Figura 29. Trabajo en una máquina de planchar.

Práctica deportiva: principio [13, 18]

Las personas amputadas del miembro superior puedenpracticar muchos deportes.

Por desgracia, en muchos de ellos se les incita a retirarsesu prótesis con distintos pretextos: molestia ocasionada,riesgo de rotura, búsqueda de un rendimiento parecido alde las personas no amputadas, mala incorporación pro-tésica, etcétera. Esta actitud va totalmente en contra delobjetivo de rehabilitación y de integración del paciente.

El hecho de querer una facilidad y rendimiento pareci-dos al de las personas no amputadas podría ir en contrade una asimilación de un esquema corporal del pacienteamputado con su prótesis colocada y contra el hecho desentirse (relativamente) bien como discapacitado.

Aunque el rendimiento se resienta, es esencial inten-tar mantener la integridad física de los pacientes, con laprótesis incluida, como es evidente.

Habría que plantearse cómo percibiría esta «nuevaamputación» para la práctica deportiva un paciente al que



se convence para que use su prótesis todo el día, con elfin de integrarla totalmente en sí mismo, en su esquemacorporal y en su medio de vida.

Es posible practicar el esquí con una prótesis e inclusoutilizar un bastón para amputados de antebrazo. La prác-tica del voleibol, del ciclismo, etc., es totalmente posible,pero hay que cambiar de prótesis si existe un riesgo ele-vado para la electrónica de la prótesis estética (kayak,windsurfing, etc.).

Algunos deportes, como la natación, que es fácil depracticar para los discapacitados, son difíciles de reali-zar con una prótesis de miembro superior. Pudiera serque la obligación casi absoluta de quitarse una prótesisbien integrada fuese un motivo de un cierto rechazo ala piscina. Puede ser que esta razón sea más fuerte, peromenos consciente, que el simple motivo estético. La únicadiscapacidad verdadera en el agua es no saber nadar yla búsqueda del rendimiento sólo es secundaria y pocoimportante.

En los deportes, no hay que caer en el error de fijarseobjetivos, sobre todo a costa de perjudicar al paciente.

� Fundamentode la rehabilitación/readaptación: la pedagogíapor objetivosPrincipio

En la actualidad, los rehabilitadores tienen la obli-gación de proponer protocolos precisos donde cadaetapa pueda evaluarse de forma objetiva. De este modo,la integración de la prótesis mioelectrónica en unpaciente y la adquisición de los gestos requieren quese desarrolle una progresión basada en una pedagogíapor objetivos rigurosa [19, 20]. El respeto de este pro-ceso pedagógico [21, 22], llevado a cabo por un «personalcualificado y competente» [23], permite optimizar el resul-tado de la rehabilitación y que el paciente aprovecheal máximo todas las posibilidades ofrecidas por estasprótesis.

Finalidad y objetivosLa pedagogía por objetivos comienza por la exposi-

ción de una finalidad, una declaración de intencionesgeneral, un poco filosófica, que no hace referencia aninguna realidad de aprendizaje. En este caso, «la inte-gración de la prótesis mioelectrónica en un pacienteamputado del miembro superior» no es el proceso paralograrlo.

La finalidad se expresa de un modo más concreto enforma de objetivos que definen las intenciones persegui-das. Incluyen elementos de análisis, de necesidad y detarea, con una idea de resultados buscados [21].

En este caso, llegar a esta finalidad de integraciónrequiere alcanzar tres objetivos. Para cada uno de ellos,uno de los tres componentes de aprendizaje (cogni-ción, psicomotricidad y afectividad) domina a los otrosdos:• el dominio de un sistema de control (cognitivo);• la automatización de los movimientos (psicomotor);• la integración en el esquema corporal (afectivo).

En el entorno neofisiológico en el que se encuentra elpaciente, el componente cognitivo es predominante.

Seguidamente, la finalidad y los objetivos se expresana distintos niveles en intenciones se aprendizaje cadavez más precisas: los objetivos generales, los objetivosintermedios y, a continuación, los objetivos operacionalesunívocos, que son el soporte de la evaluación.

Objetivos generalesConstituyen la declaración de intenciones pedagógicas

en términos de capacidad y de adquisición. Se definensegún las grandes categorías conductuales, las taxono-mías, que son, por orden de exploración: el conocimiento,la comprensión y después la aplicación.

Objetivos generales de dominio y fasesde la rehabilitación

Los objetivos generales de dominio (conocimiento ycomprensión) (Cuadro 1) son objeto de las tres fasesde rehabilitación que llevan progresivamente al pacientedesde la adquisición de los movimientos fundamentalesa la de las habilidades motoras.

En rehabilitación, la fase analítica responde a las exigen-cias de conocimiento de la prótesis. Toda la atención delpaciente se centra en el dominio del control. Los ejerciciosno tienen ningún componente funcional y la omnipre-sencia del rehabilitador es importante.

La fase de transición permite al paciente realizar losgestos a la vez que mantiene un dominio consciente delsistema de control. Por tanto, los ejercicios solicitados norequieren rapidez de ejecución, aunque ésta permite eva-luar la progresión en esta fase.

La fase funcional no permite al paciente controlar cons-cientemente su prótesis. Requiere precisión y rapidez deejecución. El desarrollo del gesto se vuelve automático enlugar de pensado. Sólo se piensa la finalidad. El ejercicioes muy corto y se realiza o no; no hay alternativa. La«velocidad» adquirida es esencial, así como el manteni-miento de la precisión de contracción de los músculos decontrol en los movimientos corporales violentos o en lassituaciones de estrés.

Cada objetivo de control posee sus objetivos interme-dios, que son microobjetivos que precisan la fase (lo queel paciente debe adquirir). Éstos se dividen en objeti-vos operacionales o tareas (lo que el paciente hace deforma concreta para lograr la adquisición) (Cuadros 2 a4). El enunciado de cada tarea describe de forma unívocala intención pedagógica y debe tener en cuenta cincoelementos: quién (paciente) hace (comportamiento) qué(producto), en qué condiciones y con qué criterios de eva-luación [21, 22]. Los ejercicios propuestos deben responder alobjetivo intermedio fijado y no requieren ninguna apli-cación «funcional».

Los objetivos operacionales son el soporte de la eva-luación. Esta última se basa en la apreciación de la tasade éxito, o en la del tiempo de ejecución. Esta evalua-ción permite comparar a los pacientes entre sí, pero estosólo es útil para aumentar la experiencia del rehabilita-dor y permitirle estimar, en función del paciente, un nivelde resultado pronóstico. Permite sobre todo comparar alpaciente consigo mismo, estimando su avance en el obje-tivo y la estabilización de los resultados al final de laprogresión. Se trata de un factor indudable de motivaciónpara el paciente y de un argumento de exigencia para elrehabilitador.

«Subestimar la importancia de los objetivos de dominiosería un grave error, porque conciernen a la adquisición demateriales indispensables a los procesos superiores» [21].

Objetivos generales de transferenciay de expresión

Los objetivos generales de transferencia (aplicaciones)(Cuadro 1) culminan en los gestos creativos, que depen-den del dominio exclusivo del paciente. Los objetivosde transferencia permiten trasladar los logros. La trans-ferencia puede hacerse directamente, en un contextonuevo, pero análogo al de los comportamientos apren-didos. Cuando la situación nueva se aleja de lo conocido,la transferencia es indirecta. En este caso, se deben extraer



Cuadro 1.Objetivos generales en la integración de la prótesis mioelectrónica en un paciente amputado del miembro superior.

Niveles detaxonomía

Etapa de la rehabilitación Logros

Objetivos dedominio (dominiode la rehabilitación)

I: Conocimiento Fase analítica:El 100% de la atención secentra en el control

Movimientosfundamentales

Capacidad(movimiento)

II: Comprensión Fase de transición:La atención se comparteentre el control y laejecución de gestos simples

Cadenas motoras

Fase funcional:El 100% de la atención secentra en los gestoscomplicados

Habilidades motoras

Objetivos de transferencia(dominio del paciente)

III: Aplicación Actividades de creación Gestos creativos

Actividades de la vida diaria Rendimiento (gesto)

Cuadro 2.Objetivos intermedios y operacionales en la integración de laprótesis mioelectrónica en un paciente amputado del miembrosuperior. Fase analítica.

Objetivos intermedios Objetivos operacionales(tareas)

1: Establecer la relacióncualitativa entre lacontracción de un músculode control y la producciónde un movimiento protésico,integrando la velocidad deejecución de la prótesis

El paciente realiza cadamovimiento protésico, con laprótesis delante de él en toda laamplitud y a una orden

El paciente realiza los mismosmovimientos en toda laamplitud, a una orden,situando la prótesis en todo elcono de circunducción delhombro

2: Establecer la relacióncuantitativa entre lacantidad de contracción deun músculo de control y lacantidad de movimientoprotésico producido

El paciente detiene cadamovimiento en amplitudesintermedias definidas, con laprótesis delante de él, a unaorden y cada vez más deprisa

Ídem, situando la prótesis entodo el cono de circunduccióndel hombro

El paciente detiene el cierre dela pinza en contacto con losdedos del rehabilitador(anchura de uno, dos o tresdedos), sin apretarlos yvariando el número de dedos

El paciente detiene el cierre dela pinza en contacto con el dedodel rehabilitador, después loaprieta, luego lo afloja sin soltary después lo suelta, a una orden

3: Ser capaz de integrar,inconscientemente, lasinformacionesneofisiológicasproporcionadas por laprótesis en beneficio delmovimiento («sensibilidad»)

El paciente realiza toda laprogresión sin ayuda de la vista

El paciente detiene el cierre dela pinza en contacto con losdedos del rehabilitador (uno otres), sin apretarlos, sin verlos eindicando el número de dedos,se evalúa sobre 20 puntos

El paciente identifica sin verlosdos objetos de consistenciadiferente (blando-duro) que sepresentan de forma aleatoria, seevalúa sobre 20 puntos

Ídem, con dos objetos derugosidad diferente(liso-rugoso)

Cuadro 3.Objetivos intermedios y operacionales en la integración de laprótesis mioelectrónica en un paciente amputado del miembrosuperior. Fase de transición,

Objetivos intermedios Objetivos operacionales(tareas-ejemplos)

Coger los objetos ydesplazarlos

El paciente transporta cubos deespuma de tamano variablesobre planos de nivel diferente(tiempo)

El paciente guarda fichas dedominó grandes en una caja(tiempo)

Encadenar los distintosmovimientos de la prótesis

El paciente coge objetos y lospasa por una ventana situada enperpendicular a él (tiempo)

Controlar los movimientosprotésicos en el espacio y encuanto a su fuerza (finura)

El paciente construye una torrede piezas de madera (altura)

El paciente controla la prensiónde un cubo de espuma o de unvaso de plástico vacío y despuéslleno sin soltarlo

Asociar el trabajo de los dosmiembros superiores, trabajosimétrico y asimétrico

El paciente construye un objetoencajando piezas de Lego(tiempo)

El paciente reparte naipessujetos con la prótesis (tiempopara 20 cartas)

El paciente enhebra perlas en unhilo sujeto con la prótesis(tiempo para 20 perlas)

Asociar el trabajo de los dosmiembros superiores enposiciones extremas yfatigantes

El paciente realiza un montajecable-peso-polea en el techo deuna jaula de poleoterapia(tiempo)

los elementos pertinentes de varias experiencias anterio-res (análisis), después combinarse en una nueva estructura(síntesis) y transferirse a la situación nueva [21].

Los objetivos de transferencia comienzan en el centrode rehabilitación, solicitando al paciente tareas de trabajobimanual, que sólo se explican en cuanto a su ejecucióntécnica y después el paciente realiza la tarea sin supervi-sión. Sólo cuenta el resultado, y el proceso escogido porel paciente para lograrlo importa poco. A continuación,los objetivos de transferencia son rápidamente asimiladospor el paciente y los utiliza en sus actividades de la vidadiaria.

Los objetivos de expresión ponen al paciente en unasituación de autoaprendizaje, donde se le invita a explo-rar y reflexionar para imprimir una marca personal a la



Cuadro 4.Objetivos intermedios y operacionales en la integración de laprótesis mioelectrónica en el paciente amputado del miembrosuperior. Fase funcional.

Objetivos intermedios Objetivos operacionales(tareas-ejemplos)

Adquirir la «velocidad» deejecución, en situación deestrés

El paciente atrapa un hilo (2 mde longitud, lastrado con unpeso de 500 g), que oscila frentea él, comenzando con la manocerrada y el brazo a lo largo delcuerpo. Suelta el hilo tras unúnico rebote en el anilloformado por la pinza cerrada.Cada vez que se coge y se sueltael hilo se cuenta por separado,sobre 20 intentos.

Igual, pero el paciente sóloatrapa el hilo cuando se aleja deél (seguimiento)

El paciente sujeta una reglaplana de 30 cm en vertical porsu extremo más bajo. Suelta laregla y debe cogerla de nuevo.Contar la periodicidad de éxitorespecto al número de intentosy el número de éxitos respecto ala longitud de la regla.

Disociar las contraccionesfinas, débiles y dirigidas delos músculos de control dela prótesis, de lascontracciones fuertes y nodirigidas de los otrosmúsculos del miembroamputado durante larealización de gestosamplios y violentos, ensituación de estrés

El paciente lanza una bolsa de500 g a aros colocados en elsuelo a 1, 2, 3 y 4 m. Contarsobre cinco intentos pordistancia, total sobre 20

El paciente lanza dardos a unadiana colocada en el suelo a 1m. Contar el número de puntos,es decir, el número de impactossobre 20

El paciente atrapa una bolsa de500 g lanzada en parábola por elrehabilitador. El pacientecomienza con la mano cerrada yel brazo a lo largo del cuerpo(amputación del antebrazo) ocon el codo bloqueado enflexión (amputación del brazo).Contar sobre 20 intentos

resolución de problemas [21]. Estas situaciones se produ-cen cada día en las actividades de la vida del paciente.En estas condiciones, sólo es posible la autoevalua-ción.

«El conocimiento o el dominio son los objetivos rea-les de la educación, mientras que la transferencia y lacreatividad son sus procesos de elaboración» [21].

Conclusión de esta pedagogíaEste proceso pedagógico permite pasar de la capaci-

dad (movimiento) al rendimiento (gesto realizado y útil),aprovechando las posibilidades de las distintas prótesis.Cada etapa del aprendizaje es fácil de evaluar y el respetode la cronología optimiza el resultado. «Proporciona unabase racional para la evaluación formativa y permite laautoevaluación» [22]. Se logra gracias a un número elevadode horas de trabajo al día [12].

En términos absolutos, la aplicación de la pedagogíapor objetivos no depende ni del nivel de amputación,ni del paciente, ni incluso de la prótesis (mecánica omioeléctrica); sólo se debe modular el resultado esperadopara cada tarea, mientras que los ejercicios pueden variar.La pedagogía favorece la participación motivadora delpaciente en su rehabilitación, con los objetivos que deben

alcanzarse, un avance programado de la dificultad y, sobretodo, que se asuman por sí mismo las aplicaciones y laresolución de problemas.

«¿Qué educador respetuoso con el ser humano pensa-ría, un solo instante, en fabricar a los hombres como encadena?» [21].

� Casos especialesEs evidente que, dependiendo de los niveles, los tipos

de amputación y las enfermedades asociadas, la rehabilita-ción con prótesis debe adaptarse en cierta medida, aunquesólo sea en cuanto a los plazos.

Amputación del lado dominanteLa rehabilitación puede plantear ciertos problemas, por

lo general sencillos [13, 24]. El miembro sano se «ejercita» yse convierte en el miembro principal, mil veces más sofis-ticado, a pesar de su déficit de nacimiento, que la mejor delas prótesis. La escritura de la mano no dominante, menosautomática y, por lo tanto, más lenta, pero más aplicaday más «pensada», puede ser mejor en cuanto a su com-prensión que el grafismo de la mano dominante antes dela amputación. Por el contrario, en las personas amputa-das del antebrazo del lado dominante, donde la escrituraanterior era relativamente tosca (movimiento del lapicerooriginado en el codo y en el hombro sin micromovimien-tos de los dedos y de la muneca), la escritura puede sermejor de entrada en el lado con prótesis que en el ladointacto, dado que el motor principal de la escritura (codoy hombro) se conserva. Sin embargo, dado que el pacienteno siente el lapicero y que se ve perturbado por ello, no uti-liza este sistema de escritura y empleará su «nueva» manodominante sana.

Amputación bilateralEn el otro extremo, la rehabilitación de la amputa-

ción bilateral, sobre todo del brazo o del hombro, quesupone una discapacidad muy grave, debe completarsecon la elaboración de gestos diarios nuevos en cuantoa su concepción. El paciente debe pensar en la finali-dad de sus gestos de forma diferente para economizarsus movimientos, ganar fluidez y tiempo frente a la des-composición de los gestos protésicos y, sobre todo, paliarlos déficits de amplitud y de flexibilidad de las prótesis(Fig. 30).

Amputación congénita y en los ninospequenos

La rehabilitación de los ninos y de los pacientes conamputación congénita suele ser motivo de controversia.Presenta peculiaridades indudables y requiere experienciay una rehabilitación adaptada, en un contexto ade-cuado [25–28]. El resultado en los casos congénitos, queexigen más una prótesis en la pubertad, para «ser comolos demás» o para hacer lo que les exigen los estudios, esbueno desde el punto de vista práctico, pero queda lejosde asimilarse por completo desde el punto de vista intelec-tual. Para los ninos pequenos, el factor que dificulta lograrun buen resultado con la prótesis es más el poco tiempoque pueden estar concentrados (lo que es normal), suscapacidades de adaptación sin la prótesis y el hecho deque a los ninos no les importa que alguien sea diferentea los demás (si no hay una intervención muy negativa delos progenitores).



A

B

Figura 30. Persona amputada de ambos brazos con dos codoselevadores y dos antebrazos mioeléctricos.A. Vista frontal.B. Vista posterior.

Amputación antiguaLa adaptación protésica de amputados que nunca han

usado una prótesis puede presentar problemas considera-bles de recuperación del esquema corporal y de cambiode hábitos. Al ser una causa de semifracaso, la adapta-ción sigue siendo controvertida. En algunos amputadosen quienes se han adaptado sistemas menos perfecciona-dos y menos eficaces, la voluntad permanente de seguirla evolución de las técnicas y de querer siempre lo mejores una garantía de éxito de la adaptación de las prótesismioelectrónicas. Sólo las posibles averías de los sistemaselectrónicos, que no pueden reparar por sí mismos, lesdesconciertan y les sacan de quicio, ante su impotencia decontrolar por completo esta parte de su cuerpo, al contra-rio que con otros sistemas más sencillos (sucede lo mismo,aunque a un nivel menor, en todos los amputados en quie-nes se ha adaptado una prótesis mioelectrónica). No sedebe olvidar que, incluso una adaptación de las más tos-cas, pero bien utilizada, bien integrada y bien adaptadaal paciente, es el mejor de los resultados. Una ausenciade adaptación se puede considerar un resultado válido enalgunos casos.

� ConclusiónLa rehabilitación debe apoyarse en varios puntos impor-

tantes, sobre los que no siempre existe un acuerdo.Algunos se oponen incluso a muchas ideas preconcebidasal respecto.

Sólo un pequeno equipo, compuesto por el médico, elprotesista y los rehabilitadores, debe rodear al paciente,

para que no esté yendo de una persona a otra, para noperder un tiempo precioso durante una jornada muy apre-tada, para lograr una unidad de lenguaje, de concepcióny de progresión, así como para colaborar más estrecha-mente (la necesidad de un taller integrado de adaptaciónde las prótesis es evidente).

Desde el principio, se establece un contrato moral conel paciente: explicarle el enorme trabajo necesario paralograr un resultado; informarle de las prótesis, sus posibi-lidades y sus límites; así como indicarle el resultado quedebe alcanzarse.

Las posibilidades de la prótesis y los resultados poten-ciales se presentan más bien a la baja, y el trabajo que deberealizarse se explica al alza. El paciente que se dirige haciaun objetivo moderado ganará motivación a medida quelogre unos progresos en última instancia muy correctos,incluso excelentes. Esta tendencia a partir siempre de lomás bajo para alcanzar un nivel más elevado se empleadurante toda la rehabilitación: por ejemplo, la prótesislastrada, que se utiliza en la rehabilitación preprotésica,es intencionadamente más pesada, más incómoda y másantiestética que la prótesis definitiva.

El contrato moral también implica al rehabilitador, conexigencias que debe satisfacer, además de su disponibi-lidad y su entusiasmo. Estas cualidades, asociadas a lalucidez con la que aborda la rehabilitación con la prótesis,son la garantía, en gran medida, del resultado.

Las capacidades relacionadas con las perspectivas quedescubre el paciente poco a poco, su propia responsabili-zación de su rehabilitación, y la presión de una jornadamuy apretada le permiten atenuar los problemas psico-lógicos relacionados con su traumatismo: se le obliga amirar hacia el futuro.

Asimismo, desde un punto de vista más básico, no sirvede nada utilizar una prótesis mecánica antes de pasar ala prótesis mioelectrónica, como se ha recomendado enocasiones [11]. La diferencia de control y de concepciónde los gestos es tal, que obliga a una doble rehabilita-ción en la que no es posible la transferencia de los logros.Por otra parte, las cualidades musculares, como la trofi-cidad y la altura del umbral de excitabilidad, corren unriesgo cierto de degradarse y de presentar dificultades derehabilitación.

No existe obligación de saber disparar con una pistolade aire comprimido para ser cazador ni de saber sostenersesobre una bicicleta para conducir un automóvil.

Aunque la aplicación de una prótesis en un pacienteestá indudablemente abocada al fracaso sin rehabilita-ción, el aprendizaje también depende de la calidad de laadaptación protésica: calidad de diseno (recordando quela electrónica debe mantener una dimensión humana ytener en cuenta las dificultades de la rehabilitación) y cali-dad de aplicación (que requiere una estrecha colaboraciónentre el protesista y el rehabilitador).

En la actualidad, los investigadores tienen abiertasmúltiples líneas de trabajo [4], organizadas alrededor deprogramas funcionales que deberían mejorar la fluidezde los movimientos, de manos polidigitales, de manoscon programas personalizados, de técnicas biónicas y deprótesis con fijación osteointegrada en el extremo delmunón [29] (que se usa en algunos países sólo para losmiembros inferiores [30, 31]) (Figs. 31 y 32).

Otros aprendizajes, como el hecho de utilizar un espejopara que el paciente vea la imagen de su mano sana enlugar de su miembro amputado, pueden ser muy útilespara la recuperación psicológica del esquema corporal. Sinembargo, no es nada adecuado para el dominio de unaprótesis, ya sea mecánica o eléctrica.

Sin embargo, ante la falta de medios y la disminuciónde los amputados del miembro superior, surge la duda desi tendremos la posibilidad de ver progresar estas prótesisy, sobre todo, a estos pacientes.

También hay que preguntarse si se ha progresado tantodesde el siglo XVI (Figs. 33 y 34).



Figura 31. Mano electrónica para amputación parcial de lamano.

Figura 32. Mano polidigital electrónica.

Figura 33. Mano artificial de Ambroise Paré (texto del museode Lorraine de Nancy), siglo XVI, con pinza polidigital.

Figura 34. Copia del antebrazo de Balbronn (museo deLorraine de Nancy), siglo XVI, con pinza polidigital.

La pregunta de cómo se sabe que una prótesis está bienintegrada, se puede responder con varias observaciones:debe usarse todo el día, pasando desapercibida y empleán-dose de forma eficaz, con fluidez, naturalidad y armonía(relativamente) con la otra mano sana en todos los gestosdiarios. Sin embargo, existe otro criterio importante quedebe tenerse en cuenta. En algunas circunstancias, la pró-tesis no resulta útil y puede ser incluso molesta. A pesarde ello, el paciente no se la quita y ni siquiera piensa enello y actúa de forma natural «con» la prótesis. De estemodo demuestra la integración total de su prótesis (de su«brazo») en un esquema corporal reconstruido.

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F. Lamandé, Cadre rééducateur supérieur ([email protected]).J.-C. Dupré, Médecin MPR.P. Talbot, Chef du pôle appareillage.M. Gillet, Kinésithérapeute.T. Januscevics, Kinésithérapeute.M. Dréjas-Zielinska, Kinésithérapeute.Hôpital Villiers Saint-Denis, 1, rue Victor et Louise Montfort, BP 1, 02310 Villiers Saint-Denis, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lamandé F, Dupré JC, Talbot P, Gillet M, Januscevics T, Dréjas-Zielinska M. Amputación del miembro superior. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2014;35(2):1-20 [Artículo E – 26-221-A-10].

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