amputación infracondilea protesis rehabilitacion

$: Amputación infracondilea Protesis Rehabilitacion$
AMPUTACION AMPUTACION INFRACONDILEAINFRACONDILEA

Epidemiología

Más frecuente en MI (85%)

Patología vascular periférica.TraumatismosOncológicas

Por debajo articulación de la rodilla y por arriba del tobillo.

Zambudio. Prótesis, órtesis y atudas técnicas. Prótesis en amputaciones tibiales.

Amputación transtibial

Principios:

1. Conservar al máximo el apoyo normal del miembro

2. Dirigir los máximos esfuerzos a conservar la rodilla

3. No amputar a un nivel superior, excepto después de un fracaso de intento mas distal

Muñón 7 cm. por debajo de la rodilla flexionada para construir una prótesis que utilice la flexión de la rodilla.


La amputación por debajo de la rodilla secciona los tres compartimentos musculares de la pierna, senos venosos del soleo y destruye el mecanismo de bomba muscular de la pierna.

La amputación a nivel de la mitad distal de la pierna no es un nivel adecuado para la amputación, existe poco tejido subcutáneo y muscular para el almohadillado.


Nivel idóneo de amputación : unión músculo tendinosa de los gastrocnemios (transtibial media)

En muñones muy cortos (transtibial corta) con longitud de hueso inferiores a 8 cm se recomienda resección total de peroné para mejor ajuste del cono protésico.


Niveles de amputaciónAbajo de rodilla:

Transtibial (infracondilea)

Transtibial corta proximal 1/3 Alto

Transtibial media “ 1/3 medial

Transtibial Larga “ 1/3 largo

Transtibial corta

< 20%Muñón muy cortoNo es un nivel idealNiños : preservar la epífisis proximal de la

tibia y la fíbulaDificultades para la adaptación de la prótesisBrazo de palanca muy pequeño

Transtibial media

20-50%Amputación de pierna con muñón

medianaEs funcionalIdealPermite flexión y extensión Buena adaptación la prótesis

Transtibial larga> 50% de la longitud de la

tibiaLongitud de 10 a 15 cmLa fíbula se secciona más

largo que la tibia, con el objeto de confeccionar un muñón cónico.

Los músculos se suturan mediante miodesis y mioplastia combinadas

Técnica quirúrgicaColgajo posterior

◦ Se realiza incisión transversa en la totalidad de la parte anterior de la pierna a 10 cm de la tuberosidad tibial

◦ Los extremos se prolongan por la línea media lateral y externa en una misma extensión, para luego unirse transversalmente en su cara posterior.

◦ Seccionan todos los músculos del compartimiento tibial anterior

◦ Disección y ligadura del paquete vasculonervioso.◦ Retracción proximal de la piel, músculos y periostio.

◦ Se separan los tejidos de la cara posterior de los huesos hasta llegar a la zona distal del colgajo.

◦ Seccionan y ligan paquetes vasculonerviosos tibial posterior y peroneos.

◦ Molodeado del colgajo para que encaje adecuadamente sin demasiada tensión.

Colgajos laterales◦ La incisión cutánea se inicia sobre la cresta

tibial a 6 cm de la tuberosidad y se continua describiendo un semicírculo lateral interno y otro externo.

◦ Los tejidos blandos se seccionan de manera perpendicular siguiendo el mismo trazado que la línea cutánea.

◦ La sección de la tibia y el peroné debe ser lo suficientemente alta.

Prótesis

Condiciones ideales del muñón de una amputación por debajo de la rodilla:

1. Brazo de palanca mínimo de 15 cm desde línea interarticular de la rodilla.

2. Adecuada resección ósea: tibia seccionada oblicuamente y el peroné 2cm mas corto.

3. Buen almohadillado de la parte distal, cicatriz en un plano anterior y transversal, que la piel no este en tensión y que la cicatriz no se este bajo el muñón.

Zambudio. Prótesis, órtesis y atudas técnicas. Prótesis en amputaciones tibiales.

Elección del modelo:

Tipo de muñón: forma, longitud, almohadillado.Estado físico del paciente.Alergias cutáneas.Presupuesto.

PROTESISDe acuerdo al tiempo de uso:

A. Tipos de prótesis

1. Inmediata ◦ Se coloca inmediatamente después de la

amputación en la misma sala de operaciones. ◦ Se recomienda para pacientes jóvenes con

lesiones traumática y que tienen buen balance y piel saludable.

2. Temporal ◦ Promover reducción de

edema y promover mejor patrón de ambulación en pacientes candidatos a prótesis permanente.

◦ Reduce el tiempo de rehabilitación

Halmstad

Dos cubiertas neumáticas comprimen el muñón para prevenir el edema

Prótesis definitiva

3. Definitiva Se recomienda para

pacientes que han estabilizado la circunferencia del muñón.

3-9 meses posterior a la amputación

Una clasificación descriptiva útil es la que se basa en el tipo de encaje (rígido) y la interfase

que se utilice.

Los encajes pueden ser:Convencionales : se acompañan de elementos de suspensión tipo corselete con articulaciones externas.PTBPTSKBMTBS (específico para el uso de liners blandos)HST

Las interfases, fundas o manguitos pueden ser de pelite.

Liners: silicona, uretano o gel de aceite mineral.

Prótesis tibial convencional

exoesquelética

Prótesis tibial con funda blanda y

vástago endoesquelético

Tipos de prótesis

SOCKETSOCKET UNIDAD DE UNIDAD DE PIERNAPIERNA

PIEPIE

ConvencionalConvencional SACHSACH

PTBPTB EndoesqueleticaEndoesqueletica UniaxialUniaxial

PTSPTS ExoesqueleticaExoesqueletica MultiaxialMultiaxial

KBMKBM DinámicoDinámico

SCGSCG

PROTESIS CONVENCIONALPrótesis tibial con

articulaciones externas y corselete femoral.

Raras.

Muñón muy corto, inestabilidad para la marcha

Encaje de cuero (corselete) alojado sobre un segmento protésico construido de plástico laminado.

Unido a pie protésico dotado o no de articulaciones a nivel del tobillo.

Dos articulaciones externas laterales que le dan la posibilidad de flexioextensión a la rodilla y sirven de unión entre el segmento de la pierna protésica y el corselete femoral.

PROTESIS CONVENCIONAL

PROTESIS PTBPatellar Tendon Bearing(interfase de pelite y suspensión mediante

rodillera)Prótesis con soporte de tendón rotulianoCreada por la universidad de Berkeley,

California

Suspensión:◦ Borde superior del encaje cubre anteriormente la mitad inferior de la rotula.◦ Los laterales llegan hasta la mitad inferior de los cóndilos femorales ◦ El borde superior de la pared posterior se halla situado a nivel de la línea articular de la

rodilla.

La carga vertical del peso es soportada por:◦ La piel que recubre el

tendón rotuliano (principal zona de soporte de peso).

◦ Una zona mas amplia, debajo del ensanche condilar tibial interno (pared posterior).

◦ Un soporte terminal parcial sobre toda la superficie del muñón.

Es muy importante una alineación correcta

Fuerzas que actúan a nivel del muñón, y cómo la alineación puede modificarlas.

Con una buena alineación, la carga vertical, se deberá distribuir:◦ 2/3 en el antepié pie2/3 en el antepié pie◦ 1/3 en el talón1/3 en el talón

PROTESIS PTSLa parte superior del

socket sirve de soporte principal del peso del amputado, en su parte anterior cubre toda la rotula

Las paredes laterales se remontan hasta el limite superior de los cóndilos femorales

La pared posterior termina a nivel de la interlinea articular de la rodilla para permitir su libre flexión.

Prótesis tibial supracondilea

La fijación de la prótesis se realiza por la presión que ejerce la pared anterior del socket por encima de la rotula, favoreciéndose por la contrafuerza que ejerce la pared posterior directamente sobre el hueco poplíteo

Acción de pinza que ejercen bordes medial y lateral sobre el borde superior de los cóndilos femorales

Favorecen la suspensión en flexión y extensión de rodilla

Para el retiro de la prótesis es necesario flexionar al máximo la rodilla, relajarla y, tirando con firmeza de la prótesis hacia abajo, levantar el fémur.

Desventajas:◦ Limitación que impone la

pared anterior del encaje a la extensión completa de la rodilla y movimientos laterales

PROTESIS KBMPROTESIS KBMKondylen Bettung Münster

Diseñada para mejorar la estabilidad lateral de la rodilla

La pared anterior del encaje llega a nivel de la interlinea articular de la rodilla con un buen apoyo sobre el tendón rotuliano.

Las paredes laterales rodean la rotula y forman dos alas condileas bien moldeadas sobre el fémur, asegurando la estabilidad lateral.

◦ La suspensión de la prótesis se realiza por la presión que ejerce el ala condilea sobre el cóndilo medial.

◦ Puede impedir el paso de los cóndilos en el encaje.

Para obtener el molde se colocara el muñón en ángulos de flexión según la longitud.

Se ejerce presión con una mano sobre todo el contorno de la rotula para hacerla sobresalir

Se contornean los bordes lateral y medial de los cóndilos femorales.

Desventajas: ◦ La suspensión sobre

cóndilo medial, se recomienda uso de cuña para hacer entrar el muñón dentro del encaje.

◦ No consigue fijación segura y es eficaz por poco tiempo.

Tipos:◦ Con reborde medial

extraíble◦ Con cuña medial

extraíble◦ Con cuña medial

compresible◦ Con cuña medial

inflable

PROTESIS SCG

Supracondilea GrauM. Grau (Barcelona)

El borde anterior del socket rodea la rotula.

Las alas laterales se extienden por encima de los cóndilos femorales.

La pared posterior llega a nivel de la línea articular.

El socket esta construido por 3 piezas:

◦ Primer encaje blando moldeado en pelite, que se coloca sobre la calceta del muñón

◦ Una pieza anterior superior de plástico laminado que se acopla en la región anterior del encaje blando y abarca el apoyo subrotuliano y las alas medial y lateral por encima de los cóndilos

◦ Resto de la estructura rígida de la prótesis (unidad de pierna) con la unidad terminal.

Ventajas:

◦ Al realizarse la colocación de la prótesis en 3 etapas permite alojar perfectamente el muñón dentro de ella.

◦ La flexibilidad del segundo elemento que logra el ajuste necesario sobre los cóndilos femorales al introducirlo dentro de la estructura rígida de la prótesis.

◦ La terminación de la estructura puede ser laminada o mediante tubo central revestido posteriormente con poliuretano de baja densidad cubierto por media elástica.

Total Surface Bearing (TBS)A finales de los 1980 y principios de los 1990,

Staas y Lundt desarrollaron un nuevo sistema de encaje tibial.

Presenta variaciones con respecto al PTB:◦ La presión subrotuliana y la contrapresión en el hueco

poplíteo son mas suaves◦ Las superficies de apoyo sobre el encaje y del forro

sobre el muñón son mas homogéneas sin diferenciar las partes blandas de las óseas.

◦ Intenta realizar una distribución de presiones a través del forro de manera que la silicona o el poliuretano amortiguan el exceso de presión sobre superficies óseas y la aumentan sobre superficies blandas.

En lugar de utilizar áreas de presión y de descanso, distribuye la presión más equitativamente a través de todo el muñón

Sistema de forro de elastómero.

Hidrostatic Total Surface HSTEs una variante del

encaje TSB.

Mismos principios generales que el anterior

La toma de molde se realiza mediante una cámara de presión de aire para repartir las fuerzas de presión de manera uniforme sobre el muñón.

Forro (Liners)Se recomienda para pacientes con piel

sensible, fina o escamosa, y pacientes con prominencias óseas afiladas.

Puede beneficiar a los pacientes muy activos.

◦ 1.Pelite◦ Es el más utilizado para amputados transtibial. ◦ Está hecho de espuma gomosa de polietileno.

◦ 2.Viscoelastic◦ Se recomienda para pieles sensitivas,

escamosas o con prominencia óseas en el muñón.

◦ Algunos tienen doble pared con una cámara de aire entre ambas, la que reduce la fricción entre la cuenca y el muñón

Método de SuspensiónMétodo de Suspensión

Es la forma de asegurar la prótesis al muñón.

La selección del óptimo es vital para la eficiencia y la seguridad en la ambulación.

Un medio de suspensión inapropiado o mal ajustado puede crear malestar, la acción de pistón entre el muñón y la cuenca, ulceras de piel, aumento de consumo de energía, desviaciones al patrón de marcha y caídas.

Sistemas de suspensión1.Correa Supracondilar

◦ Es la más común para amputaciones transtibial.

◦ Se amarra sobre los cóndilos del fémur y la parte proximal de la patela.

◦ No se recomienda en muñones cortos, en problemas vasculares o inestabilidad de rodilla

2.Sistema Supracondilar◦ Se usa con cuencas PTB que tienen las

paredes medial y lateral altas. ◦ El medio de suspensión puede ser con a

través de una pared removible o una cuña

3. Sistema Supracondilar/Suprapatelar

(PTB SC/SP)◦ Aumenta la estabilidad

antero posterior ya que las paredes altas se ajustan sobre los cóndilos femorales y la patela.

◦ Se recomienda en muñones cortos, hiperextensión de rodilla o inestabilidad de los ligamentos de la rodilla.

4.Correa de muslo◦ Se recomienda cuando se

necesita estabilidad máxima en la rodilla en amputación transtibial, así como daño a los ligamentos de la rodilla.

Manga de neopreno◦ Se coloca sobre la prótesis

5.Correa de cintura◦ Etapas del entrenamiento. ◦ Con una banda elástica que se

extiende distal hacia la correa supra condilar o el sistema supracondilar.

◦ Es una suspensión adicional a la primaria.

6. Manga de silicón (Pin/Shuttle)◦ Es un forro de silicona, uretano o

thermoplastic que se enrolla como una media en el muñón. en el extremo distal tiene una especie de tornillo que se adhiere a la cuenca

Unidad de PiernaUnidad de Pierna

Acabado: exoesquelético o endoesquelético

Exoesquelético: se le dará la forma de la pierna contra lateral del paciente:

A continuación se laminara externamente todo el conjunto, excepto el pie.

Endoesquelético: resulta blando al tacto,

similar a la otra pierna.

◦ Tubo adaptador Puede ser usado debajo de la

rodilla protésica o en prótesis transtibial

Material: aluminio

◦ Adaptador para el tubo para prótesis transtibial

◦ Adaptador para el socket para prótesis transtibial o transfemoral

Kit modular transtibial◦ Material: titanio, aluminio,

acero◦ Diámetro: 30-34mm

Cubierta para prótesis transtibialPoliuretano de baja densidad

PieEl pie de la prótesis debe

proveer las siguientes funciones: simulación de la articulación, absorber golpes, base estable de soporte de peso, simulación de músculo y apariencia cosmética agradable.

El pie protésico se puede dividir en muchas categorías.

Sistema de Movilidad para Persona Amputadas (MOBIS)Prioridad de este sistema es la calidad y la

individualidad en la producción de prótesis modulares de pierna.

De acuerdo a los avances tecnológicos de las casas ortopédicas, La casa OTTO BOCK diseñó esta clasificación para aumentar la calidad de vida de los pacientes amputados y reconocer el grado de movilidad y hasta que peso máximo puede recomendar los componentes funcionales como pies protésicos, rodillas y caderas, ect.

http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf

MOBIS: 4 grados de movilidad (Niveles K). K1: Pacientes que caminan en espacios cerrados K2: Pacientes que caminan en espacios abiertos con restricciones. K3: Pacientes que caminan en espacios abiertos sin restricciones. K4: Pacientes que caminan en espacios abiertos sin restricciones con demandas rigorosas especiales.

Peso del paciente inferior a 75 Kg., inferior a 100 Kg., Inferior a 125 Kg. y superior a 125 Kg. y se combinan toda esta información para seleccionar los componentes protésicos.


Pacientes que caminan en espacios cerrados (K1).

Utilizar prótesis con la finalidad de desplazarse a escasa velocidad en superficies planas. La cantidad de tiempo y distancia son muy limitados debido a su estado, puede

que necesite supervisión al caminar, al igual que los aparatos de asistencia.

Estos pacientes podrán utilizar las siguientes rodillas:

Otto Bock 3R40: Rodilla Monocentrica de Aluminio con Bloqueo Manual.Otto Bock 3R33: Rodilla Monocentrica de Titanio con Bloqueo Manual y Asistencia de Extensión con Resortes.

Estos Pacientes podrán utilizar los siguientes pies:Otto Bock 1H38: Pie Articulado. Otto Bock 1S90: Pie SACH.Otto Bock 1D10: Pie Dinámico.


Pacientes caminan en espacios abiertos con restricciones (K2).

Potencial para moverse lentamente con la prótesis y superar obstáculos pequeños (escalones o superficies desniveladas) en forma limitada con el uso de aparatos de asistencia.

Rodillas:OB3R49: Titanio/ 3R15 Acero: Rodilla Monocentrica de Autobloqueo con Asistencia de Extensión con Resortes.OB 3R36: Rodilla policéntrica de Titanio con Asistencia de Extensión Mecánica Integrada.OB 3R90: Rodilla Monocentrica de Aluminio con Asistencia de Extensión Mecánica Integrada.OB 3R92: Rodilla Monocentrica de Aluminio con Asistencia de extensión Neumática Integrada.

Pies:OB 1D35: Pie de Movimiento Dinámico/ Diferente al Pie Dinámico del K1 (Otto Bock 1D10).OB 1C31: Trias. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf

Pacientes que caminan en espacios abiertos sin restricciones (K3).

Capacidad de moverse con la prótesis a diferentes velocidades y caminar en espacios abiertos donde hay obstáculos en forma ilimitada y sin la ayuda de aparato de asistencia. Actividades físicas donde la prótesis estará expuesta a demandas mecánicas especiales.

Rodillas:OB 3R106: Rodilla Policéntrica de Aluminio con control de swing Neumático.OB3R60: Rodilla Policéntrica o Monocentricade Aluminio con control de swing Hidráulico.Pies:OB 1C31: Trias.OB 1C40: C-walk. Recomendado para la C-Leg.


Pacientes que caminan en espacios abiertos sin restricciones con demandas rigorosas especiales (K4).

El paciente tiene la capacidad de moverse con una prótesis de forma similar a la del usuario sin limitaciones de espacios exteriores en diferentes tipos de velocidad. Además podrá realizar actividades físicas donde la prótesis estará expuesta a actividades mecánicas demandantes con altos grados de absorción, tensión y torsión. Por ejemplo: Correr, Saltar, Jugar deportes de una manera competitiva.La cantidad de tiempo y distancia recorridas no están limitados.


Sistema “Aerolink”El primer sistema de vacío sin manga de

sellado.


Los patrones de movimiento que requieren flexión de la rodilla pueden realizarse con comodidad.

• Reducción de la irritación de la piel: el sistema de vacíointegrado en el revestimiento elimina la necesidad de unsellado de la manga y material de revestimiento adicional enla zona de la rodilla. En combinación con unamolde anatómico en la parte inferior del socket lo que reduceaparición de puntos de presión en el residualextremidad.

• Se utiliza toda la extremidad residual por debajo de la rodillapara construir y mantener el vacío. esteasegura una prótesis firma en forma y mejoradacomodidad para el usuario.• Apariencia Discreto


Liner: El sistema Aerolink se utiliza con el primer revestimiento híbrido:

El interior está hecho de poliuretano, protegelas estructuras óseas residuales gracias a suscaracterísticas de amortiguación. Al mismo tiempo,asegura la distribución óptima de la presión a través detoda la extremidad residual, tanto por un sistema de “succión-aspiración-vacío” .

El exterior de la lona está hechos de silicona, cuando la solapa de vacío es doblada sobre el receptáculo interno, crea un sistema hermético.


6A50 Aerolink Conector

tiene dos funciones: forma la conexión mecánicaentre el casquillo interior y exterior, mientras que laválvula integrada en el pin genera el vacíoen el enchufe interior.


Dos adaptadores deslizantes ajustables están disponibles para laalineación de prótesis correcta. El diseño delgado y baja altura garantizan unaspecto estético excelente.


1. 6Y100 Aerolink híbrido Liner con solapa de vacío2. ThermoLyn encaje interior3. Pin con el integrado válvula de escape4. conector externo5. discos de laminación6. 6A50 Aerolink Conector con opción de conexión para el Sistema Harmony7. 6A54 adaptador deslizante


TRATAMIENTO REHABILITATORIOPROTESICO

◦ Enseñanza de colocación y retiro de la prótesis◦ Reeducación de la marcha con la prótesis en barras

paralelas, progresando con andadera y bastón◦ Enseñanza para subir y bajar escaleras, esquivar

obstáculos y caídas.◦ Ejercicios de propiocepción y equilibrio en sedestación y

bipedestación◦ TO: enseñanza de uso de prótesis en sus AVD

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