COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETESClase 3-1era semanaServicio de EndocrinologaHospital Nacional Dos de Mayo

Enfermedad macrovascular

DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787835. PrevencinTratamiento1010Aos DxComplicaciones macrovascularesComplicaciones microvasculares0 IGT/IFGDiabetes de tipo 2Historia natural de la DM tipo 2- Complicaciones macrovasculares GlucemiaFuncin de las clulas bResistencia a la insulina

La progresin del metabolismo de la glucosa en el DM-2Normal metabolismo de la glucosa Metabolismo Alterado de la glucosaI T GDM-2100 %100%150 %70 -100 %70 %50 % 30 %50 %50 %40 %10 %SensibilidadInsulinaSecrecinInsulinaEnfermedadMacrovascularLesli RDG. ed Molecular Pathogenesis of Diabetes Mellitus Karger,1997:22:131-156

Enfermedad cardiovascular (ECV) en diabetesCausa principal de morbilidad y mortalidadEnfermedad cardaca coronaria (ECC) x 24 vecesEnfermedad cerebrovascular x 1.42.2 vecesEnfermedad vascular perifrica > 10 veces7580% ingresos al hospital y muerteNo ha disminuido en las ltimas 3 dcadas

Macroangiopatia: Ateroesclerosis en la pared arterial. Endurecimiento de la pared. No produce Obstruccin.Ateroesclerosis: Enf. Isqumica CVProgresion de la Placa Ateroesclertica:Estras amarillasMacrfagosLpidos extracelularesColgenoRuptura: Friabilidad de la placa: Trombosis (Obstruccin)

Complicaciones MacrovascularEC,CV,VP

Probablemente relacionado IR ,dislipidemiae hipertensin inherente en la diabetes

1Gray RP & Yudkin JS. In: Textbook of Diabetes (2nd ed). Blackwell Science; 1997. Pickup JC & Williams G, eds. 2Bonora E, et al. Diabetes Care 2002; 25:11351141. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649. 4Beck-Nielsen H & The EGIR. Drugs 1999; 58(Suppl. 1):710. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:812. 6NCEP ATP III. JAMA 2001; 285:24862497.Resistencia a la insulina la relacin entre ECV y la diabetes tipo 2Hasta 75% de la mortalidad en la diabetes tipo 2 se debe a ECV1La resistencia a la insulina es factor pronstico independiente para ECV2La resistencia a la insulina est muy relacionada con varios factores de riesgo CVD3 La resistencia a la insulina se puede desarrollar 20+ aos antes de la aparicin de la diabetes tipo 24: ~50% pacientes recin diagnosticados muestran signos de ECV5NCEP reconoce la diabetes tipo 2 como riesgo equivalente a la cardiopata coronaria6

Muestra aleatoria de la poblacin en general (n = 888)Trastornos metablicos: Intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia y/o hipertensin P < 0.001 para diferencias entre todas las categoras Adaptado por Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649.

Prevalencia de resistencia a la insulina estimada por HOMA (%) 10008060402001234Nmero de trastornos metablicosLa prevalencia de la resistencia a la insulina se correlaciona con un nmero creciente de trastornos metablicos

La proporcin de LDL denso, pequeo, se asocia con la resistencia a la insulina Patrn AIntermediaPatrn BConcentraciones de glucosa plasmtica en equilibrio dinmico (mg/dl)Reaven GM, et al. J Clin Invest 1993; 92:141146.Barras de error = SDDimetro () medio de LDL ( SD) : Patrn A = 268 4; intermedio = 261 3; Patrn B = 250 4 *P < 0.002 vs. Patrn A o intermedion = 522919 Ms pequeo, ms denso Ms grande, ms ligero*

La resistencia a la insulina est relacionada con varios factores de riesgo de ECVResistencia a la insulinaDislipidemiaMicroalbuminuriaECVInflamacin vascularHipertensinAteroesclerosisDisfuncin endotelialAdaptado por McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.PCR

Mecanismos que contribuyen a la Enfermedad Arterial en la Diabetes MellitusAdapted from Libby et al. Circulation. 2002;106:2760-2763.

Patologa Macrovascular en la DM

Las lesiones ateromatosas = en DM: son graves, extensas: compromiso bilateral, curso ms agresivo, aparecen en edad mas tempranaEC: anginas, sx coronario agudo, shock cardiognico, infarto silente, DCV isqumico, vasculopata perifrica 2-4 veces > diabticos~20-25% I.C son personas con DMPrincipal causa de mortalidad DM-2Mujeres con DM alto riesgo ECV como hombres Prediabeticos (ITG) mayor frecuencia de ECVLa albuminuria aumenta el riesgo de un evento CV

Cardiopatia isquemica AnginaIMAInsuficiencia cardiaca

Miocardiopatia (incluso en ausencia aterosclerosis coronaria)Alteracin contractibilidad V.IsquierdoCorrelaciona con la duracin DM y grado complicacionesmicrovascularesAgravamiento disfuncin V.I lleva a Insuficiencia cardiacaSICASilente

Corazn y diabetes mellitusEnfermedadCoronaria

InsuficienciaCardiaca

Enfermedaddel msculo cardiacoNeuropataAutonmica

Microangiopata

Enfermedad coronaria y diabetes mellitusSndrome coronario agudoMayor mortalidad intrahospitalaria

Incremento del riesgo atribuible a la DM 5,4 versus 1,3Franklin K, et al. Arch Intern Med 2004; 164:1457-1463

Infarto Agudo del miocardio (IAM)DiabticosNo diabticosCon elevacin del segmento ST

Sin elevacin del segmento ST

Angina inestable11,7%

6,3%

3,9%6,4%

5,1%

2,9%

UKPDS: los niveles elevados de glucemia aumentan el riesgo de las complicaciones de la diabetes 20406080Incidencia por1000 aos-pacienteEstudio de la poblacin: Blancos, asiticos indios y afrocaribeos, pacientes de UKPDS (n = 4,585) Ajustado por edades, sexo y grupo tnicoBarras de error = 95% CI 567891011Infarto delmiocardioEnfermedadmicrovascularMedia actualizada de HbA1c (%)00Adaptado de Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.

ECV y DM2-7% DCV son DM. Frecuente edad Duracin de la DM (ECV aterosclertica) Antecedente previo de ACVAumento de la morbimortalidad en DM con DCV

Evidencias sobre la asociacin de la hiperglucemiaPostprandial y morbilidad y mortalidad cardiovascular

1) DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-21 / 2) Shaw JE, et al. Diabetologia 1999; 42:1050-54 / 3) Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999; 22:920-24 / 4)Balkau B, et al. Diabetes care 1998; 21:360-67 / 5) Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996; 39:1577-83 / 6) Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998; 21:1236-39

DECODE1

Pacific and Indean Ocean, 19922

Funagata Diabetes Study, 19993

Whitehalt, Paris Helsinski Study, 19984

Diabetes Intervention Study, 19965

The Rancho Bernardo Study, 19986

La hiperglucemia postprandial (HPP) se asocia con un incremento del riesgo de muerte, independiente de la glucemia basal.

La HPP duplica el riesgo de mortalidad.

La intolerancia a la glucosa y no la glucosa basal alterada, es un potente factor de riesgo de morbilidad y mortalidad CV.

La HPP se asocia a un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad CV.

La HPP pero no la basal, se asocia con ECV.

La HPP aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad CV en ms del doble.

HIPERGLICEMIA Y MORTALIDADCARDIOVASCULAR

Aumento gradual de enfermedad CV asociado al aumento gradual de las glicemias 2 hr post-glucosa pero no con las glicemias de ayuno.

Las anormalidades de la glicemia de las 2 hr post-glucosa, y no las de ayuno, son mejores predictores de la mortalidad CV y no CV.

La mayor cantidad de muertes se di en sujetos con intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas normal.

DECODE STUDY GROUP Arch Intern Med 2001

Memoria celular post hiperglucemia

El ambiente glucmico provoca alteraciones celulares que se perpetan a largo plazo.

An despus de un control adecuado. La hiperglucemia permanece en la memoria de la clula y es constantemente recordada (Memoria Metablica).

TRATAMIENTO

Prevencin

Lpidos: tratamiento

Medicamentos contra la hipertensincontrolar el peso, reduzca ingestin de sal, dejar de fumar, evitar el uso AINE

Opciones TeraputicasReduccin de los F.R (Prevencin) Obesidad y la inactividad fsicaDMControl glicemia (memoria metablica)IECARevascularizacin DM con IMAControl glicemico estricto (Infusin insulina)Tratamiento tromboliticaAspirinaBB Revascularizacin

BENEFICIOS DE LA ADMINISTRACIN DE INSULINA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Mejora la glucemia y sus consecuencias metablicas. Propiedades antiinflamatorias Disminuye la anaerobiosis del tejido miocrdico. Corrige la hipercoagulabilidad: Disminuye el tomboxano A2 y el PAI-1.

DISMINUYEMORBILIDAD Y LA MORTALIDAD(DURANTE EL INGRESO Y A LARGO PLAZO)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DM EN PERSONAS CON COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

METFORMINA

Actualmente se ha comunicado reduccin de la mortalidad CV asociado al uso de metformina versus con el uso de otro antidiabticos orales. (*)

Estudios poblacionales en diabticos con IC, demostraron que los tratados con metformina sola o en combinacin presentan menor mortalidad y por todas las causas versus SU. (**)

El uso de metformina No se asocia a un aumento de la hospitalizacin por IC. (***)

(*) Selvin E, Bolen S, Yeh HC, Wilson LM, Marinopoulos SS, et al. Arch Inter Med 2008; 168:2070-2080.(**) Mc Alister F, Eurich DT, Majumdar SR, Johonson JA. Eur Heart Failure 2008; 10:703-708. (***) Eurich DT, McAlister FA, Blackbum DF, Majundar SR, Tsuyuki RT, Vamey J, et al. BMJ 207; 335:497.

Rol de la EnfermedadVascular PerifricaRelacionadas a la duracin de la diabetes4-6 veces ms prevalente en pacientes diabticos entre 45-76 aosOcurre en edades ms tempranasSon mas agresivasMs probable de conducir a amputacin

INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFRICA Clnica Diabticos No diabticosFrecuencia, edad y Ms comn, paciente Menos comn,evolucin ms joven, paciente ms evolucin msevolucin menos rpidarpida.Varn/Mujer 2:130:1Oclusin MultisegmentariaSegmento nicoVasos adyacentes a AfectadosNo afectadosla oclusinColaterales Afectados Generalmente Unilateralidad/bilateralidad BilateralUnilateralVasos afectados Tibiales, peroneos yAorta, iliaca, femoral vasos pequeosMortalidad intrahospitalaria 1.5-3%Significativamente con la amputacinmenor

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICADETECCION

SINTOMAS:Claudicacin Intermitente: modo de presetacionDolor al caminar con distancias largas: ms de 500 mdistancias medianas: 200 a 500 mdistancias cortas menos de 100 mDolor localizado en :glteo ( aorta terminal ) muslo ( iliaco - femoral )pantorrilla ( fmoro-poplitea )Pies fros.Dolor nocturno en pie o piernaDolor en reposo de los mismos.Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colganteRubor del pie colgante.Coloracin oscura de algn dedo.SIGNOS:Disminucin o ausencia de pulsos:Dorsal pedioRetrotibialPopliteoFemoralPalidez del pie al elevarlo.Llene venoso retardado al bajarlo: ms de 25 segundosAtrofia del tejido subcutneo.Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.Piel lustrosaPrdida de vello en dorso de pie y dedos.

ULCERA DIABTICA : DIAGNSTICO

Ulcera

Neuroptica

Isqumica

Anamnesis

Diabetes mellitus, antigua, consumo de alcohol,

otras complicaciones diabticas,

elevado HbA1c

Factores de riesgo

complementarios, abuso

en el consumo de nicotina.

Localizacin

Plantar, raras veces dorsal

Acral (dedos, taln)

Sensibilidad

Alteracin de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patolgico.

Imperceptible

Dolores

Pocos o ninguno

Existentes

Insepccin

Pie caliente, voluminoso.

"Pie en garra"

Pie fro, piel atrfica

Pulso en el pie

Existente

Dficit

Radiografas

Ostelisis prematura

Estructura sea normal

en la zona de la necrosis.

PIE DIABTICO CLASIFICACIN DE LAS LESIONES12 3A. lcera previaLesin superficial Lesin penetrante Lesin penetrantecurada hasta tendn hasta hueso

B. Infeccin Infeccin Infeccin Infeccin

C. Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

D. Infeccin e Infeccin e Infeccin e Infeccin e isquemia isquemia isquemia isquemia Texas Univ. Classif.Diabetes Care 21,855-9.1998

Sntomas de claudicacin intermitente o dolor al reposoAusencia de pulsos pedios, tibiales posterioresTemperatura y coloracin de la piel (rubor de pendencia)Llenado capilar, ausencia de vellos, cambios distrficos en los msculos nterseos . Engrosamiento ungueal, micosisndice de presin tobillo/brazo > 0.9 (normal), INDICE ISQUEMICO para ver si tienes sntomas de insuficiencia vascular Ulceras en sacabocado Evaluacin vascularWHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

EVALUACION DE LOS PULSOS

Rubor de la piel, ulceras en sacabocados, ausencia de vello

EVALUACION DE LA ISQUEMIA

Examen clnico meticulosoPruebas arteriales:Indice maleolo - braquialDopplerOximetra transcutnea regional (Te PO2)Ultrasonido Doppler colorArteriografa (no es de rutina) Por sustraccin digitalTiene requisistos: creatinina, hidratacinCateter IV de imagen ultrasnicaAngioscopia de fibra ptica

Prevencin de AmputacinLos mayores avances en salvar el pie y la prevencin de amputacin han resultado de:Manejo MultidisciplinarioCuidado poditricoEducacin a pacientes y proveedoresCiruga vascular : by pass extremo distalInnovaciones en curaciones de heridas

*Las complicaciones se presentan en aprox 10 aos pero hay una diferencia en relacin a las microvasculares , estas macrovasculares pueden presentarse en etapas tempranas de la DB **Tenemos una gran base que puede ser 20 o 30 aos en la cual el paciente est prediabetico, est en una fase de intolerancia a la glucose en la cual hay Resistencia a la insulin, hay un defecto en la secrecin pero lo que predomina ms es la Resistencia a la insulina entonces hay hiperinsulinimo compensatorio por lo tanto la glucose que ustedes pueden tomar en el nivel basal pueden estar subidas normal pero las glucosas postprandiales ya no, ya estan alteradas entonces estan por encima de los valores normales a eso se llama intolerancia a la glucosa. Cul es el valor? Por encima de 140 y menos de 200. Porque si estamso hablando por encima de 200 alas 2 hrs bajo una una solucin azucarada entonces estamos habalndo de diabetes. Entonces lo que estamos viendo es que lo normal es que sea una respuesta de menos de 140 mg/dl , entonces entre 140 y 200 estamos en niveles de intolerancia. Un paciente puede ser intolerante inclusive buen tiempo hasta que el efecto de la solucin se hace mayor , si llega hasta un 50% va haber Resistencia a la insulin e iran viendo que las glicemias basales van aumentando, entonces llegan a un nivel por encima de 126 mg/dl y ya estamos hablando de diabetes clnica. Y si ustedes ven aqu las complicaciones se dan desde etapas tempranas ( en la etapa de intolerancia) mientras que las complicaciones microvasculares se dan en etapas ya clnicas de la DB , entonces se ve que hay ya ms frecuencia de la retinopata cuando tenemos niveles por encima de 130 mg/dl. De glucose en forma constant si el paciente no hace un buen control de su enfermedad se complicar ms temprano. El nivel de cohort de la glucose quiza en algun momento va bajar ya no ser de nivel de glucose 100 sino 90 , entonces quiza por encima de noventa en algun momento ya diagnosticamos anormalidad pero en este momento estamos hablndo por encima de 100 . Entonces el valor normal de glucose est entre 70 100 mg/dl.*Glucosa =hidrato de carbonoEn la etapa de intolerancia va a encontrar 150% es la hiperinsulinemia este incremento de secrecin de insulina va ser compensatorio para tratar de que la que el aumento de glucosa basal preprandiales no se eleve pero va llegar un momento en que la secrecin de insulina va disminuir , la resistencia la insulina como la secrecin de insulina van a estar por encima del supuesto consiente y se va a presentar la diabetes clnica y aqu ya hay riesgo de complicaciones.

En la etapa temprana tenemos casi un 50% que ay pacientes que vienen con un grado hiper (atmia) que puede tener riesgo de una enfermedad macrovascular , cuando ya se es diabtico es 50% , o sea si ya no lo tuvo al evento lo puede hacer en cualquier momento. En cambio en las complicaciones microvasculares despus de la presentacin clnica siempre va haber un tiempoLa complicacin macrovascular en pacientes con DBM 2 es una causa de morbilidad y mortalidad.Desde el punto de vista coronario o sea los pacientes se mueren por infarto o tienen riesgo de hacer un DCV (enfermedad cerebro vascular isquemico)Enfermedad vascular periferica si tiene relacin con el tiempo de enfermedad ( entonces is un pcte esta expuesto a una hiperglicemia crnica, mal control, no adherente a un tto, seguro que se va complicar entonces cuando ya tiene 10 aos de evolucin tenemso que buscar la vasculopata perofrica o sea la enfermedad arterial periferica que es component del pie diabetic).Nuestro objetivo final es evitar esta complicacin

*Ateroesclerosis en la pared arterial tiene que ver con al formacin de estras amarillas. LDL principal componente de la placa ateromatosa Componetes de la placa: fibras de colgeno, LDL , macrfagos, proceso inflamtorio *Qu es lo que predomina en etapas tempranas de la DB? La resistencia la insulina entonces tienen que vincularlo con las complicaciones macrovasculares. El paciente diabtico cuando ya lo diagnostican tiene otras comorbilidades (obeso, hipertenso, dislipidemico, inflamados) El paciente hiprtenso tiene el 50% asociado a resistencia a la insulinaObesidad hasta en un 20% se asocia a resistencia a la insulina

*Paciente no controlado tiene riesgo de hacer un evento cardiovascular.Resistencia a la insulin s emide mediante formula OMA NCEP reconoce la diabetes tipo 2 como riesgo equivalente a la cardiopata coronaria, quiere decir que el paciente que tiene comorbilidades que no estn controladas pero todava no tiene un infarto tienen igual riesgo de evento cardiovascular que aquel paciente que no es diabtico y que ha hecho un evento cardiovascular.

*La resitencia a la insulin se mide mediante HOMA (modelo matemtico). Mas trastornos metabolicos = ms Resistencia la insulin = mayor riesgo de evento cardiovasculares. El cholesterol es importante manejarlo en especial el LDL (pequeita y lenta) es la ms aterognica.

*TG altos + Lipoprotenas de alta densidad bajos + LDL elevado = TRIADA aterognica asociado a resietencia a la insulina*Microalbuminuria da riesgo de complicacn microvascular y macrovascular. Ad sever/Medivia/Galida Slides/326-853-0006 ADA slide kit _v27PAI 1 Y FIBRINOGENO AUMENTADO Y eso favorece a la thrombosis Hiperglicemia produce estres occidativa

*M en menos de 45 aos y hombres en menos de 40 aos preguntar si hubo evento cardiovasculares.La nica diferencia entre un ateroma en db y no db es la presentacin clnica que se descrtibe arriba Hacer test de tolerancia cuando sospechamos por obesidad, dislipidemias , etc. La mujer con DB pierde su factor protector por lo tanto tiene el mismo riesgo que el hombre *

*Pedir su glucosa

**La glucosa posprandial es la que est relacionada con los eventos cardiovasculares. *Paciente diabetico pedir glucossa preprandial y postprandial. ***Estatinas para disminuir el riesgo cardiovascular ( dislipidemias) , cuando no mejora con tto NO farmacolgico. * *ARA 2, IECA PRIMERA LINES , disminuyen la resistencia a la insulina Aveces la asociamos a DIURETICOS (12.5 A 25 MG. )Algunas veces debemos asociarlo a antagonistas de calcioY en los pacientes infartados, cardiopata coronaria o evento agudo debesmo usar betabloqueadores ( no los usamos de primer alionea porque peude producir intolerancia a la glcuosa) pero si lo amerita lo usamos para controlar la DB .*Evento agudo de menos de 2 hrs terapia trombolitica Pero si viene mas de 2 hrs tto es estabilizarlo y despus de 2 semanas pensar en catter y revascularizacin ( en pctes diabticos)Pero los pcts ya vienen complicados estresados o sea un evento aguda con hiperglicemia 300 o 400 entonces usamos la insulina en forma de infusin continua asociado a terapia convencional del evento cardiovascular. *Disminuye wl grado de anaerobiosis y va evitar que el tehido se siga muriendo *IC; insuf cardiaca En agudos o recontrra mal controlados insulinaPero en estables bienc ontrolados metformina Cuando ya vemos un pacinte con acidosis lctica NO se da metformina SE DA sulfanilurias (creo no estoy segura) xddd LA FORMULA DE HOMA es la glucosa en miligramos convertir a milimoles Por ejemplo tengo glucosa 180 lo divido entre 18 lo convierto en milimoles, este factor de la glucosaa convertida en milimoles lo multiplico por la insulina que le pido al paciente y me dice que tengo 30ud/lt y lo divido por un factor constante (22.5). Lo normal para no ser intolerante es que esta relacin no debe ser mayor de 2.7, si tiene mas ya vemso que hay cierat resistencia a la insulina.Pero si yo necesito ver si un paciente obeso tiene resistencia a insulina qu hago? Perimetro abdominal ******VIENE EM EL EXAMEN Menor de 0.5 es severaMenor de 0.9 ya es anbormal Si vemos ulceras es un cuadro complicado pie diabtico **Doppler para el grado de insuficiencia vascularGOLD ESTANDAR ARTERIOGRAGIA (pero como se usa contraste y el DB tiene dao renal no lo usamos mucho) salvo en casos muy precisos.ARTERIOGRAFIA se usa para ver el nivel de amputacin PERO SE PUEDE USAR EL ECODOPPLER que es menso invasivaQu tto para que no se complique con ese pie diabtico? Tto preventivo: controlar hiperglicemia, evitar los factores de riesgo , evitar tabacoLlamar al podlogo xd

*Ulceras ya hay clulas madre *