Ana Egea RondaCS Algemesí

30 Julio 2013

Patología frecuente en los servicios de urgencias, aumentando el número de consultas en la época estival.

La mayoría de los casos son leves y producen únicamente sintomatología local.

Dípteros (moscas, mosquitos, tábanos): pápulas urticariformes con vesículas o pústulas. Vectores de enf. infecciosas.

Himenópteros (abejas, avispas y abejorros): Generalmente sint. leve. Pápula de 2cm, calor, prurito y dolor intenso. A veces reacciones locales aumentadas, con mayor inflamación, incluso de toda una extremidad. En algunos casos graves.

Lepidópteros (orugas):pápulas muy pruriginosas, rinitis y/o conjuntivitis.

Miriápodos (ciempiés): ls rodeada de halo rojo, dolor, prurito y edema. Espasmos musculares y adenopatías.

Sifonápteros (pulgas): pápulas pruriginosas, un solo punto de picadura en centro (tifus, peste bubónica, tenias).

- Díptero 3-6 mm, color negro.- Cría en zonas de vegetación de las riberas de

ríos, donde pone sus huevos. Necesita agua corriente, las altas temperaturas acortan la duración de su vida.

- La mosca hembra pica (muerde) a personas y animales porque necesita la sangre para el desarrollo de los huevos (hematófaga).

- No transmiten enfermedades (en Europa).

Reacciones locales: pápulas eritematosas en lugar de picadura. Son + frec. y suelen ser leves.

Reacciones locales extensas: Más de 10 cm de diámetro y se pueden confundir con celulitis. Aumentan de tamaño de 24 a 48h, duran 5 y 10 días. En faringe y cuello riesgo de afectación respiratoria por el edema local.

Reacciones anafilácticas: IgE; a min. de picadura. Urticaria generalizada, sínt. respiratorios (disnea, sibilancias) y CV (hipotensión, taquicardia) , agravan pronóstico. Una sola picadura.

Reacciones tóxicas: múltiples picaduras; síntomas generales (vómitos, fiebre, cefalea, hipotensión, convulsiones). Síntomas similares a reacción anafiláctica, más graves en niños.

Reacciones tardías: 1-2 semanas tras picadura. Muy poco frecuentes. Urticaria, artralgias, fiebre, GN, vasculitis.

1. Limpieza y desinfección, con agua y jabón. 2. Extracción del aguijón, con pinzas o rasurado. 3. Frío local. 4. Corticoides tópicos para el prurito. 5. Analgesia, antihistamínicos, pauta corta de

corticoides vo en reacciones locales intensas. 6. Inmunización antitetánica? 7. Sobreinfección: antibiótico si celulit is imp. 8. Reacción anafiláctica/tóxica/tardía, tto hospitalario.

Arañas: nuestra geografía (marrón, viuda negra y tarántula): efecto local. Ls desapercibida inicialmente; placa urticariforme, halo eritematoso y dos puntos de inoculación. Posteriormente placa necrótica.

En 12h pueden aparecer manifestaciones generales (dolor abdominal, calambres, convulsiones, etc.) aunque excepcional por especies existentes en nuestro país.

Tratamiento1. Limpieza y desinfección (H2O2),

evitar alcohol, amoníaco, desinf. coloreado.

2. Analgesia/hielo. 3. Corticoides tópicos. 4. Antihistamínicos v.o. si reacción

local extensa. 5. Gluconato cálcico, si espasmo

muscular. 6. En nuestro entorno es

innecesario el antiveneno específico.

Escorpiones: los escorpiones que se encuentran en nuestro hábitat sólo suelen producir cuadros locales. Mejoran en 48h y son excepcionales los cuadros sistémicos. El tratamiento es similar al de las arañas.

Frio local evita inflamación y retarda la absorción del veneno.

Se adhieren a piel y c.cabelludo. Pueden transmitir enfermedades (fiebre botonosa, enf. de Lyme). Pápula pruriginosa que desaparece en 48h o escara necrótica.

-Tratamiento:1. Extracción: adormecerla o matarla con alcohol o

aceite y retirarla con tracción suave sin dejar las pinzas bucales dentro de la piel.

2. Desinfectar con agua, jabón y antiséptico. 3. No es necesaria profilaxis antibiótica.

Celentéreos (medusas): -Inoculan tóxico, lesión por contacto incluso

después de muerto el animal. -Lesión urticariforme, pruriginosa y dolorosa

con distribución lineal tipo zóster. -Vesículas y escaras necróticas. -Reacciones sistémicas raras.

1. Lavado de la zona con agua de mar o suero f isiológico (no agua dulce).

2. Retirada de los filamentos adheridos con pinzas o cuchilla de afeitar.

3. Analgésicos tópicos (lidocaína, benzocaína) u orales.

4. Casos graves administrar corticoides tópicos y antihistamínicos orales.

5. No está indicada la profilaxis antibiótica.

Equinodermos (erizos de mar): provocan heridas punzantes y dolorosas por sus espinas, que si se enclavan pueden dar lugar a granulomas de cuerpo extraño. Se deben extraer las espinas con unas pinzas con la piel todavía mojada.

Peces: lesiones,-Por espinas (pez araña, pez escorpión): se entierran en la arena, veneno a través de espinas dorsales. Eritema, edema y dolor intenso irradiado, 12-24 h. -Por aguijón (raya, anguila): semienterradas en arena. Doble mecanismo lesivo: físico, lesión punzante por aguijón y químico, veneno. Dolor agudo y punzante 48h. Ocasionalmente síntomas generales (hipotensión, paresia, convulsiones). -Por mordedura (morena, congrio): Desgarros.

Tratamiento1. Limpieza con agua salada o suero fisiológico. 2. En el caso de los peces que inoculan veneno, sumergir

la zona afectada en agua caliente (a temperatura de 45ºC 30-90 min. o hasta que desaparezca dolor) ya que las toxinas son termolábiles.

3. Analgesia local (lidocaína, benzocaína) u oral. 4. No se aconseja el uso rutinario de antibióticos excepto

en las heridas por mordedura con importantes desgarros.

5. Profilaxis antitetánica.

Mayoría de las mordeduras producidas por perros (80%), gatos y humanos.

Pequeño porcentaje son producidas por roedores, cerdos, caballos, murciélagos, animales exóticos y salvajes.

Perros: domésticos las más frecuentes. Habitualmente se producen en extremidades, más en superiores. En niños son frecuentes en cara, cabeza y cuello debido a la estatura. Pueden ser abrasiones, heridas punzantes y laceraciones y presentan una incidencia de infección baja (5-20%).

Gatos: suponen el 5-10% . Superficiales, punzantes, extremidades superiores. Tasa de infección alta.

Hombre: 2-3% del total. Extremidades superiores, cara y tronco. En ocasiones automordeduras por caídas o convulsiones. Tasa de infección 10-50%. Descartar maltrato.

Roedores: poblaciones marginales, trabajadores de laboratorio. Baja incidencia de infección pero transmisoras de enfermedades.

Evaluar: 1. Características del animal: tipo y estado de

vacunación. 2. Antecedentes de la víctima: estado de vacunación3. Grado de severidad de las mordeduras: sangrado,

afectación de órganos y estructuras óseas, tendinosas, cartilaginosas o articulares.

4. Localización, tipo y número, tiempo de evolución, valoración de infección y enfermedades.

Tratamiento:1. Limpieza de la herida: lavar con agua y jabón,

irrigar con suero salino a presión y antiséptico local.

2. Desbridamiento: retirar cuerpos extraños y tejidos desvitalizados.

3. Sutura: el cierre primario o por segunda intención ha estado en discusión durante años por la posibilidad de aumento del riesgo de infección. Se recomienda por motivos estéticos suturar de primera intención sobre todo en cara y cuello.

NO DEBEN SUTURARSE: Heridas punzantes o profundas. Mordeduras en manos y pies. Heridas que reciben cuidados después de 8-12 horas. Heridas con presencia o riesgo de infección

(desaconsejada sutura en mordedura humana o de gato).

Heridas sospechosas de transmitir la rabia. Heridas en pacientes inmunodeprimidos.

4. Profilaxis antitetánica: las mordeduras son heridas tetanígenas. Preguntar por estado vacunal, actuar en consecuencia.

5. Profilaxis antirrábica: dada la situación epidemiológica de la rabia en España excepcional necesidad de inmunización tras mordedura canina. El origen más frecuente es el grupo de animales carnívoros de especies silvestres.

La profilaxis antirrábica consiste en inmunización pasiva con inmunoglobulina humana antirrábica (20 UI/kg: la mitad alrededor de la herida y la otra mitad intramuscular), e inicio de la vacunación antirrábica (5 dosis im de 1ml los días 0-3-7-14-28). La vacunación depende del Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva.

6. Profilaxis antibiótica: controvertida. Se recomienda en heridas con mayor riesgo de infección: -Mordeduras por humano, gato o mono.-Heridas que cierran prematuramente. -Heridas punzantes o profundas. -Mordeduras con daño significativo y/o edema. -Heridas que afecten a hueso, tendones o articulaciones. -Mordeduras de cara, manos, pies y área genital.-Pacientes inmunodeprimidos, esplenectomizados y lactantes.

El tratamiento de elección en mordeduras por humanos, perro, gato, murciélago y rata es amoxicilina/clavulánico 875/125mg/8h vo durante 7 días.

Como tratamientos alternativos: -Humanos: ciprofloxacino 750mg/12h vo o clindamicina 300-600mg/6-8h vo. -Gato: cefuroxima axetilo 500mg/12h vo, doxiciclina 100mg/12h vo. -Murciélago y rata: doxiciclina 100mg/12 h vo.

7. Aspectos legales: ante una mordedura se debe realizar parte judicial y si se trata de animal sospechoso de tener la rabia notificarlo a las autoridades sanitarias competentes (Sistema de Alerta Epidemiológica).

Las mordeduras de serpiente presentan una mortalidad elevada sobre todo en países tropicales. En España se estima que la incidencia es de 3-5 muertes al año.

Las especies venenosas con distribución en España comprenden tres víboras (V. aspis, V. seoanei, V. latasti) y dos culebras (bastarda y cogulla).

CULEBRAS VÍBORASCabeza oval. Cabeza triangular.Pupilas redondas. Pupilas rasgadas verticalmente, nariz

respingona.Colmillos fijos, en parte posterior de la boca.

Colmillos móviles anteriores y de gran tamaño

Cuerpo alargado, esbelto Cuerpo rechoncho, grueso y corto, con cola que se adelgaza.

Adultos pueden medir 2m. Menos de 1m de longitud.Veneno produce adormecimiento de la zona lesionada e inflamación local, raros los efectos generales.

Veneno tiene ef. proteolítico, anticoagulante, hemolítico y excepcionalmente neurotóxico.

Al morder marcan hilera de dientes. La mordedura presenta dos incisiones paralelas separadas entre sí 6-10 mm.

Las mordeduras más graves son las que afectan a niños menores de 5 años y las localizadas en cara, cuello y tronco.

La sintomatología está en relación con la cantidad, potencia y naturaleza del veneno así como del tipo de serpiente. Existe una clasificación que define el grado de envenenamiento.

GRADOS LOCAL SISTÉMICO ACTITUDGRADO 0 Señales dentarias No Alta

LEVE (GRADO 1) Edema, dolor y equimosis delimitada a la zona de la mordedura.

No Observación 24h

MODERADO (GRADO 2)

Edema, dolor y equimosis que progresa. Puede afectar a toda la extremidad.

Leve: náuseas, vómitos, parestesias locales.

Derivación a hospital: ingreso.

GRAVE (GRADO 3)

Síndrome compartimental, edema extenso que puede afectar a tórax y abdomen.

Complicaciones sistémicas: signos de shock, coma y muerte.

Derivación a hospital: Ingreso en UCI.

Tratamiento1. Mantener calma, tranquilizar al paciente. 2. Identificar la especie. 3. Limpieza y desinfección: irrigar con suero salino

y aplicar desinfectante incoloro que permita controlar la evolución de la lesión.

4. Inmovilización y elevación del miembro afecto en posición funcional.

5. Analgesia. 6. Profilaxis antitetánica.

7. Profilaxis antibiótica: controvertida. Se recomienda en mordeduras de culebra por su elevada frecuencia de infección. Se realizará vía oral con amoxicilina/clavulánico 875/125mg/8h; se utilizarán clindamicina o eritromicina si existen alergias.

8. Antídoto específico: suero antiofídico si es por víbora. Se aplicará en el grado 3 y en el 2 si afecta a más del 50% del miembro afecto.

9. No aplicar hielo, ya que puede agravar la isquemia. 10. No realizar incisiones o succionar el veneno. 11. Si el paciente se encuentra a más de una hora del

hospital, se puede aplicar un torniquete de banda ancha en zona proximal a la herida. Se deben vigilar pulsos y aflojar el torniquete durante 2 minutos cada 15 minutos.

12. Si la mordedura es de víbora se debe derivar a un centro hospitalario aunque el paciente se encuentre asintomático.

Asociación española de Pediatría; 2010. Asociación española de pediatría [internet][Acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index .htm Bobé Armant F; Gens Barberá , M; Palacios Llamazares, L. Urgencias en la playa FMC. 2002, 9(6): 393-408.

Fraguela Fraga F. Mordeduras de animales [ internet]. Disponble en: http://www.fisterra.com/fisterrae

Fraguela Fraga F. Picaduras de insectos [internet]. Disponible en: http://www.fisterra.com/fisterrae

García Redecillas MC, Palomo de los Reyes MJ, Julián Jiménez A. Picaduras y mordeduras (capítulo 167). Manual de protocolos y actuación en Urgencias del CHT, 2010, tercera edición.

Hospital de Cruces. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas.Disponible: http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap17.14_picaduras_y_modeduras.pdf

Xúquer salut http://xuquersalut.blogspot.com.es/2013/07/cuidado-con-la-mosca-la-mosca-negra.html

López Prada B, Álvarez Argüelles A. Mordeduras y picaduras. Guía de actuación en Urgencias, 2007, tercera edición.

Vázquez P, Guerrero MM. Mordeduras y picaduras. An Pediatr Contin. 2008;6(2):76-84. Guías de saúde pública. Protocolo de control da rabia humana. Actuación ante unha trabada de

animal [Internet]. Disponible en: http//www.sergas.es/cas/documentaciónTecnica/docs/…/35_rabia_inf1.pdf