GASTOS MÉDICOS MAYORESLíNEA

CENTENARIO[

i.Aviso de Accidente o Enfermedad,(Reembolso, programación de servicios y/o tratamiento médico)Este cuestionario deberá ser llenado según aplique con información completa, detallada, firmado por el Asegurado.Por el hecho de proporcionar este formulario, la Compañía no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reservaconforme a la póliza.Este formulario no es válido si presenta tachaduras y/o enmendaduras. De lo declarado no se aceptan cambios posteriores..

Apellido paterno Apellido materno

R.F.C.

Nombre (s)

Definir cargo:

¿El Asegurado desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?

DomicilioCalle

Delegación o municipio Ciudad o población

Apellido paterno Apellido materno

R.F.C. Ocupación

Delegación o municipio Ciudad o población

Lugar donde recibió la atención

Apellido paterno Apellido materno

mes díaR.F.C.I

Colonia

Nombre (s) No. de certificado

Colonia

Estado

Código cliente (si cuenta con él)

Sexo Estado Civil

10M OFI Os Dc DDCorreo electrónico (si cuenta con él)

OSi ONo

Delegación o municipio

Nombre (s)

¿El Contratante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?

Definir cargo:

Domicilio

Calle

Delegación o municipio Ciudad o población

Contratante en caso de existircomo persona moralRazón social

R.F.C.

Calle

Delegación o municipio Ciudad o población

Nombre del representante legal

Apellido paterno

301089

Colonia

Giro mercantil, actividad u objeto social

Colonia

Apellido materno Nombre (s)

Código cliente (si cuenta con él)

Estado Civil

Os Oc ODCorreo electrónico (si cuenta con él)

OSi ONo

~

Nota: Cómo médico tratante relevo a las instituciones o personas involucradas, del secreto profesional y de cualquier responsabilidad y hago constar quela inexacta o falsa declaración en el presente informe médico puede invalidar toda responsabilidad de la Aseguradora con el Asegurado.

Mediante este documento informo a la Institución de Seguros que toda la información vertida en éste, está de acuerdo con los antecedentes médicos queconozco por la referencia del paciente o sus familiares o por los estudios que le he realizado bajo mi estricta responsabilidad.

Lugar y fecha Nombre y firma del medlco tratante

i.....

CPT4. Sólo como referencia Descripción del tratamiento Fecha de iniciodía mes año

I I

ComDlicaciones Descripción de complicaciones

D Sí

D No

Informaciónadicional (evolución,pronóstico,comentarios,etc.)

Ti o de estancia Fecha de ingreso

O O Odía mes año

Urgencia Hospitalaria Cortaestancia / ambulatoria

....... i..iiii ........ >

Apellido paterno Apellido materno Nombres(s) R.F.C.

Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Teléfono

Celular Fax Radiolocalizador

I Correoelectrónico (si cuenta con el)PRESUPUESTODE LOS MEDICOS

Nombre R.F.C. Presupuesto

Cirujano

Ayudantía 10

Ayudantía 20

Anestesiólogo

Medico tratante (encasode tratamientoy/o rehabilitación)

No. de sesiones DInterconsultante(s) (solo en caso necesario)

1"

3

.Informe MédicoGASTOS MÉDICOS MAYORES

LlNEA

CENTENARIOI .Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

I Tramite

D Programación de cirugía D Programación de Tratamiento Médico D PagoDirecto D Reembolso

I

I

I

I

I

I

I

I

Ficha de identificaciónNombre del paciente Fechade nacimiento

Apellido paterno Apellido materno Nombre (5)día mes año

I ISexo Edad No. de Póliza Causa de atención

DM DFD Embarazo D Enfermedad D Accidente

Reteridopor otro médicoo unidad Sí D No DCuál?

Historia clinica (especificar tiempo de evolución)

Antecedentes personales patolóQicos Antecedentes personales no patolóQicos

Antecedentes aineco-obstétricos Antecedentes perinatales (si es necesario)

Padecimiento actual

Principales signos y síntomas Fecha de Iniciodia mes año

I I

Código ICD Diagnístico(s) definitivo(s) Fecha diaanósticodía mes año

I I

Tipode padecimiento

D DI

¿Se le ha relacionadocon algún otro padecimiento?D Congénito D Adquirido Agudo Crónico D Sí D No ¿Cuál?Resultado de exploraciónfísica v de los estudios realizados(anexar interprentacionesque confirmen diaanóstico)

.

~

¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra compañia? .Tipo de reclamación O Inicial O Complementaria TNo. de reclamación

Se trata de:

D Accidente D Enfermedad D EmbarazoI Indique diagnóstico motivo de su reclamación

Si es accidente detállese ¿Cómo y cuándo ocurrió? Fecha delaccidenteo inicio delos primerossintomasde laenfermedad

día mes año

En caso de accidente Nombre de la Compañía Cobertura Suma asegurada (GM)automovilístico ¿existe seguro D Sí D Nodel (de los) automóviíes)?

Anexar: copia de la actuación del Ministerio Público o comprobante y/o reporte recibido de la Compañia, asi como interpretación de estudios realizados.

I

Hospita'l donde se internaráDatos de ingreso programado hora día

I

Especialidad ¿Se encuentra en conveniocon esta Compañía?

mes año

I INombre del médico

DSí DNo

¿A través de qué medio le fue referido el médico?D Sinergia Médica D La Latinoamericana Seguros D Hospital D Otro

- .

Mediante este documento, declaro que toda la información vertida en él es verdadera y está acorde con los antecedentes médicos que conozco y me hago responsable de susconsecuencias.

DOCUMENTOS A PRESENTAR

1.-COPIA DE LA ACTUACiÓN OEL MINISTERIO PÚBLICO O ATENCiÓN RECIBIOA DE LA INSTITUCiÓN (EN CASO DE ACCIDENTE).2.-INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS RADIOLÓGICOS O DE GABINETE.

3.- COPIA DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL DEL ASEGURADO AFECTADO ( IFE. PAS~ORTE y EN CASO DE MENORES DE 5 AÑOS ACTA DE NACIMIENTO).

~.:~6~1~~61'~l~¿6°,s~~¡N~~ESNET6~BCE~~~~:~~¿~~~~:6~~Aii~~<¡,y¿g~~~~~s~~~~7iN~~~I¿~0'~Z~T~~;:36~~NN~t~~E~S;~DOS DE CUENTA. ETC.).NOTAS

SE LE INFORMA QUE LA INEXACTA O FALSA DECLARACiÓN PROPORCIONADA EN EL SIGUIENTE CUESTIONARIO. RELEVA DE TODA RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCiÓN.

AUTORIZO A LOS MEDICOS QUE ME HAYAN ASISTIDO O EXAMINADO, A LOS HOSPITALES. SANATC1RIOS Y ClÍNICAS A LOS QUE HAYA INGRESADO PARA ESTUDIO. DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTODE CUALQUIER ENFERMEDAD O LESiÓN PARA QUE PROPORCIONE TODA LA INFORMACiÓN QUE SE REQUIERA TALES COMO RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE HISTORIAClÍNICA COMPLETA, INDICACIONES MEDICAS Y TODO AQUELLO QUE PUEDA SER ÚTIL PARA LA EVALUACiÓN CORRECTA DE MI RECLAMACiÓN. EN RELACiÓN A LO ANTERIOR RELEVO DE CUALQUIERRESPONSABILIDAD Y DEL SECRETO MEDICO A LAS PERSONAS RESPONSABLES DE PROPORCIONAR LA INFORMACiÓN. ASIMISMO AUTORIZO A LAS COMPAÑíAS DE SEGUROS A LAS QUE PREVIAMENTEHE SOLICITADO PÓLIZAS PARA QUE PROPORCIONEN LA INFORMACiÓN DE SU CONOCIMIENTO PARA LA CORRECTA EVALUACiÓN DE MI RECLAMACIÓN.

.Lugar y fecha Nombre y firma del Asegurado

Sinergia Médica

Con gusto lo atenderemos los 365 días del año, las 24 hrs. del día, proporcionándole los siguientes beneficios:

. Orientación sobre el funcionamiento de su póliza .Información sobre hospitales en convenio

. Información sobre los médicos que forman partede la Red Médica Latino

.Información sobre proveedores médicos que ofrecenprecios preferenciales

. Orientación médica telefónica sin costo, proporcionadapor nuestros proveedores de servicio

. Para mayor información consulte nuestrapágina internet www.latinoamericana.com.mx.

Cd. de México

Tel.:52 02 -38 21, 52 02-3848

Interior de la República

Tel.:01 8007125332