solicitud de reembolso del seguro de gastos medicos mayores metlife … · 2018-02-05 · metlife...

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SOLICITUD DE REEMBOLSO DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES MetLife México SINIESTRO: DOMICILIO: Calle Núm. ext. Núm. int. Colonia Población, municipio o delegación y estado Código postal Teléfono(s) Nombre del asegurado afectado: Lugar de atención por enfermedad o accidente (Entidad): Tipo de Reclamación: Inicial D D Complemento folio No. Enfermedad D Tipo de evento: Accidente Embarazo D G. Estudios que presenta: H. Otros Radiografías ( ) Laboratorio ( ) Patología l. Total Reclamado: $ Solicito transferencia electrónica: SI D NO D * Requisitos Fiscales: Las facturas, recibos y/o comprobante de gastos, se deben anexar en original y deben contener folio, cédula fiscal impresa y los datos del prestador de servicio (fecha, nombre, etc); en caso de Ticket, deberá ser de caja registradora oficial con las siglas S.H.C.P. (Requisitos Arts. 29 y 29-A del Código Fiscal de la Federación), en todo caso, aclaración de conceptos (desglose). De los documentos relacionados, los siguientes comprobantes no pueden ser aceptados para su trámite, debido a la(s) siguiente(s) causa(s): Comprobante Importe Comprobante Importe $ $ $ $ $ $ Causa 1.Faltandatosporllenar 2. Faltanrecetasmédicas 3. Requieredesglose 4. SinrequisitosFiscales 5. Gastosnoamparados 6.Otros Fecha de recepción: Recibió: Nombre y firma del Asegurado o de su representante legal Av. Presidente Masaryk 111,Col. Polanco, C. P. 11570, Deleg. Miguel Hidalgo, México, D.F., Tel. 5328-7222, Lada 01-800-019-3300 CC-1-014 ASEGURADORA

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Page 1: SOLICITUD DE REEMBOLSO DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES MetLife … · 2018-02-05 · MetLife México AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD E INSTRUCCiÓN DE PAGO FINIQUITO Para ser

SOLICITUD DE REEMBOLSO DEL SEGURODE GASTOS MEDICOS MAYORES MetLife México

SINIESTRO:

DOMICILIO: Calle Núm.ext. Núm. int. Colonia

Población, municipio o delegación y estado Código postal Teléfono(s)

Nombre del asegurado afectado:

Lugar de atención por enfermedad o accidente (Entidad):

Tipo de Reclamación: Inicial DD

Complemento folio No.

Enfermedad DTipo de evento: Accidente Embarazo D

G. Estudios que presenta:

H. Otros

Radiografías ( ) Laboratorio ( ) Patología

l. Total Reclamado: $Solicito transferencia electrónica: SI D NO D* Requisitos Fiscales: Las facturas, recibos y/o comprobante de gastos, se deben anexar en original y deben contener folio, cédula fiscal

impresa y los datos del prestador de servicio (fecha, nombre, etc); en caso de Ticket, deberá ser de caja registradora oficial con las siglasS.H.C.P. (Requisitos Arts. 29 y 29-A del Código Fiscal de la Federación), en todo caso, aclaración de conceptos (desglose).

De los documentos relacionados, los siguientes comprobantes no pueden ser aceptados para su trámite, debido a la(s) siguiente(s)causa(s):

Comprobante Importe Comprobante Importe

$

$

$

$

$

$

Causa1.Faltandatospor llenar 2. Faltanrecetasmédicas 3. Requieredesglose 4. Sin requisitosFiscales 5. Gastosnoamparados 6.Otros

Fecha de recepción: Recibió:

Nombre y firma del Asegurado o de su representante legal

Av. Presidente Masaryk 111,Col. Polanco, C. P.11570, Deleg. Miguel Hidalgo, México, D.F.,Tel. 5328-7222, Lada 01-800-019-3300CC-1-014 ASEGURADORA

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MetLife México AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD EINSTRUCCiÓN DE PAGO FINIQUITO

Para ser contestado por el Asegurado.

NOTA: ES IMPORTANTE QUE TODAS LAS PREGUNTAS SEAN CONTESTADAS Y QUE SE DE UNA INFORMACiÓN COMPLETA Y DETALLADA,POR EL HECHO DE PROPORCIONAR ESTE FORMULARIO, LA INSTITUCiÓN NO QUEDA OBLIGADA A ADMITIR LA VALIDEZ DE LARECLAMACiÓN NI A RENUNCIAR A LOS DERECHOS QUE SE RESERVA CONFORME A LA PÓLIZA.

FECHADEANTIGOEDADDEpólizAAño . Mes . Día

.E RATANTEApellido Materno Nombre(s)

'1 NOMBRE,DELASEGURA~Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

NOMBRE'DEL PACIENTE ASEGURADO

Apellido Paterno

Mes

FECHA DE ALTA AL SEGURO

Año I Mes I DíaPARENTI!SCO'

Mismo D Cónyuge DHijo (a) D Ascendiente D

ESTADO,. ~. .'

Apellido Materno Nombre(s)

DOMICILIO tD Femenino D

CIUDAD

Masculino

C.P. I . Ti:!-,f¡:ÓNO t¿ TIene o ha tenido Seguro de Gastos Médicos con otra Compañia?

Compañia

SI O NO O Desde cuando:

No. de Póliza

¿ Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en esta u otra Compañía?

Compañía(s):

Si O No O

No. de Siniestro:

Se trata de: Accidente O Embarazo OEnfermedad O

TIpo de reclamación

Nombre del Agente:

Clave del Agente:

Inicial OComplemento No. de siniestro -

Mencione el motivo por el cuál recibió la atención médica:

Estado:

Pago Directo OReembolso O Cirugía Programada O

Fecha en que visitó por primera vez al médico con motivo de la misma: Día Mes Año

Si es accidente detállese ¿Cómo y dónde ocurrió el accidente?

¿Qué estudios de laboratorio y rayos X le fueron realizados?:

Hospital en el que fue atendido: Número de días que estuvo hospitalizado:

I

Año Mes

Fecha: IDía

ITestigos presenciales: Nombre (Apellido Paterno, Materno, Nombre(s)). Domicilio Teléfono

Tomóconocimiento del accidente alguna autoridad competente: SI O NO O Cite cuál:

En caso de accidente automovilístico, existe Seguro del (de los ) automóvil (es): Si O No D Favor de mencionar

Compañia: Cobertura: Suma Asegurada (G.M.) No. de Póliza:

ANEXAR: COPIAS DE LA ACTUACiÓN DEL MINISTERIO PUBLICO O ATENCiÓN RECIBIDA DE LA COMPAÑIA

Av. Presidente Masaryk 111,Col. Polanco, C. P.11570, Deleg. Miguel Hidalgo, México, D.F.,Tel. 5328-7222, Lada 01-800-019-3300CC-1-013

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l..ug¡U de él.tel1!::ión:' Consultorio Médico O Hospitél.l D Pomoasegllréido D 0tro D

Por qué medio I~ lue recpmencj¡;¡d,9 el MécjjC;g:

Cla. donde trapajéi D Otro Médico DMetUle Mexico

NombreD , Consultorio Médico D

OtromedioDDéscribéi la naiuréile;¡;éI.delpél.decimierltoode las lesiones slllddas;

Qué Médico ha consultado durante los últimos dos años:

NOMBRE DEL MÉDICO: (Apellido Paterno, Materno, Nombre(s))

DOMICILIO

Causa: Fecha:

COMPAÑIA COBERTURA SUMA ASEGURADA No. DE PÓLIZA

EL QUE SUSCRIBE, SOLICITA Y AUTORIZA A CUALQUIER HOSPITAL, AL MÉDICO O PERSONA QUE ME HAYA ATENDIDO O EXAMINADO ACUALQUIER MIEMBRO DE MI FAMILIA, A SUMINISTRAR A METLlFE MÉXICO, O A SU REPRESENTANTE, TODA LA INFORMACiÓN CONRELACiÓN A LA ENFERMEDAD O LESiÓN QUE HAYA SUFRIDO, HISTORIA CLlNICA, CONSULTAS, PRESCRIPCIONES O TRATAMIENTOS,INCLUYENDO RADIOGRAFIAS Y COPIAS DE EXPEDIENTES DEL HOSPITAL O MÉDICO, LO QUE PODRA SER INCLUIDO COMO PARTE DELAS PRUEBAS DE LA RECLAMACiÓN PRESENTADAS POR MI A LA INSTITUCiÓN. COPIA FOTOSTATICA DE ESTA AUTORIZACiÓN DEBERASER CONSIDERADA TAN EFECTIVAY VALIDA COMO EL ORIGINAL.

NOTA IMPORTANTE: Favor de requisitar los siguientes datos sólo en caso de elegir que su pago se realice por medio de transferenciaelectrónica, en caso contrario el pago se realizará mediante cheque.

Por este conducto solicito y autorizo a MetUle México, S.A., para que cualquier pago que proceda a mi lavor, derivado del o de los Contratos deSeguro concertados en esta aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos:

El depósito lo solicito: Sólo para este trámite D Para todos los trámites de este siniestro DTipode cuenta:

Nómina D Cheques D Ahorro (No plazos fijos ni pagarés) DNombre del Banco:

BBVABANCOMER DCLABE: I I I I

BANAMEX D1

HSBC D SANTANDER D SCOTIABANK DJ

BANORTE DLJ

La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta de 18 posiciones y se utiliza paratransacciones interbancarias.

Al efectuarse el depósito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABE mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a lascondiciones de la póliza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a MetUfe México, S.A., el más amplio finiquito que en derecho proceda,por este reclamo.

Importante: Es necesario que en la cuenta bancaria de la CLABE arriba señalada aparezca el titular de la póliza como TITULAR oCOTITULAR de la misma y firme en ella en forma independiente (No mancomunada).

LUGAR Y FECHA:

FIRMA DEL ASEGURADO AFECTADO

NOMBRE DEL ASEGURADO TITULAR:

FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR

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INFORME MEDICO(DEBESERCONTESTAD~POREL MÉDICOTR~NTE) MetLife México

Edad

ApellidoMaterno Nombre(s)

D D FechaenqueatendióporprimeravezalpacienteAccidenteO Enfermedad Embarazo pormotivodeestaenfermedad,accidenteóembarazoCausadereclamación

Día~

ApellidoPaterno

--Sexo

AntecedentesPersonalesPatológicos

AntecedentesQuirúrgicosG- P- A- C_lndicarcausa

AntecedentesGineco-obstétricos

Mencionelasafeccionesmásimportantesquepadezcaaunquenotenganrelaciónconla presentereclamación

Si O NoO¿Elpacientefue referidoporotro médico? Nombredelotro médico

Domicilio "i¡léfono Especialidad

Principalessignosy síntomas

Fechaenqueiniciaronlos primerossíntomaso signos~Día Mes Año

Elpadecimientoes: Congénito~Conunaevoluciónde:1a30Días 1 a 3 Meses 3 a 6 Meses 6 a 12 Meses Más de un año Más de dos años

Estudiosdelaboratorioy gabinetepracticados

ImpresiónDiagnóstica

DiagnósticoDefinitivo

Indiqueeltratamientoy/o intervenciónquirúrgica

Complicaciones

Mencionelosnombresdelosmédicosqueparticiparonenlaintervención(Cirujano,ayudantesyanestesiólogo)

Interconsultas,indicarespecialidady fechas

Av.PresidenteMasaryk111, Col.Palanca,C.P.11570, Deleg.MiguelHidalgo,México,D.ETel.5328-7222Ladasin costo 01-800-019-3300

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StO NaOLefuepracticadaalgúnotrotx Médico

Encasoafirmativomencionar:;

EspecialidadNombredelmédico

Estadoactualdelpaciente

Alafechacontinúarecibiendotx médicooenelfuturoSi~

Encasoafirmativomencione:

Queclasedetratamientoseencuentrasiguiendo Duracióndeltratamiento

Fechaestimadadealtadelpaciente

Nombredelhospital

FechadeingresoDía

Fechadeintervenciónquirúrgica~Día Mes Año

FechadealtaDía

Mes AñoDíaHastaDesde

Mes Año Día

Tieneconvenioconlaaseguradora Si~

'Aceptolostabuladoresenelentendidodequerelevodecualquierpagocomplementarioa lacompañíaaseguradoray alpacientepor lapresentecirugíay/otratamiento. Si~

Cirujano$ Ayudante(s) $

Presupuestode honorarios por tratamiento médico o quirúrgico

Anestesiólogo$

Fechaexactade lacirueíaHospitaldondesepracticalacirugía

EspecialidadNombredelmédico

Domicilio

Teléfono Cédula.Profesional R.F.C.

RadioBiPVcélular

Nota:Comomédicotratanteautorizoa loshospitalesdondefueinternadoelpacientea queproporcionena MetUfeMéxico,S.A.todoslos informesqueserefierea lasaluddelmismo,inclCJsivetodoslosdatosde padecimientosanteriores.Paratal efectoenestecasorelevoalasinstitucioneso personasinvolucradasdelsecretoprofesionaly hagoconstarqueunacopiadeestaautorizacióntieneel mismovalorqueel original.Bajoprotestadedecirverdadmanifiestoquela informaciónproporcionadaenesta formafuetomadadirectamentetantodelpacienteasegurado,comoel expedienteclínicoqueobraenmi pOder.

Lugary fecha Firmadelmédicotratante

Nota:Seleinformaal médicoquela inexactao falsadeclaraciónproporcionadaenel presentecuestionarioinvalidarátodaresponsabilidaddela Institución.