caso clinico medicina el pae

Universidad peruana unión

Facultad ciencias de la salud

E. A. P . Enfermería

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE APLICACIÓN CASO CLINICO REALIZADO EN EL

HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO A PACIENTE ADULTO CON

DIAGNOSTICO MEDICO: SINDROME EDEMATOSO,INSUFICIENCIA

RENAL CRONICA, NEUMONIA AGUDO, EDEMA AGUDO DEL PULMON,

ITU

ASIGNATURA:

ENFERMERIA DEL ADULTO Y ADULTO I

DOCENTE:

ELIZABETH COAQUIRA QUISPE

ALUMNA:

LORY LUZ PAREDES CHIPANA




Juliaca, mayo 2011

CASO CLINICO

I. DATOS GENERALES:

1.1 Datos Generales:

Nombres y Apellido : J. Q. M.

Edad : 34 años.

Sexo : masculino

Lugar de nacimiento : Chupa

Fecha de nacimiento : 17/ 09 / 1974

Domicilio : comunidad puncuchupa

Estado civil : soltero

Ocupación : albañil

I.2. Datos clínicos:

Servicio : medicina

Nº cama : 28

N° de historia clínica : 346767

Fecha de ingreso al servicio : 24/ 04 / 2011

Hora de ingreso al servicio : 15:00 hrs

Días de permanencia : 3 días.

Procedencia : emergencia

Fecha de valoración : 26/ 04 / 2011

Diagnóstico médico actual:

Síndrome edematoso

Insuficiencia renal crónica

Neumonía aguda




Edema agudo del pulmón

ITU

II. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente adulto de 34 años de edad de sexo masculino ingresa procedente del

servicio de emergencia traído por personal de salud por presentar edema de miembros

superiores e inferiores que progresa de forma ascendente, acompañado por su dificultad

respiratoria, cefalea, dificultad de deambulación por el cual se hospitaliza en el servicio

de medicina con diagnostico medico: Síndrome edematoso, Insuficiencia renal crónica,

Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón, ITU

III. SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto de 34 años de edad de sexo masculino en su 3er día de

hospitalización en el servicio de medicina con diagnostico medico: Síndrome

edematoso, Insuficiencia renal crónica, Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón,

ITU. Se encuentra en su unidad en la cama Nº 28 en posición decúbito ventral,

despierto, LOTEP, en mal estado general, regular estado de hidratación, , reglar estado

de nutrición, mal estado de higiene, se encuentra ansioso, impotente refiere dolor “me

duele mucho mi cintura cuando me siento” a la observación presenta cuero cabelludo

sucio, piel con presencia de cianosis, presenta edema facial, conjuntivas rosadas,

mucosas orales secas, con dentadura incompleta, cuello cilíndrico móvil, presenta tos

eficaz con secreciones espesas y amarillentas en regular cantidad, se observa

tumoración en tórax posterior. A la auscultación de ambos campos pulmonares presenta

disnea, fatiga, FR: 44 X’, crepitos, abdomen blando depresible con ruidos hidroaereos

normales, en ambos miembros superiores presenta edema, se observa presencia de via




periférica en miembro superior izquierdo perfundiendo ClNa 9 % a XXX gts X’,

genitales en regular estado de higiene con presencia de sonda vesical y bolsa colectora

drenando 200 cc de orina de color amarillenta, presenta inmovilidad en miembros

inferiores con presencia de edema.

FUNCIONES VITALES:

PA :90 / 50 mm/hg

FC : 72 x min.

FR : 44 x min.

Tº : 36.5 ºC

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Deposición : no hace desde hace dos días

Diuresis : 200 cc

Apetito : disminuido

Sueño : alterado

4.4.-TRATAMIENTO MÉDICO: 26/04/11

Dieta blanda

ClNa 9 º/oo XX gts X’




Ceftriaxona 2 g C/24 hrs EV

Clindamicina 600 mg C/8 EV

Furosemida 1 amp C/8 hrs EV

Dexametazona 4mg C/8 hrs EV

Ranitidina 50 mg C/12 hrs EV

Nebulización 5 gts FNT + 5cc SF C/6 hrs

DATOS DE LABORATORIO : 26 / 04 / 11

HEMATOLOGIA Valores normales

Hematocrito: 74%

Hemoglobina : 24.8

Leucocitos: 5.800 m3

Abastonados: 2

Segmentados: 76

Linfocitos: 17

Hematocrito: 40-54

Hemoglobina : 13-18




Monocitos: 3

Eosinofilos: 2

Basófilos: 0

BIOQUIMICA Valores normales

Urea: 47 mg

Glucosa: 66mg

Creatinina: 7.2 mg/dl

Urea: (10-50)

Glucosa: ( 70-110)

Creatinina: (07-1.3)

UROLOGIA Valores normales

Color: amarillento

Aspecto : ligeramente turbio

Densidad: 1.015

Reacción PH: acida




HALLAZGOS SIGINFICATIVOS

Diagnostico medico:

Síndrome edematoso,

Insuficiencia renal crónica,

Neumonía aguda,

Edema agudo del pulmón,

ITU.

posición decúbito ventral

en mal estado general

regular estado de hidratación

reglar estado de nutrición

mal estado de higiene

se encuentra ansioso

impotente

refiere dolor “me duele mucho mi cintura cuando me siento” cuero

cabelludo sucio

piel con presencia de cianosis

presenta edema facial

mucosas orales secas

con dentadura incompleta

presenta tos eficaz

con secreciones espesas y amarillentas en regular cantidad,

se observa tumoración en tórax posterior.

disnea

fatiga

FR: 44 X’

crepitos

en ambos miembros superiores presenta edema,

via periférica en miembro superior izquierdo

genitales en regular estado de higiene




presencia de sonda vesical y bolsa colectora drenando 200 cc

de orina de color amarillenta,

presenta inmovilidad en miembros inferiores

presencia de edema.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA:

IX.-DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

1.-Rotulo: limpieza ineficaz de vías aéreas

Código: 00031

Dominio 11: seguridad/protección

Clase 2: lesión física

Definición: incapacidad para eliminar secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio

para mantener las vías aéreas permeables.

Características definitorias: tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas

Factor relacionado: presencia de secreciones bronquiales

Enunciado del diagnóstico: limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia de

secreciones bronquiales E/V tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas

ROTULO CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

LIVA tos




crepitos en ACP

secreciones amarillentas y espesas

FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO

presencia de secreciones

bronquiales flemosas en regular cantidad

limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia

de secreciones bronquiales E/V tos, crepitos en

ACP , secreciones amarillentas y espesas

3.- Rotulo: deterioro del intercambio de gases

Código: 00030

Dominio 3: eliminación e intercambio

Clase 4: función respiratoria

Definición: exceso o déficit de oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la

membrana alveolo capilar

Características definitorias: disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’

Factor relacionado: cambios de la membrana alveolo capilar

Enunciado del diagnóstico: deterioro del intercambio de gases R/A cambios de la

membrana alveolo capilar E/V disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’




ROTULO CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS

deterioro del intercambio de gases disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC:

72 X’

FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO

cambios de la membrana alveolo

capilar

deterioro del intercambio de gases R/A

cambios de la membrana alveolo capilar

E/V disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’

4.-Rotulo: exceso de volumen de líquidos

Código: 00026

Dominio 2: nutrición

Clase 5: hidratación

Definición: aumento de la retención de líquidos isotónicos

Características definitorias: edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio

Factor relacionado: exceso de aporte de líquidos




Enunciado del diagnóstico: exceso de volumen de líquidos R/A exceso de aporte de

líquidos E/V edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio

ROTULO CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS

exceso de volumen de líquidos edema, anasarca y cambios en el patrón

respiratorio

FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO

exceso de aporte de líquidos exceso de volumen de líquidos R/A

exceso de aporte de líquidos E/V edema,

anasarca y cambios en el patrón

respiratorio

7.-Rotulo: riesgo de estreñimiento

Código: 00015


Clase 2: función gastrointestinal




Página: 105

Definición: riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación

acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de heces

excesivamente duras y secas

Factor relacionado: actividad física insuficiente

Enunciado del diagnóstico: riesgo de estreñimiento R/A actividad física insuficiente

ROTULO FACTOR RELACIONADO

riesgo de estreñimiento actividad física insuficiente

ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO

riesgo de estreñimiento R/A actividad física insuficiente

8.-Rotulo: insomnio

Código: 00095

Dominio 4: actividad/reposo




Clase 1: sueño/reposo

Página: 116

Definición: trastorno de la cantidad y calidad de sueño que deteriora el funcionamiento.

Características definitorias: fatiga y disnea

Factor relacionado: malestar físico (dolor)

Enunciado del diagnóstico: insomnio R/A malestar físico (dolor) E/V fatiga y disnea

ROTULO Características Definitorias

Insomnio fatiga y disnea

Factor Relacionado Enunciado

malestar físico (dolor) insomnio R/A malestar físico (dolor) E/V

fatiga y disnea




8.-Rotulo: deterioro de la eliminación urinaria

Código: 00016


Clase 1: función urinaria

Página: 91

Definición: disfunción en la eliminación urinaria

Características definitorias: retención urinaria

Factor relacionado: infección del tracto urinario

Enunciado del diagnóstico: deterioro de la eliminación urinaria R/A infección del tracto

urinario E/V retención urinaria





deterioro de la eliminación urinaria retención urinaria


infección del tracto urinario deterioro de la eliminación urinaria R/A

infección del tracto urinario E/V retención

urinaria

8.-Rotulo: dolor agudo

Código: 00132

Dominio 12: confort

Clase 1: confort físico

Página: 349

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesión

tisular real o potencial o descrita en tales términos (international for the study of pain);

inicio súbdito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o

previsible y una duración inferior a 6 meses

Características definitorias: referencia de dolor




Factor relacionado: agentes lesivos físicos

Enunciado del diagnóstico: dolor agudo R/A agentes lesivos físicos EV referencia de

dolor


dolor agudo referencia de dolor


agentes lesivos físicos dolor agudo R/A agentes lesivos físicos

EV referencia de dolor

8.-Rotulo: deterioro de la movilidad física

Código: 00085

Dominio 4: actividad/reposo

Clase 2: actividad ejercicio

Página: 127

Definición: limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o

de una o más extremidades

Características definitorias: dificultad para girarse




Factor relacionado: deterioro musculo esquelético

Enunciado del diagnóstico: deterioro de la movilidad física R/A deterioro musculo

esquelético E/V dificultad para girarse, inestabilidad postural


deterioro de la movilidad física dificultad para girarse, inestabilidad postural


deterioro musculo esquelético deterioro de la movilidad física R/A deterioro

musculo esquelético E/V dificultad para

girarse, inestabilidad postural

8.-Rotulo: intolerancia a la actividad

Código: 00092

Dominio 4: actividad reposo

Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

Página: 136

Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las

actividades diarias requeridas




Características definitorias: malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal de

fatiga

Factor relacionado: inmovilidad

Enunciado del diagnóstico: intolerancia a la actividad R/A inmovilidad E/V malestar

debido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga.


intolerancia a la actividad malestar debido al esfuerzo, disnea,

información verbal de fatiga


A inmovilidad Intolerancia a la actividad R/A inmovilidad

E/V malestar debido al esfuerzo, disnea,

información verbal de fatiga.

8.-Rotulo: ansiedad

Código: 00146

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase: respuestas de afrontamiento

Página: 251




Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de

una respuesta automática (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o

desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causada por la anticipación de

un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

Características definitorias: preocupación

Factor relacionado: estado de salud

Enunciado del diagnóstico: ansiedad R/A estado de salud E/V preocupación


ansiedad preocupación


estado de salud E ansiedad R/A estado de salud E/V

preocupación

8.-Rotulo: déficit de autocuidado baño

Código: 00108





Clase 5: autocuidado

Página: 152

Definición: deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si

mismo las actividades de baño/ higiene

Características definitorias: mal estado de higiene, cuero cabelludo sucio

Factor relacionado: inmovilidad

Enunciado del diagnóstico: déficit de autocuidado baño R/A inmovilidad E/V mal

estado de higiene, cuero cabelludo sucio


déficit de autocuidado baño mal estado de higiene, cuero cabelludo

sucio


inmovilidad déficit de autocuidado baño R/A

inmovilidad E/V mal estado de higiene,

cuero cabelludo sucio

8.-Rotulo: riesgo de la alteración cutánea

Código: 00047

Dominio 11: seguridad/ protección





Página: 311

Definición: riesgo de alteración cutánea adversa

Factor relacionado: inmovilización física

Enunciado del diagnóstico: riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/A

inmovilización física


riesgo de la alteración cutánea inmovilización física


riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/A inmovilización física




8.-Rotulo: riesgo de disfunción neurovascular periférica

Código: 00086

Dominio 11: seguridad y protección


Página: 309

Definición: riesgo de sufrir una alteración en la circulación sensibilidad o movilidad de

una extremidad

Factor relacionado: inmovilización

Enunciado del diagnóstico: riesgo de disfunción neurovascular periférica R/A

inmovilización


riesgo de disfunción neurovascular

periférica

inmovilización


riesgo de disfunción neurovascular periférica R/A inmovilización




8.-Rotulo: riesgo de caídas

Código: 00155

Dominio 11: seguridad y protección


Página: 306

Definición: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño

Factor relacionado: deterioro de la movilidad física

Enunciado del diagnóstico: riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física


riesgo de caídas deterioro de la movilidad física


riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física




8.-Rotulo: deterioro de la movilidad en cama

Código: 00091


Clase 2: actividad ejercicio

Página: 124

Definición: limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la

cama

Características definitorias: deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a

prona, referencia de dolor

Factor relacionado: deterioro del estado físico secundario a dolor

Enunciado del diagnóstico: deterioro de la movilidad en cama R/A deterioro del estado

físico secundario a dolor E/V deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a

prona, referencia de dolor


deterioro de la habilidad para pasar de la




deterioro de la movilidad en cama posición supina a prona, referencia de dolor


deterioro del estado físico secundario a

dolor

deterioro de la movilidad en cama R/A

deterioro del estado físico secundario a

dolor E/V deterioro de la habilidad para

pasar de la posición supina a prona,

referencia de dolor

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