diapos de pae medicina a-junio
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA
«Facultad de enfermería»
objetivos
OBJ.GENERALBrindar cuidado integral de enfermería haciendo uso del proceso de enfermería y respetando la dignidad e individualidad de la persona para contribuir con su recuperación de la salud y bienestar personal.
Identificar problemas reales y/o potenciales que afectan la
salud de la usuaria en base a los patrones funcionales de
salud.
Brindar atención integral haciendo uso de los métodos y
técnicas de enfermería actuales con base científica que
promuevan la pronta recuperación dela usuaria.
Planificar los cuidados enfermeros según los diagnósticos
encontrados, para brindarlos de forma adecuada.
Evaluar los cuidados de enfermería brindados.
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: S.M.T
SEXO: Femenino.
EDAD: 91 años
PROCEDENCIA: Cajamarca
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta.
ESTADO CIVIL: Viuda.
OCUPACION: Ama de Casa.
RELIGION: Católica
SERVICIO AL QUE ASISTE: Medicina A.
N° DE CAMA: 202.
FUENTE DE INFORMACIÓN: Familiar e Historia Clínica.
DOMICILIO: Santo Domingo Camilo Brontn 48.
FECHA DE VALORACION:18/06/14 – 19/06/14
Valoración
Motivo de ingreso: Paciente adulta mayor que ingreso al servicio de
Medicina por presentar según refiere su familiar 3 días antes de su
ingreso al hospital presento dolor lumbar, con fiebre (39°c), paro lo
cual le dan paracetamol.
Evolución de la situación problemática: Actualmente la paciente
adulta mayor se encuentra en segundo mes de hospitalización, la
paciente permanece dormida, ventilando con apoyo de sistema
Venturi conectado a tubo de traqueotomía, con sonda nasogástrica
para alimentación y tratamiento, con VPP. Al examen físico presenta
piel y mucosas pálidas, abdomen blando/depresible, presenta ulcera
en zona sacra de I grado. Genitales integros, recibe tratamiento
farmacológico y cuidados de enfermería.
PATRON PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Según historia clínica: la paciente no consume bebidas alcohólicas, ni
fumaba.
Antecedentes familiares y personales: Alzheimer hace 6 años.
Fecha de Ingreso:21/04/2014
Fecha de Egreso:11/06/2014
Diagnóstico Diagnostico medico por el que Ingreso: Sepsis a foco
pulmonar.
Diagnóstico de Egreso: Neumonía Intrahospitalaria.Tratamiento médico: Reposo en cama. Dieta licuada. CFV/2 horas. Registro de diuresis. Omeprazol x 20 mg x SNG c/24 horas. Metroclopramida x 10 mg x SNG c/ 8 horas. Valproato de Sodio x 50 mg 1 tab. c/ 8 horas. Furosemida x 4 mg ½ tab.vo c/ 24 horas. Espirolantona x 25 mg 1 tab.vo c/ 24 horas. Nebulización c/salbutamol 0,5 +20 gotas x 3.5gr. Enoxoparina x 40 mg s.c c/ 24 horas. Oxigeno con SV conectada en tubo en T Saturación>90%.
Actualmente la paciente recibe sus alimentos por SNG, dieta licuada, tres alimentos al día.Al examen físico piel y mucosas pálidas y secas.Sin presencia de vía periférica.
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
ELIMINACION INTESTINALPaciente en reposo, con presencia de pañal, diuresis espontanea.Ruidos intestinales presentes, normales.ELIMINACION VESICALEl cambio de su pañal en el momento de la valoración fue cambiada tres veces.
PATRON ELIMINACION:
Paciente se encuentra en posición decúbito dorsal, en reposo
ventilando con apoyo de tubo en T a FIO2 de 35 % a 9 litros. Recibe
ayuda de sus familiares para su vestido, baño y limpieza,
Al examen físico la paciente presenta piel y mucosas pálidas +/+++.
Funciones vitales: PA: 100/60 FC: 88x’ T: 36.5 °C
R: 22 X’ SaTO2: 89-90%.
PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO
Actualmente la paciente se encuentra hospitalizada en reposo, duerme tranquilamente, no consume medicamentos para dormir y no tarda en conciliar el sueño.
PATRON SUEÑO:
Paciente de 91 años dormida, no responde al llamado, con los ojos cerrados, no comunicativa. Escala de Glaslow 7 puntos. Reflejos presentes: pupilas isocóricas y fotorreactivas.
PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO
AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO
No evaluable.
PATRON ROL RELACIONESNo evaluable.
PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCION
La paciente de 91 años, según la historia clínica tiene 4 hijos, dos mujeres y 2 hombres.
PATRÓN TOLERANCIA AL ESTRES:
No evaluable.
PATRÓN VALORES-CREENCIAS:
Según el familiar la paciente es de religión católica.
DIAGNOSTICO
DATOS SIGNIFICATIVOS: Edad 91 años. Paciente presenta tubo de traqueotomía. Sao2:89% Fr:22 Paciente recibe nebulizaciones cada 4 horas. A la aspiración: Secreciones abundantes, espesas. Dx médico de ingreso: Sepsis a foco pulmonar.
PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO:
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:
Existen un sin número de agentes, elementos y circunstancias que alteran de forma directa e indirecta la salud.
De los agentes biológicos que más afecta estas actividades, y son los microorganismos; tales como bacterias, virus, hongos, entre otros
Hablamos
Ingresar en el organismo causan desequilibrios severos a nivel fisiológico.
Los cuales al
Individuos más afectados por los antes mencionados son los niños , adultos mayores o personas con problemas de salud y aún más aquellos quienes se encuentran hospitalizados. Sim embargo hay
Sus sistemas se encuentran muchas veces deprimidos o debilitados dando paso a la entrada de estos agentes patógenos.
Esto debido a que
La paciente de caso de estudio tiene 91 años y según la OMS
A todo individuo de 65 años a más se le llamara persona de la tercera edad o adulto mayor. Cuando las personas alcanzan la etapa de adulto mayor es cuando el envejecimiento es una experiencia fisiológicamente como un progresivo declive en las funciones orgánicas y psicológicas
los ancianos conforman un grupo con riesgo de contraer algunas enfermedades y afecciones típicas de la edad avanzada
Sin embargo:
Y haciendo referencia a estos últimos, es común ver complicaciones de las enfermedades como lo es la sepsis de origen respiratorio capaz de comprometer la vida.
todo ser humano para su bienestar integral necesita de sus funciones fisiológicas en armonía, la respiración es una de las principales ya que permite el intercambio gaseoso cuerpo-ambiente que purifica el organismo de agentes tóxicos.
Es bien sabido que para Entonces y es
Cuando esta se ve afectada por enfermedades infecciosas( la sepsis es la respuesta sistemica a un proceso infeccioso localizado y se produce cuando los microorganismos invaden el cuerpo dando por resultado la infeccion),
Ahora bien cuando
la paciente ingreso con diagnostico de sepsis de origen respiratorio que abarca tanto hombres como mujeres el equilibrio del cuerpo se ve afectado al punto de perecer. Generalmente los pacientes que se encuentran con tubo de traqueotomía, recibiendo soporte ventilatorio, esto origina una puerta de entrada a las vías áreas superiores e inferiores de fácil acceso para la colonización de organismos causantes de enfermedades como las oportunistas e infecciosas.
La Sepsis de origen respiratorio es definido como la respuesta sistémica a una infección, la inflamación es la respuesta esencial del huésped, siendo el disbalance de esta respuesta la que explica el inicio y el progreso de la sepsis, resultando en una liberación desproporcionada de mediadores pro-inflamatorios responsables de la vasodilatación, inflamación sistémica y daño tisular generalizado
Entonces se plantea entonces que los cuidados que se aplican a la ventilación mecánica la cual se define como un método de soporte vital ampliamente utilizado en situaciones clínicas de deterioro de la función respiratoria, de origen intra o extrapulmonar, junto a la antibioticoterapia respectiva y oportuna, al disminuir los componentes que favorecen la infección mediante el barrido de las secreciones acumuladas, caldo de cultivo de microorganismos para su prevalencia y evolución.
Estos pacientes requieren de necesidades estas son: necesidad de oxigenación , todo paciente con sepsis requiere de asistencia mecánica ventilatoria invasiva, porque es importante asegurar la vía aere, disminuir el trabajo del corazón y conservar una ventilación eficaz.
Por lo anteriormente analizado llegamos a la siguiente conclusión diagnostica:
Patrón Respiratorio Ineficaz R/C presencia de secreciones E/P Fr:22x´,Sao2 89%.
Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas R/C presencia de secreciones E/P Paciente recibe nebulizaciones cada 4 horas, presencia de secreciones abundantes y espesas.
DATOS SIGNIFICATIVOS:Edad 91 años.Recibe ayuda de sus familiares para alimentación, vestido e higiene.
La higiene personal es la ciencia de la salud y su mantenimiento. De ahí que la higiene personal es el cuidado por el que las personas se ocupan de funciones como el baño, el aseo, la higiene corporal general, además esto es un asunto muy personal, que depende de los valores y costumbres individuales, incluye al cuidado de la piel, cabello, uñas, dientes, cavidades bucales y nasales, ojos, oídos y regiones perineal y anal.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:
Cuando el paciente no se encuentra en las condiciones para realizarlo por sí mismo ya sea por alguna enfermedad o deficiencia física necesita de la asistencia del personal de salud o de algún familiar para realizarlo
Los pacientes pueden precisar ayuda para orinar o defecar entre otras situaciones. Entonces la higiene se basa en satisfacer las necesidades de eliminación, baño o ducha, la asistencia perineal, higiene bucal, de uñas y cabello. Hacer la cama de la paciente forma parte también de la asistencia.
Por lo anteriormente analizado llegamos a la siguiente conclusión diagnostica:.
Déficit del Autocuidado baño/ higiene R/C deterioro neuromuscular E/P paciente recibe ayuda de su familiar para alimentarse, vestirse
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
DATOS SIGNIFICATIVOS
•Edad 91 años.•Presencia de escara en zona sacra.• Paciente en reposo prolongado en cama.• Paciente con poca movilidad.• Estancia hospitalaria de aproximadamente 2 meses.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
Este patrón describe las costumbres respecto al consumo de alimentos y líquidos relacionados con sus necesidades metabólicas, tambien describe cualquier tipo de lesión en la piel y de la facilidad para cicatrizar.
piel es considerada el órgano más grande del cuerpo ya que representa el 16 % del peso corporal y protege la red de músculos, huesos, nervios, vasos sanguíneos y todo lo que hay dentro de nuestro cuerpo.
El número de células que contienen pigmento (melanocitos) disminuye, pero los melanocitos que quedan aumentan de tamaño, de modo que la piel envejecida aparece más delgada, más pálida y transparente (traslúcida), tambien la capa de grasa subcutánea se adelgaza, lo que reduce su aislamiento y amortiguación normal.
incrementa el riesgo de lesión de la piel y reduce la capacidad de conservar la temperatura corporal.
Esto
Por lo tanto
envejecimiento, la capa externa de la piel (epidermis) se adelgaza, aun cuando la cantidad de capas celulares permanece sin cambio alguno.
En relación
la
Con el
La piel del adulto mayor es distinta a la del joven ya que es más frágil, seca y menos elástica por lo cual esta a expuesta a sufrir lesiones y escaras más si se no se le realiza los cambios de posición.
Las escaras, también conocidas como úlceras de decúbito o presión, poseen alta frecuencia en las personas con insuficiencias neurológicas acompañadas de debilidad y/o alteraciones sensitivas.
Por lo tanto
Los adultos mayores al encontrase en reposo en cama y más si su estancia hospitalaria es prolongada y están en reposo en cama están en riesgo de deteriorar la integridad cutánea.
Es necesario los cambios de posición que son los cambios que se le da al paciente cada cierto tiempo disminuyendo el riesgo de tener una escara o una ulcera por presión.
Para eso
Las úlceras por presión o escaras son heridas que aparecen en la piel que cubre las prominencias óseas al soportar una presión externa, debidas a una presión continuada sobre estas prominencias que interfiere con la buena circulación sanguínea y nutrición de los tejidos, evolucionando hacia la necrosis y ulceración de los mismos. También puede ser debida a una presión interna, por extrema delgadez de la piel y sean las prominencias y relieves óseos los que motiven la solución de continuidad.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
NUTRICIONAL METABÓLICO
Todo patrón nutricional metabólico define el requerimiento de alimentos y líquidos relativo a las necesidades metabólicas y a sus indicadores de aporte de nutrientes. .
Los mismos que incluye los patrones del individuo en el consumo de
alimentos y líquidos, horas habituales de comida, tipos y cantidad de alimentos concretos y el uso de
suplementos de nutrientes o vitaminas que describen la
alimentación para una determinada edad
Presencia de sonda naso gástrica
Piel mucosas pálidas e hidratadas.
Los nutrientes son las sustancias
orgánicas e inorgánicas que se encuentran en los
alimentos y que son necesarias para el
funcionamiento del organismo
el organismo requiere combustible que proporcione energía para el metabolismo celular,
El requerimiento energético de un individuo en reposo se le conoce como tasa metabólica basal
(TMB), que es la energía necesaria para mantener las actividades vitales básicas: respiración,
circulación, frecuencia cardiaca y temperatura, durante un periodo de tiempo específico
Las necesidades de energía son cubiertas por seis
categorías de nutrientes: hidratos de carbono,
proteínas, grasas, agua, vitaminas y minerales.
Es recomendable que en la etapa de la adultez mayor se siga una dieta sana con el consumo de los cuatro grupos de alimentos, con especial atención a
proteínas, calcio y reducción de la ingesta de colesterol y de las calorías.
Para los ancianos, comer puede resultar difícil a causa de la masticación incompleta de los alimentos.
Además es frecuente que los trastornos nutricionales surjan o se intensifiquen en los ancianos debido a enfermedades como neumonía e
infecciones de vías urinarias al igual que la desnutrición, los padecimientos crónicos y agudos suelen afectar el metabolismo y la
utilización de nutrientes ya que por si son alterados por el envejecimiento mismo.
Asimismo también la nutrición se puede ver alterada por la utilización de sonda nasogástrica ya que proporciona una cantidad insuficiente e inadecuada
de nutrientes a nuestro organismo
Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para
ingerir los alimentos E/P IMC: 19.5 y alimentación por
sonda nasogástrica.
Deterioro de la deglución R/c obstuccion mecánica (tubo
endotraqueal) e/p presencia de sonda nasograstrica.
PLANIFICACION
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
Patron
Respiratorio
Ineficaz R/C
presencia de
secreciones E/P
Fr:22x´,Sao2
89%.
El paciente mantendrá su patrón respiratorio eficaz durante su estancia hospitalaria.
1. Realizar el control de funciones vitales (FR,FC,PA,SAO2).
2. Mantener al
paciente en posición de Fowler 45 º.
3. Realizar cambios
posturales cada 2
horas.
4. Administrar
antibioticoterapia
prescrita.
1. La disminución de la perfusión en el lecho vascular de un órgano da lugar a isquemia y lesión tisular. Si la perfusión es inadecuada puede producirse disfunción orgánica en las funciones vitales, pérdida de conciencia y edema.
2. Esta posición evita que los órganos abdominales ejercen presión sobre el diafragma y permite una mayor amplitud de los movimientos torácicos.
3. Con la finalidad de movilizar
fluidos y descomprimir los
pulmones.
La paciente logro mantener su patrón respiratorio eficaz durante su estancia hospitalaria.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
Limpieza
Ineficaz de las
Vias Aereas R/C
E/P Paciente
recibe
nebulizaciones
cada 4 horas,
presencia de
secreciones
abundantes, y
spesas.
La paciente mantendrá una limpieza eficaz de las vías aéreas durante el turno.
1. Realizar las
nebulizaciones
según prescripción
médica.
2. Realizar el lavado
de manos.
3. Aplicar fisioterapia
respiratoria (vibraciones,percusión).
4. Realizar higiene broncopulmonar cada 4 horas o aspiración de secreciones.
1. Su función es producir la relajación de la fibra lisa bronquial, por estímulo de los receptores beta-2 del músculo liso bronquial, ensanchándolas y facilitando la respiración.
2. El Lavado de manos, es
la medida de prevención más importante pues reduce el riesgo de contraer infecciones asociadas a la atención sanitaria.
3. La fisioterapia
respiratoria: ayudar a la expulsión de las secreciones acumuladas en el árbol bronquial, hace referencia al conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la vía respiratoria y mejorar la ventilación pulmonar. Entre las técnicas respiratorias más comúnmente utilizadas se encuentran las percusiones. compresiones y vibraciones torácicas, permeabilizar las vías aéreas, disminuir la obstrucción bronquial y facilitar el mecanismo de la tos.
4. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones y estas son retenidas esto para favorecer el intercambio gaseoso pulmonar y evita neumonías causadas por la acumulación de las mismas.
La paciente logro mantener las vías respiratorias eficaz.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION Deterioro de la integridad
cutánea R/C edad extrema (69 años), permanecer en reposo en cama, durante la estancia hospitalaria prolongada de aproximadamente de 2 meses E/P presencia de ulcera d II grado en zona sacra.
La paciente lograra recuperar la integridad cutánea,durante su estancia hospitalaria.
1. Valorar diariamente la piel del pacientes (hidratación, color, turgencia y buscar puntos de presión).
2. Realizar cambios
postulares cada 2 horas diariamente (lateralizar: alterno Derecho e Izquierdo).
3. Aplicar masajes
circulares alrededor de la escara sacra.
4. Realizar cura y limpieza
de la escara, usando técnicas de asepsia y antisepsia.
5. Aplicar Cremas cicatrizantes en la escara.
6. Aplicar masajes circulares en los puntos de presión y zonas donde se sospeche presión.
7. Aplicar cremas hidratantes en la piel.
8. Cambio de sabanas por
turno.9. Recomendar a
familiares el uso de colchón antiescaras
1. Ayuda a prevenir algún tipo de lesión.
2. El reposo prolongado puede
disminuir la capacidad de movimiento, tono muscular, atrofia muscular. Estos cambios se realizan con la finalidad de proteger las partes más sensibles o susceptibles de lesionarse y para mantener una buena circulación sanguínea.
3. Para aumentar la microcirculación.
4. Esto ayuda a que no crezcan y se
instalen los microorganismos en la piel.
5. Con la finalidad de lograr la
regeneración de la piel. 6. Tonifica los músculos y ayuda en
la circulación.
7. Ayuda a la hidratación de la piel.
8. Evita que la piel delicada del paciente adulto se lesione.
9. Con la finalidad prevenir la aparición de escaras.
No se logro con el objetivo planteado.
