pae medicina

“Desarrollo rural y la Seguridad Alimentaria”

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA:

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIASERVICIO:

HOSPITALIZACION DE MEDICINAINTERNO:

SANCHEZ QUISPE DOUGLAS JOSE

Proceso De AtenciónDe Enfermería

1.-FASE DE VALORACION:

1. Elección del Caso

1.1.- Datos de Filiación:

Nombres y Apellidos : B.A.C

Sexo : Masculino

Etapa de Vida : Adulto mayor

Edad Cronológica : 79 años, 3 meses y 16 días

Lugar de Nacimiento : Lima

Fecha de Nacimiento : 24/02/1934

Domicilio : Carmen de la Legua. Jr. Ángel Quispe584

1.2.- Motivo de Ingreso:

Paciente refiere que hace aproximadamente 6 horas, antes del ingresopresenta temblor generalizado en todo el cuerpo, asociado a palpitaciones,posteriormente dichas palpitaciones se hacen más intensas provocándoledolor torácico y ansiedad por lo que decide dirigirse al servicio deemergencias del Hospital San José, donde posteriormente es derivado alservicio de medicina.

1.3.-Antecedentes Patológicos:

Hipertensión arterial. Disminución de la visión. EPOC. Hiperplasia prostática. Hospitalizado por apendicitis.

1.4.- Diagnostico Medico:

EPOC descompensado Anemia aguda FARVC HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica

1.5.- Tratamiento Médico:

Dieta Licuada VT: 1500 por SNG J.H Amlodipino 5 mg 1 tableta c/24 hrs. Por SNG Ceftriazona 2 gr c/24hrs E.V Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs E.V Hidrocortisona 100 mg c/8hrs E.V Ranitidina 50 mg c/12hrs E.V Furosemida 10 mg c/12 hrs. E.V Digoxina 0.25 mg 01 tableta V.O Por SNG Enalapril 20 mg 01 tableta c/12 hrs Por SNG Acetilcisteina 100 mg 01 tableta después de almuerzo Por SNG Captopril 25 mg 01 tableta PRN> 160/80 Suplemento B-12 Bedoyecta 01 ampolla I.M c/6 hrs. Bromuro de Ipatropio 3 puff c/4 hrs. O2 por C.B.N 2 L/min. C.F.V + BHE + monitoreo cardiaco

2.- RECOLECCION DE DATOS:

2.1.- Datos subjetivos:

Lic. Reporta Paciente con el siguiente Dx: EPOC descompensadoFARVC, HTA D/C Hepatopatía crónica, febril, con tratamiento completo.

2.2.- Datos Objetivos:

Examen Físico Céfalo Caudal

Cabeza: Normocefalo.

Cabello: Buena implantación de cuero cabelludo.

Cara: rostro redondo, simétrico.

Ojos: simétricos, Isocoricas.

Ojeras: limpio.

Boca: Mucosa oral semihidratada.

Nariz: con presencia de sonda nasogástrica e cánula binasal.

Cuello: simétrico, no se palpan ganglios.

Tórax: Simétrico, murmullo vesicular presente.

Pulmones: Presenta roncantes en ambos campos pulmonares.

Abdomen: Globuloso. No doloroso.

Piel: Tibia y limpia. Edema en miembros superiores e inferiores.

2.3. Documentos de Medición

Hemograma completo

Examen Resultado Valor ReferencialHematíes 4,4Hemoglobina 9.4 13.0 – 18.0Volumen corpuscularmedio

67.12 fl 80 – 95 fl

Hemoglobina corpuscularmedia

21.22 pg 26 – 32 pg

Concentración dehemoglobina corpuscularmedia

31.50 g/dl 32 – 36 g/dl

Amplitud de distribucióneritrocitaria - SD

44 fl 37 – 54 fl

Amplitud de distribucióneritrocitaria - CY

18.71 % 24 – 50 %

Recuento de plaquetas 50.00 150.00 – 450.00Volumen plaquetariomedio

0.00 fl 6.00 – 9.50 fl

Hematocrito 29.80 % 40.00 – 54.00 %Leucocitos 13.89 x 10 3 4.00 – 10.00 %Neutrófilos segmentados 90 % 50 – 70 %Linfocitos 06 % 18.0 – 42.0 %

SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente adulto mayo ♂, febril, en aparente regular estado general, en aparenteregular estado normal, con un Glasgow 12, ventilando con apoyo de O2 por cánulabinasal a 3 Lt/min. Presenta sonda nasogástrica a gravedad, cuello simétrico, nose palpan ganglios, tórax simétrico, presenta murmullo vesicular, a la auscultaciónpresenta roncantes en ambos campo pulmonares, con leve tiraje subcostal,abdomen globulosos, presenta edema en miembros superiores, con jeringaheparinizada, en el miembro superior izquierdo, portador de pañal, presenta sondavesical a circuito cerrado, con contenido de diuresis clara. Miembros inferiores conedemas. Con movilidad disminuida en miembros.

3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS:

DOMINIOS DATOS

DOMINIO 2: Nutrición Paciente presenta edema en miembrossuperiores e inferiores.

DOMINIO 4: Actividad y ReposoPaciente hace uso de músculos accesorios parapoder respirar. Presenta disnea y tirajesubcostal

DOMINIO 11: Seguridad yProtección

Paciente con aumento de la temperaturacorporal.Paciente con dispositivos invasivos.

4.-CONFRONTACIÒN CON LA LITERATURA – ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

Datos Relevantes Dominio/Clase Base Teórica Problema/Código

FactorRelacionado

Datos subjetivos :

LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.

Datos objetivos :

Paciente presentaedema en miembrossuperiores einferiores.

Dominio 2 :

Nutrición

Clase 5 :

Hidratación

Excesos de volumende líquidos

Aumento de laretención de líquidosisotónicos.

Edema

El edema (o hidropesía) es la acumulaciónde líquido en elespacio tisular intercelular o intersticial,además de lascavidades delorganismo.

Exceso devolumen delíquidos

Código: 00026

Compromiso delos mecanismosreguladores.

Datos subjetivos :


Datos objetivos :

Paciente presentaleve tiraje subcostal ydisnea.

Dominio 04 :

Actividad/Reposo

Clase 04 :

Patrónrespiratorioineficaz

Patrón respiratorioineficaz

La inspiración oespiración noproporciona unaventilación adecuada.

EPOC

Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica(EPOC) es un procesopatológico que secaracteriza por unalimitación al flujo aéreoque no escompletamentereversible y es, por logeneral, progresiva, yse asocia con unarespuesta inflamatoriaanormal a partículas ogases nocivos.


Código: 00032

Fatiga de losmúsculosrespiratorios

Datos subjetivos :


Datos objetivos :

Paciente presentadispositivos invasivos.

Dominio 11 :

Seguridad yprotección

Clase 1 :

Infección

Riesgo de infección

Riesgo de ser invadidopor organismospatógenos. Riesgo de

infección

Código: 00004

Procedimientosinvasivos.

Datos subjetivos :


Datos objetivos :

Paciente diaforético,con alza térmica.

Dominio 11 :


Clase 6 :

Termorregulación

Hipertermia

Elevación de latemperatura corporalpor encima del rangonormal.

Hipertermia

Código: 00007

Procesospatológicos

II. FASE DE DIAGNOSTICO:

DATOSRELEVANTES

DOMINIO/CLASE DEDUCCION

PROBLEMA FACTORRELACIONADO

REAL POTENCIAL DETERMINANTE

CONDICIONAL

Datossubjetivos :

LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.

Datosobjetivos :

Pacientepresenta edemaen miembrossuperiores einferiores.

Dominio 2 :

Nutrición

Clase 5 :

Hidratación

El edema es laacumulaciónde líquido enelespacio intersticial, es unsíntoma másno unaenfermedad.Causadaposiblementepor alguna desus patologías.

Exceso devolumende líquidos

Compromisode losmecanismosreguladores.

Datossubjetivos :


Datosobjetivos :

Pacientepresenta levetiraje subcostal ydisnea.

Dominio 04 :

Actividad/Reposo

Clase 04 :


La enfermedadpulmonarobstructivacrónica (EPOC)causa unainfección deinicio violentoy repentinoque produceinflamación enpulmones ybronquios, lacual generatrastornosrespiratoriossiendo uno desus síntomasdisnea, lo quehace que elpaciente tengaque apoyarseen músculosaccesorios, loque resulta entirajes.


Fatiga de losmúsculosrespiratorios.

Datossubjetivos :


Datosobjetivos :

Pacientepresentadispositivosinvasivos.

Dominio 11 :


Clase 1 :

Infección

El tenerdiferentesdispositivosinvasivoscomo víasperiféricassondasnasogástricasy vesical, sonpuertas deentradas paraagentespatógenos, lascuales seconvierten enun riesgo deadquirir unainfección.

Riesgo deinfección

Procedimientosinvasivos.

Datossubjetivos :


Datosobjetivos :

Pacientediaforético, conalza térmica.

Dominio 11 :


Clase 6 :

Termorregulación

Diferentespatologíascausan alzatérmica, siendoesta una señalinfección,pudiendocausarconvulsiones sies que no estratado atiempo.

HipertermiaProcesospatológicos

III. FASE DE PLANEACIÓN

1. Priorización de los Diagnósticos Enfermero

Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los músculosrespiratorios M/P Disnea y tiraje subcostal.

Hipertermia R/C Procesos patológicos M/P alza térmica ydiaforesis.

Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de losmecanismos reguladores M/P Edema en miembros superiores einferiores.

Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.

2. Esquema de Plan de Atención Didáctico

DIAGNOSTICODE

ENFERMERIAOBJETIVOS INTERVENCION DE

ENFERMERIAFUNDAMENTO DE

INTERVENCION DE ENF. EVALUACION

Patrónrespiratorioineficaz R/CFatiga de losmúsculosrespiratoriosM/P Tirajesubcostal.

El pacientepresentara unPatrónrespiratorioeficaz.

CFV: en especial lafrecuenciarespiratoria.

El pacientemantendrá unaposición semiflower.

Administración deantibióticos como:Ciprofloxacino.

Aplicarbroncodilatadores

Realizar terapiarespiratoria comopalmo terapia.

Nos permite observarsignos de alarma.

Para que haya unamejor apertura deltracto respiratorio y asípueda haber un mejorpaso del O2.

Antibiótico paracombatir bacteriasGram + y Gram –como las bacteriascausantes de laEPOC.

Esto para poderexpandir losbronquios.

Esto para ayudar aexpectorar lassecreciones.

Paciente continúacon un patrónrespiratorioineficaz.

Hipertermia R/CProcesospatológicos M/Palza térmica ydiaforesis.

El paciente nopresentarahipertermia.

CFV: en especial latemperatura.

Utilización de mediosfísicos.

Administración deantipiréticos como elMetamizol.


Nos ayuda a disminuirla temperatura de unamanera no invasiva.

El Metamizol es unfármaco de excelenciapara disminuir latemperatura.

Paciente continúacon hipertermia.

Exceso devolumen delíquidos R/CCompromiso delos mecanismosreguladoresM/P Edema enmiembrossuperiores einferiores.

El paciente nopresentaraexceso devolumen delíquidos.

C.F.V Realzar balance

hídrico. Administración de

diuréticos como lafurosemida.


Realizar el balancehídrico nos permitecontrolar los fluidosque ingresan yegresan.

La furosemida es eldiurético de excelenciapara disminuir eledema.

Paciente Continúacon exceso devolumen delíquidos

Riesgo deinfección R/CProcedimientosinvasivos.

El paciente nopresentarariesgo deinfección.

C.F.V Utilización de

medidas debioseguridad.

Realizar el cambio delos dispositivosinvasivos según lasfechas establecidasen la organización.

Nos permite observarsignos de alarma enespecial la temperaturala cual es señal deinfección.

Utilizando las medidasde bioseguridad nospermite disminuir elriesgo de infección.

Realizar el cambio delos dispositivosinvasivos según lasfechas establecidaspermite disminuir elriesgo de infección.

El paciente nopresento infección

IV. FASE DE EVALUACIÓN

1. Paciente continúa con un patrón respiratorio ineficaz.2. Paciente continúa con hipertermia.3. Paciente Continúa con exceso de volumen de líquidos4. El paciente no presento infección

V. BIBLIOGRAFÍA

1. NADA edición 2012 – 2014

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