1. CNCER GSTRICODra. Edda Leonor Velsquez GutirrezMedicina Interna

2. ANATOMIA 3. DRENAJE LINFTICO DEL ESTMAGOEl drenaje linftico viene dada por cadenas ganglionares ,hay clsicas descripciones como la deRouvieri y la The Japan Research Society for Gastric Cancer Barrera 1 (N1): corresponde a los ganglios perigstricos. Grupo 1: cardial derecho Grupo 2: cardial izquierdo Grupo 3: curvatura menor Grupo 4: curvatura mayor Grupo 5: suprapilricos Grupo 6: infrapilricos Barrera 2 (N2): corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales delestmago. Grupo 7: arteria coronaria estomquica o gstrica izq. Grupo 8: arteria heptica Grupo 9: tronco celaco Grupo 10: hilio esplnico Grupo 11: arteria esplnica Barrera 3 (N3): corresponde a los ganglios alejados del estmago. Grupo 12: ligamento hepatoduodenal Grupo 13: retropancreticos Grupo 14: arteria mesentrica superior Grupo 15: arteria clica media Grupo 16: arteria Aorta 4. GANGLIOS LINFATICOS 5. DEFINICIN DE CACERGASTRICO Neoplasia Maligna que se origina en el epitelio gstrico (Mucosa); que progresivamente invade o compromete las diferentes capas de la pared gstrica. El tipo Histlogico mas frecuente en 96% es el Adenocarcinoma el 4% restante; Sarcoma, Linfomas, Leimisarcomas . 6. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cncer gstrico a disminuidodrsticamente en pases occidentales sobretodo laslesiones distales esto desde 1930. En el reporte de EEUU del 2007 el CA gstrico noesta dentro de las primeras 10 causas de incidencia ymortalidad relacionadas con el cncer. Menos contaminacin y menos ingesta de nitritos ynitratos. Pero en la dcada de los setenta se produce unincremento de los CA G a nivel del cardias y fondo. El descubrimiento del Helicobacter pylori y suasociacin con las enfermedades gastroduodenales, ha revolucionado los aspectosclnicos, fisiopatolgicos y teraputicos hasta el puntode considerar la bacteria como agente precursor del 7. EPIDEMIOLOGIA Sexo-edad es ms frecuente en el hombre (2 a1); se presenta a partir de los 50 aos y seincrementa con la edad. Genticos, Familias de pacientes con cncergstrico tienen una incidencia 2-3 veces mayor. Grupo sanguneo A. Alimentacin ;pescados secos ysalados, alimentos muy condimentados, carnesrojas. Ingestin de alcohol, de bebidas calientes, denitrato de sodio, Tabaco masticado. Entre los factores protectores se recomienda unadieta rica en frutas y verduras frescas. 8. FACTORES DE RIESGO Infeccin gstrica por Helicobacter pylori. Edad avanzada. Gnero masculino. Alimentacin pobre en frutas y verduras. Alimentacin alta en sal o comidas ahumadas o enconserva. Gastritis atrfica crnica. Metaplasia intestinal. Anemia perniciosa. Plipos adenomatosos gstricos. Antecedentes familiares de cncer de estmago. Tabaquismo. Enfermedad de Mntrier (gastritis hipertrfica gigante). Poliposis adenomatosa familiar. 9. FACTORES DE RIESGOENFERMEDADES PRECANCEROSAS: Infeccin por Helicobacter pylori Gastritis crnica atrfica Anemia perniciosa (Atrofia de cel. parietales) Plipos gstricos (> de 2 cm) 10. Infeccin por Helicobacter pylori Afecta al 50% de la poblacinmundial y hasta el 90% de laque vive en pasessubdesarrollados. El H. pylori coloniza en formacasi exclusiva la superficieapical del epitelio gstrico,desencadenando unarespuesta inflamatoria local(gastritis) de intensidad yextensin variables. H. pylori es una bacteria gram(-), espirodea, flagelada, capazde sobrevivir a la acidezgstrica por la accin de laureasa, enzima especfica 11. Infeccin por Helicobacter pylori El cncer gstrico comienzan con la gastritis crnica asociada aH. pylori y contina con la gastritis crnica atrfica, metaplasiaintestinal, displasia y el cncer. Diagnstico: Endoscopa y biopsias (test de ureasa rpido, elcultivo y la histologa), Tambin la deteccin de antgenos endeposiciones, la serologa y el test de urea con carbonomarcado. Erradicacin de H. pylori TRATAMIENTO: Los esquemas ms efectivos actualmenterecomendados incluyen un bloqueador de la bomba de protoneso bismuto, asociado a dos antibiticos, en dos tomasdiarias, durante 7-14 o 10-14 das. El esquema de primera lnea ms recomendable es omeprazol20 mg c/12 h (o lansoprazol 30 mg c/12 h), amoxicilina 1g c/12 hy claritromicina 500 mg c/12 h (OAC), durante 10-14 das(recomiendo 14 das). Debe confirmarse la erradicacin 4-6 semanas despus decompletado el tratamiento. 12. Enfermedades Predisponentes Gastritis crnica atrfica : Es una lesin premalignas que se encuentra en el 90% de los de los ADC Gstricos. Disminuye la secrecin acida, favorece la proliferacin de grmenes reductores de los nitratos de la dieta. La formacin de Nitrosamidas y Nitrosaminas inducira a la aparicin de lesiones premalignas: MI Displasia. Anemia Perniciosa: Aumenta el riesgo de 2 3 veces ms para ADC Gstrico y para Carcinoides Gstricos por hipergastrinemia secundaria a hipoclorhidria. 13. Plipos Adenomatosos : Se asocian aAclorhidria y gastritis atrficas. Adenomas neoplsicos: 15 20%Tubulares: El 5 15% semalignisa.Vellosos: El 15 75% semalignisa. Estn en relacin al tamao del plipo y al gradode displasia Adenomas no neoplsicos:Hiperplsicos, Hamartomas, Pliposinflamatorios. 14. Secuencia de la carcinogenesisgstricaInfeccin por H.Pylori Gastritis crnicaAtrofia gstrica Metaplasia intestinalDisplasiaAdenocarcinoma 15. RASGOS Y/O CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS HISTOLGICOS DE LAUREN TIPO INTESTINAL TIPO DIFUSOHistognesisDe reas de metaplasiaNo relacionada con lesionesintestinal, gastritis atrfica, precancerosas. Orgen deanemia perniciosa.epitelio gstrico.SexoHombre/Mujer = 2/1Hombre/Mujer = 1/1Epidemiologa Epidmico. Relacionado conEndmico. Determinadoedad determinada por agentesgenticamente (grupo A).externos independientes deAlgunas veces carcterfactores genticos. familiar. Independiente de laedad.LocalizacinAntro/cardias/cuerpo. Cuerpo.Crecimiento Frecuentemente circunscrito y Difuso y ampliamente invasivo.vegetante.DiseminacinPeritoneal. Infrecuente.Frecuente. Clulas sueltas enanillo de sello.Vas de diseminacinFundamentalmente: hemtica. Linftica e invasin directa.Hueso y pulmn.Metstasis hepticasNodulares.Difusas.PronsticoFavorable.Desfavorable. 16. ANATOMIA PATOLOGICA Ca Gstrico: - 94.2% Malignos - 5.8% Benignos 95% de todas las neoplasias gstricas malignas son ADENOCARCINOMA (se describe morfolgicamente de acuerdo a la clasificacin ). Adems, el estomago es el sitio mas comnde LINFOMAS en las vas gastrointestinales y cada vez mas frecuente lo cual constituye el 5% de los canceres de estomago. 17. ADENOCARCINOMA GSTRICO CLASIFICACIN HISTOLOGICALAUREN,MING, 1977 OMS, 19901965INTESTINALEXPANSIVO TUBULAREPIDEMICO(bien diferenciado)PAPILAR DIFUSO INFILTRATIVO MUCINOSOENDEMICO (mal diferenciado) INDIFERENCIADO 18. ADENOCARCINOMA GASTRICO El adenocarcinoma gstrico se describemorfolgicamente de acuerdo a laclasificacin de Bormann, que lo divideen cinco tipos: Tipo 1: canceres polipoideos o fungosos. Tipo 2: lesiones ulceradas de bordeselevados. Tipo 3: lesiones ulceradas que infiltran lapared gstrica. Tipo 4: lesiones infiltrantes difusas Tipo 5: lesiones o neoplasias NOclasificables. 19. LOCALIZACIN Incidencia de Ca Gstrico segn localizacin anatmica: Antro50 % Curvatura menor20 % Cardias 25 % Fondo 5 % Curvatura mayor 3-5 % 20. PATRONES DE DISEMINACIN La diseminacin de las neoplasias gstricas es similar a la observada en otras estructuras gastrointestinales. La cual puede ser por continuidad (hacia la mucosa adyacente) y contigidad (cuando afecta los tejidos y rganos vecinos). Despusque la neoplasia penetra la serosa. La diseminacin linftica es de tal naturaleza que ocurre forma temprana en la evolucin de la enfermedad. La diseminacin transcelomica es otro mecanismo comn en lesiones localmente avanzadas (tumor de Krukemberg y tumor de Blumer). La diseminacin hematica es poco frecuente (hgado y 21. MANIFESTACIONES CLINICAS Inespecificidad de los sntomas. Lo usual es que estos pacientes hayan sido tratados como unaenfermedad acidopptica por mucho tiempo sin tenercorroboracin endoscpica y histopatologica inicial. Perdida de peso, falta de apetito, fatiga, malestar epigstricocontinuo (etapas avanzadas). Disfagia ( Compromete el cardias) Vomito y sensacin de plenitud (neoplasia antrales) Hemorragias de TD (10-15%) 22. CRITERIOS CLINICOS DEINOPERABILIDAD Presencia de ascitis Ndulo de mara y Jos (masa umbilical 52% de origen digestivo, 26% de origen ginecolgico) Ndulo de blumer (masa tumoral al tacto rectal) Metstasis heptica palpable Ganglio de virchow (Adenopata clavicular) Ndulo de iris (Adenopata axilar Izquierda) Tumor de krukemberg (Ovario aumentado de tamaos) 23. DETECCIN Esto se debe llevar a cabo en lugares endmicos, comoocurre en el Japn. El mejor mtodo de deteccin es la endoscopia con tomade especmenes para biopsias de lesiones obvias. El uso de materiales de tincin en pacientes sin lesionesevidentes aumenta la deteccin de lesiones tempranas. La serie esofagogastroduodenal con doble contrastepuede ser til en lugares donde no son factibles lasendoscopias masivas. 24. DIAGNOSTICO Y EVALUACIN DE LA EXTENCIN DE LA ENFERMEDAD Ahora la endoscopia fibrooptica ha sustituido a losestudios radiogrficos ya que posibilita la inspeccindirecta de las lesiones de la mucosa gstrica. La endoscopia sola tiene una exactitud diagnostica del70-98% cuando el numero de especmenes de biopsiaaumenta a siete. La TAC abdominal para valorar metstasis y criterios de resecabilidad. La USG transendoscopica para valorar la penetracin en la pared del rgano y conocer el estado ganglionar. 25. IMAGEN ENDOSCOPICA CANCER GSTRICO 26. ESTADIFICACIN El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante la estadificacin TNM. Definiciones TNM Tumor primario (T)1. TX: el tumor primario no puede evaluarse2. T0: no hay indicacin de tumor primario3. Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin de lalmina propia4.T1: el tumor invade la lmina propia o la submucosa5.T2: el tumor invade la muscularis propia o la subserosa 1. T2a: el tumor invade la muscularis propria 2. T2b: el tumor invade la subserosa6.T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadirlas estructuras adyacentes7.T4: el tumor invade las estructuras adyacentes 27. ESTADIFICACIN Ganglios linfticos regionales (N) Son los ganglios perigstricos, que se encuentran alrededorde las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizadosal lado izquierdo de las arterias gstrica, hepticacomn, esplnica y celaca. Para la linfadenoctoma regional ordinariamente constarde por lo menos 15 ganglios linfticos. El compromiso de otros ganglios linfticosintraabdominales, como elhepatoduodenal, retropancretico, mesentrico yparaartico, se clasifica como metstasis a distancia. NX: los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse N0: no hay metstasis hasta los ganglios linfticosregionales N1: metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales N2: metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales 28. ESTADIFICACINMetstasis a distancia (M) MX: la metstasis a distancia no puede evaluarse M0: no hay metstasis a distancia M1: metstasis a distancia 29. Agrupacin por estadios del AJCCETAPA 0TisN0MOETAPA IAT1N0M0ETAPA IBT1N1M0T2N0M0ETAPA IIT1N2M0T2N1M0T3N0M0 ETAPA IIIA T2N2M0T3N1M0T4N0M0 ETAPA IIIB T3N2M0ETAPA IVT4N1M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N2M0T4N3M0Cualquier T Cualquier N M1 30. TRATAMIENTO 31. CIRUGIA La Ciruga continua siendo un pilar en el tratamiento de las lesiones resecables. La gastrectoma subtotal con fines curativos solo se utiliza en lesiones antrales y pequeas, y en el resto de las lesiones el procedimiento de eleccin es la gastrectomatotal radicalcon reconstruccin esofagoyeyunal en Y de Roux. Aun as se justifican los procedimientos resectivos paliativos que liberan al enfermo de la obstruccin, la hemorragia y el dolor. 32. FACTORES QUE PREDICEN LA MORBILIDAD QUIRURGICA1. Localizacin proximal del tumor2. La albumina srica subnormal3. La cuenta de linfocitos menor de 1500 cells por microlitro.De cualquier forma, las derivaciones gastrointestinales sin reseccin del tumor cada da se practican menos y en trminos generales no se aconsejan.Las contraindicaciones absolutas de reseccin son presencia de metstasis heptica y ascitis maligna. 33. CLASIFICACIN DE LA RESECCIN Anteriormentese defina como el tipo de ciruga realizada y se antepona la letra R, hoy para diferenciar de la parte resecada gstrica se utiliza la letra D y es as que se ha establecido: D0: Paliativa, la reseccin del tumor o de las barrerasganglionares es incompleta. D1: Es la gastrectoma total o subtotal con remocin dela barrera 1. D2: Es la gastrectoma total o subtotal con remocin dela cadena N1 y N2. D3: Es la gastrectoma total o subtotal con reseccin deN1,N2,N3. 34. RECONSTRUCCIN DE LA CONTINUIDADINTESTINAL Luego de una reseccin parcial del estmago la continuidad intestinal se reestablece por: 1. BILLROTH I ( Gastroduodenostoma T-T ) Lesiones incipientes Pacientes de edad avanzada y de alto riesgo operatorio Ventaja: La ms anatmica y fisiolgica Desventaja: Se asocia con reflujo y gastritis alcalina, pero la incidencia de dumping es menor. 2. BILLROTHII(Gastroyeyunostoma T-Lgastroyeyunostoma de Roux en Y) Se usa en lesiones ms avanzadas Se prefiere la anastomosis retroclica aunque la anteclica es ms accesible en los casos de reoperacin por recidiva del tumor . 35. TUMORES DEL ANTRO GASTRICO (GASTRECTOMIASUBTOTAL). 36. TUMORES DEL CUERPO GASTRICO (GASTRECTOMIATOTAL). 37. TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (RESECCIONESGASTRICAS PARCIALES). 38. RADIOTERAPIA Mediantela radioterapia adyuvante disminuye la frecuencia de recada locorregional, pero no se ha demostrado que mejore la sobrevida si se utiliza como modalidad pos-operatoria nica. La radioterapia posoperatoria es apropiada en el caso de los pacientes que no son candidatos a quimioterapias. Tambin se aplica para mitigar los sntomas de algunos tumores inoperables y con hemorragia. 39. QUIMIOTERAPIA Se considera una terapia experimental y por lo tanto, solo debe utilizarse en el contexto de estudios clnicos. Se usa bsicamente como quimioterapia de induccin, es decir, antes de la ciruga en tumores avanzados. Los resultados son alentadores. Los frmacos mas utilizados son combinacionesde 5-fluoruracilo, adriamicina, cisplatino y leucovorin. 40. QUIMIORADIOTERAPIA Se aplica quimiorradioterapia despus de la reseccin curativa delos canceres gstricos en estadios intermedios. Lasobrevida libre de enfermedad a 3 aos fue significativamente mejor con el tratamiento adyuvante, la sobrevida tambin mejora con la quimiorradioterapia. En paciente con tumores avanzados irresecables, la quimiorradioterapia ayuda a que los sntomas sean menos intensos durante mas tiempo. Adems, podra convertir ciertos tumores inicialmente irresecables en resecables. 41. TERAPIA DE LAS SECUELAS DELTRATAMIENTO Casi todos los enfermos gastrectomizados sufren perdida de peso requieren aporte de vit. B12 por deficiencia del factor intrnseco, as como Hierro por va parenteral. Deben de modificar los hbitos alimenticios a una dieta fraccionada. 42. PRONOSTICO El pronostico para los pacientes con cncer gstrico es extremadamente malo. La supervivencia global es de 5 a 15% a cinco aos. En contraste, en Japn la supervivencia global a 5 aos es del 60%. Los factores a los que se les atribuye su xito es:1. Una directriz de reseccin muy amplia, que abarca extensa reseccin de ganglios linfticos.2. Incremento del numero de neoplasias gstricas tempranas detectadas en campaas. En la actualidad, el cncer gstrico temprano constituye el 30% de los tumores gstricos tratados. 43. COMPLICACIONES TEMPRANAS Hemorragia Infeccin leo Pancreatitis aguda postoperatoria Filtraciones del mun duodenal o de la anastomosis Retardo de la evacuacin gstrica y retencin 44. COMPLICACIONES TARDIAS Sndrome de Dumping Hipoglucemia o Dumping Tardo Obstruccin del asa aferente y eferente Reflujo alcalino biliar y esofagitis Fistulas Prdida de peso, sndrome de estmago pequeo Sndrome de malabsorcin Diarrea Anemia, Hipoproteinemia Recidiva tumoral 45. SEGUIMIENTO EN EL PRIMER AO En los pacientes tratados con intento curativo, la vigilancia consiste en la valoracin clnica mensual durante el primer ao, acompaada de:1.Biometra hemtica2.Pruebas de funcin heptica3.Radiografas de trax4.USG abdomen (heptica cada 4 meses)5.Endoscopia cada 6 meses6.TAC abdominal al menos una ves cada ao.7.Los siguientes 3 aos se hacen citas cada 3 meses y seefectan estudios paraclnicos cada seis meses. 46. Gracias.