terapeutica en el cancer ok
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INTRODUCCION El objetivo primario del tratamiento del cáncer
es erradicar la enfermedad.
La mayor parte de las modalidades terapéuticas se administran hasta el grado de ocasionar estados tóxicos.
Potenciar al máximo la probabilidad de beneficio para el paciente.
Los tratamientos del cáncer se dividen en cuatro grupos principales: cirugía, radioterapia, quimioterapia y bioterapia.
PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DEL CANCER
La cirugía se utiliza para: La prevención. El diagnóstico. La estadificación. El tratamiento. La paliación. La rehabilitación.
PREVENCION: Resección de lesiones premalignas. Riesgo superior al normal de padecer un
cáncer a consecuencia de una enfermedad subyacente.
Presencia de lesiones genéticas. Anomalía del desarrollo.
DESARROLLO: El procedimiento diagnóstico ideal varía según: el tipo de
cáncer, su localización anatómica, y el estado médico del paciente.
La obtención de tanto tejido como sea posible de forma segura. Patrón de crecimiento. Grado de atipia celular. La invasividad. Características mofológicas. Anomalías genéticas. Patrones de expresión de proteínas.
Biopsia por escisión: Se retira la totalidad de la masa tumoral con un
pequeño margen de tejido tumoral en torno a ella. Biopsia por incisión:
Se retira una cuña de tejido, y se intenta incluir la mayor parte del diámetro transversal del tumor en la biopsia para reducir al mínimo los errores de muestreo.
Cuando es por endoscopio o fluoroscopía, puede requerirse la obtención con trocar de una muestra del tumor, muestra menor y menos segura.
Aspiración por aguja fina con aguja fina: Es la técnica menos fiable, que por lo general obtiene
sólo una suspensión de células del interior de una msa.
Cuando es con guía estereotáctica este método suele ser el más apropiado para los tumores cerebrales y útil para el diagnóstico de nódulos tiroideos.
Las técnicas de biopsia que implican cortar el tumor tienen el riesgo de facilitar la diseminación del tumor.
ESTADIFICACION Definir bien el alcance de la enfermedad.
Hay que establecer el estadio previo al planteamiento terapéutico.
Los estudios radiográficos y otras técnicas de diagnóstico por imagen pueden ser útiles para definir el estadio clínico.
La estadificación anatomopatológica requiere definir el alcance de la afección documentando la presencia histológica de tumor en las muestras de tejido
TRATAMIENTO La cirugía es una modalidad terapéutica muy
eficaz cuando el tumor está confinado a una localización muy accesible.
Cerca del 40% de los pacientes se curan en la actualidad mediante cirugía.
Un significativo número de pacientes tienen micrometástasis en el momento del acto quirúrgico.
Cuando la enfermedad no puede curarse mediante la cirugía sola, la extirpación del tumor puede ofrecer importantes beneficios: Control local del tumor. Conservación de la función del órgano. Citorreducción . Estadificación .
La cirugía del cáncer con finalidad curarativa suele planificarse para lograr una escisión completa del tumor con un margen suficiente de tejido normal, tocando el tumor lo menos posible con el fin de evitar la diseminación vascular y linfática y reduciendo al mínimo el riesgo quirúrgico.
La extensión de la cirugía a las áreas de drenaje linfático puede modificar la supervivencia, pero la positividad de estas áreas significa mayor probabilidad de enfermedad a distancia.
La cirugía se puede utilizar además para fines paliativos reconstructivos y rehabilitadores.
Tratamiento del tumor primario El adecuado tratamiento de la enfermedad local puede ser de
vital importancia en el paciente con cáncer con el fin de obtener el mejor control posible en las fases iniciales.
Los tumores sólidos son mejor tratados con resecciones en bloque del tumor primario y de las áreas regionales de drenaje linfático.
Márgenes amplios para obtener un porcentaje bajo de recidivas.
Valorar la capacidad de la radioterapia, quimioterapia o ambos, para mejorar el control local y la enfermedad sistémica tumoral o su posibilidad de ser empleadas en primer lugar.
Biopsia del nódulo centinela: La diseminación a ganglios linfáticos puede
determinarse utilizando el ganglio centinela.
Se define el primer ganglio linfático de drenaje que se encontraría en el tumor inyectando durante la intervención un colorante y resecando el primer ganglio que adquiera una coloración azul.
Reducción de la masa residual tumoral: La resección de enfermedad voluminosa
residual en tratamiento de ciertos tumores, puede incrementar y mejorar el control de la enfemedad residual.
Está establecido el papel de la radiación intraoperatoria para el control del tumor residual pequeño o enfermedad microscópica residual
Resección de la enfermedad metastásica con intención curativa Pacientes con efermedad metastásica con
una única localización tumoral, puede intentarse la resección.
Modalidad aceptada para una a tres metástasis aisladas de tumores con crecimento lento y no resondedores a la quimioterapia (adenocarcinoma y sarcomas).
Paliativos La cirugía se utiliza de diversas formas para el
tratamiento de apoyo: Inserción de catéteres venosos centrales. Evaluación diagnóstica de infiltrados pulmonares. Control de derrames pleurales y pericárdicos y de
ascigtis. Interrupción de la vena cava para la embolia
pulmonar recurrente. Estabilización de los huesos de carga debilitados por
el cáncer. Control de la hemorragia.
La derivación quirúrgica de obstrucciones gastrointestinales, de las vías urinarias o de las vías biliares, puede aliviar los síntomas y prolongar la supervivencia.
Alivio del dolor intratable por otros medios o revertir la disfunción neurológica.
La esplecnectomía puede aliviar la isntomatología y revertir el hiperesplenismo.
Puede corregir otros efectos tóxicos relacionados con el tratamiento como estenosis y adherencias.
El tratamiento intratecal o intrahepático se basa en la colocación quirúrgica de portales de infusión apropiados.
Rehabilitación: Los procedimientos quirúrgicos son valiosos
para restablecer en su totalidad la salud de un paciente con cáncer.
Como por ejemplo: reconstrucción mamaria, procedimientos quirúrgicos.
La cirugía plástica y reconstructiva puede corregir los efectos desfigurantes del tratamiento primario.
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA El tratamiento con radiaciones ionizantes
y la cirugía continúan siendo las dos principales modalidades de tratamiento con intención radical de las enfermedades neoplásicas.
La indicación de un tratamiento radical con radiación depende de la sensibilidad de las células neoplásicas a la irradiación.
Un cm3 contiene 10 millones de células viables.
El objetivo del tratamiento radioterápico es esterilizar las células tumorales completamente, mientras que se preserva la integridad de los tejidos circundantes.
Existen factores extrínsecos que pueden modificar el grado de radiosensibilidad celular:
1. Oxigeno: el oxígeno celular estabiliza los radicales libres producidos por la irradiación, aumentando la posibilidad de que estos dañen el DNA celular.
En condiciones de hipoxia se necesita el doble o triple de dosis.
2. Radiosensibilizadores y radioprotectores: Sustancias que aumenten la sensibilidad a
la irradiación de las células tumorales.
Sustancias que aumenten la resistencias de los tejidos sanos a la irradiación.
3. Quimioterapia citotóxica: Platino o el fluorouracilo son usados
concomitantemente con el tratamiento radioterápico para incrementar la esterilización de las células tumorales.
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA
Existen dos grandes métodos de irradiación: La teleterapia: utiliza una fuente de
irradiación externa, y el haz de irradiación se dirige direcgtamente hacia la zona tumoral.
La braquiterapia: es una técnica que consiste en colocar una fuente radiactiva junto al tumor, o dentro del mismo.
TELETERAPIA O RADIOTERAPIA EXTERNA Se administra utilizando rayos gamma, rayos X o electrones,
neutrones, protones o partículas alfa.
Rayos gamma Administrados por una unidad de cobalto. Es el método más antiguo y simple. Produce fotones de energía de 1,17 y 1, 33 MV. La dosis máxima se deposita a 0,5 cm por debajo de la piel.
Rayos X Son producidos por un acelerador lineal que genera un haz de
electrones a alta velocidad, que choca contra una pantalla de metal.
Braquiterapia Consiste en la inserción dentro del tumor de
fuentes radiactivas, o en una cavidad adyacente al tumor.
Se combina habitualmente junto con la radioterapia externa.
La braquiterapia permite la administración de altas dosis de irradiación en la zona tumoral.
Los materiales habitualmente usados son: Cesio 137 (cervix, útero y vagina); Iridio 192 (implantes
de piel, mama y lengua); Oro 98 (cavidad abdominal, bronquios).
Indicaciones del tratamiento radioterápico Intención radical
Intención curativa: meduloblastoma, tumores de piel, ciertos tumores ginecológicos, tumores de cabeza y cuello, retinoblastomas no metastásicos.
Depende de situación o estadio clínico: radoterapia externa, intersticial o endocavitaria.
Radioterapia adyuvante Es aquella que se administra en áreas
locorregionales de alto resgo de recidiva de la enfermedad después de la cirugía, en un intento de controlar la probable enfermedad residual.
Radioterapia complementaria Habitualmente es la que se aplica en
situaciones de residuo postquirúrgico conocido, después del tratamiento del tumor primario.
Radioterapia preoperatoria Se aplica en la enfermedad localmente
avanzada o intermedia, en un intento de mejorar las condiciones locales de la cirugía, a través de:
Disminuir el estadiaje tumoral. Dificultar la implantabilidad celular durante el acto
quirúrgico. Disminuir la morbilidad por la resección quirúrgica.
Radioterapia paliativa Forma de tratamiento muy efectiva en la
enfermedad avanzada o diseminada.
Profilaxis sintomática: cuando se conoce la historia natural de la enfermedad y por tanto anticiparse a su morbilidad (ca de celulas pequeñas de pulmón, pacientes con mets en huesos de carga).
Tratamiento sintomático: con la administración de tratamiento radioterápico puede aliviarse los dolores óseos debidos a diseminación metastásica, sangrados tumorales, metástasis cerebrales.
Urgencias oncológicas: Compresión medular. Obstrucción de la vía aérea alta. Metástasis cerebrales con rápido deterioro
neurológico. Taponamiento cardíaco. Síndrome de vena cava superior.
Volúmen y planteamiento del tratamiento El control de la enfermedad está relacionado
directamente con la cantidad de dosis de irradiación aministrada y es inversamente proporcional al número de células tumorales.
El factor más importante que limita la cantidad de dosis a administrar es: La tolerancia de los tejidos sanos incluidos enn el
campo de irradiación.
Las complicaciones van a venir definidas por la localización anatómica de la enfermedad tumoral.
El volúmen de tratamiento, la distribución de dosis y el fraccionamiento debe ser cuidadosamente planeado para evitar: La toxicidad de tejido sano. Administrar la mayor cantidad de dosis
tolerable sobre el volúmen tumoral.
Volúmen del tratamiento: El campo de irradiación está diseñado para
incluir en él todo el volúmen de tumor evitando la mayor cantidad de tejido sano posible.
Simulación: Tamaño. La zona. Dosis a tratar.
Se incluyen para tratamientos curativos: Areas con tumor macroscópico, areas con tumor
microscópico, cadenas ganglionares de dranaje.
La simulación se realiza en una unidad de dx de RX.
Se utilizan los CT de diagnóstico previos al tratamiento.
La posición se controla por escopia. Se obtienen varias radiografías ortogonales y
sobre estas se delimita el campo a tratar. Se realizan marcas en la piel enn forma de tatuaje
Determinar el campo de tratamiento. Administrar al radioterapeuta un dato permanente de
la zona que ha sido tratada.
Planteamiento del tratamiento Se realiza mediante soporte informático que
contiene información acerca de: La profundidad Distribución de los haces. Tipos de haces que produce cada equipo existente.
Se realizan varios tipos de planteamientos y se escoge el que más se adapta a las características clínicas de cada paciente.
Seleccionado el planteamiento, los datos acerca de los haces, angulación, tiempo de exposición al haz de irradiación, se anotan en la ficha de cada paciente.
Dosis de tratamiento La unidad estándar de radiación es el gray
(Gy). Sustituye al antiguo rad (100 rads = 1 Gy). Si es paliativa: 30 a 40 Gy. Si es radical: 60 y 70 Gy. Subclínica: 40 – 50 Gy.
La dosis necesaria para alzanzar el objetivo prefijado, depende:
1. De la dosis administrada diariamente.2. De la intención del tratamiento.3. Del tipo de célula tumoral y su radiosensibilidad.4. De la cantidad de tejido tumoral.5. De la tolerancia de los tejidos sanos
circundante.6. Del plantemiento terapéutico posterior (Cx, qtx).7. Del estado general del paciente.
El fraccionamiento consiste en la división en pequeñas dosis de la cantidad total de irradiación a administrar. Incrementa su efecto terapéutico. Mejora la tolerancia. Permite la recuperación del DNA dañado de cel
sanas. Incrementa la oxigenación de las células
tumorales. Celulas tumorales entran en una fase del ciclo
celular más sensible a la irradiación.
El fraccionamiento convencional consiste en 5 fracciones a la semana, durante 5 o 6 semanas administrando una dosis diaria de 180 – 200 cGy, para una dosis total de 50 – 60 Gy.
Fraccionamientos especiales: Hipofraccionamientos: dosis diarias más
altas (250 – 300 cGy) durante períodos de tiempo más cortos (6 a 10 sesiones).
Pacientes con intención de tratamiento paliativo, con enfermedad metastásica y con relativo pobre estado general.
Toxicidad es menor.
Hiperfraccionamientos: Consiste en la administración 2 veces al día de
dosis más pequeñas de tratamiento que con el fraccionamiento estándar.
Se da por 5 – 7 semanas. Dosis total: (60 – 84 Gy) Objetivo: aumentar el control local, sin
incrementar la toxicidad producida a los tejidos sanos.
De elección en los tumores de cabeza y cuello.
Fraccionamientos acelerados: Consiste en reducir el tiempo de administración
de tratamiento entre 1,5 – 2 semanas. Se administra tratamiento duante 2 o 3 v/dia;
c/6-8 h. Tumores con elevado índice de proliferación:
cabeza y cuello. Mala tolerancia de los tejidos sanos, que no
tienen el tiempo de reparar el daño causado a su DNA.
TOXICIDAD: Los efectos secundarios se limitan a los
tejidos situados dentro del campo de tratamiento.
El curso y la gravedad de las reacciones de los tejidos sanos depende de:
1. Dosis total administrada.2. Fraccionamiento.3. Volúmen de tratamiento.4. Energía de la irradiación.
Los efectos secundarios se clasifican en: Agudos: los que se presentan durante la
administración del tratamiento o dentro de los tres primeros meses que finalizó el mismo.
Subagudo: entre los 3 y los 6 meses.
Crónico: pasados los 6 meses. Los efectos secundarios estás directamente
relacionados con el volúmen de irradiación.
Efectos tóxicos SNC:
Signo de Lhermitte: parestesia que surge al flexionar el cuello. Causado por desmielinización transitoria de la médula espinal después de su exposición a grandes dosis de radiación.
Cambios neurocognitivos.
Leucoencefalopatía: demencia y desartria que evolucionan hasta convulsiones, ataxia y muerte reacción necrosante que aparece 4 a 12 meses después de un tratamiento mixto con metrotexato y radiación craneal.
Mielitis transversa: pérdida de fuerza progresiva e irreversible de los miembros inferiores y pérdida de la función y sensibilidad de la vejiga, atribuibles a un único nivel de médula espinal. Parálisis flácida.
Piel: Eritema seguido de descamación seca, con calor y
edema.
Cuando surge reacción cutánea intensa se sitúa en el lugar en que el haz incide tangencialmente sobre la piel.
Descamación húmeda consiste en una pérdida de la epidermis.( Agentes hidrófilos).
La reacción crónica a la radiación comienza 6 a 12 meses después de la radiación. Atrofia de la epidermis. Fibrosis intersticiales y telangiectasias. Hiperpigmentación. Puede inducir a segundos cánceres.
Corazón y vasos sanguíneos: Aumento en la génesis de la cardiopatía
ateroesclerótica. Pericarditis aguda con derrame pericárdico.
(40Gy) Algunos cambios crónicos seis meses a 1 año.
Enfermedad constrictiva por fibrosis del pericardio, miocardio y endocardio.
Disnea, dolor retroesternal, distensión venosa, derrame pleural y pulso paradójico.
Pulmones: Los síntmas clínicos de la neumonitis por
radiación se dividen en tempranos y tardíos.
Tempranos: tos, disnea y fiebre. Signos y síntomas se dan en plazo de 3 a 6
semanas con dosis mayores a 25 Gy. Infiltrados en el campo tratado. Uso de glucocorticoides, broncodilatadores
y O2 con poco FiO2.
Gastrointestinal: La radiorreactividad de las vías aerodigestivas no es uniforme,
sino que varía según el sitio donde se aplicó tratamiento.
Dolor epigástrico, inapetencia, náuseas y vómitos.
La intolerancia se agrava cuando se agregan quimioterápicos como el 5 fluorouracilo.
Enteropatía aguda posradiación: náuseas y vómitos, diarrea y cólicos.
Enteropatía crónica posradiación: diarrea, cólicos, náuseas, mala absorción, vómitos y obstrucción. Fase tardía: fibrosis progresiva y perforación, fístulas y estenosis de
la porción radiada del intestino. Las manifestaciones se dan 6 meses a 5 años.
Vejiga: Síntomas inician a las tres a seis semanas y
ceden a las tres a cuatro semanas después de terminado.
Poliaquiuiria y disuria. Los síntomas se tratan de forma sintomática. Efectos tardiós de la radiación de la vejiga
con dosis altas: Reducción de su tamaño, fibrosis intersticial,
telangiectasias y úlceras.
Testículos y ovarios. Las espermatogonias de tipo B son
extraordinariamente sensibles. La dosis única necesaria para esterilizar un
varón es de 6 a 10 Gy.
Radiación corporal total aguda. Los manifestaciones clínicas dependen de la dosis
Si excede los 100Gy el sujeto muere 24 a 48 horas por fracaso neurológico e insuficiencia cardiovascular.
Con dosis de 5 a 12 Gy pudede morir en cuestión de días a consecuencia del Síndrome gastrointestinal: náuseas, vómitos y diarrea que dura varios días y culmina en deshidratación, sepsis y muerte.
Síndrome hematopoyético: insuficiencia de médula ósea, escalofrios, fatiga y petequias hemorrágicas, dos a cuatro semanas después. a dosis entre 2 y 8 Gy. Linfopenia (12 a 48h)
AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS Los agentes quimioterapéuticos pueden
agruparse en tres categorías.1. Los que afectan al DNA2. Los que afectan a los microtúbulos.3. Los agentes con acción específica a nivel
molecular.
Agentes de interacción directa con el DNA Los agentes alquilantes como clase se
descomponen, ya sea de forma espontánea o tras el metabolismo celular de un órgano normal o de un tumor, y originan intermediarios reactivos que modifican de forma covalente las bases del DNA.
Efectos tóxicos: mielosupresión, aopecia, disfunción gonadal, mucositis y fibrosis pulmonar.
Pueden producir segundas neoplasias : leucemias
Antibióticos antineoplásicos y tóxicos de la topoisomerasa: Los antibióticos antitumorales son sustancias producidas
por las bacterias que en la naturaleza parecen proporcionar una defensa química contra microorganismos hostiles.
Se unen al DNA directamente y experimentan frecuentes reacciones de transferencia electrónica para generar radicales libres muy cerca del DNA, lo que provoca lesiones del mismo en forma de roturas de una sola cadena o entrecruzamiento.
Los tóxicos de la topoisomerasa son productos naturales o especies semisintéticas derivadas en último termino de las plantas, y modifican las enzimas que regulan el DNA de desenrrollarse para permitir la replicación o la transcripción normales.
Efectos tóxicos: Doxurubicina,: cambios en la coloración de la
orina y el color de la pien en las áreas previamente irradiadas (Recall). Mielosupresión, alopecia, náusea y mucositis. Cardiotoxicosis en forma de arritmias ventriculares y auriculares. Dosis acumulativa: miocardiopatía crónica.
Su cardiotoxicidad aumenta con el uso de trastuzumab.
Necrosis hística.
Bleomcina: Fiebre y escalofríos, enrojecimiento facial y
síndrome de Raynaud. HTA tras administración EV rápida. Anafilaxis. FIBROSIS PULMONAR (dosis acumulativas
>300)
Efectores indirectos de la función del DNA: Antimetabolitos Incluye a los compuestos con similitudes estructurales con los
precursores de las purinas o las pirinamidas o que interfieren en la síntesis de éstas.
Los antimetabolitos producen daño de forma directa mediante una incorporación errónea al DNA , bloqueando la replicación, enlenteciendo la sínteis de DNA, o interfiriendo con las enzimas que sintetizan los nucléotidos.
Su toxicidad es más acentuada en la fase S del ciclo celular.
Toxicidades más comunes: estomatitis, diarrea y mielosupresión.
Son teratogénicos y no se asocian a neoplasias secundarias.
Inhibidores del huso mitótico: Los microtúbulos son estructuras celulares que
forman el huso mitótico, y en las células enn interfase sonn responsables de andamiaje a lo largo del cual transcurren diversos procesos de movimiento y secresión.
Interfieren con la fase M del ciclo al interactuar con los microtúbulos.
Toxicidad: mielosupresión, alopecia, incremento de enzimas hepaticas, neuropatías periféricas, mucositis, fatiga, toxicidad cardíaca, náuseas y vómitos.
Agentes hormonales: Unidos a sus ligandos, los agentes hormonales
pueden alterar la transcripción o inducir apoptosis.
Efectos tóxicos: síntomas vasomototes análogos asociados a los del climaterio, HUA, edema, cefalea, fatigabilidad, calambres, eventos tromboembólicos, incremento en la frecuencia de carcinoma de endometrio, alteraciones en las pruebas de función hepáticas, cataratas.
Rara vez producen náuseas y vómitos así como mielosupresión
Inhibidores de la Tirosina quinasa Inhiben la acción de las tirosina quinasas
que están involucradas en la proliferación celular de ciertas líneas tumorales.
Tratamiento biológico El objetivo es manipular la interacción entre
el tumor y el hospedador a favor del hospedador.
Deberían reflejar una curva de dosis respuesta con forma de campana en la que el efecto biológico máximo fuerea inferior a la dosis máxima tolerada más baja.
La interleuquina-2 expande los linfocitos T incrementando la citolisis inducida por los mismos.
El interferón alfa parece ejercer varias funciones que incluye:
Inhibición directa del crecimiento de algunas líneas tumorales. Estimulación del sistema inmune del húesped incluyendo las
células NK Modulación de la producción de anticuerpos. Inducción de antígenos mayores de histocompatibilidad.
El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dominio extracelulr del receptor del factor de crecimiento epidérmico, sobreexpresado en las células tumorales de subgrupos de pacientes con Ca de mama.
El RITUXIMAB es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el CD-20 que es expresado en linfocitos B maduros y en un subgrupo de linfomas no Hodgkin induciendo efectores inmunológicos en el paciente que causan citólisis de estas células.