tratamiento de cancer de mama ok
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Hernández Olguín Rocío NatalyPastrana Hernández Eira Isabel
Villela Espino GretchenVázquez Torres Nelida
Zapata Avilez José Antonio
TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA
Control local (cirugía radical o conservadora, con o sin
radioterapia)
Control sistémico (quimioterapia y hormonoterapia)
Psicológico
El tipo de cirugía depende:
Tamaño tumoral
Tamaño de la mama
Localización de la lesión
Multicentricidad capacidad para administrar radioterapia
Deseos de la paciente.
TIPOS DE CIRUGIA
Tumorectomía: se extirpa sólo el tumor
Cuadrantectomía: se extirpa el cuadrante donde se localiza el tumor
Mastectomía: se extirpa la mama entera.
Cuadrantectomía
Mastectomía Radical Clásica. (Halsted)
Consiste: Extirpación de la mama Músculos de pared torácica (pectoral
mayor y menor) Ganglios linfáticos axilares.
Mastectomía Radical Modificada.
Consiste: Extirpación de la mama Nódulos linfáticos axilares, Conservando el músculo pectoral mayor Extirpando el menor
(Técnica de Patey)
Conservando ambos pectorales
(Técnica de Madden)
Mastectomía Simple.
Consiste: Extirpación de la mama
Disección axilar completa o parcial.
Mastectomía parcial(segmentectomía) "Tratamiento conservador".
Consiste: Extirpación de un sector o "segmento" de la
mama englobando el tumor y tejido circundante.
Vaciamiento axilar quirúrgico Radioterapia complementaria
Someterse a controles por riesgo de recaida
RECONTRONSTRUCCIONRECONTRONSTRUCCION
Reconstrucción mamaria post-mastectomía. Una mama artificial sobre la pared torácica
y debajo de la piel:
Mediante el implante de prótesis especiales
Mediante técnicas quirúrgicas de injertos de piel y músculo de la espalda en el lado del tórax operado
RIESGOS QUIRURGICOS
Riesgo de recaída local
Radioterapia adyuvante
Quimioterapia recaída a distancia. (- 40 años)
Suele estar basada en ciclofosfamida, metotrexate, fluorouracilo y adriamicina.
RIESGOS QUIRURGICOS
La hormonoterapia es útil en mujeres con RH (+)
Recaída sistémica
Nuevos tumores en la mama contralateral.
La ablación ovárica control local y la supervivencia de las mujeres < 50 años.
El tratamiento quimioterapia + hormonoterapia
CÁNCER DUCTAL IN SITU
( CDIS )
INTRODUCCIÓN
Afección precancerosa no invasiva
Convertir en invasivo
80% Dx. Mamografía
CDIS
Micropapilar
Papilar
Sólido
Cribiforme
Comedocarcinoma *
Mastectomía
Incidencia de : 30% de enfermedad multicéntrica, 40% de incidencia de tumor residual en la mastectomía
después de la escisión amplia solamente 25% y 50% de incidencia de reaparición en el seno
después de hacerse cirugía limitada para un tumor palpable,
50% de estas recidivas carcinoma infiltrante.**
Opciones de tratamiento para las pacientes con CDIS
Cirugía conservadora del seno Radioterapia (50 Gy) , Tamoxifeno (20 mg/día durante 5 años)+-
Mastectomía total, Tamoxifeno.+-
Cirugía preservadora del seno sin Radioterapia (50 Gy) +-
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
( CLIS )
INTRODUCCIÓN
Neoplasia lobular
Multicéntrico y bilateral
No lesión premaligna (marcador)
Cáncer infiltrante
Opciones de tratamiento para pacientes con CLIS
Observación después de la biopsia de diagnóstico.
Tamoxifeno para reducir la incidencia de ca. de mama en el futuro.
Mastectomía profiláctica bilateral total, sin disección del ganglio linfático axilar.
TERAPIA PRIMARIA
Confirmar la presencia de una neoplasia maligna
Biopsia con aguja o AAF
Se debe determinar el estado proteínico del RE y del RP en el tumor primario.
Características patológicas adicionales: Grado, Proliferación, Condición del receptor humano del factor de crecimiento epidérmico 2
(HER2/neu)
Tratamiento locorregional
OPCIONES QUIRÚRGICAS
Cirugía preservadora del seno
+ Radioterapia
Mastectomía con reconstrucción
Mastectomía
Se debe efectuar una disección de ganglio linfático axilar para fines de
clasificación
SELECCIÓN DEL ENFOQUE TERAPÉUTICO
La ubicación y el tamaño de la lesión
El análisis de la mamografía
El tamaño del seno
La actitud de la paciente acerca de la preservación del seno
Enfermedad multifocal Enfermedad vascular colagénica
Cirugía preservadora del seno.
Contraindicaciones
Tipos histológicos de cáncer infiltrante del seno
Cirugía preservadora + radioterapia
Bien
RADIOTERAPIA
Postoperatoria de haz externo a todo el seno con dosis de 45 Gy a 50 Gy,
En fracciones diarias de 1,8 Gy a 2,0 Gy
Durante un período de 5 semanas
RECONSTRUCCIÓN
Pacientes que optan por una mastectomía total
Cx reconstructiva
Al momento de la mastectomía … Reconstrucción inmediata
Algún tiempo después… Reconstrucción retardada
El contorno del seno puede restaurarse:
Inserción submuscular de un implante artificial ( lleno de sol. Salina).
Injerto de músculo recto u otro colgajo.
• Después de la reconstrucción del seno la radioterapia puede ser administrada a: la pared torácica y a los ganglios regionales
Entorno adyuvante
Recurrencia de la enfermedad local
La radioterapia cuando hay una prótesis del seno puede afectar la cósmesis y aumentar la incidencia de fibrosis
capsular, dolor o necesidad de retirar los implantes.
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
POSMASTECTOMÌA Localización:
Pared torácica y ganglios regionales.
En mujeres con alto riesgo de desarrollar recurrencia locoregional después de la mastectomía.
Px con > riesgo de recurrencia local:
4 ganglios + o más
extensión ganglionar extracapsular muy evidente
tumores primarios muy grandes
con márgenes de resección profundos + o muy cercanos
Poco comunes
neumonitis de radiación
complicaciones cardiacas
edema del brazo
plexopatía braquial
riesgo de neoplasias malignas
EFECTOS TÓXICOS TARDÍOS DE LA RADIOTERAPIA ADYUVANTE
TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE
HORMONOTERAPIA
Si el estado del receptor de estrógeno se utiliza para la selección del tratamiento adyuvante análisis en laboratorio especializado.
Los ensayos inmunohistoquímicos aparentan ser tan confiables como los ensayos estándares de aglutinación de ligandos para predecir la respuesta a la terapia endocrina adyuvante.
TAMOXIFENO
Estudio
ventajas limitadas a px cuyos tumores de la mama tenían RE + o desconocido.
disminución del 50% en incidencia de Ca de seno contralateral.
ventaja para la ♀ premenopáusica con RE + .
**
En cuanto a la duración del tratamiento con tamoxifeno:
Tendencia altamente significativa a tener > efecto con el tto más largo.
La reducciòn proporcional de mortalidad fue 12% a 1 año, 17% a 2 años y 25% a 5 años.
Todavía polémica la duración óptima del tto del tamoxifeno para las px con ganglios + .
Se recomienda
Interrupción del tamoxifeno adyuvante después de 5 años en todas las px, como terapia estandar actual.
Los resultados generales de datos disponibles indican que agregar
quimioterapia al tamoxifeno en la mujer posmenopáusica con RE + produce una
ventaja signicafica, aunque pequeña en la supervivencia.
EFECTOS TÓXICOS DEL TAMOXIFENO
Ca endometrial
• Más importante
• En ♀ tratadas a una tasa entre 2-7 veces > en las no tratadas.
Alta incidencia de trombosis de venas profundas y embolia pulmonar
• Incidencia 1-2 %
Cambios en los factores de coagulación
•Antitrombina III, fibrinógeno y el recuento de plaquetas reducido.
Relacionado con aumento de riesgo de derrame pleural.
desarrollo de quistes ováricos benignos.
efectos tóxicos oftalmológicos
La terapia con tamoxifeno puede estar relacionada con ciertos efectos estrogénicos beneficiosos incluso índices menores de lipoproteína total y de baja densidad.
El riesgo de infarto al miocardio disminuyó en en px que recibieron tamoxifeno adyuvante durante 5 años.
Tamoxifeno y quimioterapia.
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/Patient/page5/print
ABLACIÓN OVÁRICA.
Mujeres premenopáusicas
Contribuye al efecto de la quimioterapia
Estrategia adyuvante.
Grupo de pacientes Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
* Nota: Esta opción de tratamiento está en evaluación clínica.
Premenopáusica, RE-positivo o RP-positivo
Ninguno o tamoxifeno Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo, ablación ovárica, análogo de la GnRH*
Quimioterapia y tamoxifeno, quimioterapia y ablación o análogo de la GnRH*, quimioterapia con tamoxifeno y ablación ovárica o GnRH*, más ablación ovárica sola o con tamoxifeno o GnRH solo o con tamoxifeno
Premenopáusica, RE-negativo o RP-negativo
— — Quimioterapia
Posmenopáusica, RE-positivo o RP-positivo
Ninguno o tamoxifeno Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo
Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo
Posmenopáusica, RE-negativo o RP-negativo
— — Quimioterapia
>70 años Ninguno o tamoxifeno Tamoxifeno solo, tamoxifeno y quimioterapia
Tamoxifeno; considerar quimioterapia si RE- negativo o RP-negativo
Inhibidores de la aromatasa:Anastrozol.
9.366 pacientes
Inhibidor aromatasa, anastrozol, combinación de anastrozol y
tamoxifeno.Posmenstruales.
*84% receptoras hormonales positivas.
*20% no se observaron beneficios para el grupo de combinación en relación con el tamoxifeno. *Pacientes con
anastrozol:Supervivencia sin afección
Anastrozol.
Se usa para tratar el cáncer avanzado de seno en las mujeres posmenopáusicas que no han logrado responder a la terapia con otros medicamentos, como tamoxifeno (Nolvadex).
Funciona al disminuir la cantidad de estrógeno producido por el cuerpo, para que el cáncer de seno, que requiere estrógeno para crecer, pueda disminuir en la tasa de crecimiento y de tamaño.
Inhibidores de la aromatasa:Exemestano
Estudio aleatorio 4,742 pacientes.
Comparación con tamoxifeno con un cambio hacia el exemestano (5 años)
II análisis ------ Sin enfermedad. (gpo exemestano)
III análisis (3 años) --- enfermedad recurrente ( grupo tamoxifeno)
Exemestano
Es un inhibidor de aromatasa
Se convierte en una nueva esperanza para muchas mujeres con cáncer de mama
Evita la reaparición de tumores de forma más efectiva que el tamoxifeno
Medicamento que actualmente se usa en primera línea como terapia hormonal para combatir esta enfermedad
Inhibidores de la aromatasa:Letrozol.
Ensayo doble ciego5187 personas
Comparación del letrozol vs placebo en mujeres posmenopausicas, que habían recibido tamoxifeno (5-6 años)
Supervivencia a la enfermdead.
Mayor diagnosis de osteoporosis
Letrozol.
Pertenece a una clase de medicamentos conocidos como inhibidores de aromatasa
Previene la formación de estrógeno.
Aunque el estrógeno es una hormona producido por el cuerpo en forma natural, puede estimular y mantener el crecimiento de ciertos tipos de cáncer.
Desacelera o detiene el crecimiento de las células cancerígenas reduciendo la cantidad de estrógeno producido.
Quimioterapia Adyuvante.
Reducción significativa en la mortalidad de las pacientes.
Independientemente de la admon o no de tamoxifeno, estado de los receptores de estrógeno, estado ganglionar
En menores de 50 años mejoró la supervivencia a los 10 años de 71%
Duración de la quimioterapia con base en CMF
Periodos de tratamiento de
De 9 a 24 meses
Intensidad, Densidad y Cantidad de la dosis quimioterapéutica.
Protocolos B-22 y B-25 del NSABP*ciclofosfamida a 1200 mg/ m2*Factor G-CSF 2,400 mg/ m2
Adriamicina (A) Ciclofosfamida © Paclitaxel (T)
Cada 3 semanas o cada 2 semanas con filgrastina en pacientes posmenopaúsicas y pre con ganglio positivo.
**
Anticuerpos monoclonales como terapia adyuvante
Es un tratamiento para el cáncer que utiliza anticuerpos fabricados en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema inmunitario.
Identifican sustancias en células cancerosas o
sustancias normales en el cuerpo que contribuyen al crecimiento de las células cancerosas.
Los anticuerpos se adhieren a las sustancias y eliminan las células cancerosas, impiden su crecimiento o previenen que se diseminen.
Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Pueden utilizarse aisladamente o para administrar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente en las células cancerosas.
Los anticuerpos monoclonales también se pueden utilizar en combinación con quimioterapia como terapia adyuvante.
…
El trastuzumab (Herceptina) es un anticuerpo monoclonal que bloquea los efectos del factor de crecimiento de la proteína HER2, la cual transmite señales de crecimiento a las células cáncerosas del seno.
Cerca de un cuarto de los pacientes con cáncer de mama tienen tumores que podrían ser tratados con trastuzumab combinado con quimioterapia.
Quimioterapia postoperatoria adyuvante No se sabe cuando
Quimioterapia preoperatoria adyuvante Ca estadio I, II
Mujer que desee cirugía conservaroda
Reduccion en el tamaño tumoral 50%
Respuesta clinica completa
Radioterapia y quimioterapia adyuvante
Desp. de cx. Conservadora
Quimioterapia CMFP + Doxirrubicina
c/21dias por 4 ciclos Seguida de irradiación de seno
Recurrencia local, distante o regional
Un curso CMF, radioterapia o 5 ciclos de AC
Riesgos de la quimioterapia
La quimioterapia adyuvante se ha asociado con : Náusea y vómitos, mielosupresión, alopecia y
mucositis. Más comunes
Deficiencia cardiaca (si se usa una antraciclina), manifestaciones tromboembólicas y menopausia prematura
No aumenta el riesgo de desarrollar cáncer del seno contralatera
El uso de regímenes que contienen antraciclina, ciclofosfamida,
Riesgo acumulativo de desarrollar leucemia aguda de un 0,2% a 1,0% a los 5 años
Riesgos de la quimioterapia
Riesgos de la quimioterapia y el tamoxifeno
Tromboembolias Durante quimio
En pacientes postmenopáusicas, + a receptores hormonales, el tamoxifeno se debe administrar conjuntamente o después de terminada la quimioterapia.
Supervivencia sin enfermedad a los 8 años (67%)
Riesgos de la quimioterapia y el tamoxifeno
Pacientes que podrían prescindir de la terapia adyuvante :
Mujeres con tumores primarios pequeños, 90% Vivas y sin enfermedad a 20 años
Tumores de bajo riesgo y de riesgo intermedio Tasa de supervivencia 96% a los 5 años. Riesgo de un nuevo cancer
Opciones de tratamiento
TERAPIA PRIMARIA
Tratamiento locorregional: Terapia preservadora del seno (tilectomía, irradiación
del seno y clasificación quirúrgica de la axila).
Mastectomía radical modificada (extirpación de todo el seno y disección axilar de nivel I-II) con reconstrucción del seno o sin ella.
La biopsia de SLN está en evaluación clínica ahora
Opciones de tratamiento
Radioterapia adyuvante posmastectomía en los tumores con ganglios axilares positivos:
Para 1-3 ganglios: función incierta para la radiación regional (ganglios infraclaviculares y supraclaviculares, ganglios mamarios internos, ganglios axilares y pared torácica).
Para >4 ganglios o complicación extraganglionar: se recomienda la radiación regional.
Opciones de tratamiento
TERAPIA SISTÉMICA ADYUVANTE:Cuadro 1: Categorías de
riesgo para mujeres con
cáncer de mama y ganglios
negativos Ampliación
Bajo riesgo: tiene todos los factores
enumerados
Riesgo intermedio:
riesgo clasificado entre las otras 2
categorías
Alto riesgo: tiene por lo menos
1 de los factores
enumerados
Tamaño del tumor ≤1 cm 1-2 cm >2 cm
Estado de RE o RP positivo positivo negativo
Grado del tumor grado 1 grado 1-2 grado 2-3
Clasificación de riesgo en tres estadios para las pacientes con ganglios linfáticos axilares negativos
Opciones de tratamiento
Requería que las mujeres tuvieran 35 años de edad o más para ser incluidas en el grupo de bajo riesgo
Mujeres de 35 años de edad y más jóvenes en el grupo de alto riesgo,
Histologías poco comunes (tubular, medular y mucinosa) se han relacionado con pronósticos favorables pueden considerarse como factores de bajo riesgo
Otras características tumorales que podrían resultar útiles en el pronóstico de la enfermedad de ganglios negativos :
La fracción de proliferación del tumor (fase S) El grado de expresión del oncogén HER2/neu.
Varios tipos de terapias adyuvantes sí presentan beneficios para ciertos subconjuntos de pacientes que tienen estos tipos de tumores
Los regímenes de hormonoterapia y de quimioterapia por lo general ofrecen el mismo beneficio proporcional a las mujeres, sin importar el estado de los ganglios linfáticos axilares.
El conocimiento del riesgo particular de recaída equilibrado con los riesgos del tratamiento adyuvante a corto y largo
plazos.
La selección de la terapia se debe basar:
Opciones de tratamiento sistémico
adyuvante para mujeres con cáncer de
mama y ganglios axilares negativos
Grupo de pacientes
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
* Nota: Esta opción de tratamiento está en evaluación clínica.
Premenopáusica, RE-positivo o RP-positivo
Ninguno o tamoxifeno Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo, ablación ovárica, análogo de la GnRH*
Quimioterapia y tamoxifeno, quimioterapia y ablación o análogo de la GnRH*, quimioterapia con tamoxifeno y ablación ovárica o GnRH*, más ablación ovárica sola o con tamoxifeno o GnRH solo o con tamoxifeno
Premenopáusica, RE-negativo o RP-negativo
— — Quimioterapia
Posmenopáusica, RE-positivo o RP-positivo
Ninguno o tamoxifeno Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo
Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo
Posmenopáusica, RE-negativo o RP-negativo
— — Quimioterapia
>70 años Ninguno o tamoxifeno Tamoxifeno solo, tamoxifeno y quimioterapia
Tamoxifeno; considerar quimioterapia si RE- negativo o RP-negativo
**
Opciones de tratamiento para mujeres con cáncer de mama y ganglios
axilares positivos Grupo de pacientes
Tratamientos
* Nota: Esta opción de tratamiento está en evaluación clínica.
Premenopáusica, RE-positivo o RP-positivo Quimioterapia y tamoxifeno, quimioterapia con ablación ovárica/análogo de la GnRH, quimioterapia con tamoxifeno y ablación ovárica/análogo de la GnRH*, ablación ovárica solo o con tamoxifeno GnRH solo o con tamoxifeno
Premenopáusica, RE-negativo o RP- negativo Quimioterapia
Posmenopáusica, RE-positivo o RP-positivo Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo
Posmenopáusica, RE-negativo o RP- negativo Quimioterapia
>70 años Tamoxifeno solo, considerar quimioterapia si receptores negativos
Cáncer de mama en estadio IIIB o IIIC inoperable o inflamatorio
Tratamiento estándar Terapia multimodal con intento curativo. Supervivencia 10 años.
Cirugía inicial Biopsia para permitir determinación histológica. Índices del receptor de estrógeno (RE) y receptor de
progesterona (RP). Sobreexpresión del receptor humano del factor de
crecimiento epidérmico 2 (HER2/neu).
Quimioterapia Antraciclina. Taxano.
Pacientes que responden a la quimioterapia neoadyuvante Mastectomía local con disección de ganglios linfáticos
axilares. Radioterapia postoperatoria a la pared torácica y
linfáticos regionales.
Hormonoterapia
Se administra a las pacientes cuyos tumores tienen receptores estrogénicos positivos o de estado desconocido.
Cáncer de mama en estadio IV, recurrente y
metastásico
Recomendación
Se debe realizar otra vez la clasificación para evaluar la diseminación de la enfermedad.
Al seleccionar la terapia se debe tomar en cuenta el estado de los RE, de RP y la positividad del HER2/neu.
Cáncer de mama locorregional recurrente
Se presenta entre el 10% y 20% de las pacientes, entre 1 y 9 años después de la cirugía de preservación.
9% y 25% de las pacientes que se sometieron a cirugía de preservación + radioterapia = metástasis distantes o enfermedad local extensa.
Impide la Mastectomía al momento de la
recurrencia.
Pacientes con posibilidad de supervivencia prolongada
Recurrencia a la pared torácica <3cm.
Recurrencia ganglionar mamaria interna y axilar.
Intervalo sin enfermedad >2 años antes de la resección.
Enfermedad en estadio IV o metastásica
• Fines paliativos
• Supervivencia mediana de 18 a 24 meses.
• Tto. con hormonoterapia, quimioterapia, trastruzumab (Herceptina)
Enfermedad Sistémica
Cirugía
Pacientes selectas
•Mastectomía
•Metástasis vertebral
•Metástasis pulmonares aisladas
•Fracturas patológicas o inminentes
•Efusiones pericárdicas o pleurales
Radioterapia
Paliación de la metástasis sintomática localizada.
Ósea dolorosa
SNC
Obstrucción bronquial
Lesiones de la pared torácica
Lesiones fungosas
Lesiones dolorosas del seno
Terapia sistémica
Bifosfonatos
Reducen la morbilidad esquelética en pacientes con Metástasis ósea.
Pamidronato
Clodronato
Zolendronato
Hormonoterapia
Tratamiento inicial. Paciente posmenopáusico. Con enfermedad recién diagnosticada. Metastásica si el tumor del paciente es RE
positivo, RP positivo o se desconoce RE o el RP.
Afecta solo hueso o tejido blando. Paciente ha dejado de recibir terapia
adyuvante antiestrogénica.
Tamoxifeno Inhibidores selectivos
de aromatasa Acetato de megestrol Estrógenos Andrógenos Fulvestrant
Anastrozole
Letrozole
Exemestano
Trastuzumab (Herceptina)
Anticuerpo monoclonal humanizado que se liga al receptor del HER2/neu.
Herceptina + Doxorrubicina = toxicidad cardiaca.
Quimioterapia citotóxica
En pacientes cuyos tumores han evolucionado mientras reciben hormonoterapia.
En tumores con receptores hormonales negativos.
En metástasis viscerales.
Doxorrubicina
Epirrubicina
Doxorrubicina liposomal
Mitoxantrona
Antraciclinas
Paclitaxel
Docetaxel Taxanos
Fármacos alquilantes Ciclofosfamida
Capecitabina
FU - 5Fluoropirimidinas
Antimetabolitos Metrotexato
Alcaloides Vinca
Vinorelbina
Vinblastina
Vincristina
Carboplatino
Cisplatino Platino
Gemcitabina
Mitomicina COtros
Los regímenes combinados incluyen
CA: ciclofosfamida y doxorrubicina. Docetaxel y doxorrubicina. CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina,
fluorouracilo-5. CMF: cclofosfamida, metrotexato,
fluorouracilo-5. Doxorrubicina y paclitacel. Docetaxel y capecitabina. Vinorelbina y epírubicina.
