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Boletín Epidemiológico 05-2016. H.R.D.T.

(Del 03 Enero al 28 de Mayo del 2016, De la S.E. 01-21.2016)

C O N T E N I D O

DÍA MUNDIAL SIN

TABACO

“Prepárate para el empaquetado neutro”

01

Enf. inmunoprevenibles 03

Enf. de transmisión sexual 03

Tuberculosis (TBC) 03

Enf. Zoonóticas 04

Mordeduras por animales 04

Enf. Metaxénicas 04

Defunciones 06

Vigilancia Centinela 06

Enf. Diarreicas 07

Inf. Respiratorias agudas 07

Residuos Sólidos Hosp. 08

Violencia Familiar 09

Infecciones Asociadas a la

Atención de Salud 09

Accidentes de Trabajo 11

Lesiones por Accidentes

de Transito 12

DIRECTOR DEL H.R.D.T. Dr.

Luis Martín Galois Centeno Fuentes

JEFA DE LA OFICINA DE

EPIDEMIOLOGIA: Dra. María Elena Luna

Farro

EQUIPO TECNICO DE LA OFICINA DE

EPIDEMIOLOGIA: Mblga. Sandra Zarpán Ortiz,

Est. Cristina Villacorta Enf. Ana María Ñique Soto,

Blgo: Félix Ruiz Reyes; Tec. Sanitario. Hugo Ticlia. Secret. Esperanza Quispe.

HOSPITAL REGIONAL

DOCENTE DE TRUJILLO

El 31 de mayo de cada año la OMS y sus asociados celebran el Día Mundial Sin Tabaco para hacer hincapié en los riesgos sanitarios asociados al consumo de tabaco y abogar por políticas eficaces que contribuyan a reducir dicho consumo. Las Enfermedades no transmisibles (ENT) en el 2012 fueron responsables por la muerte de 16 millones de personas de menos de 70 años, el 82% en países en desarrollo y las enfermedades asociadas al tabaco constituyen una de las mayores amenazas; una

persona muere cada seis segundos aproximadamente por una

enfermedad causada por el tabaco, lo que equivale a unos 6 millones de personas al año. Se estima que para el año 2030 esta cifra se incrementará a 8 millones de personas, y más del 80% de estas muertes evitables ocurrirán en personas que viven en países de ingresos medianos y bajos.

El control del tabaco representa una poderosa herramienta para mejorar la salud de las comunidades y para lograr los Objetivos de Desarrollo Sostenibles (ODS) en el que plantea la meta de reducir en un tercio las muertes prematuras por ENT para el año 2030, incluidas las enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas, el cáncer y la diabetes.

El reporte muestra además que 16 países (que representan el 58% de la población de la región) exigen advertencias gráficas grandes en los paquetes de tabaco que informan sobre sus efectos nocivos, y que apenas cinco países (donde habita el 27% de la población de las Américas) prohíben totalmente su publicidad, promoción y patrocinio, una de las medidas para reducir el inicio en el

consumo, principalmente entre adolescentes y mujeres.

La OMS hace un llamamiento a todos los países para que se preparen para el empaquetado neutro de los productos de tabaco. En las

directrices relativas a los artículos 11 y 13 del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS) se recomienda que las Partes consideren la adopción del empaquetado neutro ya que el empaquetado neutro es una importante medida de reducción de la demanda que disminuye el atractivo de los productos de tabaco, restringe el uso de los paquetes de tabaco como soportes para publicitar y promover el tabaco, limita el empaquetado y etiquetado engañosos y aumenta la eficacia de las advertencias sanitarias.

El empaquetado neutro restringe o prohíbe el uso de logotipos, colores, imágenes de marca o información promocional en el empaquetado, que no sean los nombres de la marca o del producto con un color y tipo de

letra estandarizados.



Australia introdujo el empaquetado neutro, en conjunto con advertencias sanitarias nuevas y más grandes en el año 2012.Entre diciembre del 2012 y septiembre del 2015 hubo un descenso adicional de 0,55 puntos porcentuales en la prevalencia de consumo de tabaco fumado en la población de 14 años o más, atribuible a los cambios en el empaquetado, de acuerdo a la evaluación realizada luego de la implementación de las medidas. Esto equivale a más de 108.000 personas que han dejado de fumar, o que no han recaído o que no han iniciado el consumo durante ese período. En 2015, Irlanda, el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y Francia aprobaron leyes para dar efecto al empaquetado neutro a partir de mayo de

2016. En Argentina, el 22,1 por ciento de los adultos y el

24,1 por ciento de los jóvenes fuma, de acuerdo con el reciente Informe sobre el Control del Tabaco en la Región de las Américas 2016 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que presenta el panorama más actualizado de la epidemia de tabaquismo en los 35 Estados Miembros de la OPS, a diez años de la entrada en vigor del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaco (CMCT). El Día Mundial Sin Tabaco 2016 tiene como objetivo:

Subrayar el papel del empaquetado neutro como

parte de un enfoque integral y multisectorial del

control del tabaco.

Facilitar la formulación de políticas por los

Estados Miembros y la implantación mundial del

empaquetado neutro proporcionando

información significativa, convincente y

persuasiva.

Alentar a los Estados Miembros a reforzar las

medidas y restricciones relativas al

empaquetado y el etiquetado, en particular con

respecto a la publicidad, la promoción y el

patrocinio, a medida que avanzan hacia la

adopción del empaquetado neutro de manera

gradual.

Apoyar a los Estados Miembros y la sociedad

civil en sus esfuerzos contra la injerencia de la

industria tabacalera en los procesos políticos

conducentes a la adopción de leyes sobre el

empaquetado neutro.

“El empaquetado neutro se está globalizando, a

medida que más y más países buscan los

importantes beneficios para la salud que puede

aportar a las comunidades”, asegura el Dr. Bettcher.

“La industria del tabaco se ha estado preparando

para el empaquetado neutro durante algún tiempo,

llevando a cabo campañas masivas de

desinformación para bloquear la medida.”

“Así que es alentador ver que cada vez más países

desafían las tácticas de la industria e implementan

el empaquetado neutro para reducir la demanda de

los productos de tabaco y anteponer la salud de la

población”.

“La mayoría de los gobiernos se han comprometido a

frenar la epidemia de tabaco y reducir los daños

relacionados, como ser las muertes por cáncer, las

enfermedades respiratorias y del corazón” afirma la

Dra. Vera da Costa e Silva, Jefa de la Secretaría del

CMCT de la OMS.

Dra: María Elena Luna Farro

Jefa de Epidemiologia del HRDT.



Hasta la S.E. 21-2016 se han atendido 22 casos probables de Tos Ferina, de los cuales se descartaron 16 casos, 04 probables y 02 son confirmados. El primer caso corresponde a un paciente de 4 meses de sexo masculino, procedente de La Esperanza. El segundo es un paciente de 5 años de edad procedente de Trujillo. Ninguno de los pacientes tiene aparentemente una fuente de contagio. En el 2015 al mismo periodo se confirmó un caso.

Hasta la S.E. 21-2016, se han notificado 65 casos nuevos de VIH y 14 casos nuevos de SIDA, la razón hombre/mujer en VIH/SIDA es de 10:1, con respecto a la vía de transmisión en el 98.71 (78) % de los casos fue sexual. En cuanto a los casos de SIDA en la mitad de los pacientes el criterio diagnóstico fueron los linfocitos CD4 < de 200. Se han reportado 08 Gestantes con VIH, de las cuales el 37.50%(3) fueron diagnosticadas durante la gestación. Se ha reportado tres niños expuestos a VIH, los cuales están recibiendo tratamiento antirretroviral. En el 2016 al mismo periodo se reportaron 112 casos de VIH/SIDA.

Hasta la S.E. 21-2016, Se han notificado 05 casos de sífilis materna probables de los cuales se ha confirmado un caso, el cual corresponde a una mujer de 33 años procedente de Trujillo cuyo producto fue niño vivo

Hasta la S.E. 21-2016, se han notificado 110

casos nuevos de TBC, de los cuales el 60%

(66) son pulmonares y el 40%(44) son

extrapulmonar, siendo la pleural la más

frecuente. La infección es ligeramente

mayor en varones que en mujeres. En el

2015 al mismo período se notificaron 136

casos



CARACTERISTICAS DE MORDEDURA POR

ANIMALES. S.E. 01-21. H.R.DT.

CARACTERISTICA DE LA MORDEDURA

CASOS %

PROFUNCIDAD SUPERFICIAL 85 73.28

PROFUNDA 31 26.72

NUMERO UNICA 95 81.9

MULTIPLE 21 18.1

ESPECIE AGRESORA

CAN 107 92.24

GATO 4 3.45

MONO 2 1.72

RATA 3 2.59

TOTAL 116

Hasta la S.E. 21-2016, se han confirmado 01 caso de neurocisticercosis, procedente de La Esperanza de sexo femenino de 71 años de edad.

Hasta la S.E. 21-2016 se ha notificado 10 casos de Leishmaniosis cutánea, 03 de los casos son niños y uno corresponde a un adolescente y 03 a adultos. Los pacientes proceden de Otuzco (3), Gran Chimú, Bolívar, Pallasca, Moyobamba y Mariscal Luzuriaga (Ancash) y Panamá. En el 90% de los casos la lesión fue ulerativa, y en el 30%(3) ifiltrativa y 10%(10) cicatriz En el 2015 al mismo período se notificó 03 casos.En el 2015 al mismo período se notificó 06 casos.

Hasta la S.E. 21-2015 se investigado un caso probable de Chikungunya el cual se confirmó. Corresponde a una mujer de 21 años procedente de Quevedo- Ecuador. No tuvo complicaciones.

Hasta la S.E. 21- 2016, se han atendido 51 casos de mordedura de araña siendo el 9.80% (5) son por arañas venenosas (losxoceles) 02 casos proceden de La Esperanza, 02 de Huanchaco y uno de Trujillo. Los cinco casos presentaron manifestaciones sistémicas con al menos uno de los siguientes síntomas: debilidad muscular, fiebre, palidez, oliguria e ictericia, El 80%(4) de los pacientes fueron hospitalizados. El tiempo transcurrido entre la mordedura y la primera atención fue de 9 y 28 horas. No se registraron fallecidos. En el 2015 al mismo período se presentaron también 05 casos. Con respecto a la mordedura por ofidio, se han notificado 04 casos, de los cuales dos fueron por Bothrops pictus y dos por serpiente desconocidas. Los casos proceden de Otuzco, Sapo, Lucma y Casa Grande. Tres de los casos requirieron hospitalización. En el 2015 al mismo periodo se notificaron 03 casos.

Hasta la S.E. 21- 2016, se han notificado 100 casos de mordedura por animales. La mordedura única y superficial es la más frecuente. Con respecto al animal agresor el can es el más frecuente, el 60.34% de las personas mordidas requirió vacunación. En el 2015 al mismo periodo se notificaron 102 casos.



PACIENTES NOTIFICADOS POR H.R.D.T. CON DIAGNOSTICO DE DENGUE S.E. 01- 21. 2016

PROCEDENCIA DE CASO

DISTRITO DE PROCEDENCIA

DENGUE S/SEÑALES DE ALARMA

TOTAL DENGUE S/SEÑAL

DENGUE C/SEÑALES DE ALARMA

TOTAL DENGUE C/SEÑAL

TOTAL

CONF. DESC. PROB. CONF. DESC. PROB.

AUTOCTONO

TRUJILLO 7 2 47 56 2 0 0 2 58

EL PORVENIR 3 0 10 13 2 0 0 2 15

FLORENCIA DE MORA 3 1 8 12 1 0 2 3 15

HUANCHACO 2 1 17 20 1 0 4 5 25

LA ESPERANZA 54 3 165 222 20 1 17 38 260

LAREDO 0 0 3 3 0 0 0 0 3

MOCHE 0 0 3 3 0 0 0 0 3

VICTOR LARCO 0 0 1 1 0 0 0 0 1

ASCOPE 0 0 1 1 0 0 0 0 1

CHOCOPE 1 0 2 3 0 0 1 1 4

CHICAMA 0 0 2 2 0 0 0 0 2

PAIJAN 20 0 15 35 9 0 5 14 49

RAZURI 0 0 0 0 0 0 1 1 1

CASA GRANDE 17 1 11 29 5 1 4 10 39

GUADALUPE 0 1 1 2 0 0 0 0 2

CASCAS 0 1 0 1 0 0 0 0 1

SAYAPULLO 0 0 1 1 0 0 1 1 2

VIRU 1 0 0 1 0 0 0 0 1

SUB-TOTAL 1 108 10 287 405 40 2 36 77 483

IMPORTADO

POMALCA 0 0 1 1 0 0 0 0 1

FERREÑAFE 0 0 1 1 0 1 0 1 2

OLMOS 2 0 1 3 0 0 0 0 3

IQUITOS 0 0 1 1 0 1 0 1 2

ANDOAS 0 0 0 0 0 0 1 1 1

SULLANA 0 0 0 0 1 0 0 1 1

PIURA 0 2 1 3 0 0 1 1 4

TUMBES 0 0 1 1 0 0 0 0 1

ZARUMILLA 0 0 1 1 0 0 0 0 1

CALLARIA 0 0 1 1 0 0 0 0 1

PARIÑAS 1 0 1 2 0 0 0 0 2

JAEN 1 0 1 2 0 0 0 0 2

SUB-TOTAL 2 4 2 10 16 1 2 2 5 21

IMPORTADO INTERNACIONAL

BRASIL 0 1 0 1 0 1 0 1 2

ECUADOR 2 2 0 0 0 0 2

COLOMBIA 0 0 1 1 0 0 0 0 1

SUB-TOTAL 3 0 1 3 4 0 1 0 1 5

TOTAL 112 13 300 425 41 5 38 83 508

Fuente: Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental

Hasta la S.E. 21-2016, se notificaron 508 casos probables de Dengue, de los cuales se confirmaron el 30.12% (153), descartaron 3.54%(18) y 66.34%(337) aún continúan en investigación. De los pacientes confirmados la mayoría proceden de La Esperanza, seguido del distrito de Paiján, El 65.35%(100) son femeninos y el 34.64%(53) son masculinos. El 72.55%(111) son adultos. En promedio los pacientes acudieron al hospital en su cuarto día de haber iniciado los síntomas. En el 2014 al mismo periodo se confirmaron 11 casos.



Hasta la S.E. 21-2016, se han notificado 22 óbitos fetales y 32 defunciones neonatales; con respecto a las defunciones perinatales, el 100% ocurren en el anteparto, y el 90.90%(20) son de causa desconocida. En cuanto a las defunciones neonatales, la causa de fallecimiento más común fueron la sepsis bacteriana con el 28.12% (9) seguido del síndrome de dificultad respiratoria y la Inmaturidad extrema con el 12.50%(4) cada uno. En el 2015 al mismo período se notificaron 44 casos.

DEFUNCIONES NEONATALES Y PERINATALES SEGÚN MOMENTO Y PESO. SE.E. 01-13 DEL 2016. H.R.D.T.

PESO/DENO- MINACION

MUERTE FETAL MUERTE NEONATAL

ANTE INTRA TOTAL

< 24 1-7. 8-28. TOTAL

PARTO PARTO HORAS DIAS DIAS

500-999 7 0 7 5 4 2 9

1000-1499 5 0 5 1 3 1 4

1500-1999 1 0 1 5 1 0 6

2000-2499 2 0 2 0 2 1 1

2500-2999 2 0 2 0 1 1 2

> 3000 5 0 4 1 4 0 5

TOTAL 22 0 21 12 15 5 32


Hasta la S.E. 21-2016 se han notificado 2170 casos de Febriles, 513 casos más que en el 2015 al mismo periodo. El mayor porcentaje de casos están comprendidos entre las edades de 20 - 59 años con el 28.2% (611). Los distritos que más casos aportan son Trujillo con el 40.26% (876) casos y La Esperanza con 32.90% (716) casos.

Hasta la S.E. 21-2016 se notificaron 04 casos de muerte materna directa, todas ocurrieron durante el puerperio, las pacientes procedían de Pacasmayo, El Porvenir, La Esperanza y Otuzco. Las edades de las fallecidas están entre los 19 y 32 años. Las causas básicas de fallecimiento fueron aborto séptico, eclampsia, coriocarcinoma pulmonar y un caso aún en estudio. En el 2015 al mismo período fallecieron 04 pacientes.



Hasta la S.E 21-2016, se notificaron 1331 casos de EDAs acuosas, 95 casos menos que en el 2015 al mismo periodo. El

66.57% (886) son mayores de 5 años y el 33.43% (445) son menores de 5 años.

Los distritos que más casos aportan son Trujillo con 54.47% (725) casos y La Esperanza con 23.67% (315) casos.

Hasta la S.E 17 - 2016, se notificaron 77 casos de EDAs disentéricas, 44 casos más que en el 2015 al mismo periodo.

Los más afectados son los pacientes comprendidos entre las edades de 1-4 años con el 37.66% (29). Los distritos que

más casos aportan son Trujillo con el 42.86% (33) casos y La Esperanza con 28.57% (22) casos.

Hasta la S.E.21 -2016 se han notificado 1463 casos de IRAs no neumonías en niños menores de 5 años, 301 casos menos

que el 2015 al mismo periodo.

El mayor porcentaje están comprendidos entre los 1-4 años con el 56.46% (826). Los distritos que más casos aportan

son Trujillo con el 60.63% (887) y La Esperanza con 22.90% (335) casos.



Hasta la S.E.21-2016 se han notificado 131 casos de neumonías, 12 casos más que en el 2015 al mismo periodo.

El mayor porcentaje de casos están comprendidos entre las edades de 60 a más años con el 54.96% (72) casos. Los

distritos que más casos aportan es Trujillo con 40.46% (53) casos y La Esperanza con 19.85% (26) casos.

Hasta la S.E.21.2016 se han notificado 220 casos de SOB-ASMA, 95 casos más que en el 2015 al mismo periodo.

El mayor porcentaje de casos están comprendidos entre las edades de 2 a 4 años con el 57.73% (127). Los distritos que

más casos aportan son Trujillo con el 44.09% (97) y La Esperanza con 24.55% (54) casos.

Desde enero a Mayo del 2016 se han

generado 55138.0. Kg de Residuos Sólidos

(RRSS), un promedio de 362.75 Kg/ día,

siendo los bioinfectados los residuos

sólidos más abundantes. Con respecto al

año 2015 al mismo período se observa una

disminución.



En el mes de mayo en el servicio de neonatología se presentó un caso de ITS asociado a CVC, alcanzando 19.23 de densidad de incidencia para este tipo de infección, mayor al percentil 90 y por encima del promedio nacional para hospitales III-1 (5.47). La tasa de ITS asociada a CVP fue de 3.82 (02 casos) mayor al promedio nacional (1.61) y por encima del percentil 90 para hospitales III-1. La tasa de neumonía asociada a VM para este mes fue de cero.

Hasta S.E. 21.2016 se han notificado 11 casos de violencia familiar, el 63.64% (7) de casos de violencia pertenecen al sexo femenino el vínculo más frecuente entre el agresor y la víctima es el de Esposo (a) y Padre con 27.3% (3) casos respectivamente. El medio más frecuentemente utilizado durante la agresión es el maltrato verbal 41.18% (7) y los motivos más frecuente son los Familiares 54.55% (6). En el 2015 al mismo período se denunciaron 16 casos La victima puede estar expuesta a más de un tipo de violencia, medio utilizado y motivo por la cual es agredido en los diferentes estados que se encuentre el agresor

Casos de violencia familiar según datos de la agresión 01 – 17.2016. H.R.D.T.

Datos sobre la Agresión N° %

Estado del Agresor

Alcohol 8 40.00

Drogas 1 5.00

Ecuánime 11 55.00

Motivo Expresado

Familiares 6 54.55

Celos 2 18.18

Económicos 0 0.00

Laborales 0 0.00

Sin motivos 3 27.27

Tipo de violencia

Física 4 25.00

Psicológica 11 68.75

Violencia sexual 1 6.25

Abandono 0 0.00

Medio Utilizado

Propio cuerpo 5 29.41

Arma blanca 0 0.00

Arma de fuego 0 0.00

Indiferencia 2 11.76

Maltrato verbal 7 41.18

Amenazas 1 5.88

Acoso sexual 2 11.76




En el mes de mayo en el servicio de Medicina y Cirugía, no se presentaron infecciones asociadas a catéter urinario permanente, por lo tanto la tasa de densidad de incidencia es cero. Hasta el momento sólo se han presentado 2 casos en el servicio de medicina que corresponden al mes de enero.

En el servicio de Gineco -obstetricia en el mes de mayo no se presentó casos de endometritis, tampoco casos de infección de herida operatoria. Hasta el momento se han reportado tres casos de infección de herida operatoria parto por cesarea y un caso de endometritis por parto vaginal.

En Cirugía, en el mes de mayo, la tasa de incidencia acumulada de infección de herida operatoria asociada a colecistectomía y a hernioplastía inguinal es cero.

En el mes de mayo en UCI se presentó un caso de ITU asociada a CUP alcanzando el 6.06 de densidad de incidencia, mayor al promedio nacional y por encima del percentil 90 para hospitales III-1.

La tasa de neumonía asociada a VM fue 6.94 (01 caso), encontrándose por debajo del percentil 75 para hospitales III-1 y menor quede la tasa nacional (11.84).



Desde enero a mayo del 2016 se han notificado 34 accidentes de trabajo, de los cuales 25 corresponden al HRDT y 9 a otras instituciones. Observándose que del total de notificaciones la mayor parte corresponde al HRDT y en menos cantidad se notifican accidentes de otras instituciones.

ACCIDENTES DE TRABAJO SEGÚN PARTE DEL CUERPO LESIONADA ENERO-MAYO HRDT 2016

PARTE DEL CUERPO LESIONADA

HRDT OTROS TOTAL

ANTEBRAZO IZQUIERDO 1 1

CABEZA 1 1

CUERPO 1 1

DEDO INDICE DE MANO IZQ. 4 4

DEDO INDICE MANO DER. 3 1 4

DEDO INDICE MANO IZQ. 3 3

DEDO MEDIO MANO IZQ. 1 1

DEDO MEÑIQUE MANO IZQ. 1 1

DEDO PULGAR MANO DER. 5 5

DEDO PULGAR MANO IZQ. 3 3

DEDOS DE LA MANO IZQ. 1 1

DEDOS DEL PIE IZQ. 1 1

MANO DER. 1 1

MANO IZQ. 1 2 3

MUSLO DER. 1 1

OJO DER. 1 1

OJO IZQ. 1 1

TOBILLO 1 1

Total general 25 9 34

Del total de trabajadores accidentados según categoría ocupacional son los internos de medicina del HRDT quienes reportan la mayoría de accidentes de trabajo (11), seguido de los médicos residentes (5) y en menor cantidad otros trabajadores. En cuanto la parte del cuerpo que sufre más lesión es el dedo pulgar de la mano derecha, le sigue en importancia el dedo índice de la mano izquierda (4) y otros dedos de la mano.



En el mes de Mayo del 2016 se han registrado 27 lesionados por accidentes de tránsito (según fichas enviadas por el SOAT) registrando una disminución con respecto al año pasado que se notificaron 55 casos. Hasta este mes 240 casos fueron dados en condición de alta y 6 casos fueron notificados como fallecido. Los diagnostico más frecuente son Lesiones múltiples con 50.68% (148 casos). Esta es información plausible de cambio de acuerdo a la notificación que depende del SOAT. Hasta el mes de Mayo los más afectados por lesiones de transito fueron los del sexo masculino con 51.22% (126 casos), entre las edades de 20 - 24 años con 15.87% (20 casos), en el sexo femenino los más afectados se encuentra entre las edades de 60 años a más con 12.50% (15 casos).

LESIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO SEGÚN DATOS DEL ACCIDENTE ENERO – MAYO 2016 Datos del Accidente N° %

Vía Principal donde

ocurrió el Accidente

Calles/Jirones 45 18.3

Avenidas 96 39.0

Carreteras 105 42.7

Autopista/vía expresa 0 0.0

Tipo de Accidente

Atropello 54 22.0

Choque 143 58.1

Volcadura 31 12.6

Caída 18 7.3

Ubicación del

lesionado

En la vía/calle (peatón) 88 35.8

Pasajero 112 45.5

Conductor 46 18.7

Dentro de la vivienda 0 0.0

Traslado del lesionado

Ocasionarte 10 4.1

Familiar 47 19.1

Propios medios 2 0.8

Serenazgo 1 0.4

Persona Particular 12 4.9

Policía 18 7.3

Bombero 151 61.4

Ambulancia 5 2.0


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