Crisis Asmática en PeDiAtRíADra. Patricia L. Salas CastilloPediatra – H.R.D.T.

DEFINICIÓNFISIOPATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE Episodios agudos o subagudos caracterizados por

un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).

CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE Según la rapidez de instauración de las crisis:

Instauración lenta días o semanas 80%; infecciones respiratorias altas o mal control de la enfermedad.

Instauración rápida en menos de tres horas alergenos, fármacos, alimentos, estrés.

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES GENETICOS

FACTORES AMBIENTALES

ATOPÍA ALERGENOS

INFLAMACIÓN

ASMA

FISIOPATOLOGIA DE ASMA AGUDA FASE INICIAL

Contracción de músculo liso Secreción de moco Aumento de permeabilidad vascular

FASE TARDIA Estimulación de proliferación, diferenciación y actividad de: Linfocitos B y T Macrófagos, Neutrófilos y Eosinófilos

FASE INICIALALERGENO

LUZ BRONQUIAL

UNION CON IgE DEL MASTOCITO

LIBERACION DE HISTAMINA, CININAS LT, PG, TX A2, PAF

QUIMIOTAXISASMA

BRONQUIAL

FASE TARDIALT - PAF

DAÑO EPITELIAL

QUIMIOTÁCTICOS

LIBERAN CITOCINAS

MIGRAN EOSINÓFILOS

ESTIMULAN PROLIFERACION Y ACTIVIDAD CELULAR

RESPUESTA NEURONAL

BRONCOCONSTRICCIÓN

INFLAMACIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Disfunción de cuerdas vocales

Bronquiolitis

Reflujo

Fibrosis quística

Discinesia ciliar primaria

Cuerpo extraño en vía aérea

Anillos vasculares

Traquebroncomalacia

Tumores

Cardiopatía congénita

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Inicial (o estática):

Identificar riesgo, signos y síntomas de compromiso vital Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo

aéreo mediante la determinación del FEV1 o del PEF.

Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica): Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción

al flujo aéreo respecto a los valores iniciales Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones

diagnosticas.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADParámetros LEVE MODERADA GRAVE PARO

INMINENTE

Disnea Al caminarAl acostarse

Al hablarLactante: llanto más suave, corto, dificultad para alimentarsePrefiere estar sentado

En reposoLactante: deja de alimentarseSe encorva hacia adelante

Habla con Oraciones Frases cortas Palabras

Estado de Conciencia

Puede estar agitado

Usualmente agitado Usualmente agitado Adormecido, confuso

Frecuencia respiratoria

Aumentada Aumentada Generalmente > 30 /min

Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos

Edad Frecuencia normal

Menor 2 meses < 60/min

2 – 12 meses < 50/min

1- 5 años < 40/min

6- 8 años < 30/min

Retracciones Usualmente NO Usualmente usualmente Movimiento paradójico tóraco abdominal

Sibilancias Moderadas, a menudo espiratorias

Fuertes Usualmente fuertes Ausentes

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADParámetros LEVE MODERADA GRAVE PARO

INMINENTE

Pulsaciones/min 100 100 - 200 > 120 Bradicardia

Límites de pulso normal en niños

Edad Frecuencia normal

2 – 12 meses < 160/min

1- 2 años < 1200/min

2- 8 años < 110/min

Pulso paradójico Ausente < 10 mmHg

Puede estar presente 10 – 25 mmHg

Suele estar presente: niños 20 – 40 mmHg

Ausente

PEF después del broncodilatadoor inicial

Màs del 80% 60 – 80% < 60% o respuesta dura menos de 2 hrs

PO2 normal > 60 mmHg < 60 mmHg

PCO2 Menor 45 mmHg Menor 45 mmHg Mayor 45 mmHg

SaO2% > 95% 91 – 95% Menor 90%

EVALUACION DE LA GRAVEDAD PULMONARY SCORE (1984)

1-3: leve 4-6: moderada 7-9: severa

SIGNOS O SINTOMAS DE RIESGO VITAL Alteración del sensorio o de la consciencia

Disnea en reposo: inclinado hacia adelante, frases entrecortadas

Bradicardia o taquicardia

Hipotensión

Cianosis

Tórax “silente”

Agitación psicomotriz

FACTORES QUE PREDISPONEN AL ASMA DE RIESGO VITAL Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica.

Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.

Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.

Rasgos, trastornos psicológicos o enfermedades que dificulten la adhesión al tratamiento.

Comorbilidad cardiovascular.

Abuso de agonista β2 adrenérgico de acción corta.

Instauración brusca de la crisis.

Pacientes sin control periódico de su enfermedad.

EXÁMENES AUXILIARES

EXÁMENES AUXILIARES NO se realizan de forma rutinaria

No deben retrasar el inicio del manejo de la crisis.

El objetivo de solicitar exámenes es detectar una inminente insuficiencia respiratoria y/o complicaciones Análisis de gases arteriales: PCO2 por posibilidad de hipoventilación.

Análisis de gases venosos: PCO2 venoso. No sustituye los gases arteriales.

Hemograma: leucocitosis

Electrolitos séricos: cardiópatas.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no recomendada de rutina. Sólo en quienes se sospecha complicaciones.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS Preservar la vida del paciente

Revertir la obstrucción al flujo aéreo

Revertir la hipoxemia

Prevenir nuevas crisis

PAUTAS DE TRATAMIENTO El tratamiento de la crisis asmática depende de su gravedad

En todos los casos en los que la saturación de oxigeno este por debajo del 94% se administrará oxigeno [C]

Se deben utilizar agonistas β2 adrenérgicos de acción corta a demanda

En las crisis moderadas y graves se añadirá un ciclo corto (3-5 dias) de glucocorticoides por via oral [A]

AGONISTAS 2 DE ACCIÓN CORTA𝛃 Primera línea de trata miento.

La vía inhalatoria es la de elección El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es al menos tan efectivo como los nebulizadores [A]

Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales.

El fármaco mas utilizado es el salbutamol

AGONISTAS 2 DE ACCIÓN CORTA𝛃 Debe administrarse en tandas de 2-10 disparos de 100 μg

de salbutamol hasta conseguir la respuesta [A]

Los agonistas β2 adrenérgicos en nebulización deben restringirse solo para los casos en los que el paciente requiera un aporte de oxigeno para normalizar su SaO2.

La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas. [B]

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente

[B],

La vía oral es de elección frente a la endovenosa [B].

Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves.

En las crisis leves si con la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida

La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/dia (maximo 60 mg) durante 3-5 días o hasta la resolución. [B]

BROMURO DE IPRATROPIO. Su uso durante las dos primeras horas en los casos de crisis

asmatica grave o en los casos de crisis moderada que no responda al tratamiento inicial con agonistas β2 adrenérgicos se ha mostrado eficaz y seguro [A]

La dosis nebulizada es de 250 μg/4-6 horas en pacientes de menos de 30 kg y 500 μg/4-6 horas en pacientes de mas de 30 kg.

La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 μg (2-4 pulsaciones).

Se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos.

Solo debe usarse en las primeras 24-48 horas.

SULFATO DE MAGNESIO No se utiliza rutinariamente.

Disminuye las tasas de hospitalización.

Vía endovenosa es de elección. Recientemente se están probando preparaciones nebulizadoras.

Se utiliza en crisis severas: mayor beneficio

Vigilancia: se asocia hipotensión, letargia

DOSIS: 25–50 mg/kg IV en 20 min (máximo 2 g)

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Su uso no está aún recomendado.

Dosis elevadas y múltiples de glucocorticoides inhalados administradas en intervalos de 30 minutos o menos y durante un periodo mínimo de 90 minutos tiene un efecto rápido y aditivo a los glucocorticoides orales [B] 500 μg cada 15 minutos de fluticasona nebulizada 800 μg cada 30 minutos de budesonida nebulizada o 500 μg

cada 10 minutos mediante inhalador presurizado con cámara

400 mg cada 30 minutos de budesonida con cámara

Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los glucocorticoides sistémicos.

AMINOFILINA Sólo en unidad de cuidados intensivos.

Para aquellos casos donde fracasaron las terapias previas.

DOSIS DE CARGA: 5 mg/kg en 20 minutos (monitor EKG)

DOSIS DE MANTENIMIENTO: infusion 1 mg/kg/hour.

PAUTAS TERAPÉUTICAS

EXACERBACIÓN LEVE

1 dosis de 2 – 4 disparos de salbutamol con

aerocámara

Reevaluar en 15 minutos

Responde NO responde

ALTABeta 2 a demanda

CRISIS MODERADA

EXACERBACIÓN MODERADA

6-8 disparos de salbutamol con

aerocámara cada 20 minutos por 3 veces

Reevaluar en 15 minutos tras última dosis

Responde NO responde

ALTABeta 2 a demanda

1 mg/kg prednisona 3 – 5 días

CRISIS GRAVE

0,15 mg/Kg de salbutamol nebulizado cada 20 min

hasta 3 vecesó

EXACERBACIÓN GRAVE

10 disparos de salbutamol +

Bromuro de ipatropio con aerocámara cada 20 minutos por 3 veces

2 mg de prednisona oral o iv

0,15 MG/Kg de salbutamol nebulizado cada 20 min hasta 3

veces+

250- 500 ug de bromuro de ipatropio cada 20 min hasta 3

veces

ó

O2 hasta SaO2 > 94%

más

Observación en emergencia/UCI/Referencia

DOSIS PRÁCTICAS

Salbutamol NBZ: 0,15 mg/kg a 0,3 mg/kg

Intermitente 0,03 ml/kg + SSF (completar a 4 ml)Continua 0,1 ml/kg + SF (completar a 14 ml)

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS Sedantes

Drogas mucolíticas

Fisioterapia

Hidratación con grandes volúmenes

Antibióticos

Adrenalina

ESPACIADOR

ESPACIADOR Producen un enlentecimiento de la velocidad de salida del aerosol

Aumentan la evaporación del propelente y el choque de las partículas de mayor tamaño con las paredes del espaciador.

Disminucion del deposito orofaringeo y aumento del depósito pulmonar de partículas

SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS

ESPACIADOR

ESPACIADOR

ESPACIADOR

GRACIAS…