emergencia y urgencias reumatólogicas edwin sanandres jiménez reumatólogo h.r.d.t
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Emergencia y urgencias
reumatólogicasEdwin Sanandres Jiménez
ReumatólogoH.R.D.T
Puntos de interés
O Generalidades O Enfoque diagnóstico de monoartritis
agudaO Artritis sépticaO Artritis por microcristales: gota
aguda.
GENERALIDADESO Con raras excepciones, cualquier
alteración de las articulaciones puede presentarse inicialmente como una monoartritis.
O IMPORTANTE: identificar los pacientes que requieren una evaluación intensiva y tratamiento para evitar una rápida progresión de la enfermedad, como es el caso de la artritis séptica: “verdadera urgencia reumatológica”.
Definición
O Monoartritis aguda: < 6 semanas.O Monoartritis crónica: > 6 semanas.
MONOARTRITIS AGUDA
O Historia clínica: La anamnesis del paciente y el examen
físico son esenciales.O Anamnesis:
ANTECEDENTES PERSONALES: Traumatismos recientes. Episodios previos de artritis. Enfermedades reumáticas o no
reumáticas previas. ANTECEDENTES FAMILIARES:
espondiloartritis/EDTC.
MONOARTRITIS AGUDA
O Anamnesis: El comienzo agudo, de varias horas a
dos días, es típico de la mayoría de las formas de artritis inflamatoria, y en particular de la artritis bacteriana y de la sinovitis por cristales.
MONOARTRITIS AGUDA
O Exploración física: Puede revelarnos artritis poliarticular,
síndromes periarticulares (tendinitis, bursitis, celulitis) o artritis monoarticular verdadera.
MONOARTRITIS AGUDA
O Diagnóstico diferencial: Aunque el diagnóstico diferencial es
extenso. Tres consideraciones más
importantes: Infección. Artritis por microcristales. Comienzo de una artropatía
inflamatoria potencialmente crónica.
Artritis monoarticular aguda
Anamnesis y exploración física complementaria
Síndrome periarticular Artritis monoarticular
verdadera
El examen cuidadoso revela
artritis poliarticular
¿Trauma significativoo dolor óseo localizado?
Sí
¿Derrame sinovial
o inflamación?
No
Sí
Hma, VSG,
exploración
física
Síntomas
graves
Aspiración guiada
por ecografía, TC o RM
Artrocentesis
Leucocitos de líquido sinovial > 2.000/cm3
Artritis mecánica aguda (leucocitos delíquido sinovial < 2.000/cm3)
Líquido sinovial hemático
Artritis inflamatoria aguda Artritis no inflamatoria(A, alteración interna)
RM
Artritis inflamatoria aguda(leucocitos del líquido sinovial >
2.000/cm3)
Tinción de Gram+
–Infección
Jóvenes: GC > staph > strepAncianos: staph > strep > GCInmunodeprimidos: staph, Gram –,otros org inusuales
Examen de cristalesGota, CPPD y/o superinfección
–
Hma, VSG, FR, ANA, título Lyme
¿Toxicidad sistémica?
+ Antibióticos empíricos durante
24 horas,esperar cultivos
–
CPPD, enfermedad de Lyme, artritis reactiva, enfermedad reumática
sistémica
Medicación antiinflamatoria; F/U en 24-48 horas; volver a aspirar la articulación si empeora
Artritis séptica no gonocócica
OProceso infeccioso agudo monoarticular producido por invasión y multiplicación de m.o. piógenos en la cavidad articular.
ORápida destrucción articular…..muerte.
O Inicio rápido: horas o días.O25 – 50%: Irreversibilidad de función
articular.
Artritis séptica no gonocócica
O Epidemiologia:O Incidencia:
O Población gral: 2 – 10 casos/100.000 hab/año.
O Pacientes con AR: 28 – 38 casos/hab/año.
O Tasa mortalidad en adultos:O 10%.
Artritis séptica no gonocócica
Vías de Penetración: Vía Hematógena:
Foco infeccioso distante. No siempre aparente (niños)
Vía directa: O Punción articularO FracturaO Herida penetrante
Contaminación adyacente: O OsteomielitisO Celulitis adyacenteO Abscesos
Artritis séptica no gonocócica
O FACTORES PREDISPONENTES:O Enfermedad articular previa:
O ARO Artritis por microcristalesO osteoartritis
O Enfermedades sistémicas:O DM, NEO, IRC, hepatopatías, enfermedades
autoinmunes (LES), anemia de células falciformes (O Inmunodepresión:
O HIV, TX inmunosupresor, transplante de órgano o MO.
O Traumatismos previos.O Otros:
O Prótesis articular, alcoholismo, adicción a drogas IV.
Artritis séptica no gonocócica
• AGENTE ETIOLOGICO• Niños menores:
• S. aureus, enterobacterias, estreptococo grupo B.
• Niños menores de 5 años:• S. aureus, estreptococo grupo A (con
vacunación H.I)• H. influenzae (sin vacunación H.I)
• Adultos joven sexualmente activo: • Gonococo.
• Adultos de todas las edades:• S. aureus.
Artritis séptica no gonocócica
O AGENTE ETIOLOGICO:O Infección inoculación directa:
O S. aureus, S. epidermidis.O Fracturas abiertas:
O polimicrobiana.O Artritis secundaria a mordeduras humanas, úlceras
por decúbito o abscesos intraabdominales: O anaerobios.
O Infección de prótesis articular: O S. epidermidis, S. Aureus, bacilos G-, anaerobios.
O Usuarios de drogas IV:O S. Aureus, P. aueruginosa
• MANIFESTACIONES CLINICAS: • Aparición brusca.• Fiebre, MEG.• Ubicación:
Rodilla : 40 – 50%Cadera : 13 – 20%
Monoarticular Hombro : 10 – 15%(80%) Muñeca : 5 – 8%
Tobillo : 6 – 8%Codo : 3 – 7%
Poliarticular Rodillas(20%) Muñecas
Artritis séptica no gonocócica
Artritis séptica no gonocócica
DIAGNÓSTICO: Estudio líquido articular.
Tinción de Gram: - 75% : cocos G+ (S. aureus)- 50% : Bacilos G(-)- < 20% : Gonococo
Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios, micobacterias y hongos. Cultivo 90% positivos Menos del 50% positivo en gonococo.
Hemocultivos, urocultivos. Hemocultivo (+) 50% de casos.
Cultivo en medio Thayer-Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o faríngeo: gonococo.
Artritis séptica no gonocócica
O TRATAMIENTO: Pilares:O Drenaje del exudado purulento.O ATB adecuado.O Inmovilización de la articulacion
afectada durante el periodo agudo.O Reposo absoluto del paciente,
obligatorio al inicio.O Rehabilitación, superado la parte
aguda.
TRATAMIENTO• Drenaje de la articulación afectada
• Artrocentesis diaria.• Drenaje quirúrgico.
• Cualquier articulación anatómica difícil de drenar.
• Extensión de la artritis a tejidos adyacentes.• Falla de respuesta al tratamiento antibiótico y
drenaje.• Osteomielitis concomitante.
TRATAMIENTOTINCION GRAM
ATB de ELECCIÓN COMENTARIO
COCOS G+ Cefazolina 2g c/8h.Cefalotina 2g c/6h.Clindamicina 600mg c/6-8h.Vancomicina 1g c/12 h.
Sin factores de riesgo.Sin factores de riesgo.Sin factores de riesgo.Con factores de riesgo.
COCOS G- Ceftriaxona 2g IV/24h
BACILOS G- Cefepime 2g c/8hCeftazidima 2g/8hImipenem 500mg c/6h.Meropenem 1g c/8h.ALERGICOS a BL.Aztreonam 2g c/8h Ciprofloxacino 400mg c/12h
Artropatía Por Cristales Grupo de “reumatismos” inducidos por la presencia de cristales en las articulaciones.
Frecuentes InfrecuentesUrato monosódico ColesterolPirofosfato cálcico dihidratado Oxalato
de calcioHidroxiapatita cálcica(artrosis) Fosfato
En general las manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de artropatías por cristales pueden ser muy parecidas.
Concentración normal de urato
O NiñosO 3-4 mg/dl
O AdultosO Aumenta 1-2 mg/dlO Varones a partir de la pubertadO Mujeres después de menopausia
O Estrógenos disminuyen reabsorción tubular de urato
GOTAO Artritis aguda episódica.O Asimétrica.O Monoarticular/oligoarticular.O Masculino.O Mas frecuentes:
O 1° MTF.O Tobillo.O Muñeca.O Rodilla.O Codos.
HISTORIA NATURALO HIPERURICEMIA ASINTOMATICA
O ARTRITIS GOTOSA AGUDA
O GOTA INTERCRITICA
O GOTA TOFACEA CRONICA
Gota: Diagnóstico
Cristales con birrefringencia fuertemente negativa, bajo luz polarizada.
Gota O CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
O Mas de un ataque de artritis aguda.O La inflamación máxima se alcanza al primer día.O Ataque de monoartritis.O Enrojecimiento de la articulacion afectada.O Inflamación y dolor de la 1° MTF.O Artritis unilateral de la 1° MTF.O Artritis tarsiana unilateral.O Tofos.O Hiperuricemia.O Ausencia de M.O en el cultivo de liquido sinovial.
Artritis gotosa aguda
O Terapia inicialO AINEsO Colchicina: mayor beneficio si se usa en
las 12 a 36 horas del inicio del cuadro.
O Corticoides intraarticulares.
O No iniciar fármacos hipouricemiantes