2007

GUÍA DE DIAGNÓSTICO, MEDICIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO

EN ARTRITIS REUMATOIDEA

Grupo de Estudio de Artritis de la Sociedad Uruguaya de Reumatología

Dr. Miguel Albanese.Dra. Margarita Calegari.Dra. Vilma Chijani.Dra. Graciela González.Dr. Jaime Hernández.Dra. Alicia Ramagli.Dra. Raquel Teijeiro.Dra. Lujan Torre.

Revisores:

Dr. Juan Angulo.Dr. Abraham García.Dra. Mirtha Moyano.Dr. Bernardo Pons Stel

Prólogo 2007

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Tal como lo manifestábamos en la edición anterior de esta guía, estamos ya lanzando la edición 2007, de manera de cumplir con el propósito de nuestra sociedad científica de mantenerla actualizada y de que sea una herramienta útil a la comunidad.

Estamos en los primeros años del siglo 21,y como tal en una etapa de la humanidad en que se produce una rápida globalización de las culturas, de las tecnologías, lo que hace que se generen nuevas necesidades de las personas y de la sociedad toda.Una sociedad científica creemos que tiene por fin conocer lo que se va generando aprender sus fortalezas y debilidades y empoderar a su grupo de pertenencia de los nuevos adelantos, y promover la inclusión de los mismos teniendo en cuenta las realidades de cada país.

Sabemos que en esta aldea global que habitamos las fronteras vienen dadas entre muchas variables por el nivel cultural, científico a que una sociedad pueda alcanzar.

Con esa premisa es que no queremos postergarnos y mantenernos acorde a las exigencias actuales.

La Sociedad Uruguaya de Reumatología pretende seguir manteniendo el protagonismo que debe tener en los problemas sociales del aparato locomotor, compromiso de honor desde su fundación y verdadero motor que la impulsa desde 1939.

En esta edición 2007, agregamos alguna modificación a la anterior, producto de los diferentes encuentros que a nivel latinoamericano hemos tenido y de los cuales se ha gestado el primer consenso latinoamericano sobre el tratamiento de la Artritis Reumatoide que se ha publicado en junio 2006 y aprobado en el marco del Congreso PARLAR (Perú 2006).También en esta nueva edición de la guía presentamos una propuesta de cómo se podrían incluir y utilizar de manera racional, científica y transparente las nuevas terapéuticas que se vienen utilizando en estos tiempos.Otra de las carencias de nuestra realidad es saber la real magnitud de la AR por lo que revindicamos un sistema nacional de vigilancia epidemiológica de la AR.

Por último en esta guía se plasma las experiencias, el trabajo, el compromiso y la esperanza de nuestros compañeros reumatólogos, que no buscamos otra cosa que el mejor entender y atender a la problemática de nuestros reumatismos.

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Pues de que sirve el trabajo del HOMBRE sino para dignificar la vida del mismo y de su prójimo.

Comisión directiva SUR 2006-2007

PROLOGO 2005 Esta guía pretende ser una herramienta de apoyo para el manejo clínico tanto del Médico General como del Reumatólogo, en el momento de abordar al paciente portador de Artritis Reumatoidea.Incorporamos el término “clinimetría”, consensuado en el año 2004 en la Sociedad Uruguaya de Reumatología (SUR), como una herramienta valiosa para diagnóstico, evaluación de actividad y respuesta terapéutica de esta enfermedad. Así lograremos unificar criterios con el resto de los colegas del mundo.También se incluyen las pautas de tratamiento, en un momento de innovaciones farmacológicas aplicadas a esta enfermedad. La Comisión Directiva de la SUR en el año 2004 emprendió la tarea de confeccionar esta guía y mantenerla actualizada. Hemos asistido a las presentaciones de las guías de las Sociedades de Reumatología de Argentina, Chile y Brasil.Creímos imprescindible que la SUR confeccionara una guía adaptada a nuestra realidad, consolidando el esfuerzo realizado por la Liga Panamericana de Reumatología (PANLAR), el Grupo Latinoamericano de Artritis Reumatoidea (GLADAR) y las sociedades ya mencionadas a fin de unificar criterios en la región.La creciente evidencia de un mejor pronóstico en relación con un diagnóstico precoz, hace necesaria la creación de policlínicas de Artritis Reumatoidea Temprana.Los criterios que expondremos a continuación son los consensuados a diciembre de 2005 y creemos que el devenir de nuevos conocimientos motivará su revisión permanente.

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Indice 

1. Introducción.

2. Diagnóstico.

3. Recomendaciones para derivación al reumatólogo

4. Evaluación Clínica

5. Clinimetría5.1 Escala analógica visual 5.2 DAS 285.3 HAQ 5.4 SF - 36. 5.5 Laboratorio. 5.6 Radiología.

6. Exámenes Paraclínicos

7. Imagenología

8. Factores de mal Pronóstico

9. Tratamiento 9.1 Educación del paciente y su familia 9.2 Tratamiento no farmacológico 9.3 Tratamiento farmacológico

10. Criterios de remisión

11. Recomendaciones terapéuticas

12. Cirugía en Artritis Reumatoidea 12.1 Evaluación médica perioperatoria en el pacientes con AR. 12.2 Cirugía de articulaciones específicas

13. Bibliografía

 

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1. INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoidea (AR), es una enfermedad reumática inflamatoria crónica, potencialmente multisistémica. Su etiología es desconocida. Se comporta como de origen auto inmune. Existe una predisposición genética importante en su desarrollo, sin que esto se constituya en toda la explicación de la etiología de la enfermedad, en la cual están implicados factores del huésped y del medio en el cual se desenvuelve. En el Primer Congreso de Auto inmunidad en Latinoamérica (Ecuador, 2004) se planteó la causa infecciosa como el origen de la enfermedad. La asociación genética más definida ha sido informada con los alelos HLA-DR4 *0401, *0404.Su prevalencia aumenta con la edad y se desarrolla con mayor frecuencia hacia la cuarta y quinta décadas de la vida. El pico de incidencia se presenta, en el 80% de los casos, entre los 35 y 50 años de la vida. Este comienzo en etapas tempranas y su evolución crónica y progresiva, tiene un importante impacto social y económico debido a las deformaciones articulares irreversibles con la consiguiente incapacidad funcional. Afecta a todas las razas y ha sido descrita en grupos de poblaciones de todo el mundo. Su prevalencia varía de acuerdo con las características étnicas de la población estudiada. Se ha determinado que la misma oscila entre 0.5 y 1% de la población en EEUU y 1% en Europa. Las mujeres se ven afectadas tres veces más frecuentemente que los hombres; esta diferencia disminuye a medida que la población envejece .Nuestra población es prácticamente descendiente de emigrantes europeos (fundamentalmente españoles, italianos, y portugueses), con un 1 % de población negra y con un muy bajo porcentaje de amerindios. Los charrúas, guenoas, guaranies y otras etnias de indios que habitaban la Banda Oriental, fueron exterminados. Tomando en cuenta estos hechos, cabe esperar que la prevalencia de AR en Uruguay coincida con la europea. Esta característica no se observa en el resto del Cono Sur donde la población mestiza es mayor. La prevalencia exacta de esta enfermedad en nuestro país es desconocida. Una encuesta realizada entre los médicos reumatólogos a nivel nacional en el año 2000 mostró una prevalencia aproximada de 1 a 1.5%.

El propósito de esta guía es:

1) Normatizar los criterios de diagnóstico evaluación clínica

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evaluación funcional seguimiento tratamiento

2) Divulgar la misma en la comunidad médica, considerando que un diagnóstico precoz, una correcta evaluación y un tratamiento adecuado y oportuno cambian el curso natural de la enfermedad beneficiando a los pacientes y a la sociedad en su conjunto.

Objetivos del grupo En lo inmediato:1) Protocolizar y estandarizar los criterios clínicos para el diagnóstico temprano de AR teniendo en cuenta que la precocidad en el diagnóstico a un mejor pronóstico funcional.2) Protocolizar el tratamiento de la AR a nivel nacional y de acuerdo a pautas internacionales adaptadas a nuestro medio.3) Profundizar y mejorar el conocimiento que tiene el médico de asistencia primaria para que ante la sospecha de esta enfermedad consulte con el especialista.

En el mediano plazo:1) Implementar estudios epidemiológicos a nivel nacional que nos permitan conocer en forma certera la incidencia y la prevalencia de AR y su impacto socio - económico.2) Concientizar a las Autoridades de Salud sobre la importancia de disponer a nivel nacional de fármacos capaces de cambiar el curso evolutivo de la enfermedad (terapia biológica), evitando así sus secuelas invalidantes, mejorando sustancialmente la calidad de vida y disminuyendo los costos sanitarios.

A más largo plazo: Implementar políticas en asistencia primaria tendientes a mejorar la

asistencia de los pacientes con AR. Incentivar proyectos de investigación vinculados a esta patología.

2. DIAGNOSTICO

El diagnostico de AR es fundamentalmente clínico. Los exámenes de laboratorio son una herramienta auxiliar de importancia, pero no existe ningún examen de laboratorio que haga el diagnóstico inequívoco de esta enfermedad. A causa de esto en 1987 el Colegio Americano de Reumatología revisó los criterios de clasificación de la AR de 1958. En esta revisión se eliminaron los términos probable, definida y clásica. Para establecer criterios se determinó la sensibilidad y la especificidad de los diferentes síntomas, signos, pruebas de laboratorio y radiografías. Se definieron finalmente siete criterios (Tabla 1).Para propósitos de clasificación, un paciente tendrá AR si presenta cuatro de los siete criterios. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes por lo menos durante seis semanas. Con esta clasificación la sensibilidad obtenida es de 93.5% y la especificidad de 89.3%.facilitando el diagnóstico aún en ausencia de enfermedad

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erosiva y deformante. El no cumplimiento de estos criterios en su totalidad no invalida el diagnóstico de AR ya que en etapas precoces pueden estar ausentes, ni deben retrasar el inicio del tratamiento.

Tabla 1. Criterios revisados del Colegio Americano de Reumatología de 1987 para la clasificación de la artritis reumatoide. Criterio y su descripciónRigidez matinal Rigidez de las articulaciones y alrededor de las mismas durante por lo menos una hora, antes de la mejoría máxima.Artritis de tres o más articulaciones Datos clínicos de inflamación observada por un médico. Áreas articulares inflamadas durante por lo menos 6 semanas.Propuetas: IFP, MCF, muñecas, codos, rodillas, tobillosy MTF derechas e izquierdas.Artritis de las manosAl menos un área inflamada, en muñeca, MCF o IFP.Artritis simétrica Afección bilateral y simultánea de las mismas áreas articulares (se acepta la afección bilateral de IFP, MCF o MTF sin simetría absoluta).Nódulos reumatoideos .Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observadas por un médico.Factor reumatoideo, Detectado por un método en el que se encuentra positividad en menos de 5% de los controles normales.Cambios radiológicos típicos de AR en las radiografías de manos y muñecas en proyección posteroanterior (erosiones, osteopenia yuxtaarticular).1. Los cuatro criterios iniciales deben tener una duración mínima de 6 semanas2. Se deben reunir al menos cuatro criterios para clasificar la enfermedad3. No se excluyen aquellos pacientes que reúnen dos criterios clínicos.IFP= interfalángicas proximalesMCF= metacarpofalángicasMTF= metatarsofalángicasTomado de: Arnett FC, Edwarthy SM, Bloch DA. The American Rheumatism Association 1987 Revised Criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1998; 31:315-324

3. RECOMENDACIONES DE DERIVACIÓN AL REUMATÓLOGO

¿Cuándo es conveniente que el médico general derive al paciente a consulta con el reumatólogo?

El médico de atención primaria es pieza fundamental en el equipo de asistencia al paciente con AR, ya que su aporte es esencial en lo que se refiere al diagnóstico precoz y a la referencia al especialista. El reumatólogo, por su conocimiento y experiencia en esta patología, se considera el indicado para encabezar el equipo de manejo multidisciplinario. Los estudios de Emery y colaboradores han demostrado que los pacientes con AR tratados por

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reumatólogos presentan una menor progresión de la enfermedad y evolucionan hacia un mejor pronóstico.

Basándonos en criterios ya establecidos por las Sociedades de Reumatología Italiana, Colombiana, Chilena y Argentina proponemos la derivación al reumatólogo ante la presencia de:

Tumefacción de 3 o más articulaciones. Dolores a nivel de puño y pequeñas articulaciones de la mano MCF, IFP y

en pie MTF. Rigidez matinal superior a 30 minutos Síntomas constitucionales que incluyan febrícula, fatiga, astenia, anorexia Manifestaciones extra articulares Monoartritis u oligoartritis seronegativa Factor Reumatoideo positivo Elevación persistente de los reactantes de fase aguda (VES, PCR) Erosiones en radiografías de pies o manos Mujeres con AR embarazadas o en períodos de lactancia. Iniciar tratamiento con DMAR solo o combinado. Artritis refractaria al tratamiento.

4. EVALUACIÓN CLÍNICA La evaluación clínica en las primeras instancias debe aportar datos fundamentales para la toma de decisiones e insistimos en la necesidad de la precocidad de la misma.La historia clínica y el examen físico, deben estar acompañados de mediciones que evalúen el dolor, el edema y o tumefacción, la capacidad funcional, y la calidad de vida.La radiología convencional y la paraclínica son los otros pilares de la evaluación en el inicio. De los signos y síntomas deben buscarse:

Duración de la rigidez matinal. Inflamación articular: dolor, calor, rubor, y tumefacción. Limitación de la movilidad articular. Estabilidad articular, alineación, ruidos

articulares. Fatiga.

Manifestaciones extraarticulares: vasculitis cutánea, toque pleuro pulmonar, de mucosas, Síndrome de Sjogren, nódulos reumatoideos, compromiso ocular, cardiovascular, pericárdico, o neurológico.

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5. CLINIMETRÍA 

La clinimetría define a un conjunto de mediciones de signos y síntomas que deben evaluarse por métodos validados en la región y a nivel mundial, siendo referencia Europa y Canadá. Su propósito es la comparación de escalas de evaluación similares en el mismo paciente e interpacientes.Estas escalas han sido ampliamente discutidas, aprobadas y difundidas.Entre ellas citamos las más utilizadas: 5.1 Dolor: Escala Visual Analógica, realizada por el paciente y por el médico.5.2 Actividad: DAS 28, índice que tiene en cuenta exámenes de laboratorio y signos clínicos.5.3 Función: HAQ 5.4 Calidad de vida: SF - 36 5.5 LABORATORIO 5.6 RADIOLOGIA    5.1 En cuanto a escalas visuales, se utilizan, por el paciente y otra por el médico, mediciones de 0 a 100 mm, indicando desde ningún dolor hasta un dolor intenso. I-----------------------------------x---------------------------------I

0 100 Ejemplo: la flecha indica un dolor de 50 en 100. Corresponde a un dolor de moderada intensidad. 5.2 El DAS 28 es la herramienta clínica que mejor evalúa la actividad de la enfermedad.  

Incluye: 

Número de articulaciones dolorosas (NAD), el rango va de 0 a 28. Número de articulaciones tumefactas (NAT), con rango de 0 a 28. Velocidad de eritrosedimentación (VES) o Proteína C reactiva. Evaluación global de la enfermedad (EGP) por el paciente, por escala visual

analógica.

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Para el conteo articular no se consideran las articulaciones de los pies, tobillos ni caderas. El cálculo del DAS 28 se realiza con o sin evaluación global, contando entonces con tres o cuatro ítems a incluir en dos fórmulas diferentes: DAS 28 – 4 (4 variables)= 0.56 (√ NAD – 28) + 0.28 (√NAT-28) + 0.70 (VSG) + 0.014(EGP) DAS 28 – 3 (3 variables)= 0.56 (√ NAD 28) + 0.28 (√NAT 28) + 0.70 (VSG) - 1.08 + 0,16El rango del DAS va de 0 a 9.4. Interpretación del DAS 28:  Menor o igual a 3.2: baja actividad.Mayor a 3.2 – menor o igual a 5.1: moderada actividad.Mayor a 5.1: alta actividad.La variación de 1.2 en el DAS 28 se considera significativo.Se recomienda realizar el DAS 28 cada tres meses.  5.3 Evaluación funcional. HAQ. ( Health Assesment Questionnaire) Es un cuestionario de autoevaluación, sencillo, rápido, reproducible, que puede ser realizado en el consultorio en sólo 5 minutos. Es efectivo para predecir deterioro funcional, discapacidad laboral, cirugía articular y mortalidad prematura. Son 20 preguntas sobre las actividades habituales, en distintas categorías. Se puntean de 0 (sin dificultad) hasta 3 (incapacidad total). Un cambio clínicamente significativo es igual a una variación en el score de 0.25 unidades de HAQ. Un HAQ mayor a 1.25 refleja enfermedad severa. Recomendamos realizarlo cada 3 meses.En nuestro país está validado por la comunidad reumatológica.  

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5.4 SF 36. Calidad de vida Es un cuestionario de 36 preguntas, agrupadas en 8 escalas, que incluye función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, y salud mental. Su realización insume 20 minutos. Los servicios de licencias y su costo pueden encontrarse en las siguientes páginas web: http://www.qualitymetric.com.,http://www.sf-36.com

SF 36 (Extraído de las Guías Argentinas de AR)

Dimensión SignificadoFunción física Grado en el que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida

diaria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, levantar o transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos.

Rol físico Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o limitando el tipo de actividades que se pueden realizar o la dificultad en realizar las mismas.

Dolor corporal

Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual y en las actividades del hogar.

Salud general Valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar.

Vitalidad Sentimiento de energía y vitalidad, frente al cansancio y desánimo.Función social

Grado en el que los problemas físicos o emocionales derivados de la falta de salud interfieren en la vida social habitual.

Rol emocional

Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras actividades diarias, considerando la reducción del tiempo dedicado, disminución del rendimiento y del esmero en el trabajo.

Salud mental Valoración de la salud mental general, considerando la depresión, ansiedad, autocontrol y bienestar general.

5.5 Laboratorio Hemograma VES PCR

5.6 Radiografía

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Se recomienda el método de Sharp modificado por van de Heijde, que incluye la evaluación de pies y manos, con mejor discriminación de erosiones y pinzamientos.

Score radiológico de Sharp modificado por van de Heijde : Erosiones : 16 áreas de cada mano (5 MCF, 4 PIF, 1 IF pulgar, 1er MCP, radio, cúbito, trapecio/trapezoide, escafoides y semilunar) 6 áreas de cada pie (5 MTF, 1 IF hallux) Pinzamiento : 15 áreas de cada mano (5 MCF, 4 PIF, 3ra, 4ta y 5ta carpo-MCP, trapecioescafoidea, trapezoideoescafoidea y radiocarpiana) 6 áreas de cada pie (5 MTF, 1 IF hallux)

Puntuación de erosiones:0 : ausente.1 : discreta interrupción cortical.2: interrupción cortical de mayor tamaño.3: erosión grande que se extiende sobre una línea imaginaria hasta la mitad del hueso afectado.4: erosión grande mayor de la mitad del hueso afectado.5: colapso del hueso afectado.

- En manos se puntualiza la articulación, el score máximo es 5.- En pies se puntualiza cada superficie articular, por lo cual el score máximo es 10, 5 para cada lado de la articulacion.

Puntuación de pinzamiento0: sin pinzamiento.1: dudoso.2: pinzamiento menor al 50 % de la superficie articular.3: pinzamiento mayor al 50 % de la superficie articular o subluxación.4: luxación completa o anquilosis ósea.

”Si una articulación tuvo cirugía quedará con el score máximo previo”

Puntaje ambas manos: 0-160 para erosiones. 0-120 para pinzamiento.

Puntaje ambos pies: 0-120 para erosiones. 0-48 para pinzamiento.

Puntaje total: 0 a 448.

6. EXAMENES PARACLÍNICOS

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Para confirmar diagnóstico solicitaremos : Factor reumatoideo que es el Ac característico de la AR.Se efectúa por

varios métodos: aglutinación ( látex, Waaler Rose), por Elisa O por nefelometría/ turbidimetría.La negatividad no excluye el diagnóstico de AR ,y debe reiterarse a los 6 o 12 meses.Si es positivo se aconseja su repetición al año. Si persiste + a títulos altos se asocia a mal pronóstico.

En caso de duda diagnóstica y FR negativo se podría solicitar los Ac antipéptidos cíclicos citrulinados ( Ac antiCCP),que tienen una sensibilidad del 76%,y una especificidad del 96% en los pacientes con AR. Tienen alto costo lo que limita su uso en nuestro medio.

Para valorar actividad y progresión: Velocidad de eritrosedimentación y/o Proteína C reactiva

Como valoración general : Hemograma Glicemia Funcional hepático Azoemia y creatinemia Orina

En caso de derrame articular: estudio citoquímico y bacteriológico del líquido sinovial por laboratorista

entrenado.

La artroscopía, permite la visualización directa endoscópica de la sinovial y el cartílago, biopsiar la sinovial para estudio anatomopatológico, citoquímico y/o bacteriológico. Tiene mucho valor sobre todo en las mono u oligo artritis.

7. IMAGENOLOGIA

Las radiografías a solicitar inicialmente son de: manos , pies, articulaciones comprometidas, columna cervical de perfil en máxima flexión y extensión( para pesquizar luxación atloido axoidea), tórax u otras que la clínica indique.Se aprecian alteraciones que van desde la desmineralización en banda yuxta articular, pinzamiento de la interlínea articular, erosiones, geodas, subluxaciones, luxaciones, hasta la anquilosis.

La ecografía es una técnica útil para detectar erosiones óseas más tempranamente que la radiología, así como sinovitis precoz. Pero su confiabilidad depende del entrenamiento del técnico que la realiza.

La RM también detecta precozmente lesiones preradiológicas pero debido a su alto costo, sólo debería ser solicitada al inicio de la enfermedad en casos de duda diagnóstica.

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En la evolución de la AR, a veces es necesario solicitar TAC y / o RM para valorar complicaciones.  8. FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Asumiendo que el paciente tiene una AR, el siguiente paso es determinar si exhibe marcadores pronósticos que sugieran una enfermedad rápidamente progresiva hacia la destrucción articular o si por el contrario, presentará un curso clínico más benigno.Ningún parámetro por sí solo permite estimar el pronóstico de la AR, por lo que se debe recurrir a la combinación de varios de ellos. El diagnóstico temprano que permite un tratamiento precoz probablemente es el factor pronóstico más importante.Diversos estudios, como el de Houssien et al y el de Emery, han demostrado que la derivación de los pacientes a una consulta reumatológica durante el primer año desde el inicio de la sintomatología mejora su pronóstico, determinando menor progresión de la enfermedad, menor discapacidad funcional con una mejor calidad de vida. Los factores predictores de mal pronóstico en AR temprana son:

1. Factor Reumatoideo (FR) positivo.2. Sexo femenino. 3. Marcadores genéticos alelos HLA DRB1 para subtipos de epitope

compartido (HLA DR 0401, 0404).4. Reactantes de fase aguda persistentemente elevados.5. Poliartritis persistente mayor a 6 semanas.6. Compromiso extrarticular.7. Erosiones en la primer consulta8. Erosiones antes del primer año.9. Ac. Anti CCP (anticuerpos anticitrulina).10.Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento ( 3 meses).11.Mala capacidad funcional inicial. 12.Bajo nivel socioeconómico y educacional.

9. TRATAMIENTO

La gran meta del tratamiento es lograr la remisión completa de la enfermedad (ausencia de inflamación) con el fin de prevenir el daño articular progresivo. y si esto no se logra, que la misma transcurra con la menor actividad inflamatoria posible, utilizando los fármacos remisivos precozmente y en dosis adecuadas.Los objetivos del tratamiento son:

Aliviar el dolor Suprimir la inflamación articular Prevenir la destrucción articular Preservar la capacidad funcional Corregir las deformidades articulares Mantener la calidad de vida Disminuir la morbimortalidad

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9.1 EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA

Una vez hecho el diagnóstico de AR es importante explicar al paciente y familiares, la naturaleza de la enfermedad, su carácter crónico, pronóstico funcional y vital, tratamiento y reacciones adversas de los medicamentos a usar. Presentándoles un cuadro optimista, se destacará la variabilidad del curso de la afección y la importancia de la continuidad del tratamiento como único medio de controlar la enfermedad y prevenir limitaciones o deformidades y las pautas de seguimiento clínico y de laboratorio. Se explicarán las limitaciones de las diferentes modalidades terapéuticas disponibles y los efectos secundarios de la medicación a utilizar .Incluso con algunas drogas será necesario firmar un consentimiento informado por parte del paciente. Se desmitificará que la AR es sinónimo de invalidez. Siempre que se tomen a tiempo las medidas adecuadas mejorará el pronóstico. El paciente debe tomar conciencia que el tratamiento será prolongado y no debe esperar resultados espectaculares a corto plazo. Lograr un buen vínculo reumatológo-paciente facilita la adherencia del enfermo al plan terapéutico propuesto. Se comienza entonces un tratamiento inicial, aplicable a todos los pacientes y que consiste en: a) tratamiento no farmacológico con reposo relativo, terapia física y ocupacional b) tratamiento medicamentoso con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y drogas modificadoras de la enfermedad (FARMEs).

9.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El tratamiento no farmacológico de la AR incluye diversas intervenciones de bajo costo económico con importante impacto en el bienestar global del enfermo, logrando adhesión y participación en el tratamiento. Incluye:

dieta equilibrada Abandono de hábitos poco saludables como el hábito de fumar, que es un

factor predictivo importante de compromiso pulmonar en la AR. Combinación adecuada de actividad física y reposo

Todo paciente con AR debe lograr un adecuado balance entre la actividad que desarrolla y el reposo. Para ello es conveniente que tenga un descanso nocturno entre 8 a 10 horas y durante el día alternar otro período de reposo de media a una hora por ejemplo luego de almorzar. Esto disminuye el stress del uso continuado de las articulaciones y facilita que llegue a la noche con menos cansancio o agotamiento.Los programas de ejercicios en pacientes reumatológicos son seguros y mejoran la tonicidad y movilidad músculo esquelética y las condiciones cardiovasculares. Se recomienda realizarlos 3 veces por semana en sesiones no menores a 30 minutos.

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Se recomienda: ejercicios de bajo impacto ejercicios de flexibilidad y de rango articular. Realizar ejercicios en piscina de agua templada Acondicionamiento muscular previo a actividades más vigorosas Calzado adecuado, que disminuya el impacto en actividades que soportan el

peso corporal. Evitar:

o Sobrestiramiento e hipermotilidado Carreraso Soportar peso mayor al 10% del peso corporal en pacientes con

compromiso de cadera o rodilla.

El paciente se excedió en ejercicio si presenta: Dolor importante durante la realización de los mismos Fatiga post ejercicio mayor a una hora Dolor post ejercicio mayor a 2 horas Exacerbación del dolor o inflamación articular el día posterior al ejercicio.

¿Cuándo está indicado el reposo absoluto?El reposo absoluto en cama sólo está indicado en los empujes muy activos de la enfermedad, ya sea por brote poliarticular severo o manifestaciones extrarticulares. Este reposo en cama debe ser breve, por períodos no mayores a 1 o 2 semanas y siempre debe ser suplementado con ejercicios terapéuticos activos o activo-asistidos para evitar atrofia muscular y limitación articular.

¿Cuando es necesario internar al paciente? Es necesario internar al paciente:

si su enfermedad es muy activa y con complicaciones sistémicas. para actualizar el plan de rehabilitación, en los pacientes con AR severa, por

períodos cortos.

¿Cuando se indica reposo articular?El reposo local de articulaciones se indica cuando son muy sintomáticas con dolor e inflamación. Puede lograrse mediante el uso de férulas especiales para manos, rodillas o tobillos, de uso habitualmente nocturno y nunca permanente.En los pacientes con AR activa se alternará reposo articular con períodos de ejercicios isométricos, isotónicos, con baja carga, rango incompleto y bajo impacto.

Terapia ocupacional y adaptaciones para el hogar y el trabajo

La realización de programas de actividades de terapia ocupacional mejora considerablemente la fuerza de puño, la destreza y consecuentemente la capacidad funcional de los pacientes con AR. Por lo cual, todo paciente con AR establecida requiere una evaluación por un terapista ocupacional.

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Se instruirá al paciente sobre: los principios de protección articular y conservación de energía para

optimizar la función articular. como evitar posiciones antálgicas viciosas durante el reposo, lo que

generalmente favorece el desarrollo de contracturas en flexión. uso de férulas para las actividades funcionales, sobretodo en mmss. uso de ortesis en mmii. El uso de plantillas correctivas es muy importante

para mejorar las alteraciones funcionales o estructurales tanto del antepié como del retropié. Estas alteraciones deben ser diagnosticadas y tratadas precozmente para mejorar el apoyo y la dinámica del pie, impidiendo el daño estructural definitivo. Es importante el uso de un calzado adecuado acorde al pie con cueros nobles sin costuras en la capellada, liviano y con contrafuerte armado.

el uso transitorio de collarete blando limita en forma mínima los movimientos de la columna cervical pero mantiene en reposo la misma y favorece la relajación muscular calmando el dolor. No debe usarse en forma constante, sino por cortos períodos durante el día, principalmente cuando el paciente realiza tareas que demandan posturas fijas (trabajo de escritorio, viajes en automóvil, etc.).Los collaretes más rígidos como el de Philadelphia, logran mayor reposo de la columna. Están particularmente indicados cuando existe mayor dolor o contractura así como ante la presencia de manifestaciones sensitivas en los miembros superiores.

actividades de cuidados personales y laborales.

La Termoterapia es la aplicación local de calor y / o frío. Reduce el dolor en las articulaciones inflamadas. La fuerza de puño, la rigidez articular y la función articular mejoran luego de la aplicación de calor o frío. La crioterapia en forma de packs mejora el dolor y la inflamación en el momento agudo. Aunque a los pacientes les resulta grato o confortable la aplicación de calor no es beneficioso en el empuje inflamatorio. Varios estudios han demostrado que el aumento de la temperatura produce aumento de la actividad enzimática articular lo que incrementaría el daño a nivel de cartílago y otros tejidos articulares por lo que los agentes de fisioterapia que actúan aumentando la temperatura intraarticular tales como Onda Corta, Calor Superficial están contraindicados en presencia de actividad inflamatoria.La recomendación basada en la experiencia clínica es la aplicación local de frío durante 20 a 30 minutos, para las articulaciones en el período agudo, inflamatorio y calor para el compromiso articular crónico.

El TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ha demostrado reducir el dolor en pacientes con AR, principalmente en aquellos con neuropatía asociada.Si bien la literatura no muestra evidencias concluyentes, la electroestimulación mejora la función y fuerza muscular , siendo su acción limitada al grupo muscular estimulado localmente. Puede ser utilizada como complemento de los ejercicios isotónicos en pacientes con mayor compromiso articular, donde la realización de ejercicios dinámicos se ve limitada.

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La Terapia con LASER de Bajo Nivel (TLBN) consiste en una fuente lumínica que genera luz sumamente pura, de una sola longitud de onda. El efecto no es termal, sino relacionado con las reacciones fotoquímicas en las células. Su efectividad en la artritis reumatoidea es motivo de controversias. Puede usarse para el alivio del dolor a corto plazo particularmente porque tiene pocos efectos secundarios. La Hidroterapia es una forma de calor superficial, de elección para el paciente con artritis apagada, una vez superado el período de inflamación aguda, ya que su alta temperatura puede aumentar la inflamación.

Vacunación en pacientes con AR

Como en toda enfermedad crónica se recomienda el uso de las siguientes vacunas: Vacuna antineumocóccica, monodosis intramuscular. Vacuna antigripal (virus muertos), monodosis intramuscular anual.

Se contraindican: las vacunas a virus vivos y atenuados vacunar durante los empujes inflamatorios.

9.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANALGÉSICOS

El dolor es la manifestación clínica subjetiva, independiente del grado de inflamación o destrucción articular, es una queja constante y muchas veces causa de cambio de facultativo. En general los analgésicos puros desempeñan un papel muy limitado en los pacientes en los que el dolor está relacionado con el grado de inflamación articular presente; en cambio su uso está ampliamente justificado en pacientes con lesión articular estructural.

AINEs Están indicados desde el inicio de la enfermedad .Los AINEs inhiben la síntesis de las prostaglandinas proinflamatorias controlando el dolor y el edema por lo quetienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias aunque no alteran el curso de la enfermedad ni previenen el daño articular. No hay duda de que son efectivos en AR inicial al reducir el edema, dolor y función de las articulaciones afectadas. Pero no deben ser usados como único tratamiento de la AR.No hay diferencia en la eficacia en el tratamiento de la AR entre los distintos AINES disponibles, siendo la elección dependiente de múltiples factores entre los cuales se incluyen el médico, el paciente, la comorbilidad etc.Hay una amplia gama de antiinflamatorios que difieren en cuanto a tolerancia, potencia, y eficacia.Hay autores que prefieren preparaciones de acción lenta, pues aducen que probablemente tendrían mayor impacto en la “rigidez matinal” al tener un efecto terapéutico constante.

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Actúan en la fase aguda de la inflamación inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y bloqueando la acción de las ciclooxigenasas. De esta manera interrumpen los fenómenos terminales de la cascada de la inflamación.A principios de los 90 se descubrieron dos isoformas de esta enzima, la ciclooxigenasa 1 ( COX 1) constitutiva , responsable de funciones fisiológicas en estómago, riñón, plaquetas e intestino, y la COX 2 liberada en los sitios inflamados, por macrófagos, sinoviocitos, células endoteliales.Debemos aclarar que todos los AINES disponibles inhiben la COX2, pero algunos tienen una selectividad aumentada para la misma.En este último grupo estarían Meloxicam, y los COXIBS. Los antinflamatorios selectivos cox 2 incurrieron al mercado con la novedad de tener una buena actividad antinflamatoria comparable a los AINES ya existentes pero con un menor compromiso gastrointestinal. En función de la evidencia de que estos fármacos tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular aumentado es que sugerimos restringir su uso a pacientes con riesgo gastrointestinal aumentado, o que se encuentren utilizando anticoagulantes orales y lo contraindicamos en pacientes con riesgos potenciales de enfermedades cardiovasculares. Otra de las precauciones que debemos tomar es de no indicarlos por períodos prolongados es decir no más de 12 semanas .

A continuación presentamos AINES de uso frecuente en AR en nuestro medio:

1)De vida media sérica corta: Dosis Vida Media

Diclofenac 75 - 150 mg/d 2 hrs.Ibuprofeno 1200 - 3200 mg/d 2 hrs.Ketoprofeno 100 - 400 mg/d 2 hrs.

2) De vida media sérica larga: Indometacina 50-150 mg/d 3 - 11 hrs.Piroxican 20 mg/d 30 - 86 hrs.Sulindac 300-400 mg/d 16 hrs.Naproxeno 750-1000 mg/d 13 hrs.Nabumetona 1000-2000 mg/d 24 hrs.Meloxican 7.5 -15 mg/d 20 hrs.Nimesulida 100-200 mg/d 5 - 6 hrs.Celecoxib 200-400 mg/d 11 hrs.Etoricoxib 90-120 mg/d 24 hrs.

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Efectos secundarios:Aunque los Aines, tienen diferencias importantes en su toxicidad, todos presentan tasas similares de abandono debido a efectos secundarios no deseables:A nivel digestivo: La gastropatía asociada a Aines, es uno de los efectos adversos más comunes en las estadísticas de diferentes países.Los mayores factores de riesgo son: la edad, el uso concomitante de esteroides o de anticoagulantes , las dosis altas, el uso combinado de varios AINES, historia previa de intolerancia a los mismos. En los pacientes de mayor riesgo, se aconseja realizar protección gástrica.Pueden observarse algunas alteraciones del enzimograma hepático.A nivel renal: retención de líquidos, nefritis intersticial, insuficiencia renal reversible.A nivel hematológico interfiere con la función plaquetaria.En la esfera cardiovascular: destacamos que pueden exacerbar insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión arterial.En el terreno neurológico: episodios de confusión en los añosos y cefaleas.Precauciones:No deben asociarse 2 AINE ya que potencian sus efectos secundarios.Se debe tener cuidado en ancianos y en ellos es preferible dar GC.El perfil de seguridad para su administración en embarazadas y durante la lactancia es variable para cada AINE. Están formalmente contraindicados a partir desde el 6º mes de embarazo, pueden darse con precaución en los dos primeros trimestres salvo la fenilbutazona que es teratogénica.Durante la lactancia pueden usarse el ketoprofeno, ibuprofeno y los oxicams que pasan a la leche en pequeñas cantidades.

CORTICOIDES

Los corticoides, siguen siendo agentes extremadamente eficaces, por su gran poder antiinflamatorio, brindando un alivio sintomático rápido en pacientes con gran inflamación y compromiso funcional El mejor conocimiento de su mecanismo de acción, su buena tolerancia, su eficacia para controlar rápidamente los síntomas inflamatorios, para mejorar el estado general y capacidad funcional y para disminuir la evolución de las lesiones radiológicas, junto a un manejo más racional en cuanto a dosis y tiempo de administración, lo colocan nuevamente en un lugar destacado en el tratamiento de la AR, considerándolo como un FARME.No se recomienda su uso como monoterapia. Son útiles al inicio del tratamiento, como puente mientras se produce el efecto de los fármacos modificadores de la enfermedad, Se usan en forma sistémica (V/O o parenteral) o intraarticularLos corticoides tienen un efecto a corto plazo sobre la inflamación, alterando la cascada inflamatoria y la respuesta inmune. Disminuye la generación de imunoglobulina, inhibe el aclaramiento inmune de eritrocitos sensibilizados y altera el pasaje de inmunocomplejos a través de las membranas basales.Aunque no hay acuerdo en toda la literatura hay estudios que demuestran que pacientes con AR tratados con dosis bajas de esteroides contra placebo disminuyen significativamente el desarrollo de nuevas erosiones en dos años.

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La prednisona es el GC más utilizado en la AR. La dosis habitual es de 5-10 MG. / día, en una dosis única matinal durante un tiempo limitado.No se aconseja el uso regular de un corticoide de depósito por sus efectos adversos.Dosis bajas de prednisona o de metilprednisolona se pueden utilizar durante el embrazo sin riegos para el feto.El descenso de la dosis debe hacerse en forma gradual para evitar exacerbaciones de la enfermedad y permitir que se recupere la función del eje hipotálamo hipofisario. Muchas veces la administración a días alternos de preparaciones de corta duración como la prednisona, evita la aparición de efectos secundarios.En situaciones en donde se necesita una supresión rápida de la inflamación, como puede ser en casos de vasculitis, pleuroperiacrdistis, etc. se pueden utilizar bolos de 1 gramo de metilprednisolona intravenosos diario durante 1 a 3 días.El deflazacort, debido a su propiedad de no afectar sustancialmente al hueso (menor efecto mineralocorticoide) podría ser utilizado en aquellas personas con riesgo aumentado de osteoporosis.En caso de la afectación predominante de una articulación se pueden administrar inyecciones intraarticulares de corticoides. Hay ocasiones en que una aplicación logra mejoría por varias semanas. Es un procedimiento invasivo que se realiza con una maniobra sencilla en manos del reumatológo. Se sugiere no repetir más de tres por articulación en el año.

Preparaciones y equivalencias de los glucocorticoides:

Acción corta:

Potenciaanti inflamatoria

Dosis equivalente

Vida Media

Hidrocortisona 1 20 mg 8 -12 hrs.Cortisona 0.8 25 mg 8 -12 hrs.Prednisona 4 5 mg 12 -36 hrs.Prednisolona 5 4 mg 12 -36 hrs.Metilprednisolona 5 4 mg 12 -36 hrs.Triamcinolona 5 4 mg 12 -36 hrs.Deflazacort 7-8 mg

Acción prolongada:

Betametasona 20-30 0.6 mg 36-54 hrs.Dexametasona 20-30 0.75 mg 36-54 hrs.

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El uso prolongado en dosis bajas por largo tiempo produce efectos adversos: Osteoporosis Hipertensión Aumento de peso Retención hídrica Hiperglucemia Cataratas Alteraciones cutáneas Ateromatosis Alteración del eje hipotálmo hipofisario Miopatías

Situaciones éstas que deben ser estudiadas antes de iniciar cada caso e informadas al paciente. Se recomienda agregar Calcio elemental 1000 – 1500 MG / día y vitamina D 400-800 UI / día como prevención de osteoporosis. Si hay OP comprobada se debe usar además un bifosfonato.

FARMACOS MODIFICADORES DE LA EVOLUCIÓN DE LA A.R. (FARMEs)O DROGAS REMISIVAS

Las drogas remisivas o inductoras de remisión han modificado el curso evolutivo y pronóstico de la enfermedad.Tienen una acción lenta y prolongada. En términos generales la mejoría clínica se evidencia luego de varias semanas de tratamiento y alcanzan su máxima eficacia luego de varios meses de administración (entre 3 y 6 meses).La ineficacia luego de 6 meses de tratamiento a dosis plena requiere cambiar la droga o efectuar tratamiento combinado con otro FARME. En la mayoría de los casos se logra una mejoría clínica y de laboratorio sustancial que se manifiesta en la disminución del dolor, la inflamación y en la recuperación de la capacidad funcional. Sólo una minoría de pacientes entran en remisión completa. En casi todos los casos al suspender el tratamiento se produce una reactivación de la enfermedad, por lo que éste debe mantenerse en forma crónica con la mínima dosis efectiva. Pueden tener una toxicidad elevada si no se utilizan apropiadamente y requieren monitorización periódica. Estas drogas incluyen un grupo de fármacos que actúan con diferentes mecanismos de acción (algunos de ellos no bien conocidos), y difieren en sus acciones tóxicas.Haremos una breve mención a cada uno de ellos.

 

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METOTREXATE

Dosis: 7,5 a 25 mg./semanal VO , IM o SC Uso parenteral siempre que se den dosis por encima de 15 mg.

El metotrexate es actualmente la droga más usada en la AR por su gran eficacia y su bajo costo. Se ha convertido en la droga standard con la que se compara la eficacia de todos los otros FARMEs.Es una droga que ha demostrado ser eficaz sobre todo en las artritis activas no sólo en el control de los síntomas y en la recuperación funcional sino también en disminuir la progresión de las erosiones óseas. Tiene un comienzo de acción lento, viéndose su efecto recién después de 1 o 2 meses de tratamiento. Se debe tratar durante 6 meses a dosis máximas antes de considerar que la droga es ineficaz.

Efectos adversos más frecuentes: Elevación de las enzimas hepáticas, por lo que se debe monitorizar el

tratamiento con la realización de funcional hepático. Sin embargo la toxicidad hepática es poco frecuente. La droga debe discontinuarse si las enzimas se elevan en un valor superior a tres veces el valor normal.

Estomatitis Náuseas Vómitos Anemia macrocítica Supresión medular (reversible con la interrupción del tratamiento) Teratogenicidad Alopecia Fibrosis hepática y cirrosis (rara) Disminución de la inmunidad con la aparición consiguiente de infección. Hipersensibilidad pulmonar con tos y disnea progresiva (1 a 2% de los

casos) que desaparece con la interrupción del tratamiento.La administración concomitante de ácido fólico en dosis bajas (1mg-día o 5 mg-por semana) disminuye los síntomas digestivos pero no los efectos hematológicos.

Dentro de las contraindicaciones destacamos:

Embarazo. Cuando estamos ante una AR en una mujer joven el médico debe advertir en forma clara las consecuencias del tratamiento ante un posible embarazo y no se iniciará tratamiento a menos que se tomen medidas de anticoncepción seguras. El Metotrexato debe suspenderse tres meses antes de planificar un embarazo. Se han descrito también alteraciones en el espermograma.

Enfermedad hepática activa. Alcoholismo. Deterioro de la función renal con un valor de creatininemia mayor a 2.0 mg-

dl. Enfermedad pulmonar intersticial.

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Se deberá en todos los casos advertir al paciente de estos probables efectos secundarios y despistar cuidadosamente en todos los casos la presencia de patologías que contraindiquen el uso de esta droga.

Monitorización clínica y de laboratorio Es indispensable. Se realiza al inicio mensualmente y luego de los 4 primeros meses si la droga es bien tolerada, los controles se harán cada 3 meses. Solicitamos:

Hemograma Funcional hepático Azoemia y creatininemia Rx de tórax ( previo al inicio)

La toxicidad de este medicamento exige que su seguimiento y monitorización estén a cargo del reumatólogo.

LEFLUNOMIDA

Dosis carga: 100mg/día v/o durante tres días.Dosis de mantenimiento: 20mg/día.

Es el más reciente FARME introducido para el tratamiento de la AR y actúa como un agente inmunomodulador. Es una droga efectiva y segura para la reducción de los signos y síntomas de la AR activa. Sus efectos son comparables a los de la SSZ y el MTX en todos los parámetros clínicos evaluados. Se destaca un rápido comienzo de acción en comparación con Metotrexato.En general es un fármaco relativamente bien tolerado pero la potencial gravedad de sus efectos adversos obligan a monitorizar el tratamiento.

Efectos adversos: Reacciones gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos) Efectos mucocutáneos (caída del cabello, rush, úlceras orales) Toxicidad hepática. Esta última obliga a un monitoreo estricto con pruebas

de función hepática y renal. Potente acción teratogénica, por lo que las mujeres que la toman y desean

un embarazo deben descontinuar la medicación antes de la concepción y tomar colestiramina para acelerar su eliminación. La leflunomida tiene una vida media larga y su eliminación puede tardar hasta dos años.

Pancitopenia (raro)

Contraindicaciones: Enfermedad hepática o infección por virus de hepatitis B o C Inmunodeficiencia severa Displasia de medula ósea Infección activa Embarazo

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Monitorización clínica y de laboratorio Al inicio 1 vez al mes hasta el tercer mes y luego cada tres meses. Los exámenes de control deben incluir:

Hemograma completo Funcional hepático Azoemia y creatininemia

ANTIMALARICOS

Sulfato de Cloroquina Dosis: 200 mg día v/o (dosis máx. 5mg-kg-dia)

Sulfato de HidroxicloroquinaDosis: 400 mg dia v/o (dosis máx. 6,5 mg-kg-dia).

Se recomienda control oftalmológico basal y cada 6 meses en el caso de la cloroquina y una vez al año si se administra hidroxicloroquina por la toxicidad que puede ocasionar sobre la retina. La retinitis pigmentaria obliga a su suspensión definitiva. Aunque su acción antirreumática es leve, parece potenciar la del MTX y disminuir su toxicidad a nivel hepático, por lo que el tratamiento combinado con ambas drogas se usa frecuentemente.

SULFASALAZINA

Dosis: 500 mg/día, hasta 3 gr./día.

La sulfasalazina (SSZ) se introdujo en el tratamiento de la AR en 1939, bajo la presunción de que el origen de la enfermedad era infeccioso. Su utilización ha perdurado a través del tiempo y ha llegado a ser el medicamento más frecuentemente utilizado en algunos países de Europa. Ejerce un efecto benéfico en el tratamiento de la artritis con un comienzo de acción más rápido que los antimaláricos, las sales de oro y la D-penicilamina, pero no que el MTX.Ha demostrado retardar la progresión radiológica de la enfermedad. En general es bien tolerada.

Efectos adversos Anemia aplásica. Grave pero poco frecuente. gastrointestinales (10%) mucocutáneos (7%). hematológicos (2%).

Cuando hay reacciones adversas estas aparecen habitualmente durante los tres primeros meses del tratamiento. La incidencia de estos efectos adversosdisminuye, si el tratamiento se comienza con dosis bajas (500mg), aumentando luego progresivamente hasta llegar a dosis plenas de (2 a 3 gr-día).

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La sulfazalacina tiene la ventaja de ser una droga segura durante el embarazo.Monitorización clínica y de laboratorio:

Hemograma Funcional hepático

Mensualmente durante los tres primeros meses y luego cada 3 meses.

SALES DE ORO

Aurotiosulfato de Sodio

Dosis: 50 mg/semana i/m.

En los pacientes en quienes se obtengan beneficios, su aplicación puede realizarse cada cuatro semanas. En la década de los 60 se desarrolló un preparado efectivo por vía oral denominado Auranofin®, con menos toxicidad que los compuestos parenterales, pero mucho menos efectivo. Si bien el oro parenteral esta disponible en nuestro país y ha demostrado ser tan efectivo como los otros FARMEs, presenta mayor frecuencia de efectos adversos y su uso no es recomendado si existen otras alternativas.

AZATIOPRINADosis: 50 a 100mg. /día, (dosis máxima 2,5 mg. / kg /día).

Ha demostrado ser efectiva, pero el número de pacientes con AR tratados es menor que para los otros FARMEs. La toxicidad hematológica, hepática y renal de este medicamento obliga a un monitoreo estricto y a la administración por un médico experto en su manejo.

CICLOSPORINA:

Dosis: 2,5 a 5 mg./kg/día v/o.

Debe iniciarse a dosis bajas empezando con 2.5mg/kg/día, y realizando incrementos progresivos hasta obtener la respuesta terapéutica deseada o hasta que aparezcan efectos efectos adversos, sin sobrepasar los 5mg/kg/día, dosis a la cual la toxicidad renal parece inevitable.Tiene una eficacia comparable al resto de los FARMEs, pero con una mayor frecuencia de efectos secundarios y un mayor costo. Estudios de costo efectividad la posicionan por debajo de las otras Faros mencionadas como droga de primera elección.Efectos adversos:

Toxicidad renal Hipertensión arterial Anemia

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AGENTES BIOLÓGICOS

El mejor conocimiento de las citoquinas proinflamatorias y su rol protagónico en la patogénesis de la AR ha llevado a la investigación y al desarrollo de nuevas terapias modificadoras de las respuestas biológicas. Este grupo de fármacos que llamaremos agentes biológicos está constituido por varias drogas.El encarecimiento progresivo tanto de técnicas diagnósticas como de la terapéutica es una realidad que la medicina de hoy tiene que enfrentar. Los países con recursos limitados como el nuestro debemos administrar con responsabilidad y racionalidad los recursos que tenemos. Por todo esto pensamos que los reumatólogos tenemos un doble compromiso, por un lado lograr que nuestros pacientes accedan a estas terapias cuando esté indicado y por otro lado racionalizar su uso. Debemos protocolizar y normatizar el tratamiento de la AR, basados en experiencias internacionales pero que se adapten a nuestra realidad nacional.

Generalidades.

Antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos se debe informar al paciente de los potenciales efectos secundarios. El consentimiento informado debe ser una regla antes de administrar el tratamiento.Si bien las nuevas terapias anticitoquinas y especialmente aquellos fármacos dirigidos a bloquear el TNF-alfa, han demostrado ser eficaces en el control de los síntomas, en el mejoramiento de la calidad de vida y en la disminución de la progresión de las lesiones estructurales, hay que tener presente que el conocimiento sobre su efectividad y seguridad a largo plazo es aún limitado.

Mecanismos de acción.

Tanto el TNF-alfa como la IL 1 son actualmente considerados citoquinas de fundamental importancia en la mediación de la inflamación y la degradación tisular de la AR y por ello se han convertido en un blanco clave para el tratamiento de esta enfermedad. El TNF-alfa es una citoquina proveniente de macrófagos y linfocitos T, con acción inmunorreguladora y una potente acción proinflamatoria. Está presente en dos formas: como proteína de transmembrana que es la forma precursora y en forma soluble. Ambas son activas biológicamente. La acción proinflamatoria que posee esta citoquina está mediada por dos receptores de superficie celular: el p55 o receptor tipo I(TNFR-I) y el p75 o tipo II(TNFR-II). Existe también un receptor soluble (sTNFR) que es un inhibidor natural del TNF-alfa.

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El TNF-alfa contribuye a generar respuesta inflamatoria en forma directa e indirecta estimulando la expresión de otras citoquinas proinflamatorias tales como IL 1, IL-6, IL-8.La activación del TNF-alfa se produce cuando este se une a los receptores (p55 y p 75). De las acciones proinflamatorias resultantes de esta activación se destacan:

estimulación de la producción de colagenasas y PGE2 por las células sinoviales.

Inducción de la resorción ósea. Inhibición de la formación ósea. Inhibición de la síntesis de proteoglicanos. Estimulación de la reabsorción de proteoglicanos.

Esta citoquina está presente en abundancia en el líquido sinovial y en el suero de los pacientes con AR. Sus niveles se correlacionan con el nivel de la VES y la cantidad de leucocitos en el líquido sinovial.

La IL-1 es una citoquina proinflamatoria proveniente fundamentalmente de los macrófagos y también juega un rol fundamental en el daño articular de la AR.La familia de la IL-1, incluye la IL-1alfa, IL-1beta, (ambas con funciones agonistas) y el antagonista del receptor de IL-1 (IL-1ra) que es un inhibidor natural de la IL-1. La IL.1ra está presente en el líquido articular de los pacientes con AR, pero en pequeña proporción, de tal modo que su cantidad no es suficiente para antagonizar la acción proinflamatoria de la IL-1.La IL-1 tiene una gran afinidad por los receptores de IL-1 con los cuales se une para ejercer su acción proinflamatoria. La activación de esta interleuquina induce la síntesis de prostaglandinas (PGE2) y colagenasas (metaloproteasas), regula la proliferación fibroblástica, y estimula la síntesis de IL6 y otras quimoquinas por parte de las células sinoviales.

Linfocitos B.Hay marcada evidencia de que las células B desempeñan por múltiples mecanismos, un rol fundamental en la patogénesis de la inflamación en la A.R.Esto ha llevado a focalizar la atención en el desarrollo de agentes terapéuticos dirigidos a inactivar específicamente a estas células.

Grupos de drogas

Dentro del grupo de fármacos modificadores de respuestas biológicas existen drogas con distinta composición y mecanismos de acción a los que nos vamos a referir.

El primer grupo está constituido por los fármacos bloqueadores del TNF-alfa: Etanercept (Embrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira).

Todos ellos presentes en nuestro país.

El segundo grupo lo constituye un fármaco bloqueador de la IL-1:

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Anakinra (Kineret). Esta droga no está disponible en nuestro medio.

El tercer grupo lo constituye un fármaco con acción anti-célula B CD4+ Rituximab (Mabthera). Droga que también está disponible en nuestro medio.

ETANERCEPT INFLIXIMAB ADALIMUMAB ANAKINRA RITUXIMAB

COMPOSICION.

Receptor soluble anti

TNF-alfa (proteína de

fusión recombinante)

Anticuerpo monoclonal

quimérico anti-TNF- alfa

Anticuerpo anti-TNF- alfa totalmente humano.

Receptor antagonista

recombinante de IL-1

Anticuerpo monoclonal

quimérico anti CD20

ACCION

Se une al TNF-alfa y a la linfotoxina

impidiendo su unión a los receptores

Se une al TNF-alfa

específ icamente inhibiendo su

acción

Se une al TNF impidiendo su

unión a los receptores (p55 y p75)

Bloquea la acción de la IL-

1

Deplección transitoria

selectiva de las células B CD20+

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

S/c 25 mgs 2 veces por semana

I/V en infusión lenta, 3 a 10 mg/kg/dosis. (1ª,2ª y 6ª semana y luego c/8 semanas.

S/C 40 mgs c/2 semanas. s/c 100 mg/día

I/V 1000 mgs día 1 y día 15.

USO EN MONOT. O EN COMBINACION

Monoterapia o c/MTX. C/MTX

Monoterapia o c/MTX

Monoterapia o c/MTX

Monoterapia o c/MTX

ETARNECEP (EMBREL)

Dosis: 25 mgrs por vía subcutánea dos veces por semana con intervalos de72 a 96 horas.

Es un receptor soluble anti TNF alfa, es una proteína de fusión recombinante. Está constituido por el receptor unido a la porción Fc de una IgG. Actúa uniéndose al TNF, impidiendo la unión del TNF a los receptores de superficie celular (p55 y p75).

INFLIXIMAB (REMICADE)

Dosis: 3 a 10 mg/kg i/v.

Se realiza una dosis inicial que se repite a la 2° y a la 6° semana, repitiendo las dosis posteriormente cada 8 semanas. La infusión endovenosa se aplica en un término de dos horas. La administración de esta droga debe realizarse con el

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paciente internado y controlado por médico y personal de enfermería entrenados en su manejo.Es un anticuerpo monoclonal, construido genéticamente, quimérico (constituido por una porción murina y una porción humana) con acción anti TNF. Su porción murina contiene el sitio de unión para el TNF-alfa. Se une específicamente al TNF, tanto de transmembrana como al TNF-alfa soluble, inhibiendo su acción proinflamatoria. Efectos adversos durante la infusión:

Fiebre Escalofríos Prurito Erupción cutánea Hipotensión o hipertensión Dolor torácico Disnea.

Estas reacciones pueden llegar a ser serias solo en el 0,5 % de los casos.

ADALIMUMAB (HUMIRA).

Dosis: 40 mg c/2 semanas s/c. (rotando los sitios de inyección). Puede ser autoadministrada.

Es el primer anticuerpo monoclonal anti.TNF alfa totalmente humano. Su estructura es indistinguible de la IgG1 humana.Tiene una especificidad y afinidad alta por el TNF alfa, al que se une impidiendo la unión del TNF a los receptores p55 y p75, neutralizando su acción. No actúa sobre el TNF-beta (linfotoxina).Tiene una vida media larga, de aproximadamente 2 semanas.Se usa en combinación con metotrexato o con otro DMAR, o en forma de monoterapia.

RITUXIMAB (MABTHERA)

Dosis: 1000 mg i/v en infusión administrada al inicio y el día 15 del tratamiento por año.

Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-cel B-CD20. (El CD 20 es un antígeno de superficie que se expresa en las células Pre-B y B madura.)El Rituximab produce una deplección transitoria y selectiva de las células B CD20+ que se prolonga por un período de aproximadamente 6 meses, para normalizarse entre los 9 y 12 meses.Favorece la apoptosis y promueve la lisis de las células B CD20+.Hay vasta experiencia en el uso de esta droga en linfomas no Hodgkin.Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti CD 20 aprobado en 1997 en USA para el tratamiento del linfoma no Hodgkin a células B; en 2006 la FDA (Food and Drug Administration in the US) y la EMEA (Committee for Medicinal Products for Human Use of the European Agency for the Evaluation of Medicinal Committee for Medicinal Products for Human Use of the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products in Europe ) lo aprobaron para el tratamiento de pacientes con AR que tuvieron una inadecuada respuesta a

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los bloqueadores del factor de necrosis tumoral; y esto fue hecho en función de trabajos de investigación doble ciego controlados que han demostrado mejoría de los signos y síntomas de la AR en pacientes con respuesta inadecuada al metrotexato (48) y los anti-TNF (49).

Eficacia de las terapias biológicas

Producen mejoría clínica y de laboratorio dentro de las primeras 12 semanas luego de su administración. Han mostrado una respuesta sostenida en el tiempo. Retardan el daño articular estructural.La combinación de alguno de estos fármacos con MTX aumenta la eficacia terapéutica.La falta de respuesta a un determinado anti-TNF alfa no es igual a falta de respuesta al resto de los anti-TNF disponibles.

¿Cuándo se indican estas terapias? En aquellos pacientes que no han respondido a los FARMEs

convencionales, luego de un tiempo de tratamiento no menor de 3 a 6 meses, habiendo alcanzado las dosis máximas (metotrexato en dosis máximas de hasta 25 mg semanales), o luego del tratamiento combinado con al menos dos FARMEs.

En los pacientes que presentan intolerancia a los tratamientos clásicos. En las AR de inicio con factores de mal pronóstico En aquellos pacientes que presentan contraindicación formal para los

FARMEs.La indicación y el monitoreo de estos fármacos deben ser hechos por un reumatólogo de experiencia en el tratamiento de AR.El paciente debe ser informado detalladamente por el médico antes de iniciar el tratamiento, no sólo de los potenciales beneficios sino de los potenciales riesgos y efectos secundarios derivados del uso de estas terapias.

¿Qué se debe informar?1) Que a pesar de su efectividad no todos los pacientes responden al tratamiento.2) Que no es un tratamiento curativo, ya que una vez suspendido, los síntomas reaparecen en la mayoría de los casos.3) Que son fármacos que pueden presentar efectos adversos de importancia.

Un número importante de pacientes desarrollan autoanticuerpos. En algunos casos, (aunque es raro) pueden desarrollar un cuadro similar al LES que desaparece al suspender el tratamiento.

Pueden aparecer reacciones locales en el sitio de inyección en el caso de las drogas de administración subcutánea y reacciones generales a la infusión en aquellas drogas que se usan por vía endovenosa.

La infección ya sea por gérmenes oportunistas o por gérmenes comunes, y especialmente el BK que puede ser primario o tratarse de una reactivación de una infección previa latente, es un riesgo que hay que tener presente.

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Pueden aparecer desórdenes de tipo desmielinizante como efecto secundario de estos tratamientos.

Desde el punto de vista cardiovascular pueden ocasionar una insuficiencia cardiaca congestiva sobre todo en pacientes de riesgo.

Si bien la incidencia de linfomas es mayor en los pacientes con AR que en la población general, todavía no está totalmente aclarado si el tratamiento con anti TNF aumenta la incidencia de esta patología.

Se debe evitar el embarazo y la lactancia en aquellas pacientes que vayan a recibir este tipo de drogas.

¿Cuáles son sus contraindicaciones? La presencia de cualquier cuadro infeccioso inespecífico o BK La infección por HIV. La presencia o el antecedente de una neuritis óptica o de otras

enfermedades desmielinizantes. La insuficiencia cardíaca severa o mal controlada. El embarazo y la lactancia. El antecedente de síndromes mieloproliferativos

¿Qué vamos a buscar en la historia y el examen clínico?Se hará una evaluación clínica cuidadosa buscando signos y síntomas clínicos de infecciones inespecíficas antes de iniciar la terapéutica.A fin de detectar una TBC latente haremos un exhaustivo examen físico, y un cuidadoso interrogatorio para pesquisar antecedentes personales, familiares y posibles contactos con BK.Evaluación neurológica para descartar signos que puedan deberse a enfermedad desmielinizante.

¿Qué exámenes pedimos antes de iniciar el tratamiento? Hemograma completo. Funcional Hepático. Serología para HIV, hepatitis B y C. Autoanticuerpos (AAN, anti DNA, anticardiolipinas). Test de embarazo. Radiografía de Tórax y PPD. ECG y examen cardiológico. (en los pacientes con factores de riesgo para

IC se pedirá ecocardiogama)

El BK merece una especial atención ya que la infección tuberculosa o la reactivación de una infección tuberculosa previa son complicaciones del tratamiento con anti TNF-alfa.En aquellos pacientes con una TBC previa o con riesgo de desarrollar una tuberculosis se debe realizar el monitoreo y la profilaxis con Isoniacida, de acuerdo a las recomendaciones locales.

Monitorización del tratamiento

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La monitorización se hace fundamentalmente con controles clínicos.Los exámenes de laboratorio de rutina se realizarán cada 2 o 3 semanas al inicio del tratamiento y luego cada 3 o 4 meses.

Es aquí en donde incluimos los criterios latinoamericanos 2006 de manejo de terapias biológicas, y esta realidad la adaptamos a nuestro país.

Primer consenso latinoamericano sobre el tratamiento farmacológico de la Artritis Reumatoide Asociaciones reumatológicas de la Liga Panamericana de Reumatología (PANLAR)Grupo Latinoamericano de Estudios de Artritis Reumatoide (GLADAR)

A) Evaluación inicial(Actividad de la enfermedad y evaluaciones de su gravedad)

Tratamiento no farmacológico: Fisioterapia Apoyo psicológico Ejercicio Educación al paciente Reposo Cirugía ortopédica Cuidado del pie

Tratamiento farmacológico:

Formas Formas Actividad Manifestaciones Leves Habituales Intensa de la Extrarticulares Enfermedad Graves (Vasculitis reumatoide)

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Hidroxicloroquina Monoterapia con Prednisona a altas dosisCloroquina DMARD Ciclofosfamida

FT Metrotexate (MTX)Agregar oCambiar FT Agregar o Cambiar Sulfasalazina Leflunomide FT Cambiar a Tratamiento combinado MTX + SULFASALAZINA + HIDROXICLORQUINA MTX + SULFASALAZINA + CLOROQUINA MTX + LEFLUNOMIDA MTX + Otros DMARD (Azatioprina, oro I/M , D-Penincilamina, Ciclosporina)

FT

Terapias Biológicas Infliximab, Etarnecept, Adalimumab + MTX Rituximab (**)

*FT: Fracaso terapéutico** Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti CD 20 aprobado en 1997 en USA para el tratamiento del linfoma no Hodgkin a células B;

en 2006 la FDA (Food and Drug Administration in the US) y la EMEA (Committee for Medicinal Products for Human Use of the European Agency for the Evaluation of Medicinal Committee for Medicinal Products for Human Use of the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products in Europe ) lo aprobaron para el tratamiento de pacientes con AR que tuvieron una inadecuada respuesta a los bloqueadores del factor de necrosis tumoral; y esto fue hecho en función de trabajos de investigación doble ciego controlados que han demostrado mejoría de los signos y síntomas de la AR en pacientes con respuesta inadecuada al metrotexato (48) y los anti-TNF (49).

Este esquema de consenso del cual nuestra sociedad tuvo amplia participación fue elaborado entre2004-2005 y aprobado por la Parlar y pretende delinear la atención médica de la Artritis Reumatoide

en América Latina.Nos parece un esquema de acción sensato y que bien se puede adoptar para su uso en nuestro medio.

10. CRITERIOS DE REMISIÓN

Criterios de remisión de la AR según ACR: Rigidez matinal ausente o no mayor a 15 minutos. Ausencia de cansancio. Ausencia de dolor articular en la anamnesis Ausencia de dolor articular a la presión. Ausencia de tumefacción sinovial y tenosinovial. Eritrosedimentación normal.

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La presencia de al menos cinco de estos criterios, durante 2 meses o más son suficientes para catalogar a un paciente en remisión completa de su enfermedad.

Criterios de remisión de la AR según EULAR: DAS 28 < 2.6 se considera ingreso en remisión.

11. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

1) Artritis Reumatoidea

Una vez realizado el diagnóstico de AR es fundamental dilucidar los factores de mal pronóstico. Comenzamos con drogas remisivas (FARMs): Metotrexate a dosis plena 20 mg/sem con controles clínicos y de laboratorio. Estos pacientes deben recibir además AINE y en circunstancias especiales una dosis baja de corticoides v/o y por tiempo limitado.El uso de analgésicos mayores narcóticos no es recomendado en este período fundamentalmente inflamatorio y no destructivo de la enfermedad.Si hay buena respuesta a los FARMs:

Se disminuye gradualmente los corticoides hasta suspender, evitando sus efectos secundarios a largo plazo.

Si no hubo respuesta al FARM en los plazos esperados: Revisar los factores pronósticos para descartar que tenga una forma más

agresiva de la enfermedad.

Si no hay respuesta o presenta factores de mal pronóstico: Asociar un 2º y hasta un 3º FARME (Hidroxicloroquina, SSZ, Leflunomida) Sustituir por Leflunomida Añadir al MTX una terapia biológica como AntiTNF.

Si el paciente presenta severas manifestaciones extrarticulares (vasculitis reumatoidea) requiere altas dosis de corticoesteroides y ciclofosfamida.

2) AR refractaria o de difícil tratamiento

Antes de asumir que el paciente tiene una AR refractaria al tratamiento convencional, es recomendable:

Cuestionar el diagnóstico, descartar comorbilidades (fibromialgia, hipotiroidismo, depresión y/o anemia) que requieren no sólo un tratamiento diferente sino también una evaluación clínica diferente.

Verificar si el paciente cumple con el tratamiento En pacientes con AR realmente refractaria al tratamiento:

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Combinar Mtx con tratamientos biológicos anti TNF( Adalimumab, o Etarnecept o Infliximab)

Cuando se asocian DMAR se busca un efecto aditivo y sinérgico de los fármacos, de tal modo que puedan administrarse drogas que tengan un mecanismo de acción y perfil de toxicidad diferentes.

3) AR de reciente inicio con factores de mal pronóstico

En pacientes con artritis reumatoidea de reciente inicio y factores de mal pronóstico, la literatura internacional recomienda el uso de tratamiento biológico una vez hecho el diagnóstico.

12. CIRUGIA EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

12.1 EVALUACIÓN MÉDICA PERIOPERATORIA EN EL PACIENTE CON AR

Los pacientes portadores de Artritis Reumatoidea suelen enfrentarse en reiteradas oportunidades a la Cirugía Ortopédica siendo ésta un recurso terapéutico complementario de gran importancia. Cumple un doble objetivo: la prevención de la destrucción articular y la corrección de deformidades articulares ya establecidas. Definidas la indicación y la oportunidad quirúrgica los pacientes deben ser referidos a una exhaustiva valoración preoperatoria.Existen protocolos ya establecidos para toda cirugía del aparato locomotor en cuanto a:

Profilaxis de enfermedad trombo-embólica Prevención de la infección Protección gastroduodenal Valoración de patologías comórbidas destacando la enfermedad

cardiovascular y la diabetes entre otrasLa valoración preoperatorio incluye además dos situaciones particulares en estos pacientes:

Considerar una eventual inestabilidad del raquis cervical Considerara el manejo de la medicación crónica

Todos los pacientes portadores de AR deberían ser estudiados previo a la cirugía en la que se plantea anestesia general con Rx dinámicas de raquis cervical que permitan descartar una luxación atloido axoidea.

¿Qué actitud tomar con la medicación crónica?

En cuanto al manejo de la medicación se debe recomendar el uso perioperatorio más seguro y eficaz con el fin de:

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Mantener la estabilidad del paciente Disminuir riesgos anestésico quirúrgicos Permitir el regreso a un buen estado de salud

Es de fundamental importancia este concepto en los pacientes con AR ya que un postoperatorio complicado con un empuje inflamatorio desencadenado por la suspensión de la medicación habitual y exacerbado por el stress quirúrgico retardará la rehabilitación y prolongará la internación.

AINEs

Los AINEs provocan una alteración de la agregabilidad plaquetaria prolongando el tiempo de sangría lo que podría determinar aumento del sangrado intraoperatorio. Sin embargo no se han demostrado efectos importantes sobre la morbimortalidad.A su vez a nivel renal todos los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y pueden provocar insuficiencia renal en combinación con otros fármacos o frente a stress hemodinámico, sobre todo en ancianos.

Se recomienda por lo tanto: Suprimir el AAS 7 días antes de la intervención quirúrgica. Interrumpir los AINEs por un lapso igual a 4 a 5 vidas medias del fármaco y

reinstalarlos 3 a 4 días después de la intervención. Podrán ser utilizados en el tratamiento del dolor postoperatorio cuando el

individuo se encuentre estable desde el punto de vista hemodinámico y los riesgos de hemorragia sean aceptables.

Glucocorticoides

Los estudios fisiológicos han demostrado que luego de un tratamiento prolongado con glucocorticoides hay supresión del eje y atrofia anatómica e incapacidad funcional de la corteza suprarrenal de responder al stress. Es por esta razón que pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal (CS) secundaria conocida o con sospecha de la misma deberían recibir dosis de esteroides cuando se enfrentan a una intervención quirúrgica mayor. Sin embargo esto no ha sido demostrado en estudios clínicos de pacientes sometidos a cirugía ortopédica en los que se mantenían dosis habituales de glucocorticoides (GC).Como parte de la valoración preoperatoria se ha de considerar si el paciente está en riesgo o no de padecer insuficiencia CS.

Se han definido tres grupos de pacientes: Pacientes con alto riesgo de insuficiencia CS

o Cualquier paciente que tenga un síndrome de Cushing clínico (por cualquier dosis de corticoides).

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o Cualquier individuo que haya recibido más de 20 mg/ día de prednisona o su equivalente durante más de tres semanas en el transcurso del año previo.

Pacientes con riesgo intermedio de sufrir insuficiencia CSo Pacientes que han recibido entre 5 y 20 mg/ día de prednisona o su

equivalente durante más de tres semanas en el transcurso del año previo.

Pacientes con bajo riesgo de insuficiencia CSo Pacientes que reciben 5mg/ día de prednisona o su equivalente por

la mañana durante cualquier período.o Pacientes que reciben cualquier dosis de prednisona suministrada

menos de tres semanas en el último año.o Pacientes en tratamiento con GC a largo plazo pero en días alternos

Si la sospecha clínica de insuficiencia suprarenal es alta o si se documenta falta de habilidad de reacción suprarenal debe darse una dosis de esteroides para afrontar el stress a fin de prevenir una crisis suprarenal.

Se recomienda :100 mg de hidrocortisona i/v previo a la cirugía100 mg i/v de hidrocortisona en el intraoperatorio100 mg i/v c/8 hs las primeras 24 hs post cirugía50 mg i/v c/8 hs el 2º día de postoperatorio25 mg i/v c/ 8 hs. o una dosis única de 100 mg el 3º día de postoperatorioluego continuar con dosis habituales de prednisona.Este esquema podrá sufrir variaciones según la magnitud de la intervención quirúrgica propuesta, y la recuperación de la misma.

FARMEs

Se ha mantenido la controversia si la administración de Metotrexate en el perioperatorio aumenta el riesgo de infección y provoca retardo de la cicatrización lo que no ha podido ser demostrado. Por otra parte es sabido que la suspensión de este fármaco en un paciente con enfermedad controlada y con criterios de remisión puede provocar un empuje inflamatorio difícil de controlar al reinstalarlo.Se debe valorar entonces riesgo beneficio de la supresión del Metotrexate frente a la posibilidad de un empuje inflamatorio en cada paciente en particular.

No se recomienda en general su suspensión, pero si se decide hacerlo podrá ser una semana antes y otra después del acto quirúrgico siendo improbable un empuje inflamatorio en tan corto período.En cuanto a otros FARMEs se recomienda su suspensión 1 a 2 semanas antes del acto quirúrgico.En cuanto a los agentes biológicos, no hay estudios concluyentes por lo que se recomienda por ejemplo en caso de Infliximab coordinar la cirugía tres semanas después de la última infusión y reinstalarla a las tres semanas.

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12.2 CIRUGIA DE ARTICULACIONES ESPECIFICAS

La cirugía se plantea ante las limitaciones del tratamiento médico, con la inminencia de una ruptura ligamentosa, con un disbalance tendinoso o con el inicio de una destrucción articular.

Cirugía de mano

Debe ser realizada por cirujano plástico experimentado en AR. Indicaciones:

Síndrome de túnel carpiano Pannus sinovial persistente en puño con compromiso de los extensores del

carpo Rupturas tendinosas sobretodo extensores del 4 y 5dedos que deben ser

reparados quirúrgicamente y en forma precoz para obtener un buen resultado funcional.

Deformidad en ráfaga Carpo inestable Disbalance tendinoso e inestabilidad articular MCF o IF

Cirugía de rodilla

En sinovitis persistente sin daño articular establecido puede realizase la sinovectomía artroscópica. Mejora el dolor y la función por un período de tiempo,recidivando el pannus luego de 3 -5 años.

Prótesis de rodilla puede ser realizada en forma bilateral en el mismo acto quirúrgico o en forma sucesiva.

Cirugía coxofemoral

La prótesis total de cadera en pacientes con coxitis reumatoidea con dolor e impotencia funcional, mejora sustancialmente su sintomatología y calidad de vida.

Los riesgos de TEP e infecciones son similares a la población general.

Cirugía de columna cervical

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Subluxación atloido-axoidea con dolor intratable. Alteraciones neurológicas de los cordones posteriores. Inestabilidad progresiva con ascenso de la odontoides. Subluxación radiológica con espacio retro-odontoideo menor a 14 mm lo que

plantea la posibilidad de compresión medular.

PLAN DE INCLUSIÖN DE TERAPIAS BIOLÓGICAS EN EL SISTEMA DE SALUD DE URUGUAY (2007)

Uno de los mayores desafíos, en los últimos tiempos, para la Sociedad Uruguaya de Reumatología, es lograr la inclusión de las terapias biológicas en nuestro país. También somos concientes de la realidad, en la que estamos inmersos, y estamos buscando tener recursos terapéuticos que pueden beneficiar a nuestros pacientes, a nuestra especialidad que tendría su experiencia, la que es también patrimonio de nuestro país.

En esta oportunidad luego de muchas horas de buscar una solución, adecuada, racional y transparente dentro de nuestro grupo humano, es que ofrecemos el siguiente esquema de acción.

Este pretende ser un aporte a nuestro Sistema de Salud, del cual pretendemos que sea justo, equitativo, y de muy buena calidad acorde con las más modernas tecnologías de nuestra época.

Tampoco pretendemos influir en decisiones de Estado, pero si nos sentimos con autoridad moral y con el deber de brindar nuestra experiencia en beneficio de todos.

Este es el esquema de acción que estamos planteando:

A) Creemos que esta nueva tecnología debe ser administrada por el Fondo Nacional De Recursos.

1) Auditoria de historias: Formar un comité médico asesor (integrado entre otros por reumatólogos) que audite cada uno de las solicitudes de estas medicaciones.

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2) Requisitos de solicitud: Cada historia clínica debería cumplir con una serie de Requisitos:

a) Solicitud y justificación del tratamiento por escrito

b) Datos completos del Médico tratante

c) Historia clínica completa (Diagnóstico clínico, de laboratorio y RX.

d) Clinimetría: DAS 28, HAQ

3) Protocolo de evaluación: El comité deberá contar con un protocolo de evaluación que permita decidir (luego de estudiado el caso) la inclusión o no del paciente en el tratamiento

Si la historia clínica es aprobada se autorizará el tratamiento por tres meses, momento en el que se evaluará el caso y se autorizaría continuar con el mismo por un plazo no mayor de doce meses .En ningún caso se autorizarán tratamientos por tiempo indefinido.

Creemos firmemente en esta propuesta que es muy pertinente y atiende según nuestro punto de vista la realidad uruguaya y nuestra idiosincrasia.

Aspiramos que a partir de estas líneas se produzca un buen resultado para el bien de todos.

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA AR

Otra de los elementos que nos parecen prioritarios, es tener una serie de evaluaciones que nos permitan cuantificar la patología, que en el caso de la AR pensamos que su incidencia es del 1 % y su prevalencia es de 0,2%. Pero estos datos surgen de la literatura y los extrapolamos a nosotros. De aquí que surge la siguiente necesidad: Se plantea la necesidad de cuantificar la realidad nacional de la AR en nuestra población. Esto permitirá el desarrollo de políticas de acción Nacional y Comunitaria. De esto surge la necesidad de implementar un Registro Nacional de pacientes con AR. Solo sabiendo la magnitud del problema, sabremos las necesidades insatisfechas a cubrir.

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