Revista Mdica del Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herreraversin impresa ISSN 1017-8546

Servicios Personalizados Articulo Articulo en XML

Rev. md. Hosp. Nac. Nios (Costa Rica) v.31 n.1-2 San Jos 1996Hemoterapia instrucciones bsicas para banco de sangre y transfusin

Referencias del artculo Como citar este artculo Traduccin automtica Enviar articulo por email

Dr. Luis del Valle, Dra. Jenny Montero y Dra. Ana L. Caballero*Indicadores Citado por SciELO Links relacionados

Introduccin La hemoterapia es una disciplina que sufre rpida evolucin acorde con el progreso de las ciencias mdicas y de la tecnologa aplicada. Es imperativo conocer los adelantos tcnicos en la preparacin y uso de la sangre y de los hemocomponentes.

Similares en SciELO Bookmark |Otros

Lo anterior es la justificacin para elaborar este documento con informacin actualizada, que ha de servir no slo a los microbilogos encargados de los bancos de sangre, sino tambin a mdicos y enfermeras involucrados en la hemoterapia, responsables finales de la transfusin solicitada. En este instructivo van las normas respecto a la forma en que se deben preparar y manejar los productos sanguneos a transfundir. Son criterios especficos para que estos productos reciban la atencin necesaria al momento de su preparacin, de la transfusin misma y aun despus de pasada la infusin del hemocomponente, por la posibilidad de una reaccin indeseable aguda o tarda. Presentamos instrucciones sobre mtodos regulares y tambin especiales de transfusin, como son los filtros removedores de leucocitos al pie de la cama del paciente, hemocomponentes lavados o irradiados, transfusin en caliente, etc. Son complemento de las indicaciones generales de transfusin que el mdico dicta, segn el caso. La sangre o los hemocomponentes son parte del tejido hematopoytico humano, por lo que se deben manejar con criterio profesional, para no alterar su calidad, cantidad y actividad hemoteraputica. Los mismos problemas inmunolgicos que se presentan en transplantes de rganos los podemos esperar, con diferente nivel de complejidad, adems de los propios de la sangre. El mdico debe indicar la dosificacin, la velocidad de infusin y los criterios justificantes de la transfusin, adems de asumir la responsabilidad por las consecuencias derivadas directamente de su indicacin. El profesional encargado del caso en el banco de sangre debe tener la calificacin necesaria para despachar productos sanguneos equivalentes. Cuando no exista el producto pedido, un profesional en inmunohematologa despachar el producto equivalente, que se ajuste a las indicaciones de la solicitud del mdico. La enfermera que vigila al paciente debe tener presente los diferentes grados y tipos de reaccin transfusional, sus formas clnicas y procedimientos correctivos de emergencia. Esta informacin ser transcendental para el diseo del estudio de reaccin transfusional mediante el que trataremos de encontrar, en el Banco de Sangre, una explicacin de la sintomatologa presentada. Tambin ofrecemos aqu referencias de los criterios operativos de transfusin, recomendados por un grupo multidisciplinario del

Hospital Nacional de Nios(7), adems de las sugerencias tomadas de la literatura cientfica mundial, incluyendo guas y algoritmos para trabajar ordenadamente dentro del banco(10). Este es un diseo particular para las necesidades de un Hospital Peditrico y no pretende ser una norma de todo centro de salud, en lo que se refiere a las indicaciones mdicas; sin embargo, las instrucciones de manejo operativo de la transfusin deben cumplirse tal y como se indican, por se stas normas universales, cuya vigilancia compete al inmunohematlogo del banco de sangre. Siempre debemos tener presente que la transfusin es un procedimiento que no est excento de los riesgos de transmisin de enfermedades o de reacciones adversas, por lo que se debe ejercer un cuidadoso criterio cientfico. Esta publicacin que presentamos a manera de una manual de normas, es la ampliacin y actualizacin de un documento anteriormente impreso por la Direccin Tcnica de Servicios de Salud, Seccin de Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Los donantes de sangre La sangre total o los hemocomponentes, que se obtienen en nuestro Banco de Sangre, provienen de donantes no pagados, lo que significa: voluntarios, familiares, o donacin autloga. Nuestro personal recibe instrucciones y capacitacin en el rea de seleccin y reclutamiento de donantes. Buscamos a travs de entrevistas y cuestionarios, elementos de juicio para aprobar, rechazar o diferir temporalmente al donante de sangre. A todos los donantes se les explica previamente sobre las enfermedades que se pueden transmitir por la transfusin de sangre y sobre el riesgo del sida que se da en grupos de conducta social de alto riesgo. Toda la informacin se les brinda directamente en una entrevista y un cuestionario. Tambin se les previene de los alcances legales por la informacin falsa o incorrecta y luego de la donacin se les ofrece la posibilidad de una autoexclusin. Tambin se les practican exmenes para detectar anemia, hipertensin, infeccin o deterioro general de la salud. En general se les ofrece la oportunidad de expresar su opinin particular acerca de su historia de salud y del tipo de conducta social que tiene y, con base a la informacin que le brindamos, ver si su salud es idnea y su conducta social es de alto riesgo o no. Nuestro personal tambin aplica su propio juicio y criterio, basados en normas claras emitidas por la Institucin, el Ministerio de Salud y Organismos Internacionales (OMS-OPS). Cada donante debe tener los valores mnimos establecidos para hemoglobina, leucocitos y plaquetas, tambin debe tenerse el dato de su edad, presin arterial, peso y temperatura para poder ser aceptado como donante.

Los anlisis a la sangre donada La sangre donada para transfusin es analizada por varias enfermedades infecciosas transmisibles por la sangre, previo a su utilizacin. Enfermedades de Chagas: Mejor conocida como tripanosomiasis americana; la produce un hematozoario y es transmisible por la sangre. Es una enfermedad presente en toda Amrica Latina. Su diagnstico se realiza por medio de pruebas de ELISA o RIA. La positividad hacia esta enfermedad es motivo de rechazo permanente. Malaria: Tambin causada por un hematozoario y transmisible por la sangre. Es de rechazo permanente. Las personas que han estado en reas endmicas de malaria, debern rechazarse temporalmente por un ao, luego de recibir el respectivo tratamiento. En zonas endmicas se debe realizar examen para descartar el hematozoario. Hepatitis: La hepatitis viral es causa de rechazo permanente, sin importar la etiologa. Los donantes que convivan con pacientes enfermos de hepatitis viral deben ser rechazados temporalmente por un ao. Quienes reciban la vacuna recombinante de alguna de las hepatitis, es aceptado, pero quien reciba gama globulina anti hepatitis debe rechazarse temporalmente por un ao. Las sangres se deben examinar por hepatitis B y C. Sfilis / Gonorrea: Antecedentes documentados de enfermedad clnica o anlisis de laboratorio confirmados o no, obligan a un rechazo de 10 aos. No obstante si el donante es para casos calificados de necesidad, se puede aplicar la poltica de la Oficina

Federal de Drogas de los Estados Unidos de Amrica que dicta un rechazo de slo 12 meses, luego de concluido el tratamiento. Para descartar sfilis se debe hacer VDRL y RPR. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH-SIDA): Generalmente las preguntas de conductas sociales de alto riesgo, son las que se aplican para evaluar el riesgo de VIH. Promiscuidad, remuneracin por sexo, as como drogadiccin, tatuajes, homosexualidad, son algunos de los aspectos que se evalan adicionalmente. Toda persona con pruebas positivas para VIH debe rechazarse permanentemente, as como los contactos de estos enfermos, siempre que en su relacin cotidiana exista relaciones de sexo, contacto frecuente con fluidos biolgicos del enfermo, incluyendo sangre. Las sangres se deben tamizar por VIH.

Informacin en la bolsa de sangre Todas las unidades de sangre deben contener la siguiente informacin: 1. Nombre del producto y cualquier instruccin especial o modificacin (si fue irradiado, lavado, filtrado, etc.). 2. El mtodo por el que se obtuvo el hemocomponente (por ejemplo: de sangre total o de hemafresis). 3. La temperatura de almacenamiento. 4. Las soluciones preservantes o de anticoagulantes empleadas o agregadas, cuando sea conveniente indicarlo. 5. El volumen contenido. 6. El nmero de unidades en un pool de hemocomponentes y su nmero como pool. 7. Identificacin de la unidad y del centro procesador de la sangre. 8. La fecha y hora del vencimiento. Si no se indica, toda unidad vence a la medianoche del da en que se le despacha al paciente. 9. El nmero de identificacin de la unidad. 10. La clasificacin del donante (voluntario, familiar, autloga). 11. El grupo sanguneo y factor Rho de la unidad. 12. Debe dejarse una constancia de que se comprob la identidad del receptor, anotndolo en el expediente. 13. El resultado de pruebas para sfilis, hepatitis B y C, VIH y otros que se hayan realizado.

La transfusin Siempre debemos plantear el interrogante de por qu necesitamos transfundir a un paciente. Hay tres razones fundamentales y universales: 1. Reposicin del volumen sanguneo. 2. Reponer la capacidad de oxigenacin. 3. Hemostasis. La indicacin de una transfusin corresponde a un mdico, por los alcances legales de la misma. Las normas locales piden que se cumpla con tres etapas previo a la transfusin de un paciente: 1. Evaluacin directa del caso por un mdico. 2. Anotacin de las razones en el expediente. 3. Indicacin de las cantidades, frecuencia, tipos y precauciones especiales. Es importante conocer la hemodinmica de la transfusin, sus indicaciones y contraindicaciones, segn la patologa. Ver el Cuadro 1. El inmunohematlogo debe conocer las razones de la transfusin y sus riesgos implcitos, para poder determinar el hemocomponente que ms se ajusta a las indicaciones mdicas. Entre las razones ms descriptivas para la utilizacin de sangre total, tenemos los siguientes casos: una exanguineotransfusin, en una situacin de shock por trauma, o en caso de una ciruga ortopdica mayor, en casos de ciruga extracorprea, en casos de transplantes de hgado, corazn, pulmn y otros. Cada una de estas situaciones requiere de calidades de productos diferentes: lavados, filtrados, calentados, concentrados, diluidos, etc. (1). Cuadro 1

COMPONENTES SANGUINEOS Y PLASMATICOS Hemocomponentes Composicin Recomendacin GR, PI, GB, Pk Incrementar masa eritroctica, Sangre total plasmtica y coagulacin 500 ml/unidad GR, PI, GB, Pk Incrementar masa eritroctica Glbulos Rojos en anemias empacados, 250 ml/unidad Glbulos rojos sin leucocitos 200 ml/unidad Glbulos rojos lavados 180 ml/unidad Concentrado de plaquetas 50 ml/unidad Plaquetas por afresis 300ml/procedimiento Plasma fresco congelado 220 ml/unidad Crioprecipitado 5-15 ml/bolsa GB < 5X108, Pk, PI, GR Incrementar masa eritroctica, evitar reacciones no hemolticas Incrementar masa eritroctica, menor riesgo de reaccin alrgica, febril, por protenas plasmticas. Sangrados por trombocitopenia o trombopata Igual que para plaquetas solas Tratamiento de trastornos de la coagulacin Hemofilia A, deficiencias de coagulacin

GB < 5X108 GR No hay plasma Pk>5,5X10 10 GR, GB, PI Pk>3X1011 GR, GB, PI Todos los factores de coagulacin y de complemento Fibringeno, factores VIII, XIII y Von Willebrand

Simbologa: GR=Glbulos rojos. GB: Glbulos blancos PI: Plasma Pk: Plaquetas

En casos de transplantes o pacientes inmunodeficientes, utilizar hemocomponentes filtrados o irradiados(4), poner atencin a los problemas asociados al potasio y la transfusin en casos de nefrologa, etc. Como se mencion, en los hemocomponentes se pueden usar diferentes tipos de filtros para remocin de leucocitos y tratar de evitar la reaccin injerto vs husped(3). Los pacientes que requieren de hemocomponentes tambin pueden recibir sustitutos, en casos de reacciones o incompatibidades. Los coloides y cristaloides estn dentro de los ms utilizados. Paralelamente a las nuevas alternativas de transfusin substitutiva, tenemos procedimientos de autotransfusin o de hemodilucin normo-volmica. En el primero de estos procedimientos, del campo quirrgico recuperamos la sangre, sta va a una unidad lavadora que la deja en condiciones de reutilizarse en el mismo paciente. En el otro caso, hemos procurado obtener cierto volumen de sangre del paciente, previo a la ciruga, luego le suministramos fluidos que restauran el volumen final original. Se realiza la ciruga y luego de la prdida normal por sta, se reinfunde la sangre mantenida en reserva.

Instrucciones generales para efectuar una transfusin 1. Al llegar el hemocomponente al servicio, la persona a cargo del paciente debe confirmar que los documentos corresponden a la bolsa y al paciente. Toda la informacin debe ser clara y legible. Se tiene que consultar el archivo manual o la computadora del servicio y comparar la informacin histrica con la actual. Debe compararse los anlisis actuales del paciente y las transfusiones previas, en el men del banco de sangre. 2. El receptor debe estar bien identificado. Los datos en la bolsa y documentacin del hemocomponente debe coincidir con la informacin del receptor. 3. La bolsa plstica o recipiente que contiene la sangre, debe estar completamente cerrada y a una temperatura adecuada de mantenimiento. Para sangre, glbulos rojos y plasma, a 4C. Para plaquetas y crioprecipitados, a temperatura ambiente. Las bolsas para cada hemocomponente son especiales. Las unidades de plaquetas estn en bolsas de un plstico que es selectivo para el oxgeno y el dixido de carbono, lo que permite regular el pH. Las bolsas de glbulos rojos, de plasma y crioprecipitados, son de un plstico permeable a gases para un adecuado balance de los gases propios del metabolismo del

hemocomponente. Todos estos plsticos son inmunolgicamente inertes. 4. En una transfusin normal debe utilizarse al menos el filtro regular de 200 . En casos de pacientes transplantados, inmunodeficientes o con reacciones transfusionales no hemolticas, las sangres deben filtrarse de leucocitos. Excepto casos especiales de recin nacidos transfundidos con jeringa. Se utilizan dos tipos de filtros removedores de leucocitos: Baxter y Pall. El tipo Baxter es un filtro de tercera generacin, para el laboratorio o al pie del paciente. La principal indicacin es que se deben purgar con solucin salina antes y despus de que la sangre se filtra. No utilizar ms de 125 ml de salina fisiolgica para este purgado. Los tipos Ball, son removedores de leucocitos, de cuarta generacin; tambin los hay para el laboratorio y al pie del paciente. Lo novedoso de este tipo de filtro es su sistema de purgado que se realiza con aire. 5. Toda sangre o hemocomponente debe ser agitada adecuadamente. Las plaquetas que no se transfundan de inmediato, deben regresarse al agitador del banco de sangre. 6. No debe administrarse ningn medicamento o solucin, junto con la sangre o hemocomponente. Slo se permite salina estril al 0,9%. 7. Para poder infundir una solucin intravenosa junto con la sangre o hemocomponente, se deben cumplir los siguientes requisitos:

Que sea un medicamento aprobado localmente. Que exista documentacin apropiada acerca de su eficacia y utilidad. En el caso del plasma humano, albmina al 5% o protenas plasmticas parcialmente purificadas, debe existir una indicacin mdica.

8. El lactato Ringer o cualquier otra solucin electroltica rica en calcio, nunca debe administrarse en la misma lnea que la sangre o hemocomponentes. 9. Debe inspeccionarse la unidad por hemlisis, contaminacin bacteriana, precipitaciones, cogulos, grumos, cambio de color, etc. 10. Al descongelarse productos, debe evitarse que los sitios de puncin o acceso de la bolsa se contaminen con agua. Utilizar bolsas plsticas para prevenir la contaminacin. 11. Si el contenido de un hemocomponente debe extraerse o fraccionarse rompiendo la integridad del sello de la bolsa, el producto remanente debe descartarse 4 horas despus si es almacenado a temperatura ambiente y 24 horas despus si es almacenado a 4C. 12. La nica temperatura permitida para el calentamiento de sangres es de 37C. 13. Exceptuando las situaciones en que la condicin clnica del paciente indique lo contrario, realizar la transfusin a una velocidad de infusin de 5 ml/minuto, en los primeros 15 minutos. Debemos acatar esta norma del banco de sangre, para poder tener un margen razonable de seguridad en caso de una reaccin. Si iniciamos la transfusin rpidamente y sin razn mdica justificante aumenta el riesgo de que ocurra una reaccin transfusional. Debe vigilarse al paciente por razones indeseables. Si stas se presentan debe suspenderse la transfusin inmediatamente, guardar la bolsa, tomar muestras y notificar al banco de sangre. Seguir Protocolo de Reaccin Transfusional. 14. No demorar la transfusin ms de 24 horas. Si la transfusin es lenta, se debe fraccionar en varias bolsas y solicitarlas conforme se van necesitando. 15. Cualquier reaccin transfusional o evidencia de contaminacin bacteriana, debe notificarse de inmediato al banco de sangre.

Las reacciones transfusionales Cuando ocurre una reaccin transfusional, sta se notifica inmediatamente al mdico encargado. El expediente mdico debe tener dos notas al respecto : la dada por enfermera y la evaluacin mdica.

Todos los sntomas y manifestaciones que sustentan el diagnstico de reaccin transfusional deben anotarse en el expediente mdico del paciente. Estas manifestaciones sintomticas son de gran utilidad en el protocolo de laboratorio por reaccin transfusional. Paralelamente deben tomarse muestras de sangre con EDTA y coagulada, para los estudios de la reaccin y enviarlas al banco de sangre. Estas muestras deben ir acompaadas del informe respectivo. La bolsa de sangre o hemocomponente debe retornarse al banco de sangre, junto con toda la documentacin original o copia de la misma.

Sangre total Una unidad de sangre total contiene los glbulos rojos y el plasma con sus componentes, de un donador de sangre. La mayora de las plaquetas y leucocitos han sido removidos durante la preparacin. Generalmente una unidad de sangre total consiste en 500 ml de sangre anticoagulada, con un hematocrito de 35 a 45%. El volumen real de la unidad debe ser indicado en la etiqueta. Entre los anticoagulantes tenemos el Citrato-Fosfato-Dextrosa-Adenina (C.P.D.A-1), el cido Ctrico-Dextrosa (ACD), o el Citrato-Fosfato-Dextrosa (C.P.D. + Adsol).

Propsito: La sangre total provee los eritrocitos necesarios para el transporte del oxgeno a los tejidos. Puede emplearse como expansor de volumen y fuente de protenas, con cierta capacidad onctica, y de coagulacin en casos calificados. El banco de sangre ofrece dos tipos de sangre total: a) sangre total completa: la obtenida de una donacin sin fraccionar y b) sangre total reconstituida: la preparada a partir de componentes frescos que se unen en una bolsa.

Recomendaciones para su uso: Las opciones para la seleccin del producto se encuentran en el Cuadro 2. La sangre total se utiliza en casos muy calificados con prdida importante de volemia y de la capacidad transportadora de oxgeno. Antes de transfundir, confirmar en la computadora el grupo sanguneo del paciente, con respecto al de la bolsa, vigilando que coincidan y muestren compatibilidad de los sistemas ABO - Rho y que la documentacin est completa. nicamente se indica en pacientes con un dficit en la capacidad transportadora de oxgeno combinada con un cuadro agudo de hipovolemia, en tal grado que se exprese como shock. 1. Prdida masiva y aguda de sangre. Cuando la prdida sangunea ha sido mayor a un volumen sanguneo (70 ml/kg) en menos de 24 horas. 2. Exanguineotransfusin. 3. Ciruga mayor (extracorprea, ortopedia, etc.)

Contraindicaciones Segn se refiere en la literatura mundial y en las Normas de la Asociacin Americana de Bancos de Sangre (1,11,12) ellos exponen que dependiendo de la condicin cnica del paciente, no se utilice la sangre total como expansor, si la posibilidad de sustitutos est a mano. No debe emplearse la sangre total para reponer factores lbiles de coagulacin, pero s para casos de prdida masiva de sangre.

Efectos colaterales y riesgos

Pueden ocurrir efectos colaterales indeseables que son de importancia para el personal del banco de sangre, porque le permite evaluar el tipo de protocolo a emplear en el estudio de la reaccin transfusional. 1. Reaccin transfusional hemoltica: Hemlisis aguda: Se presenta cuando el plasma del paciente reacciona contra los eritrocitos del donante. Existen mecanismos hemolticos inmediatos y tardos. El ms comn y peligroso caso es el que se asocia a errores de grupo ABO. En recin nacidos puede ocurrir por incompatibilidad del plasma seleccionado para una exanguineotransfusin. La reaccin severa presenta los siguientes sntomas:shock, escalofros, fiebre, disnea, dolor en el pecho, dolor en la espalda, dolor de cabeza, sangrados anormales; cuando el paciente se encuentra bajo anestesia, la hipotensin y coagulacin intravascular diseminada. Posteriormente hay hemoglobinemia, hemoglobinuria y hiperbilirrubinemia. Puede ocurrir fallo renal. Siempre debe detenerse la transfusin e iniciar tratamiento con diurticos, porque ocurre una aglutinacin intravascular que tambin pasa a ser un fenmeno de hemlisis agudo y severo, que lo vemos en las muestras post reaccin con EDTA, en muestras que presentan autoaglutinaciones o reacciones mixtas en grados variables. Hemlisis tarda: ocurre con pacientes que manifiestan reaccin anamnstica , esto es por niveles no detectables o respuesta inmune secundaria. Generalmente observamos una cada en la hemoglobina entre 4 y 14 das despus de la transfusin, o se mantiene el cuadro de anemia con fiebre, hemoglobinuria y hasta bilirrubinemia. Aqu, por presentarse la sintomatologa tardamente, los estudios en la sangre del paciente no ofrece gran informacin de reacciones mixtas o autoaglutinaciones. El suero del paciente es la parte clave de la sangre, en el estudio. El Coombs indirecto generalmente positivo evidencia la presencia de anticuerpos irregulares especialmente dirigidos a los antgenos sanguneos de la unidad que se est transfundiendo. Otras causas de hemlisis son:

Administracin de soluciones hipotnicas. Infeccin bacteriana en el paciente o en la sangre del donante. Anemia hemoltica aguda, por un error en el manipuleo de la unidad (exceso de calor o fro). Este punto es particularmente importante. Es frecuente que en los salones de pacientes, para aligerar el proceso de transfusin sometan la sangre a una temperatura alta o le apliquen calor directo. Estas circunstancias no controladas producen destruccin de eritrocitos y hasta desnaturalizacin total de la unidad. En otras ocasiones se produce porque la unidad que no se transfunde de inmediato la guardan en una refrigeradora son control de temperatura; cuando el congelador est prximo a la unidad de sangre, la congela o forma cristales que producen hemlisis.

2. Reacciones transfusionales no hemolticas. I. Transmisin de enfermedades infecciosas. El riesgo de transmisin de enfermedades siempre est presente, a pesar de un estricto control de los anlisis. Los productos sanguneos deben haber sido estudiados y encontrados negativos para un grupo de enfermedades que se conocen capaces de transmitirse por la sangre. Las hepatitis virales que estudiamos son: hepatitis B y C mediante mtodos de diagnstico conocidos como ELISA, con antgenos virales recombinantes. Los estudios por VIH se realizan con mtodos que buscan anticuerpos en el suero de los donantes contra antgenos recombinantes de VIH 1+2. Los de sfilis se realizan mediante la tcnica del VDRL. La enfermedad de Chagas mediante radioinmunoensayo (RIAELISA). En casos calificados se busca que el donante sea citomegalovirus negativo, porque el receptor lo es(6). Otros agentes infecciosos son Brucella, Leishmania, Borrelia, Bartonella, Babesia, Toxoplasma, Parvovirus, Plasmodium. Este ltimo debe buscarse en donadores provenientes de reas endmicas para malaria. II. Contaminacin bacteriana. Es rara, pero se han reportado casos de Yersinia enterocoltica. Sus endotoxinas pueden provocar shock severo y hasta la muerte. La encontramos en unidades de sangre mantenidas a 4C, por ms de 3 semanas; plaquetas a 24C por ms de 3 das, y tambin por descongelar en bao Mara, sin precaucin. Fiebres, escalofros e hipotensin son los signos inmediatos de una reaccin por una transfusin con productos contaminados a los que se les deben realizar hemocultivos. III. Aloinmunizacin del receptor. Es frecuente que un paciente desarrolle anticuerpos a leucocitos, plaquetas, fracciones plasmticas y eritrocitos. Transfusiones previas o embarazos anteriores pueden inducir la produccin de aloanticuerpos, en el suero del receptor. El estudio de pruebas de compatibilidad busca detectar estos casos. Aqu nos interesan particularmente los cuadros no hemolticos, donde la reaccin est dirigida hacia leucocitos, plaquetas o los tejidos mismos del receptor. El banco de sangre debe ser informado de estas situaciones porque el estudio en estos casos comprende una batera de anlisis que son diferentes a los de estudios por hemlisis. IV. Enfermedad injerto vs. husped. Se presenta cuando linfocitos T, viables que estn en los hemocomponentes (plaquetas, regulares y por afresis, sangre total, glbulos rojos empacados ), entran en el organismo de receptores inmunodeficientes o

cuando hay transfusiones por familiares HLA relacionados. La filtracin de hemocomponentes y la radiacin con rayos gamma, inactiva la actividad proliferativa del linfocito ayudando a evitar la respuesta, injerto vs husped (3). La sangre puede irradiarse por medio de rayos gamma (Cesio 137 o Cobalto 60), a una dosis de 1.500 a 2.500 Cgy (Centigrays o Rads) (4). La irradiacin provoca alteraciones de membrana, por lo que debe tenerse en cuenta el emplear grandes cantidades de sangre o componentes irradiados en pacientes con mal manejo de la funcin renal compensatoria. V. Reacciones febriles. Ocurren en menos de 1% de las transfusiones, pueden deberse a reacciones inmunes cuando el receptor tiene leucoaglutininas, por transfusiones sensibilizantes previas. La experiencia clnica es la nica que determinar el candidato a hemocomponentes filtrados. No hay pruebas de laboratorio que eviten la ocurrencia de estas situaciones. VI. Reacciones alrgicas. Las reacciones de escalofros, urticaria o reacciones angioedematosas se presentan hasta en un 1% de las transfusiones. La causa exacta no es clara, pero se sospecha de mecanismos desencadenantes mediados por interleukinas y prostaglandinas tipo 2. Reacciones anafilcticas como broncoespasmo, disnea y edema pulmonar se presentan en casos severos por deficiencia de IgA. Se debe procurar transfundir hemocomponentes lavados, libres de plasma. En estos casos se recomienda la autodonacin. VII. Reaccin por sobrecarga circulatoria. Cuando se infunde un exceso de volumen puede ocurrir un edema pulmonar. Se presenta en gente pequea, en casos severos de anemia, o pacientes con serios problemas de perfusin y falla renal importante. La nica forma efectiva de evitar estas situaciones es mediante el estricto seguimiento al producto solicitado, la cantidad a transfundir y la observacin del paciente y sus signos vitales durante la transfusin. VIII. Sobrecarga de hierro. Cuando un paciente es politransfundido en forma crnica, se puede llegar a provocar una hemosiderosis. IX. Prdida clnicamente significativa de protenas de coagulacin y plaquetas. Se produce por una dilucin de los factores de coagulacin, propia de la transfusin masiva y una disminucin del nmero y funcionalidad plaquetaria. Deben ser corregidas con transfusin especfica, a criterio mdico. Hay otras posibilidades, pero su origen no es por el trastorno directo de los elementos sanguneos. X. Microagregados. Cuando deseamos proteger la microvasculatura, en pacientes recin nacidos, transplantados o por razones clnicas especiales, se utilizan filtros de un poro de menor dimetro, como los de microagregados con un dimetro promedio de 75 . XI. Complicaciones metablicas. Se presentan como resultado de transfusiones masivas y la incapacidad del organismo de compensar mediante mecanismos respiratorios, renales y metablicos; tambin por el desequilibrio patolgico del paciente, por la cantidad del hemocomponente o por el anticoagulante mismo. Aqu son de gran utilidad mdica los estudios completos de coagulacin, anotando visiblemente la posibilidad de interferencia por excesos de anticoagulante. a. Hiportemia. Se produce cuando grandes cantidades de sangre fra son infundidas rpidamente, por una va perifrica o en una venosa central; se puede provocar arritmia cardiaca. La hipotermia conduce a una gran cantidad de complicaciones metablicas. Para evitar estas situaciones debe pedirse al banco sangre calentada. b. Toxicidad del citrato. Es una rara complicacin que se presenta cuando el paciente tiene severos daos hepticos o se les transfunde ms de una unidad cada 5 minutos, o en casos de afresis. Se puede controlar mediante la utilizacin de calcio oral y seguimiento con electrocardiogramas. Los sntomas que pueden presentar los casos de afresis o los pacientes de trauma, van desde calambres musculares hasta arritmias cardiacas y paro cardiaco. En ausencia de estas complicaciones y razones principales, la hipocalcemia se corrige disminuyendo la velocidad de infusin. c. Acidosis. Se presenta en la etapa aguda de la transfusin masiva. Esta acidosis la puede revertir el anticoagulante al metabolizar a piruvato y bicarbonato; esto dar posteriormente una alcalosis metablica. Por lo tanto, si la condicin del paciente no es extrema, debe permitirse el aclaramiento normal del anticoagulante. En el caso de una acidosis por exceso de anticoagulante, debe consultarse al banco de sangre y solicitar un estimado de la dosis total de anticoagulante que se transfundi con los productos sanguneos, para que el mdico evale la posibilidad de medidas correctivas.

Dosificacin y administracin. Unicamente se puede utilizar sangre total cuando los grupos sanguneos ABO sean idnticos. Es necesario despachar la sangre con estudios de compatibilidad, exceptuando condiciones crticas con riesgo de la vida del paciente, en cuyo caso, el mdico debe informarlo al banco de sangre y hacer la referencia en el expediente. El volumen a transfundir depende de la situacin particular del caso.

Cada unidad de sangre total (500 ml) contiene suficiente masa eritroctica para elevar la hemoglobina del receptor en un tres por ciento. El mdico tomar la decisin de la cantidad que solicita.

Recomendaciones generales de transfusin: 1. La velocidad de infusin debe ser lenta al principio, aproximadamente 5 ml/minuto, en los primeros quince minutos y luego tan rpido como lo tolere el paciente, exceptuando casos en que el mdico justifique de urgencia. 2. Transfundir cuando se tenga a mano la boleta de "Entrega de Hemoderivados", del grupo sanguneo y del Coombs. Comparar la informacin actual con la histrica. Utilizar registros manuales o computarizados para verificar con reportes anteriores el grupo sanguneo y las pruebas anteriores, 3. Inspeccionar la unidad y observar cuidadosamente, no debe existir nada irregular como cogulos, cambios de color, roturas o contaminaciones evidentes. 4. No aadir ningn medicamento a la sangre. 5. Si no se realiza la transfusin, la unidad puede retornarse al banco, siempre que no est manipulada o calentada, y antes de cuatro horas de haber sido recibida por el servicio. 6. Puede calentar la sangre, pero: a. Utilice un dispositivo con temperatura controlada b. No caliente la sangre sobre 38C. c. Proteja la unidad de sangre dentro de una bolsa, cuando el agua del bao Mara no es estril. 7. Una vez que la sangre a transfundir se ha calentado y por alguna razn no se transfunde, se debe desechar, no se regresa al banco. Cuadro 2 OPCIONES PARA TRANSFUNDIR SANGRE TOTAL GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA A+ A+ AAAB+ B+ BBBAB+ AB+ ABABABO+ O+ OOO-

Recomendaciones para sangre total calentada: El banco recomienda, en algunos casos con problemas de crioaglutininas, la transfusin de sangre calentada o en situaciones especiales como: 1. Nios que reciban sangre a una velocidad mayor de 15 ml/kg/hora. 2. Adultos que reciban sangre a una velocidad mayor de 50 ml/kg/min. 3. Exanguineotransfusin neonatal. 4. Pacientes con aglutininas fras clnicamente activas. 5. Plasmafresis. 6. Infusin rpida de sangre a travs de una va central.

Sangre total, sin crioprecipitado

Si el crioprecipitado se ha removido, debe constar en la etiqueta de la bolsa. Este componente sanguneo tiene las mismas indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, riesgos, dosificacin y administracin que la sangre total.

Glbulos rojos Es el producto resultante de la centrifugacin de la sangre completa, a la cual se le ha retirado la mayor parte del plasma (quedando en un hematocrito aproximado de 80%) con ciertos residuos de leucocitos y de plaquetas.

Propsito El propsito fundamental de una transfusin de glbulos rojos es aumentar la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre, incrementando la masa total eritroctica.

Recomendaciones para su uso: Visto de esta manera, los factores a evaluar en un paciente anmico seran: edad, causa de la anemia, cronicidad de la anemia, estado hemodinmico y la presencia de enfermedad cardiaca, pulmonar o vascular coexistente. De particular importancia para el banco son las siguientes situaciones: 1. Anemia severa, con signos de anoxia tisular (insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia respiratoria). 2. Sangrado activo con hipovolemia sin respuesta a soluciones cristaloides o coloides. 3. Anemia asociada a sepsis severa. 4. Hemoglobina menor de 13g/dl en pacientes con enfermedad pulmonar severa que requieren ventilacin asistida. 5. Prdida sangunea transoperatoria mayor o igual a 15% del volumen sanguneo total o con hematocrito menor de 6. Hemoglobina menor a 7g/dl en un paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirrgico. 7. En condiciones especiales de manejo oncohematolgico.

21%.

Estas situaciones clnicas son de importancia para el inmunohematlogo en el banco. Conociendo su patologa, le permite escoger apropiadamente la sangre con el contenido de 2,3 DPG, que ms se ajuste al problema del enfermo. Sabemos que la edad de los glbulos rojos empacados (GRE), determina la actividad de 2,3 DPG, que interviene en la capacidad transportadora de oxgeno del eritrocito; por estas razones un paciente con problemas agudos de oxigenacin debe recibir GRE diferentes a los de pacientes con anemia crnica. Debemos aclarar que la actividad del 2,3 DPG se restablece a sus niveles normales, luego de 24 horas de infundidos los eritrocitos. Las opciones para la seleccin del producto se encuentran en el Cuadro 3.

Cuadro 3 OPCIONES PARA TRANSFUNDIR GLOBULOS ROJOS GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA A+ A+, A-, O+, OAA-, OB+ B+, B-, O+, OBB-, OAB+ AB+, AB-, O+, OABAB-, OO+ O+, OOO-

Contraindicaciones No debe utilizarse glbulos rojos empacados cuando la razn de la anemia se corrige con un tratamiento especfico.

Si el paciente no sufre de una descomposicin seria y aguda, debe intentarse tratamientos especficos alternos, cuando el criterio mdico as lo permite. Debe tenerse presente que la transfusin es un procedimiento delicado, por los riesgos implcitos de reacciones e infecciones.

Efectos colaterales y riesgos Los riesgos y complicaciones de la transfusin de glbulos rojos empacados (GRE) son similares a los de la sangre total. Hay una menor incidencia de reacciones alrgicas y de sobrecarga circulatoria o de desrdenes metablicos, por el menor contenido de plasma, de cada unidad. Los riesgos de transmisin por enfermedades contagiosas son los mismos que para sangre total, as como efectos por irradiacin y filtracin.

Dosificacin La dosificacin y administracin es semejante a la de sangre total y como no hay grandes cantidades de plasma, puede utilizarse unidades de glbulos rojos ABO compatible, pero no necesariamente idntica. Desde una perspectiva netamente matemtica, una dosis de GRE de 10 ml/kg de peso (4ml/kg aumenta la hemoglobina en 1 gramo). En todo momento debe seguirse la indicacin del mdico tratante.

Glbulos rojos empacados, pobre en leucocitos A las unidades de glbulos rojos empacados se les pueden eliminar los leucocitos por filtracin, centrifugacin, mediante agentes sedimentantes o combinaciones de lo anterior. Regularmente se remueve hasta dejar menos de 5x108 leucocitos y al menos 80% de los eritrocitos originales. Este componente lo utilizamos para casos de reacciones febriles, de origen no hemoltico, que se presentan en casos de pacientes politransfundidos. Si utilizamos algn agente sedimentante, se debe indicar en la etiqueta final. Existen casos que manifiestan signos alrgicos a los agentes sedimentantes como el almidn o Dextrn.

Glbulos rojos irradiados Los glbulos rojos irradiados se utilizan en pacientes con factores predisponentes al desarrollo de una enfermedad injerto vs. husped, que como se mencion, es una reaccin inmunolgica inducida por linfocitos inmunocompetentes que van en la transfusin y que el receptor no los reconoce ni los destruye. Los filtros, en estos casos, no siempre ayudan eficientemente a evitar la reaccin(3). Se irradian los glbulos rojos con una dosis de 1.500 CGy a 2.500 CGy(4). Los mdicos los utilizan en: 1. Pacientes candidatos a transplante o sometidos a ste. 2. Sndromes de inmunodeficiencia congnitos. 3. Neonatos prematuros con pesos menores de 1.500 g. 4. Transfusin intrauterina. 5. Transfusiones provenientes de parientes consanguneos, sobre todo en ciruga extracorprea. 6. Enfermedad de Hodgkin, leucemias, tumores slidos y pacientes con sida.

Glbulos rojos filtrados Se obtienen mediante filtros especiales para eliminar leucocitos de un paquete globular; son filtros con materiales sintticos o naturales que retienen selectivamente todos o parte de las clulas blancas del paquete globular. Los mdicos los indican en: 1. Pacientes candidatos a transplante o sometidos a ste. 2. Sndromes de inmunodeficiencia congnitos. 3. Neonatos prematuros con pesos menores de 1.500 g. 4. Transfusin intrauterina. 5. Transfusiones provenientes de parientes consanguneos, sobre todo en ciruga extracorprea.

6. Enfermedad de Hodgkin, leucemias, tumores slidos y pacientes con sida.

Glbulos rojos lavados Lavar las unidades de glbulos rojos tiene un doble propsito: eliminar leucocitos y plasma. Es un mtodo menos eficiente pero no tan costoso como la filtracin, puede eliminar hasta un 85% de los leucocitos y 99% del plasma original. Los mdicos los utilizan en: 1. Pacientes con manifestaciones de reacciones alrgicas al plasma humano o derivados de ste. 2. Pacientes de ciruga extracorprea, para eliminar microagregados que lesionan la microvasculatura. 3. Cuando no se dispone de filtros removedores de leucocitos. 4. Pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna. 5. Pacientes con inmunodeficiencia de IgA.

Transfusin en neonatos La transfusin en el recin nacido debe ser realizada teniendo conocimientos de factores tales como el problema patolgico fundamental del paciente, el grupo de la madre, su edad y exmenes de laboratorio. El hemocomponente a utilizar debe adaptarse a las condiciones clnicas del recin nacido. El enfoque inmunolgico, as como la posibilidad de transmisin de citomegalovirus a nios de madres CMV negativas debe siempre considerarse, para tomar las medidas preventivas mencionadas en los prrafos anteriores(6).

Recomendaciones para su uso: En recientes estudios en el rea de la medicina transfusional peditrica, Durn et al.(7) refieren que los GRE se utilizan, entre otras aplicaciones, para: 1. Reposicin por prdida crnica, hasta el 10% de la volemia. 2. Hemoglobina menor de 13 g/dl en las primeras 24 horas de vida. 3. Hemoglobina menor de 13 g/dl en pacientes con ventilacin asistida en los primeros das de vida. 4. Hemoglobina menor de 13 g/dl en pacientes con enfermedad cardiaca sintomtica. 5. Hemoglobina menor de 10 g/dl en pacientes con falla para progresar. 6. Anemia sintomtica en las primeras 6 semanas. Cuando la hemoglobina se encuentre en el nadir (anemia de la prematuridad o anemia fisiolgica), no se transfundir a menos que existan sntomas. Utilizar la frmula ya establecida para transfundir en relacin con la hemoglobina ideal de acuerdo con la edad del nio. Peso kg x volemia kg*x(Hto ideal -Hto del nio)** ______________________________________ =GRE, glbulos rojos en ml. Hto de la sangre a transfundir*** (*) 80 ml (**)de acuerdo con la edad. (***)GRE : 80%. Es posible transfundir neonatos con sangre en jeringa. La unidad de sangre debe ser filtrada para eliminar los leucocitos, utilizando un sistema cerrado. De no contar con sistema cerrado, el vencimiento de la porcin no enviada ser de 24 horas y de no utilizarse la sangre de una jeringa, sta vencer 4 horas despus de enviada.

Plasma y componentes El plasma es el lquido amarillento de la sangre. Contiene todos los factores de la coagulacin y otras protenas del metabolismo normal y se obtiene a partir de unidades de sangre completa hasta 5 das previo al vencimiento o mediante el procedimiento de plasmafresis(5,8). El plasma fraccionado fresco se puede almacenar congelado a temperaturas de -20 C a -40C. El plasma lquido se almacena en refrigeracin. Cada unidad tiene ente 180 a 300 ml de plasma.

Propsito: El banco de sangre prepara unidades de plasma fresco o normal para suplir las necesidades de globulinas; tienen mayor uso las gamaglobulinas, los factores de coagulacin, incluyendo factores lbiles y fibringeno, la albmina y globulinas en general.

Recomendaciones para su uso: Las opciones para la seleccin del producto se encuentran en el Cuadro 4. Para efectos peditricos Durn et al.(7) recomiendan el empleo del plasma en casos calificados como: 1) En el tratamiento de deficiencias de factores estables de la coagulacin. 2) Pacientes con riesgo de sangrado o por procedimientos cuando hay hepatopata. 3) En casos de plasmafresis o cuando se requiera sustituir grandes cantidades de plasma y existan criterios mdicos que justifiquen la reposicin de los factores que se pierden, todo esto de acuerdo a la patologa. 4) En casos de coagulacin intravascular diseminada. 5) Por transfusin masiva. 6) Pacientes con quemaduras severas. 7) En ausencia de coloides o cristaloides apropiados.

Contraindicaciones: Debe tenerse presente que la transfusin de plasma es un procedimiento de gran beneficio pero de alto riesgo(1,2,12). Nunca utilice el plasma como sustituto de factores lbiles de la coagulacin. No lo utilice como expansor de volumen, cuando exista la posibilidad de un sustituto. No lo utilice como suplemento nutricional. Las cantidades de elementos nutrititivos o de protenas que tenemos por unidad de plasma, o por dosis regular, no son suficientes par alcanzar niveles teraputicos o correctivos. No lo utilice como terapia profilctica.

Efectos colaterales y riesgos Las mismas contraindicaciones de la sangre total; puede provocar problemas febriles, hemolticos, alrgicos o de sobre carga circulatoria, adems de la transmisin de enfermedades(8). Cuando se administra rpidamente plasma, puede ocurrir intoxicacin por citrato, hipotermia o problemas metablicos en general.

Dosificacin y administracin: No requiere de pruebas de compatibilidad, pero debe garantizarse que sean ABO compatibles y estudios de anticuerpos (Coombs Indirecto), negativos.

El mdico determinar la cantidad de plasma a transfundir. Generalmente depende la clnica, el tamao del paciente y los resultados de los anlisis de laboratorio sobre la coagulacin. El plasma fresco congelado lo solicitan al banco en los siguientes casos: 1. Sangrado o procedimiento invasivo en un paciente con deficiencia de un factor de coagulacin. 2. Sangrado o procedimiento invasivo en un paciente en el que se sospeche deficiencia de vitamina K (enfermedad hemorrgica del recin nacido) o que est anticoagulado. 3. Terapia del reemplazo mediante el recambio teraputico. 4. Terapia de reemplazo en casos de coagulacin intravascular diseminada. 5. En casos de transfusin masiva. 6. Terapia de reemplazo en deficiencias que condicionan fenmenos trombticos y no hemorrgicos en nios y adultos jvenes. Las indicaciones para el uso del plasma simple (plasma humano normal) se limitan slo a pacientes quemados. Sin embargo, con mucha frecuencia en nuestro medio se debe utilizar el plasma simple como expansor del volumen en los pacientes en shock. La razn es econmica ( no siempre est disponible la albmina humana). En general se emplea siempre que los signos vitales y examen clnico revelen problemas de hipoperfusin con bajo gasto. Esta circunstancia debera ser reevaluada y considerar la utilidad de expansores plasmticos.

Plasma fresco congelado (PFC) Es el que se fracciona durante las primeras 6 horas posteriores a la donacin y es congelado a -20C inmediatamente; conserva los factores de coagulacin con una actividad de 80% hasta por un ao, en congelacin(1,5). Cada unidad de plasma fresco congelado aumenta el nivel de cualquier factor de la coagulacin en 2-3% en el paciente adulto promedio.

Plasma lquido (plasma humano normal PHN) En el plasma luego de extrado los factores lbiles o plasma de una sangre total fraccionada 24 horas despus de extrada

Dosis: Durn et al.(7) recomiendan la dosificacin de plasma fresco congelado y de plasma simple a 10 ml/kg, y que los pacientes peditricos sean evaluados por los mdicos tratantes antes de indicar cualquier dosis de plasma.

Cuadro 4 OPCIONES PARA TRANSFUNDIR PLASMA GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA A+ A+, A-,.AB+,ABAA-,A+,AB+,ABB+ B+,B-,AB+,ABBB-,B+,AB+,ABAB+ AB+,ABABAB-,AB+ O+ O+,OOO+,O-

Crioprecipitados El factor anti hemoflico, se prepara a partir del plasma fresco congelado. Los factores lbiles y el fibringeno son las partes principales, pero tambin hay restos de los otros factores. En la preparacin se congela una unidad de plasma fresco, se deja descongelar lentamente entre 1 y 6C (durante 12 a 18 horas); se obtiene un crioprecipitado blanco que se sedimenta en el fondo de la bolsa. Este producto se separa y congela a-70C, conservando su actividad por un ao. Para su uso se debe descongelar a 37C, obtenindose una solucin blanquecina, lista para ser transfundida. Cada bolsa de crioprecipitado contiene aproximadamente:

80-100 unidades de factor VIII. 250 mg de fibringeno 30% de factor XIII 40-70% del factor Von Willebrand (50-80 unidades).

Propsito: Suministrar crioprecipitado antihemoflico que contiene factor lbil (VIII), factor XIII, fibringeno y el factor de Von Willebrand.

Recomendaciones para su uso: Se solicita el crioprecipitado en: 1. Sangrado o procedimiento invasivo en hemofilia A, en enfermedad de Von Willebrand. 2. Sangrado o procedimiento invasivo en hipofribrinogenemia o desfibrinogenemia. 3. Terapia de reemplazo en coagulacin intravascular diseminada. 4. Terapia de reemplazo en deficiencia de factor XIII.

Contraindicaciones: El banco de sangre recomienda no utilizar este componente a no ser que los anlisis de laboratorio indiquen una alteracin que justifique su empleo. Recuerde que el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas est presente, as como la posibilidad de problemas alrgicos, etc. (1,5).

Efectos colaterales y riesgos: Como se mencion en la sangre total; este componente puede provocar reacciones alrgicas, transmisin de enfermedades infecciosas y hasta contaminacin bacteriana. Si se transfunde masivamente puede provocarse una hiperfrinogemenia.

Dosificacin: La dosificacin de crioprecipitados en los pacientes con hemofilia A se har en base a los requerimientos mdicos de unidades de factor VIII, de acuerdo con el tipo de sangrado que presenten (5): 1) Para el tratamiento de sangrados en hemoflicos, aplican una infusin rpida (10 ml de crio/minuto), hasta el nivel esperado. Este paso es continuado con una dosis de mantenimiento cada 8-12 horas. Para lograr hemostasis post ciruga, se debe mantener el tratamiento por 10 das. 2) Sangrados leves: 20 U/kg/da por 3 das. 3) Sangrados moderados: 30 U/kg/12 horas por 3-5 das. 4) Sangrados severos: 50-80 U/kg/8 horas por 8-10 das. Los crioprecipitados como fuente de fibringeno son de gran utilidad porque concentran en un pequeo volumen toda la dosis teraputica del fibringeno de una unidad de sangre. Se acostumabra enviar una bolsa /4 kg de peso del paciente, cada 12 horas.

Para el clculo del nmero de bolsas de crioprecipitado se puede aplicar el siguiente clculo: N de bolsas de crio = conc fVIII% deseado x vol. plasmtico de pte. en ml/prom/fVIII/crio.

Mantenimiento de los crioprecipitados: Una vez descongelados se deben mantener a temperatura ambiente. Transferir durante un tiempo mximo de 4 horas despus de descongelado, de lo contrario se debern descartar. Pueden utilizarse pequeas cantidades de suero fisiolgico para diluir el contenido de las bolsitas. En la transfusin de crioprecipitados, por su pequeo volumen, el grupo sanguneo del producto no es tan importante.

Plaquetas Los concentrados de plaquetas se obtienen mediante el fraccionamiento de una unidad de sangre completa durante las primeras 8 horas posteriores a la donacin. Por medio de centrifugacin se produce un plasma rico en plaquetas al que se le extrae el concentrado de plaquetas, con un volumen de 35-50 ml. Tambin puede obtenerse hasta diez veces ms plaquetas por medio de mquinas de afresis. Cada unidad simple de plaquetas contiene 5,5 x 1010 plaquetas y si es por afresis 3 x 1011 plaquetas(5,9).

Propsito: En los casos en que se presenta evidencia clnica de sangrado por disfunsin plaquetaria o de pacientes con niveles de plaquetas inferiores a los valores de referencia para el paciente, se debe suministrar concentrados de plaquetas. Tambin cuando la patologa y su esquema de tratamiento contenga la posibilidad de trombocitopenia o en el caso de cuadros spticos severos, los casos de ciruga extracorprea, donde la bomba de perfusin puede llegar a retener o daar temporalmente la funcin plaquetaria y ciertos casos de dilisis o de homofiltracin (2,5,9).

Recomendaciones para su uso: Las opciones para la seleccin del producto se encuentran en el Cuadro 5. La decisin de transfundir plaquetas depende de la evaluacin mdica de la condicin clnica del paciente. Generalmente, los datos importantes son si hay o no sangrado activo por trombocitopenia y disfuncin de la actividad de las plaquetas. Como prctica comn, los cirujanos solicitan profilcticamente plaquetas para quien sufre de hemorragias que amenacen sus vidas, en el manejo de patologas complejas o en hemodilucin por sangrado masivo. Los mdicos con frecuencia transfunden plaquetas a quien tiene alguna de las siguientes condiciones: 1) Conteo plaquetario menor a 5.000-20.000/mm3 y fallo medular. 2) Conteo plaquetario menor a 50.000/mm3 y sangrado activo o procedimiento invasivo en un paciente con fallo medular. 3) Conteo plaquetario menor a 50.000/mm3 asociado a proceso infeccioso severo. 4) Conteo plaquetario menor a 100.000/mm3 con sangrado activo ms coagulacin intravascular diseminanda o anormalidades de la coagulacin. 5) Sangrado asociado con un defecto cualtitativo plaquetario independientemente del conteo de plaquetas. 6) Ciruga extracorprea con sangrado excesivo inexplicado, independientemente del conteo plaquetario. 7) En casos de transfusin masiva siempre y cuando exista evidencia clnica de sangrado microvascular difuso. La transfusin de plaquetas en situaciones de trauma con sangrado masivo, debe ser abordada desde una perspectiva del estado metablico y hemodinmico.

Contraindicaciones: Las transfusiones de plaquetas, en trminos generales, se contraindican en las siguientes situaciones en que el problema primario no es tromboctico. El criterio del mdico puede justificar otras razones clnicas por las que se debe transfundir al paciente:

1. Sndrome urmico hemoltico 2. Prpura trombocitopnica trombtica 3. Prpura trombocitopnica inmunolgica 4. Trombocitopenia inducida por drogas. 5. Coagulacin intravascular diseminada no tratada. 6. En casos de sepsis o hiperesplenismo.

Dosificacin: Cada unidad de plaquetas, que se obtenga de una donacin simple contiene 5,5x1010 y de 3x1011 en procedimientos de afresis. Cada unidad (bolsa) de concentrado de plaquetas aumenta el cmputo en 5.000-6.000/mm3 para una superficie corporal de 1,8 metros cuadrados. Segn este clculo, si se desea aumentar el conteo de plaquetas de 5.000 a 30.000/mm 3 se requerirn 5 unidades de concentrados (o sea 30.000-5.000=5). Una forma rpida de calcular la dosis de plaquetas a administrar es la de 1 unidad/10kg de peso. Una unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso deber aumentar el conteo plaquetario en 5.000-10.000 plaquetas, en ausencia de sepsis, CID, esplenomegalia o trombocitopenia inmune. Por afresis se incrementa entre 30.000 y 60.000 plaquetas/mm3.

Respuesta post transfusional a las plaquetas: Normalmente el 6015% de plaquetas homlogas transfundidas, son las que circulan. Se dice que de 30%-40% de las plaquetas que no circulan, son retenidas en el bazo. La siguiente es la frmula para calcular el incremento del recuento plaquetario corregido (CCI). CCI = (Post-tx plt ct) - (Pre-tx plt ct) x BSA/Plt tx x 1011. Post-tx plt ct = Recuento de plaquetas post transfusin Pre-tx-plt ct = Recuento de plaquetas pre transfusin BSA = Superficie corporal en m2

Mantenimiento Deben mantenerse a temperatura ambiente (22C), en un lugar ventilado, en agitacin constante, hasta por cinco das. Si no son transformados en un lapso de 3 horas, se deben devolver al banco para su adecuado mantenimiento. En ningn momento las plaquetas deben ser manejadas con violencia, ello conduce a la agregacin irreversible y el consiguiente dao plaquetario. Las plaquetas tambin se deben transfundir bajo las mismas normas estrictas de la sangre, con la papeleta de "Entrega de hemoderivados" a nombre del paciente especfico y nmero de expediente. Se debe verificar el grupo ABO.Rho y si la transfusin es grupo incompatible realizar los procedimientos de lavado de las plaquetas necesarios para remover los anticuerpos ABO.

Transfusin a neonatos con concentrado de plaquetas: 1)En hemorragia, con conteo de plaquetas inferior a 50.000/mm3. 2) En pretrminos con conteo de plaquetas menor a 100.000/mm3 3) En caso de exanguineotransfusin y trombocitopenia menor a 100.000/mm3.

Cantidad de plaquetas a transfundir: 1) Concentrado de plaquetas a 10 ml por kg de peso a pasar rpidamente (en menos de 2 horas.

2) Podemos centrifugar la unidad al volumen necesario. Debe infundirse de inmediato. 3) Es factible transfundir en jeringa, siempre que la unidad est ya filtrada de leucocitos e irradiada.

Cuadro 5 OPCIONES PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA OPCION ALTERNA LAVANDO PLAQUETA A+ A+, A-, AB+, ABO+, O-, B+, BAA-, AB-, A+, AB+ O+, O-, B+, BB+ B+, B-, AB+, ABO+, O-, A+, ABB-, AB-, B+, AB+ O+, O-, A+, AAB+ AB-, AB+ O+, O-, A+, A-, B+, BABAB-, AB+ O+, O-, A+, A-, B+, BO+ A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+, OOO-, A-, B-, AB-, O+, A+, B+, AB+ NOTA: Los pacientes Rho(D)- pueden recibir plaquetas Rho(D)+ siempre que reciban una dosis de RhoGAM, en las siguientes 72 horas.

GUIA PARA LA TOMA DE MUESTRAS EN BANCO DE SANGRE TUBO CANTIDAD ROTULADO Grupo sanguneo Coombs directo Coombs indirecto Prueba de compatibilidad Estudio de anticuerpo Estudio ictericia del recin nacido Reaccin transfusional SI SI SI SI SI SI 3 ml 3 ml 5 ml 5 ml 5 ml 5 ml EDTA EDTA ANTICOAGULANTE TIPO DE TUBO Vidrio Plstico Vidrio Plstico Vidrio Vidrio Vidrio Vidrio TIEMPO UTIL DE MUESTRA 48 hrs 48 hrs 48 hrs 48 hrs 48 hrs 4 meses si es negativo 24 hrs Estudio del nio NOTAS

SI

5 ml

EDTA

Vidrio

Coombs indirecto

INTERPRETACION DE RESULTADOS EN EL BANCO DE SANGRE NOMBRE DE LA PRUEBA RESULTADO INTERPRETACION

Grupo sanguneo ABO/Rh Coombs directo

A+ B+ AB+ O+ A- B- AB- O(+) (-)

Coombs indirecto

(+) (-)

Prueba de compatibilidad

(+) (-)

Incompatibilidad materno fetal

En la madre: En el nio:

(+) Los eritrocitos estn sensibilizados (-) Normal / negativo (+) Suero del paciente con anticuerpos (-) Normal / negativo (+) La prueba est incompatible (-) La prueba es compatible Coombs indirecto (+): El suero materno tiene anticuerpos irregulares. Coombs directo (+): Anticuerpos irregulares maternos en eritrocitos. Coombs indirecto (+) Anticuerpos irregulares maternos en suero. Hemoltica (+): Anticuerpos anti eritrocitos presentes No hemoltica (+): Hay anticuerpos pero no reaccionan contra los eritrocitos

Reaccin transfusional

Hemoltica No hemoltica

Bibliografa 1. American Association of Blood. Banks Committee on Standards. Standards for blood banks and transfusion services. 13 ed. 1989. [ Links ] 2. Anderson K. & Ness P.: Scientific Basis of Transfusion Medicine. W.B. Saunders Co. Eds., 1994.[ Links ]

3. Asura E., Bertelle E., Minkowitz S. et al.: Transfusion-associated graft vs host disease in a presumed immunocompetent patient. Arch. Intern. Med. 28 : 25, 1948. [ Links ] 4. Butch S & Tiehen A.: Blood Irradiation. American Association of Blood Banks, 1996.[ Links ]

5. College of American Pathologist Practice Guidelines. Practice parameters for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and platelets. JAMA 271:777, 1994. [ Links ] 6. De Cates C., Gray J., Roberton N. et al.: Acquisition of cytomegalovirus infection by premature neonates. J. Infect. 28: 25, [ Links ] 1994. 7. Durn A., Contreras P., Vquez R. et al.: Transfusin de hemoderivados en pediatra. Cundo y cul?. Acta Peditrica Costarricense. 9 :47, 1995. [ Links ] 8. National Institutes of Health, Office of Medical Applications of Research. Fresh frozen plasma, indications and risks. JAMA [ Links ] 253 :551, 1985. 9. National Institutes of Health. Office of Medical Application of Research. Platelet transfusion therapy. JAMA 257 :1757, 1985. [ Links ] 10. Rossi E., Simon T., Moss G. et al.: Principles of Transfusion Medicine. 2nd ed. William & Wilkins, Baltimore MD, 1996. [ Links ]

11. Rudman S.: Textbook of blood banking and transfusion medicine. W. B. Saunders Co. Eds., 1995. 12. Walker R.: Technical Manual. American Association of Blood Banks, 11 ed. Bethesda MD, 1993.

[ Links ] [ Links ]

* Banco de Sangre, Laboratorio Clnico, Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera,Caja Costarricense de Seguro Social. San Jos, Costa Rica.

2012 Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera Apdo. 1654-1000, San Jos, Costa Rica. cendeiss@ccss.sa.cr