ateneo tratamiento de cicatriz
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA
FACULTAD DE CS. DE LA SALUD Y SERVICIO SOCIAL
LIC. EN TERAPIA OCUPACIONAL
CATEDRA: PRACTICA CLÍNICA II
CLÍNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA
Supervisoras: Lic. Alvarez, Diana
Mg. Miranda, Claudia
Alumna: Rolando, Soledad
Tratamiento de
cicatrización cutánea
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REVISIÓN DE LAS PRINCIPALES
FUNCIONES BIOLÓGICAS DE LA PIEL
Epidermis Capa más externa.
Previene deshidratación/protege de radiación solar.
Protección bacteriana/ barrera contra toxinas.
Dermis Capa intermedia.
Tiene como célula principal el fibroblasto, productora de fibras de colágeno.
Función neurosensorial.
Regula el flujo sanguíneo.
Hipodermis: Termoregularización.
Función aislante de tejidos adyacentes.
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HERIDA
Es una lesión que tiene como principal característica
interferir la integridad de los tejidos blandos.
Tipos de herida:
- Abiertas, separación de tejidos blandos.
- Cerradas, generan hematomas, no se observa separación de
tejidos blandos.
- Simple, Afectan únicamente la piel, no alcanzan a comprometer
órganos.
- Compleja, Extensas y profundas con abundante hemorragia.
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Clasificación de los diferentes tipos de heridas
Punzantes
-Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos).
-Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad.
-Peligro inminente de infección.
Cortantes -Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas).
-Herida con bordes limpios y lineales, hemorragia escasa, moderada o abundante.
Punzocortantes -Por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado).
-Combina los dos tipos de heridas anteriores.
Abrasiones -Raspones, causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras.
-La capa más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada.
- Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente.
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Laceraciones -Producidas por objetos de bordes dentados.
-Generan desgarros del tejido, los bordes de las heridas se presentan irregulares.
Avulsivas -Lesión que desgarra, separa y destruye el tejido.
-Suele presentar una hemorragia abundante.
Amputación -Pérdida de un fragmento o una extremidad.
Contusas -Producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puño, piedras, palos).
-Lesión de los tejidos blandos.
- Hematoma y dolor.
Magulladuras -Heridas cerradas generadas por golpes.
-Se presenta como una mancha de color morado.
Aplastamiento -Pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, y lesión de órganos.
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CICATRIZACIÓN
Es un proceso de reparación
ordenado con una secuencia de
eventos biológicos establecidos,
dentro de un tiempo determinado,
que intenta devolver la integridad
anatómica, funcional y estética de
los tejidos lesionados dejando una
cicatriz.
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Rodea e invade las
estructuras
manteniéndolas
juntas en una sola
unidad
La cicatriz se
diferencia en
diferentes tejidos
mediante su
respuesta a las
tensiones externas
e internas
aplicadas
Las influencias externas, en
forma de movimiento y
tensiones direccionales,
afectan la orientación de la
cicatriz y por lo tanto sus
propiedades físicas.
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FASES DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN
NORMAL
Fase inflamatoria 0-3 días
- Vasocontricción inmediata
- Mastocitos Histamina Vasodilatación
- Plaquetas Trombo
- Fibrógeno Trombros de fibrina en vasos
linfáticos lesionados
- Fagocitosis
- Nuevos brotes capilares nutrición
oxigenación
Debridar, controlar edema, prevenir deshidratación,
inmovilización, adecuado vendaje y manejo delicado de la
herida
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Fase fibroblástica 4 días- 3 semanas
- Epitelización previene la perdida de líquidos
provee una barrera contra la infección
- Proliferación de fibroblastos Síntesis de colágeno
Movilización suave y controlada, adecuado posicionamiento y cantidad
de fuerza aplicada a la estructura en cicatrización
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Fase de remodelación 3 semanas – 6 meses/2 años
- 3er semana máximo volumen de la herida
- Colágeno se deposita inicialmente al azar y desorganizadamente, luego madura y forma uniones transversales intramoleculares y uniones transversales intermoleculares.
- Fortalecimiento de la herida
- Nivel contante de colágeno posible gracias a la enzima
colagenasa, responsable de la lisis de colágeno
- Las fibras de colágeno responden a la tensión
alineándose en paralelo a lo largo de las líneas
de tensión.
Lubricación, presoterapia, movilización de cicatriz, movilización
activa y pasiva de zona cicatrizal.
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CICATRIZACIÓN ANORMAL
Una cicatriz puede ser anormal por:
Su color.
Su relieve.
Su irregularidad.
Su adherencia a los
planos profundos.
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Existen factores intrínsecos y extrínsecos de la
persona que alteran el proceso como:
Edad
-El avance de la edad interfiere con la
cicatrización crecimiento y de multiplicación de
los fibroblastos.
Vitaminas y Minerales
-Vitaminas A, C y el Zinc, son factores esenciales
para síntesis de colágeno.
Presión parcial de oxigeno
-Esencial en la cicatrización para la migración
y proliferación celular, metabolismo
intermediario, síntesis proteica, síntesis de
colágeno.
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Anemia
-Genera hipooxigenación tisular.
Esteroides y fármacos citotóxicos
- Esteroides: alteran la síntesis proteica, el proceso de
neovascularización, la proliferación de fibroblastos y la tasa
de reepitelización, siendo su efecto principal la inhibición
global de proceso inflamatorio.
- Citotóxicos: inhiben la proliferación celular que es factor
primordial de la cicatrización.
Infecciones del sitio Operatorio
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CICATRIZ HIPERTROFICA
Hiperproducción de todos los componentes de la
matriz extracelular.
Hiperdensidad vascular.
Colágeno dispuesto en nódulos que contienen
miofibroblastos.
Sobresaliente.
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CICATRIZ QUELOIDE
Masa nodular o tumoral de origen dérmico, formada a expensas de una reacción fibrosa hipertrófica.
Proliferación del tejido cicatrizal en las estructuras normales adyacentes.
Abultada.
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RETRACCIÓN DE CICATRICES
Aunque la retracción es un fenómeno normal,
puede volverse patológico cuando sus
consecuencias conducen a una deformación de las
estructuras adyacentes a la cicatriz o a una
limitación funcional.
La prevención consiste en una buena orientación
de la cicatriz.
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EVALUACIÓN DE CICATRIZ
Escala de Vancouver
Descrita por Sullivan y colaboradores en 1990. Se le asignan valores a 5 características
Pigmentación
Plegabilidad
Vascularidad
Altura
Síntomas: dolor y prurito
Journal of Burn Care & Research: 1990 May-Jun;11(3):256-60.
PT/ OT Forum: PDF Only
Rating the Burn Scar
Sullivan, T BSc, OT(C); Smith, J BSc, OTR, OT(C); Kermode, J BSR, OT/PT(C); Mclver, E DipCOT, OT(C); Courtemanche, D J MD
Escala PSOAS
Desarrollada por un grupo de cirujanos plásticos. Consta de dos escalas numéricas: la cicatriz según el observador (SAOS) y la evaluación de la cicatriz según el paciente (PSA).
2004: Draaijers Lieneke J; Tempelman
Fenike R H; Botman Yvonne A M; Tuinebreijer Wim E; Middelkoop Esther; Kreis Robert W; van Zuijlen Paul P M
The patient and observer scar assessment scale: a reliable and feasible tool for scar evaluation. Plastic and reconstructive surgery 2004;113(7):1960-5; discussion 1966-7.
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TRATAMIENTO DE
CICATRICES DESDE TERAPIA
OCUPACIONAL
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Lubricación de la piel:
Acción terapéutica de la humectación mediante cremas con elevado contenido en: Vitamina A:
Favorece la biorregulación de la piel.
La capa córnea o dura se hace más delgada.
Reemplazada por una capa nomalizadora.
Mantiene un equilibrio celular. Vitamina E:
Estabiliza la cicatrización. Alantoina:
Estimula la formación epitelial en las heridas.
Objetivos de la lubricación: Da elasticidad a los tejidos.
Facilita el movimiento.
Impide la descamación.
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Lubricación con
crema con vitamina
A,E y alantoina con
movilización de
cicatriz
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Baba de caracol
El caracol cuando se desplaza segrega un mucus o baba que facilita su movimiento. Esta secreción, cuando solidifica le sirve para mantenerse en un soporte,
generalmente vegetal y lo aísla al mismo tiempo del medio ambiente seco o desfavorable. Contiene:
Proteínas
Alantoína
Vitaminas A, C, E y B
Minerales y oligoelementos
Mucopolisacáridos gran poder hidratante
Enzimas tipo antiproteasa controlan la acción de las proteasas cutáneas (biodegradación colágeno y elastina)
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Su utilización terapéutica:
Regenera la piel.
Efecto descamante y lenitivo
que suaviza la epidermis.
Emoliente para piel y cabellos.
Difumina las manchas de la piel.
Ayuda a controlar
problemas vasculares con la
microcirculación venosa.
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Movilización de cicatriz:
Doble función: disminuir el edema y favorecer la buena
organización de la cicatriz.
Importante respetar al máximo los plazos hísticos,
pues la tensión estimula los fibroblastos y su síntesis
de colágeno.
La movilización de la cicatriz se comienza
prudentemente:
Al día 30, la cicatriz tiene un 35% de su
resistencia definitiva
Al día 45, la cicatriz tiene del 70 al 80% de su
resistencia final.
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Día 20 el masaje manual es suave.
Día 45 acción circulatoria y desfibrosante, movilizando la cicatriz con respecto a los planos profundos de forma multidireccional, suave y de intensidad progresiva.
El pellizqueo deslizante se realiza formando un pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice, es una técnica desfibrosante, pero con
frecuencia dolorosa.
Técnicas de ablandamiento de la cicatriz (amasamiento, liberación),
Hidromasajes con presiones progresivas.
La movilización de cicatrices estables bien cicatrizadas les da
elasticidad y ablanda. Se efectúa con movimientos circulares
firmes perpendicular a la línea de tracción o banda cicatrizal. La
superficie se frota suave pero firmemente con una loción
hidratante.
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Paciente masculino
32 años
Cicatriz adherida
20 días
Técnica:
Tracción y
aproximación
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Técnica:
Movilización
circular sobre
bordes de la
cicatriz
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Técnica:
Tracción y movilización
de fascia
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Presoterapia
Presión tópica continúa.
Vestimentas elásticas de gradiente de presión.
Proporcionan más de 25 mmHg. de presión. No superar 50 mmHg por mm2.
Se hace a medida y da una presión constante y uniforme, pudiendo tratar con ella grandes superficies.
Reorienta las fibras colágenas paralelamente a la superficie de la piel.
Disminuye la concentración de condroitinsulfato de las cicatrices hipertróficas y aumenta los valores del ácido hialurónico en la piel.
La presoterapia tiene que ser constante. Si se abandona precozmente pueden aparecer recidivas.
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Tipos de compresión:
Prendas compresivas.
Vendas compresivas (tipo coban).
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Paciente masculino
33 años
Cicatriz adherida con
tres meses de evolución
Guante compresivo
con focalizador de
silicona en la región
dorsal del primer
metacarpiano
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Láminas de siliconas
CAUCHOS DE SILICONAS
Es un polímero de condensación con
propiedades de elastómeros. Las siliconas
son materiales claros incoloros sus
cualidades de elongación, fuerza y
resistencia al rasgado son altas.
El GEL POLÍMERO
Formulado a base de estireno – etileno /
butileno –estireno y vaselina líquida de
calidad médica y sus propiedades
físico –químicas son: elástico, transparente
e inodoro.
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El gel de siliconas trata y previene el tejido de cicatrices
hipertróficas, que contengan fibroblastos histológicamente
normales, mediante la modulación de los factores de
crecimiento tales como los bFGF de tejidos.
También se pueden utilizar focalizadores secos (de goma
eva, goma espuma) que permitan la compresión vascular
periférica para disminuir el metabolismo y estimular la
menor producción de matriz extracelular y colabore con la
alineación de fibras de colágeno.
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Apósitos hidrocoloides
Compuestos por una capa de material formador de gel adherida a una película semipermeable.
La capa de gel consta de una matriz adhesiva que contiene una combinación de materiales absorbentes como carboximetil
celulosa sódica, pectina y gelatina.
El apósito resultante es absorbente, autoadhesivo, incluso en condiciones de humedad.
En los bordes son más delgados o ahusados que les confieren menos probabilidad de arrugarse, plegarse o enrollarse.
Pueden ser semitrasparantes permitiendo la visualización de la herida sin retirar el apósito.
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Al entrar en
contacto
con los
fluidos de la
herida
Posee partículas
hidrofilicas que se
hinchan para formar un
gel en la superficie de la
herida
Control del
exudado por
simple
presión
Tienen la propiedad de no
adherirse a la herida y por el
contrario disminuir su
diámetro.
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El tratamiento local de las heridas tiene como objetivo:
Minimizar los desechos necróticos y de bacterias.
Promover la angiogénesis.
Incrementar el número de fibroblastos dérmicos.
Estimular la producción de tejido granular.
Inducir la re-epitelización.
Incrementar la cantidad de colágeno sintetizado.
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El ambiente húmedo que brindan ayuda a
suavizar delicadamente y rehidratar el tejido
necrótico contribuyendo al desbridamiento
autolítico y facilita la migración de células
epiteliales, así como también permite la
formación de un gel húmedo y suave que impide
una retirada traumática del apósito protegiendo
la integridad del tejido neoformado.
Se cree que un ambiente húmedo, con oxígeno
reducido, producido por el apósito protege las
terminaciones nerviosas y de este modo ayuda a
reducir el dolor en el lecho de la herida.
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Beneficios terapéuticos:
Profilaxis de infecciones.
Profilaxis de complicaciones de la herida.
Aislamiento de la lesión.
Mejoría significativa tanto en el proceso de
cicatrización como en el tiempo durante el que
transcurre esta.
Protege de fricción y agresiones a la lesión. Protege el
tejido neoformado.
Formación de tejido granular e inducir la re-
epitelización.
Disminuye el diámetro de la herida.
Son de fácil aplicación y retirada, e hipoalergénicos.
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Modo de empleo:
Limpiar la zona de la herida y secar
cuidadosamente
No usar antisépticos ni otras sustancias
Tapar de 2 a 4 cm alrededor de la herida
No usar en lesiones infectadas
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Las inyecciones intralesionales con hidrocortisona:
La hidrocortisona es un inhibidor de la hormona estimulante de los melanocitos y de la inflamación y disminuye, por tanto, la formación de cicatrices.
La inyección de hidrocortisona en el interior del queloide disminuye su hiperpigmentación y su tamaño.
Es un antiinflamatorio muy potente que disminuye los macrófagos de la herida, por tanto, disminuyen los fibroblastos y, finalmente, la producción de cicatriz.
Sobre las cicatrices ya establecidas, activa la colagenasa endógena, que degrada el colágeno maduro hacia formas más solubles.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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Una cicatriz se puede tratar quirúrgicamente:
Para eliminar la deformidad.
Para recuperar la movilidad articular.
Para proporcionar mejor cobertura cutánea a las
zonas vulnerables o para mejorar la función de las
estructuras profundas como tendones y nervios.
Para mitigar el dolor.
Ocasionalmente para mejorar el aspecto de la mano.
La cicatriz no se debe tratar hasta que haya madurado,
habitualmente tras un mínimo de 3 meses. Sin embargo, se debe
tratar antes si limita de forma grave la movilidad articular.
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MÉTODO PARA CORREGIR CICATRICES
LINEALES
Las cicatrices lineales incapacitantes suelen ser
resultado de incisiones quirúrgicas o heridas
traumáticas que atraviesan los pliegues de flexión.
Cuando una cicatriz de este tipo es estrecha y está
rodeada por tejido normal se puede liberar mediante
una zetaplastía.
Si la cicatriz está en la superficie volar y mide más de
2mm de ancho se puede sustituir la cicatriz con un
injerto libre de espesor total, un colgajo cruzado de
dedos o un colgajo local.
Una cicatriz lineal en la palma puede representar una
pérdida de piel y en este caso está indicado un injerto
libre de espesor parcial o total.
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MÉTODO PARA CORREGIR ÁREAS
CICATRICIALES
Un área cicatricial representa una pérdida de piel inicial
de mayor tamaño que el área cicatricial final, porque
está se contrae durante la curación.
Siempre se debe sustituir por un injerto de mayor
tamaño que el área cicatricial.
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Ya que la piel para cualquier injerto debe ser lo más parecida posible a la piel que se ha perdido, se recomienda un colgajo local o un colgajo cruzado de dodos cuando la perdida es pequeña.
Cuando el área es grande se prevé un colgajo a distancia o un colgajo libre vascularizado, que contenga piel y grasa subcutánea. Las partes más profundas de la cicatriz se
deben extirpar cuando
se coloca el colgajo.
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ZETAPLASTÍA
La zetaplastía es un tipo especializado de colgajo por transposición. Se la denomina así por que se transponen dos colgajos triangulares por medio de una incisión en forma de z.
Esta técnica quirúrgica usada para reposicionar la cicatriz de forma que esta descanse más acorde a los pliegues naturales de la piel donde será menos evidente. También puede relajar la tensión de una contractura.
Estos colgajos son readaptados
para cubrir la herida en un ángulo
diferente, dando a la cicatriz un
aspecto de Z, la herida es cerrada
con suturas finas, que son retiradas
a los pocos días.
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Plastía en Z diseñada para
cambiar la dirección de una
cicatriz que cruza el hombro
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INJERTOS Y COLGAJOS
Los injertos de piel y la cirugía de colgajos
pueden mejorar de forma importante la función
de un área cicatrizal.
El resultado estético puede ser menos
satisfactorio, ya que la piel transferida
generalmente no tiene el mismo color que la piel
de alrededor.
En general la cirugía de colgajos produce mejores
resultados estéticos que los injertos de piel.
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INJERTOS DE PIEL
Son técnicas más avanzadas para corrección de
cicatrices.
El injerto consiste en la transferencia de piel de
una parte sana del cuerpo (área donante) para
cubrir el área afectada.
Cuando se necesitan injertos libres es bueno
recordar que cuanto más fino es el injerto, más
fácil es que prenda.
Cuanto más grueso es el injerto, mejor es la
función. Un injerto grueso soporta mejor la
fricción y el uso constante que uno fino, y se
contrae un 10%, mientras un injerto fino se
puede contraer hasta 50-70%.
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COLGAJOS
La grasa subyacente y sus vasos sanguíneos es
trasladada de una parte sana del cuerpo a la zona
dañada.
En algunos colgajos, el aporte sanguíneo
permanece fijo a uno de los extremos de la zona
donante. En otros, los vasos sanguíneos del
colgajo son resuturados a vasos del sitio receptor
usando microcirugía vascular.
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COLGAJOS LOCALES
Pueden ser de avance, de rotación, de traslación y de
transposición.
El uso de colgajo de avance implica la movilización
de un colgajo pequeño de piel para cubrir un
defecto adyacente sin necesidad de un injerto de
piel para el defecto de la zona donante. Se utilizan
para cubrir las amputaciones de la punta de los
dedos.
Colgajos locales de avance Atasoy
Es un colgajo de avance V-Y neurovascular palmar.
Se utiliza en los defectos transversales o con ligera
inclinación dorsal.
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Los colgajos de rotación se levantan sobre un
radio curvo mediante disección del colgajo y se
cierran con poca tensión sin dejar defecto en la
zona donante del injerto de piel.
Los colgajos de traslación suelen ser
rectangulares y se emplean para cerrar un
defecto adyacente. El colgajo se desplaza sobre un
pedículo base y se cierra sin tensión. Los colgajos
de traslación requieren un
injerto de piel para la zona
donante.
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Colgajos cruzados de dedos
Son útiles para cubrir un defecto
de la piel y otros tejidos blandos
en la superficie volar del dedo
cuando los tendones y las
estructuras neurovasculares
quedan expuestas y se necesita
una cantidad pequeña de grasa
subcutánea.
Estos colgajos se deben evitar en
pacientes por encima de los 50
años de edad, en manos con
cambios artríticos o con
tendencia a rigidez de los dedos
por alguna otra razón, o cuando
existe una infección local.
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Colgajo triple
Utilizado con frecuencia para corregir contracturas
lineales de segunda, tercera o cuarta comisura
producida por una cicatriz estrecha.
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La ventaja de un colgajo local sobre un colgajo a
distancia es que la mano afectada no se fija a la
zona donante a distancia y se puede mantener la
movilidad en los dedos en muchas ocasiones.
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MUCHAS GRACIAS!