ateneo tratamiento de cicatriz

of 58 /58
01/12/2013 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA FACULTAD DE CS. DE LA SALUD Y SERVICIO SOCIAL LIC. EN TERAPIA OCUPACIONAL CATEDRA: PRACTICA CLÍNICA II CLÍNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA Supervisoras: Lic. Alvarez, Diana Mg. Miranda, Claudia Alumna: Rolando, Soledad Tratamiento de cicatrización cutánea

Author: soledadrolando

Post on 09-Jul-2015

2.102 views

Category:

Documents


4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 01/12/2013

    1

    UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA

    FACULTAD DE CS. DE LA SALUD Y SERVICIO SOCIAL

    LIC. EN TERAPIA OCUPACIONAL

    CATEDRA: PRACTICA CLNICA II

    CLNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA

    Supervisoras: Lic. Alvarez, Diana

    Mg. Miranda, Claudia

    Alumna: Rolando, Soledad

    Tratamiento de

    cicatrizacin cutnea

  • 01/12/2013

    2

    REVISIN DE LAS PRINCIPALES

    FUNCIONES BIOLGICAS DE LA PIEL

    Epidermis Capa ms externa.

    Previene deshidratacin/protege de radiacin solar.

    Proteccin bacteriana/ barrera contra toxinas.

    Dermis Capa intermedia.

    Tiene como clula principal el fibroblasto, productora de fibras de colgeno.

    Funcin neurosensorial.

    Regula el flujo sanguneo.

    Hipodermis: Termoregularizacin.

    Funcin aislante de tejidos adyacentes.

  • 01/12/2013

    3

    HERIDA

    Es una lesin que tiene como principal caracterstica

    interferir la integridad de los tejidos blandos.

    Tipos de herida:

    - Abiertas, separacin de tejidos blandos.

    - Cerradas, generan hematomas, no se observa separacin de tejidos blandos.

    - Simple, Afectan nicamente la piel, no alcanzan a comprometer rganos.

    - Compleja, Extensas y profundas con abundante hemorragia.

  • 01/12/2013

    4

    Clasificacin de los diferentes tipos de heridas

    Punzantes -Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos).

    -Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad.

    -Peligro inminente de infeccin.

    Cortantes -Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas).

    -Herida con bordes limpios y lineales, hemorragia escasa, moderada o abundante.

    Punzocortantes -Por objetos puntiagudos y filosos (puales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado).

    -Combina los dos tipos de heridas anteriores.

    Abrasiones -Raspones, causadas por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras.

    -La capa ms superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada.

    - Frecuentemente se infectan, pero se curan rpidamente.

  • 01/12/2013

    5

    Laceraciones -Producidas por objetos de bordes dentados.

    -Generan desgarros del tejido, los bordes de las heridas se presentan irregulares.

    Avulsivas -Lesin que desgarra, separa y destruye el tejido.

    -Suele presentar una hemorragia abundante.

    Amputacin -Prdida de un fragmento o una extremidad.

    Contusas -Producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puo, piedras, palos).

    -Lesin de los tejidos blandos.

    - Hematoma y dolor.

    Magulladuras -Heridas cerradas generadas por golpes.

    -Se presenta como una mancha de color morado.

    Aplastamiento -Pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, y lesin de rganos.

  • 01/12/2013

    6

    CICATRIZACIN

    Es un proceso de reparacin

    ordenado con una secuencia de

    eventos biolgicos establecidos,

    dentro de un tiempo determinado,

    que intenta devolver la integridad

    anatmica, funcional y esttica de

    los tejidos lesionados dejando una

    cicatriz.

  • 01/12/2013

    7

    Rodea e invade las

    estructuras

    mantenindolas

    juntas en una sola

    unidad

    La cicatriz se

    diferencia en

    diferentes tejidos

    mediante su

    respuesta a las

    tensiones externas

    e internas

    aplicadas

    Las influencias externas, en

    forma de movimiento y

    tensiones direccionales,

    afectan la orientacin de la

    cicatriz y por lo tanto sus

    propiedades fsicas.

  • 01/12/2013

    8

    FASES DEL PROCESO DE CICATRIZACIN

    NORMAL

    Fase inflamatoria 0-3 das

    - Vasocontriccin inmediata

    - Mastocitos Histamina Vasodilatacin

    - Plaquetas Trombo

    - Fibrgeno Trombros de fibrina en vasos

    linfticos lesionados

    - Fagocitosis

    - Nuevos brotes capilares nutricin

    oxigenacin

    Debridar, controlar edema, prevenir deshidratacin,

    inmovilizacin, adecuado vendaje y manejo delicado de la

    herida

  • 01/12/2013

    9

    Fase fibroblstica 4 das- 3 semanas

    - Epitelizacin previene la perdida de lquidos

    provee una barrera contra la infeccin

    - Proliferacin de fibroblastos Sntesis de colgeno

    Movilizacin suave y controlada, adecuado posicionamiento y cantidad

    de fuerza aplicada a la estructura en cicatrizacin

  • 01/12/2013

    10

    Fase de remodelacin 3 semanas 6 meses/2 aos

    - 3er semana mximo volumen de la herida

    - Colgeno se deposita inicialmente al azar y desorganizadamente, luego madura y forma uniones transversales intramoleculares y uniones transversales intermoleculares.

    - Fortalecimiento de la herida

    - Nivel contante de colgeno posible gracias a la enzima

    colagenasa, responsable de la lisis de colgeno

    - Las fibras de colgeno responden a la tensin

    alinendose en paralelo a lo largo de las lneas

    de tensin.

    Lubricacin, presoterapia, movilizacin de cicatriz, movilizacin

    activa y pasiva de zona cicatrizal.

  • 01/12/2013

    11

    CICATRIZACIN ANORMAL

    Una cicatriz puede ser anormal por:

    Su color.

    Su relieve.

    Su irregularidad.

    Su adherencia a los

    planos profundos.

  • 01/12/2013

    12

    Existen factores intrnsecos y extrnsecos de la

    persona que alteran el proceso como:

    Edad

    -El avance de la edad interfiere con la

    cicatrizacin crecimiento y de multiplicacin de

    los fibroblastos.

    Vitaminas y Minerales

    -Vitaminas A, C y el Zinc, son factores esenciales

    para sntesis de colgeno.

    Presin parcial de oxigeno

    -Esencial en la cicatrizacin para la migracin

    y proliferacin celular, metabolismo

    intermediario, sntesis proteica, sntesis de

    colgeno.

  • 01/12/2013

    13

    Anemia

    -Genera hipooxigenacin tisular.

    Esteroides y frmacos citotxicos

    - Esteroides: alteran la sntesis proteica, el proceso de

    neovascularizacin, la proliferacin de fibroblastos y la tasa

    de reepitelizacin, siendo su efecto principal la inhibicin

    global de proceso inflamatorio.

    - Citotxicos: inhiben la proliferacin celular que es factor

    primordial de la cicatrizacin.

    Infecciones del sitio Operatorio

  • 01/12/2013

    14

    CICATRIZ HIPERTROFICA

    Hiperproduccin de todos los componentes de la

    matriz extracelular.

    Hiperdensidad vascular.

    Colgeno dispuesto en ndulos que contienen

    miofibroblastos.

    Sobresaliente.

  • 01/12/2013

    15

    CICATRIZ QUELOIDE

    Masa nodular o tumoral de origen drmico, formada a expensas de una reaccin fibrosa hipertrfica.

    Proliferacin del tejido cicatrizal en las estructuras normales adyacentes.

    Abultada.

  • 01/12/2013

    16

    RETRACCIN DE CICATRICES

    Aunque la retraccin es un fenmeno normal,

    puede volverse patolgico cuando sus

    consecuencias conducen a una deformacin de las

    estructuras adyacentes a la cicatriz o a una

    limitacin funcional.

    La prevencin consiste en una buena orientacin

    de la cicatriz.

  • 01/12/2013

    17

    EVALUACIN DE CICATRIZ

    Escala de Vancouver

    Descrita por Sullivan y colaboradores en 1990. Se le asignan valores a 5 caractersticas

    Pigmentacin

    Plegabilidad

    Vascularidad

    Altura

    Sntomas: dolor y prurito

    Journal of Burn Care & Research: 1990 May-Jun;11(3):256-60.

    PT/ OT Forum: PDF Only

    Rating the Burn Scar

    Sullivan, T BSc, OT(C); Smith, J BSc, OTR, OT(C); Kermode, J BSR, OT/PT(C); Mclver, E DipCOT, OT(C); Courtemanche, D J MD

    Escala PSOAS

    Desarrollada por un grupo de cirujanos plsticos. Consta de dos escalas numricas: la cicatriz segn el observador (SAOS) y la evaluacin de la cicatriz segn el paciente (PSA).

    2004: Draaijers Lieneke J; Tempelman

    Fenike R H; Botman Yvonne A M; Tuinebreijer Wim E; Middelkoop Esther; Kreis Robert W; van Zuijlen Paul P M

    The patient and observer scar assessment scale: a reliable and feasible tool for scar evaluation. Plastic and reconstructive surgery 2004;113(7):1960-5; discussion 1966-7.

  • 01/12/2013

    18

  • 01/12/2013

    19

    TRATAMIENTO DE

    CICATRICES DESDE TERAPIA

    OCUPACIONAL

  • 01/12/2013

    20

    Lubricacin de la piel:

    Accin teraputica de la humectacin mediante cremas con elevado contenido en: Vitamina A:

    Favorece la biorregulacin de la piel.

    La capa crnea o dura se hace ms delgada.

    Reemplazada por una capa nomalizadora.

    Mantiene un equilibrio celular. Vitamina E:

    Estabiliza la cicatrizacin. Alantoina:

    Estimula la formacin epitelial en las heridas.

    Objetivos de la lubricacin: Da elasticidad a los tejidos.

    Facilita el movimiento.

    Impide la descamacin.

  • 01/12/2013

    21

    Lubricacin con

    crema con vitamina

    A,E y alantoina con

    movilizacin de

    cicatriz

  • 01/12/2013

    22

    Baba de caracol

    El caracol cuando se desplaza segrega un mucus o baba que facilita su movimiento. Esta secrecin, cuando solidifica le sirve para mantenerse en un soporte,

    generalmente vegetal y lo asla al mismo tiempo del medio ambiente seco o desfavorable. Contiene:

    Protenas

    Alantona

    Vitaminas A, C, E y B

    Minerales y oligoelementos

    Mucopolisacridos gran poder hidratante

    Enzimas tipo antiproteasa controlan la accin de las proteasas cutneas (biodegradacin colgeno y elastina)

  • 01/12/2013

    23

    Su utilizacin teraputica:

    Regenera la piel.

    Efecto descamante y lenitivo

    que suaviza la epidermis.

    Emoliente para piel y cabellos.

    Difumina las manchas de la piel.

    Ayuda a controlar

    problemas vasculares con la

    microcirculacin venosa.

  • 01/12/2013

    24

    Movilizacin de cicatriz:

    Doble funcin: disminuir el edema y favorecer la buena

    organizacin de la cicatriz.

    Importante respetar al mximo los plazos hsticos,

    pues la tensin estimula los fibroblastos y su sntesis

    de colgeno.

    La movilizacin de la cicatriz se comienza

    prudentemente:

    Al da 30, la cicatriz tiene un 35% de su

    resistencia definitiva

    Al da 45, la cicatriz tiene del 70 al 80% de su

    resistencia final.

  • 01/12/2013

    25

    Da 20 el masaje manual es suave.

    Da 45 accin circulatoria y desfibrosante, movilizando la cicatriz con respecto a los planos profundos de forma multidireccional, suave y de intensidad progresiva.

    El pellizqueo deslizante se realiza formando un pliegue cutneo entre el pulgar y el ndice, es una tcnica desfibrosante, pero con

    frecuencia dolorosa.

    Tcnicas de ablandamiento de la cicatriz (amasamiento, liberacin),

    Hidromasajes con presiones progresivas.

    La movilizacin de cicatrices estables bien cicatrizadas les da

    elasticidad y ablanda. Se efecta con movimientos circulares

    firmes perpendicular a la lnea de traccin o banda cicatrizal. La

    superficie se frota suave pero firmemente con una locin

    hidratante.

  • 01/12/2013

    26

    Paciente masculino

    32 aos

    Cicatriz adherida

    20 das

    Tcnica:

    Traccin y

    aproximacin

  • 01/12/2013

    27

    Tcnica:

    Movilizacin

    circular sobre

    bordes de la

    cicatriz

  • 01/12/2013

    28

    Tcnica:

    Traccin y movilizacin

    de fascia

  • 01/12/2013

    29

    Presoterapia

    Presin tpica contina.

    Vestimentas elsticas de gradiente de presin.

    Proporcionan ms de 25 mmHg. de presin. No superar 50 mmHg por mm2.

    Se hace a medida y da una presin constante y uniforme, pudiendo tratar con ella grandes superficies.

    Reorienta las fibras colgenas paralelamente a la superficie de la piel.

    Disminuye la concentracin de condroitinsulfato de las cicatrices hipertrficas y aumenta los valores del cido hialurnico en la piel.

    La presoterapia tiene que ser constante. Si se abandona precozmente pueden aparecer recidivas.

  • 01/12/2013

    30

    Tipos de compresin:

    Prendas compresivas.

    Vendas compresivas (tipo coban).

  • 01/12/2013

    31

    Paciente masculino

    33 aos

    Cicatriz adherida con

    tres meses de evolucin

    Guante compresivo

    con focalizador de

    silicona en la regin

    dorsal del primer

    metacarpiano

  • 01/12/2013

    32

    Lminas de siliconas

    CAUCHOS DE SILICONAS

    Es un polmero de condensacin con

    propiedades de elastmeros. Las siliconas

    son materiales claros incoloros sus

    cualidades de elongacin, fuerza y

    resistencia al rasgado son altas.

    El GEL POLMERO

    Formulado a base de estireno etileno /

    butileno estireno y vaselina lquida de

    calidad mdica y sus propiedades

    fsico qumicas son: elstico, transparente

    e inodoro.

  • 01/12/2013

    33

    El gel de siliconas trata y previene el tejido de cicatrices

    hipertrficas, que contengan fibroblastos histolgicamente

    normales, mediante la modulacin de los factores de

    crecimiento tales como los bFGF de tejidos.

    Tambin se pueden utilizar focalizadores secos (de goma

    eva, goma espuma) que permitan la compresin vascular

    perifrica para disminuir el metabolismo y estimular la

    menor produccin de matriz extracelular y colabore con la

    alineacin de fibras de colgeno.

  • 01/12/2013

    34

    Apsitos hidrocoloides

    Compuestos por una capa de material formador de gel adherida a una pelcula semipermeable.

    La capa de gel consta de una matriz adhesiva que contiene una combinacin de materiales absorbentes como carboximetil

    celulosa sdica, pectina y gelatina.

    El apsito resultante es absorbente, autoadhesivo, incluso en condiciones de humedad.

    En los bordes son ms delgados o ahusados que les confieren menos probabilidad de arrugarse, plegarse o enrollarse.

    Pueden ser semitrasparantes permitiendo la visualizacin de la herida sin retirar el apsito.

  • 01/12/2013

    35

    Al entrar en

    contacto

    con los

    fluidos de la

    herida

    Posee partculas

    hidrofilicas que se

    hinchan para formar un

    gel en la superficie de la

    herida

    Control del

    exudado por

    simple

    presin

    Tienen la propiedad de no

    adherirse a la herida y por el

    contrario disminuir su

    dimetro.

  • 01/12/2013

    36

    El tratamiento local de las heridas tiene como objetivo:

    Minimizar los desechos necrticos y de bacterias.

    Promover la angiognesis.

    Incrementar el nmero de fibroblastos drmicos.

    Estimular la produccin de tejido granular.

    Inducir la re-epitelizacin.

    Incrementar la cantidad de colgeno sintetizado.

  • 01/12/2013

    37

    El ambiente hmedo que brindan ayuda a

    suavizar delicadamente y rehidratar el tejido

    necrtico contribuyendo al desbridamiento

    autoltico y facilita la migracin de clulas

    epiteliales, as como tambin permite la

    formacin de un gel hmedo y suave que impide

    una retirada traumtica del apsito protegiendo

    la integridad del tejido neoformado.

    Se cree que un ambiente hmedo, con oxgeno

    reducido, producido por el apsito protege las

    terminaciones nerviosas y de este modo ayuda a

    reducir el dolor en el lecho de la herida.

  • 01/12/2013

    38

    Beneficios teraputicos:

    Profilaxis de infecciones.

    Profilaxis de complicaciones de la herida.

    Aislamiento de la lesin.

    Mejora significativa tanto en el proceso de

    cicatrizacin como en el tiempo durante el que

    transcurre esta.

    Protege de friccin y agresiones a la lesin. Protege el

    tejido neoformado.

    Formacin de tejido granular e inducir la re-

    epitelizacin.

    Disminuye el dimetro de la herida.

    Son de fcil aplicacin y retirada, e hipoalergnicos.

  • 01/12/2013

    39

    Modo de empleo:

    Limpiar la zona de la herida y secar

    cuidadosamente

    No usar antispticos ni otras sustancias

    Tapar de 2 a 4 cm alrededor de la herida

    No usar en lesiones infectadas

  • 01/12/2013

    40

  • 01/12/2013

    41

    Las inyecciones intralesionales con hidrocortisona:

    La hidrocortisona es un inhibidor de la hormona estimulante de los melanocitos y de la inflamacin y disminuye, por tanto, la formacin de cicatrices.

    La inyeccin de hidrocortisona en el interior del queloide disminuye su hiperpigmentacin y su tamao.

    Es un antiinflamatorio muy potente que disminuye los macrfagos de la herida, por tanto, disminuyen los fibroblastos y, finalmente, la produccin de cicatriz.

    Sobre las cicatrices ya establecidas, activa la colagenasa endgena, que degrada el colgeno maduro hacia formas ms solubles.

  • 01/12/2013

    42

    TRATAMIENTO QUIRRGICO

  • 01/12/2013

    43

    Una cicatriz se puede tratar quirrgicamente:

    Para eliminar la deformidad.

    Para recuperar la movilidad articular.

    Para proporcionar mejor cobertura cutnea a las

    zonas vulnerables o para mejorar la funcin de las

    estructuras profundas como tendones y nervios.

    Para mitigar el dolor.

    Ocasionalmente para mejorar el aspecto de la mano.

    La cicatriz no se debe tratar hasta que haya madurado,

    habitualmente tras un mnimo de 3 meses. Sin embargo, se debe

    tratar antes si limita de forma grave la movilidad articular.

  • 01/12/2013

    44

    MTODO PARA CORREGIR CICATRICES

    LINEALES

    Las cicatrices lineales incapacitantes suelen ser

    resultado de incisiones quirrgicas o heridas

    traumticas que atraviesan los pliegues de flexin.

    Cuando una cicatriz de este tipo es estrecha y est

    rodeada por tejido normal se puede liberar mediante

    una zetaplasta.

    Si la cicatriz est en la superficie volar y mide ms de

    2mm de ancho se puede sustituir la cicatriz con un

    injerto libre de espesor total, un colgajo cruzado de

    dedos o un colgajo local.

    Una cicatriz lineal en la palma puede representar una

    prdida de piel y en este caso est indicado un injerto

    libre de espesor parcial o total.

  • 01/12/2013

    45

    MTODO PARA CORREGIR REAS

    CICATRICIALES

    Un rea cicatricial representa una prdida de piel inicial

    de mayor tamao que el rea cicatricial final, porque

    est se contrae durante la curacin.

    Siempre se debe sustituir por un injerto de mayor

    tamao que el rea cicatricial.

  • 01/12/2013

    46

    Ya que la piel para cualquier injerto debe ser lo ms parecida posible a la piel que se ha perdido, se recomienda un colgajo local o un colgajo cruzado de dodos cuando la perdida es pequea.

    Cuando el rea es grande se prev un colgajo a distancia o un colgajo libre vascularizado, que contenga piel y grasa subcutnea. Las partes ms profundas de la cicatriz se

    deben extirpar cuando

    se coloca el colgajo.

  • 01/12/2013

    47

    ZETAPLASTA

    La zetaplasta es un tipo especializado de colgajo por transposicin. Se la denomina as por que se transponen dos colgajos triangulares por medio de una incisin en forma de z.

    Esta tcnica quirrgica usada para reposicionar la cicatriz de forma que esta descanse ms acorde a los pliegues naturales de la piel donde ser menos evidente. Tambin puede relajar la tensin de una contractura.

    Estos colgajos son readaptados

    para cubrir la herida en un ngulo

    diferente, dando a la cicatriz un

    aspecto de Z, la herida es cerrada

    con suturas finas, que son retiradas

    a los pocos das.

  • 01/12/2013

    48

    Plasta en Z diseada para

    cambiar la direccin de una

    cicatriz que cruza el hombro

  • 01/12/2013

    49

    INJERTOS Y COLGAJOS

    Los injertos de piel y la ciruga de colgajos

    pueden mejorar de forma importante la funcin

    de un rea cicatrizal.

    El resultado esttico puede ser menos

    satisfactorio, ya que la piel transferida

    generalmente no tiene el mismo color que la piel

    de alrededor.

    En general la ciruga de colgajos produce mejores

    resultados estticos que los injertos de piel.

  • 01/12/2013

    50

  • 01/12/2013

    51

    INJERTOS DE PIEL

    Son tcnicas ms avanzadas para correccin de

    cicatrices.

    El injerto consiste en la transferencia de piel de

    una parte sana del cuerpo (rea donante) para

    cubrir el rea afectada.

    Cuando se necesitan injertos libres es bueno

    recordar que cuanto ms fino es el injerto, ms

    fcil es que prenda.

    Cuanto ms grueso es el injerto, mejor es la

    funcin. Un injerto grueso soporta mejor la

    friccin y el uso constante que uno fino, y se

    contrae un 10%, mientras un injerto fino se

    puede contraer hasta 50-70%.

  • 01/12/2013

    52

    COLGAJOS

    La grasa subyacente y sus vasos sanguneos es

    trasladada de una parte sana del cuerpo a la zona

    daada.

    En algunos colgajos, el aporte sanguneo

    permanece fijo a uno de los extremos de la zona

    donante. En otros, los vasos sanguneos del

    colgajo son resuturados a vasos del sitio receptor

    usando microciruga vascular.

  • 01/12/2013

    53

    COLGAJOS LOCALES

    Pueden ser de avance, de rotacin, de traslacin y de

    transposicin.

    El uso de colgajo de avance implica la movilizacin

    de un colgajo pequeo de piel para cubrir un

    defecto adyacente sin necesidad de un injerto de

    piel para el defecto de la zona donante. Se utilizan

    para cubrir las amputaciones de la punta de los

    dedos.

    Colgajos locales de avance Atasoy

    Es un colgajo de avance V-Y neurovascular palmar.

    Se utiliza en los defectos transversales o con ligera

    inclinacin dorsal.

  • 01/12/2013

    54

    Los colgajos de rotacin se levantan sobre un

    radio curvo mediante diseccin del colgajo y se

    cierran con poca tensin sin dejar defecto en la

    zona donante del injerto de piel.

    Los colgajos de traslacin suelen ser

    rectangulares y se emplean para cerrar un

    defecto adyacente. El colgajo se desplaza sobre un

    pedculo base y se cierra sin tensin. Los colgajos

    de traslacin requieren un

    injerto de piel para la zona

    donante.

  • 01/12/2013

    55

    Colgajos cruzados de dedos

    Son tiles para cubrir un defecto

    de la piel y otros tejidos blandos

    en la superficie volar del dedo

    cuando los tendones y las

    estructuras neurovasculares

    quedan expuestas y se necesita

    una cantidad pequea de grasa

    subcutnea.

    Estos colgajos se deben evitar en

    pacientes por encima de los 50

    aos de edad, en manos con

    cambios artrticos o con

    tendencia a rigidez de los dedos

    por alguna otra razn, o cuando

    existe una infeccin local.

  • 01/12/2013

    56

    Colgajo triple

    Utilizado con frecuencia para corregir contracturas

    lineales de segunda, tercera o cuarta comisura

    producida por una cicatriz estrecha.

  • 01/12/2013

    57

    La ventaja de un colgajo local sobre un colgajo a

    distancia es que la mano afectada no se fija a la

    zona donante a distancia y se puede mantener la

    movilidad en los dedos en muchas ocasiones.

  • 01/12/2013

    58

    MUCHAS GRACIAS!