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UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA

FACULTAD DE CS. DE LA SALUD Y SERVICIO SOCIAL

LIC. EN TERAPIA OCUPACIONAL

CATEDRA: PRACTICA CLNICA II

CLNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA

Supervisoras: Lic. Alvarez, Diana

Mg. Miranda, Claudia

Alumna: Rolando, Soledad

Tratamiento de

cicatrizacin cutnea

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REVISIN DE LAS PRINCIPALES

FUNCIONES BIOLGICAS DE LA PIEL

Epidermis Capa ms externa.

Previene deshidratacin/protege de radiacin solar.

Proteccin bacteriana/ barrera contra toxinas.

Dermis Capa intermedia.

Tiene como clula principal el fibroblasto, productora de fibras de colgeno.

Funcin neurosensorial.

Regula el flujo sanguneo.

Hipodermis: Termoregularizacin.

Funcin aislante de tejidos adyacentes.

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HERIDA

Es una lesin que tiene como principal caracterstica

interferir la integridad de los tejidos blandos.

Tipos de herida:

- Abiertas, separacin de tejidos blandos.

- Cerradas, generan hematomas, no se observa separacin de tejidos blandos.

- Simple, Afectan nicamente la piel, no alcanzan a comprometer rganos.

- Compleja, Extensas y profundas con abundante hemorragia.

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Clasificacin de los diferentes tipos de heridas

Punzantes -Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos).

-Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad.

-Peligro inminente de infeccin.

Cortantes -Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas).

-Herida con bordes limpios y lineales, hemorragia escasa, moderada o abundante.

Punzocortantes -Por objetos puntiagudos y filosos (puales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado).

-Combina los dos tipos de heridas anteriores.

Abrasiones -Raspones, causadas por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras.

-La capa ms superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada.

- Frecuentemente se infectan, pero se curan rpidamente.

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Laceraciones -Producidas por objetos de bordes dentados.

-Generan desgarros del tejido, los bordes de las heridas se presentan irregulares.

Avulsivas -Lesin que desgarra, separa y destruye el tejido.

-Suele presentar una hemorragia abundante.

Amputacin -Prdida de un fragmento o una extremidad.

Contusas -Producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puo, piedras, palos).

-Lesin de los tejidos blandos.

- Hematoma y dolor.

Magulladuras -Heridas cerradas generadas por golpes.

-Se presenta como una mancha de color morado.

Aplastamiento -Pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, y lesin de rganos.

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CICATRIZACIN

Es un proceso de reparacin

ordenado con una secuencia de

eventos biolgicos establecidos,

dentro de un tiempo determinado,

que intenta devolver la integridad

anatmica, funcional y esttica de

los tejidos lesionados dejando una

cicatriz.

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Rodea e invade las

estructuras

mantenindolas

juntas en una sola

unidad

La cicatriz se

diferencia en

diferentes tejidos

mediante su

respuesta a las

tensiones externas

e internas

aplicadas

Las influencias externas, en

forma de movimiento y

tensiones direccionales,

afectan la orientacin de la

cicatriz y por lo tanto sus

propiedades fsicas.

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FASES DEL PROCESO DE CICATRIZACIN

NORMAL

Fase inflamatoria 0-3 das

- Vasocontriccin inmediata

- Mastocitos Histamina Vasodilatacin

- Plaquetas Trombo

- Fibrgeno Trombros de fibrina en vasos

linfticos lesionados

- Fagocitosis

- Nuevos brotes capilares nutricin

oxigenacin

Debridar, controlar edema, prevenir deshidratacin,

inmovilizacin, adecuado vendaje y manejo delicado de la

herida

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Fase fibroblstica 4 das- 3 semanas

- Epitelizacin previene la perdida de lquidos

provee una barrera contra la infeccin

- Proliferacin de fibroblastos Sntesis de colgeno

Movilizacin suave y controlada, adecuado posicionamiento y cantidad

de fuerza aplicada a la estructura en cicatrizacin

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Fase de remodelacin 3 semanas 6 meses/2 aos

- 3er semana mximo volumen de la herida

- Colgeno se deposita inicialmente al azar y desorganizadamente, luego madura y forma uniones transversales intramoleculares y uniones transversales intermoleculares.

- Fortalecimiento de la herida

- Nivel contante de colgeno posible gracias a la enzima

colagenasa, responsable de la lisis de colgeno

- Las fibras de colgeno responden a la tensin

alinendose en paralelo a lo largo de las lneas

de tensin.

Lubricacin, presoterapia, movilizacin de cicatriz, movilizacin

activa y pasiva de zona cicatrizal.

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CICATRIZACIN ANORMAL

Una cicatriz puede ser anormal por:

Su color.

Su relieve.

Su irregularidad.

Su adherencia a los

planos profundos.

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Existen factores intrnsecos y extrnsecos de la

persona que alteran el proceso como:

Edad

-El avance de la edad interfiere con la

cicatrizacin crecimiento y de multiplicacin de

los fibroblastos.

Vitaminas y Minerales

-Vitaminas A, C y el Zinc, son factores esenciales

para sntesis de colgeno.

Presin parcial de oxigeno

-Esencial en la cicatrizacin para la migracin

y proliferacin celular, metabolismo

intermediario, sntesis proteica, sntesis de

colgeno.

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Anemia

-Genera hipooxigenacin tisular.

Esteroides y frmacos citotxicos

- Esteroides: alteran la sntesis proteica, el proceso de

neovascularizacin, la proliferacin de fibroblastos y la tasa

de reepitelizacin, siendo su efecto principal la inhibicin

global de proceso inflamatorio.

- Citotxicos: inhiben la proliferacin celular que es factor

primordial de la cicatrizacin.

Infecciones del sitio Operatorio

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CICATRIZ HIPERTROFICA

Hiperproduccin de todos los componentes de la

matriz extracelular.

Hiperdensidad vascular.

Colgeno dispuesto en ndulos que contienen

miofibroblastos.

Sobresaliente.

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CICATRIZ QUELOIDE

Masa nodular o tumoral de origen drmico, formada a expensas de una reaccin fibrosa hipertrfica.

Proliferacin del tejido cicatrizal en las estructuras normales adyacentes.

Abultada.

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RETRACCIN DE CICATRICES

Aunque la retraccin es un fenmeno normal,

puede volverse patolgico cuando sus

consecuencias conducen a una deformacin de las

estructuras adyacentes a la cicatriz o a una

limitacin funcional.

La prevencin consiste en una buena orientacin

de la cicatriz.

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EVALUACIN DE CICATRIZ

Escala de Vancouver

Descrita por Sullivan y colaboradores en 1990. Se le asignan valores a 5 caractersticas

Pigmentacin

Plegabilidad

Vascularidad

Altura

Sntomas: dolor y prurito

Journal of Burn Care & Research: 1990 May-Jun;11(3):256-60.

PT/ OT Forum: PDF Only

Rating the Burn Scar

Sullivan, T BSc, OT(C); Smith, J BSc, OTR, OT(C); Kermode, J BSR, OT/PT(C); Mclver, E DipCOT, OT(C); Courtemanche, D J MD

Escala PSOAS

Desarrollada por un grupo de cirujanos plsticos. Consta de dos escalas numricas: la cicatriz segn el observador (SAOS) y la evaluacin de la cicatriz segn el paciente (PSA).

2004: Draaijers Lieneke J; Tempelman

Fenike R H; Botman Yvonne A M; Tuinebreijer Wim E; Middelkoop Esther; Kreis Robert W; van Zuijlen Paul P M

The patient and observer scar assessment scale: a reliable and feasible tool for scar evaluation. Plastic and reconstructive surgery 2004;113(7):1960-5; discussion 1966-7.

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TRATAMIENTO DE

CICATRICES DESDE TERAPIA

OCUPACIONAL

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Lubricacin de la piel:

Accin teraputica de la humectacin mediante cremas con elevado contenido en: Vitamina A:

Favorece la biorregulacin de la piel.

La capa crnea o dura se hace ms delgada.

Reemplazada por una capa nomalizadora.

Mantiene un equilibrio celular. Vitamina E:

Estabiliza la cicatrizacin. Alantoina:

Estimula la formacin epitelial en las heridas.

Objetivos de la lubricacin: Da elasticidad a los tejidos.

Facilita el movimiento.

Impide la descamacin.

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Lubricacin con

crema con vitamina

A,E y alantoina con

movilizacin de

cicatriz

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Baba de caracol

El caracol cuando se desplaza segrega un mucus o baba que facilita su movimiento. Esta secrecin, cuando solidifica le sirve para mantenerse en un soporte,

generalmente vegetal y lo asla al mismo tiempo del medio ambiente seco o desfavorable. Contiene:

Protenas

Alantona

Vitaminas A, C, E y B

Minerales y oligoelementos

Mucopolisacridos gran poder hidratante

Enzimas tipo antiproteasa controlan la accin de las proteasas cutneas (biodegradacin colgeno y elastina)

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Su utilizacin teraputica:

Regenera la piel.

Efecto descamante y lenitivo

que suaviza la epidermis.

Emoliente para piel y cabellos.

Difumina las manchas de la piel.

Ayuda a controlar

problemas vasculares con la

microcirculacin venosa.

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Movilizacin de cicatriz:

Doble funcin: disminuir el edema y favorecer la buena

organizacin de la cicatriz.

Importante respetar al mximo los plazos hsticos,

pues la tensin estimula los fibroblastos y su sntesis

de colgeno.

La movilizacin de la cicatriz se comienza

prudentemente:

Al da 30, la cicatriz tiene un 35% de su

resistencia definitiva

Al da 45, la cicatriz tiene del 70 al 80% de su

resistencia final.

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Da 20 el masaje manual es suave.

Da 45 accin circulatoria y desfibrosante, movilizando la cicatriz con respecto a los planos profundos de forma multidireccional, suave y de intensidad progresiva.

El pellizqueo deslizante se realiza formando un pliegue cutneo entre el pulgar y el ndice, es una tcnica desfibrosante, pero con

frecuencia dolorosa.

Tcnicas de ablandamiento de la cicatriz (amasamiento, liberacin),

Hidromasajes con presiones progresivas.

La movilizacin de cicatrices estables bien cicatrizadas les da

elasticidad y ablanda. Se efecta con movimientos circulares

firmes perpendicular a la lnea de traccin o banda cicatrizal. La

superficie se frota suave pero firmemente con una locin

hidratante.

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Paciente masculino

32 aos

Cicatriz adherida

20 das

Tcnica:

Traccin y

aproximacin

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Tcnica:

Movilizacin

circular sobre

bordes de la

cicatriz

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Tcnica:

Traccin y movilizacin

de fascia

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Presoterapia

Presin tpica contina.

Vestimentas elsticas de gradiente de presin.

Proporcionan ms de 25 mmHg. de presin. No superar 50 mmHg por mm2.

Se hace a medida y da una presin constante y uniforme, pudiendo tratar con ella grandes superficies.

Reorienta las fibras colgenas paralelamente a la superficie de la piel.

Disminuye la concentracin de condroitinsulfato de las cicatrices hipertrficas y aumenta los valores del cido hialurnico en la piel.

La presoterapia tiene que ser constante. Si se abandona precozmente pueden aparecer recidivas.

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Tipos de compresin:

Prendas compresivas.

Vendas compresivas (tipo coban).

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Paciente masculino

33 aos

Cicatriz adherida con

tres meses de evolucin

Guante compresivo

con focalizador de

silicona en la regin

dorsal del primer

metacarpiano

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Lminas de siliconas

CAUCHOS DE SILICONAS

Es un polmero de condensacin con

propiedades de elastmeros. Las siliconas

son materiales claros incoloros sus

cualidades de elongacin, fuerza y

resistencia al rasgado son altas.

El GEL POLMERO

Formulado a base de estireno etileno /

butileno estireno y vaselina lquida de

calidad mdica y sus propiedades

fsico qumicas son: elstico, transparente

e inodoro.

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El gel de siliconas trata y previene el tejido de cicatrices

hipertrficas, que contengan fibroblastos histolgicamente

normales, mediante la modulacin de los factores de

crecimiento tales como los bFGF de tejidos.

Tambin se pueden utilizar focalizadores secos (de goma

eva, goma espuma) que permitan la compresin vascular

perifrica para disminuir el metabolismo y estimular la

menor produccin de matriz extracelular y colabore con la

alineacin de fibras de colgeno.

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Apsitos hidrocoloides

Compuestos por una capa de material formador de gel adherida a una pelcula semipermeable.

La capa de gel consta de una matriz adhesiva que contiene una combinacin de materiales absorbentes como carboximetil

celulosa sdica, pectina y gelatina.

El apsito resultante es absorbente, autoadhesivo, incluso en condiciones de humedad.

En los bordes son ms delgados o ahusados que les confieren menos probabilidad de arrugarse, plegarse o enrollarse.

Pueden ser semitrasparantes permitiendo la visualizacin de la herida sin retirar el apsito.

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Al entrar en

contacto

con los

fluidos de la

herida

Posee partculas

hidrofilicas que se

hinchan para formar un

gel en la superficie de la

herida

Control del

exudado por

simple

presin

Tienen la propiedad de no

adherirse a la herida y por el

contrario disminuir su

dimetro.

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El tratamiento local de las heridas tiene como objetivo:

Minimizar los desechos necrticos y de bacterias.

Promover la angiognesis.

Incrementar el nmero de fibroblastos drmicos.

Estimular la produccin de tejido granular.

Inducir la re-epitelizacin.

Incrementar la cantidad de colgeno sintetizado.

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El ambiente hmedo que brindan ayuda a

suavizar delicadamente y rehidratar el tejido

necrtico contribuyendo al desbridamiento

autoltico y facilita la migracin de clulas

epiteliales, as como tambin permite la

formacin de un gel hmedo y suave que impide

una retirada traumtica del apsito protegiendo

la integridad del tejido neoformado.

Se cree que un ambiente hmedo, con oxgeno

reducido, producido por el apsito protege las

terminaciones nerviosas y de este modo ayuda a

reducir el dolor en el lecho de la herida.

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Beneficios teraputicos:

Profilaxis de infecciones.

Profilaxis de complicaciones de la herida.

Aislamiento de la lesin.

Mejora significativa tanto en el proceso de

cicatrizacin como en el tiempo durante el que

transcurre esta.

Protege de friccin y agresiones a la lesin. Protege el

tejido neoformado.

Formacin de tejido granular e inducir la re-

epitelizacin.

Disminuye el dimetro de la herida.

Son de fcil aplicacin y retirada, e hipoalergnicos.

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Modo de empleo:

Limpiar la zona de la herida y secar

cuidadosamente

No usar antispticos ni otras sustancias

Tapar de 2 a 4 cm alrededor de la herida

No usar en lesiones infectadas

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Las inyecciones intralesionales con hidrocortisona:

La hidrocortisona es un inhibidor de la hormona estimulante de los melanocitos y de la inflamacin y disminuye, por tanto, la formacin de cicatrices.

La inyeccin de hidrocortisona en el interior del queloide disminuye su hiperpigmentacin y su tamao.

Es un antiinflamatorio muy potente que disminuye los macrfagos de la herida, por tanto, disminuyen los fibroblastos y, finalmente, la produccin de cicatriz.

Sobre las cicatrices ya establecidas, activa la colagenasa endgena, que degrada el colgeno maduro hacia formas ms solubles.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

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Una cicatriz se puede tratar quirrgicamente:

Para eliminar la deformidad.

Para recuperar la movilidad articular.

Para proporcionar mejor cobertura cutnea a las

zonas vulnerables o para mejorar la funcin de las

estructuras profundas como tendones y nervios.

Para mitigar el dolor.

Ocasionalmente para mejorar el aspecto de la mano.

La cicatriz no se debe tratar hasta que haya madurado,

habitualmente tras un mnimo de 3 meses. Sin embargo, se debe

tratar antes si limita de forma grave la movilidad articular.

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MTODO PARA CORREGIR CICATRICES

LINEALES

Las cicatrices lineales incapacitantes suelen ser

resultado de incisiones quirrgicas o heridas

traumticas que atraviesan los pliegues de flexin.

Cuando una cicatriz de este tipo es estrecha y est

rodeada por tejido normal se puede liberar mediante

una zetaplasta.

Si la cicatriz est en la superficie volar y mide ms de

2mm de ancho se puede sustituir la cicatriz con un

injerto libre de espesor total, un colgajo cruzado de

dedos o un colgajo local.

Una cicatriz lineal en la palma puede representar una

prdida de piel y en este caso est indicado un injerto

libre de espesor parcial o total.

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MTODO PARA CORREGIR REAS

CICATRICIALES

Un rea cicatricial representa una prdida de piel inicial

de mayor tamao que el rea cicatricial final, porque

est se contrae durante la curacin.

Siempre se debe sustituir por un injerto de mayor

tamao que el rea cicatricial.

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Ya que la piel para cualquier injerto debe ser lo ms parecida posible a la piel que se ha perdido, se recomienda un colgajo local o un colgajo cruzado de dodos cuando la perdida es pequea.

Cuando el rea es grande se prev un colgajo a distancia o un colgajo libre vascularizado, que contenga piel y grasa subcutnea. Las partes ms profundas de la cicatriz se

deben extirpar cuando

se coloca el colgajo.

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ZETAPLASTA

La zetaplasta es un tipo especializado de colgajo por transposicin. Se la denomina as por que se transponen dos colgajos triangulares por medio de una incisin en forma de z.

Esta tcnica quirrgica usada para reposicionar la cicatriz de forma que esta descanse ms acorde a los pliegues naturales de la piel donde ser menos evidente. Tambin puede relajar la tensin de una contractura.

Estos colgajos son readaptados

para cubrir la herida en un ngulo

diferente, dando a la cicatriz un

aspecto de Z, la herida es cerrada

con suturas finas, que son retiradas

a los pocos das.

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Plasta en Z diseada para

cambiar la direccin de una

cicatriz que cruza el hombro

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INJERTOS Y COLGAJOS

Los injertos de piel y la ciruga de colgajos

pueden mejorar de forma importante la funcin

de un rea cicatrizal.

El resultado esttico puede ser menos

satisfactorio, ya que la piel transferida

generalmente no tiene el mismo color que la piel

de alrededor.

En general la ciruga de colgajos produce mejores

resultados estticos que los injertos de piel.

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INJERTOS DE PIEL

Son tcnicas ms avanzadas para correccin de

cicatrices.

El injerto consiste en la transferencia de piel de

una parte sana del cuerpo (rea donante) para

cubrir el rea afectada.

Cuando se necesitan injertos libres es bueno

recordar que cuanto ms fino es el injerto, ms

fcil es que prenda.

Cuanto ms grueso es el injerto, mejor es la

funcin. Un injerto grueso soporta mejor la

friccin y el uso constante que uno fino, y se

contrae un 10%, mientras un injerto fino se

puede contraer hasta 50-70%.

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COLGAJOS

La grasa subyacente y sus vasos sanguneos es

trasladada de una parte sana del cuerpo a la zona

daada.

En algunos colgajos, el aporte sanguneo

permanece fijo a uno de los extremos de la zona

donante. En otros, los vasos sanguneos del

colgajo son resuturados a vasos del sitio receptor

usando microciruga vascular.

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COLGAJOS LOCALES

Pueden ser de avance, de rotacin, de traslacin y de

transposicin.

El uso de colgajo de avance implica la movilizacin

de un colgajo pequeo de piel para cubrir un

defecto adyacente sin necesidad de un injerto de

piel para el defecto de la zona donante. Se utilizan

para cubrir las amputaciones de la punta de los

dedos.

Colgajos locales de avance Atasoy

Es un colgajo de avance V-Y neurovascular palmar.

Se utiliza en los defectos transversales o con ligera

inclinacin dorsal.

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Los colgajos de rotacin se levantan sobre un

radio curvo mediante diseccin del colgajo y se

cierran con poca tensin sin dejar defecto en la

zona donante del injerto de piel.

Los colgajos de traslacin suelen ser

rectangulares y se emplean para cerrar un

defecto adyacente. El colgajo se desplaza sobre un

pedculo base y se cierra sin tensin. Los colgajos

de traslacin requieren un

injerto de piel para la zona

donante.

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Colgajos cruzados de dedos

Son tiles para cubrir un defecto

de la piel y otros tejidos blandos

en la superficie volar del dedo

cuando los tendones y las

estructuras neurovasculares

quedan expuestas y se necesita

una cantidad pequea de grasa

subcutnea.

Estos colgajos se deben evitar en

pacientes por encima de los 50

aos de edad, en manos con

cambios artrticos o con

tendencia a rigidez de los dedos

por alguna otra razn, o cuando

existe una infeccin local.

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Colgajo triple

Utilizado con frecuencia para corregir contracturas

lineales de segunda, tercera o cuarta comisura

producida por una cicatriz estrecha.

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La ventaja de un colgajo local sobre un colgajo a

distancia es que la mano afectada no se fija a la

zona donante a distancia y se puede mantener la

movilidad en los dedos en muchas ocasiones.

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MUCHAS GRACIAS!