Antiamebiásicos, Antihelmínticos, Trichomonicidas, Antivirales, Antimicóticos: Farmacocinética, farmacodinamia y farmacosología

I. ANTIAMEBIÁSICOS Y TRICHOMONICIDAS.

Entoamoeba histolytica

Clinica: la forma más frecuente de presentación en el Perú es Colitis disentérica aguda con complicaciones de absceso hepático.

Perú: Piura, Arequipa, Cuzco y Puno, muy poco se ve en Lima.

A nivel d Lationoamérica stá presente en México. Prevalencia en el Perú: 9.5% (bastante baja)Trichomona Vaginalis

Clinica: Vaginitis tricomoniasica El tratamiento que se administra en para

ambos miembros de la pareja, ya que de tratarse a la mujer solamente puede haber reinfecciones.

ANTIPROTOZOARIOS(los principales).

Hidroxiquinolinas halogenadas: Diiodohidroxiquina

Derivados de los nitrofuranos: Furazolidona (disponible en el país)

Derivados del nitroimidazol: Metronidazol (disponible en el país) Tinidazol Ornidazol

a. Amebicidas de acción intestinal (luminal) o de contacto

1. Hidroxiquinoleinas halogenadas2. Dicloroacetaminas3. Quinfamida

b. Amebicidas de acción intestinal y sistémica (tisular)

1. Emetina2. Dehidroemetina3. Nitroimidazólicos: METRONIDAZOL.

Se utilizan fármacos de acción intestinal cuando la forma clínica es diarrea aguda (colitis). Sin embargo cuando esto se complica es posible la presencia de abscesos hepáticos, en cuyo caso el Tto. Consiste en amebicidas de acción sistémica (Metronidazol). La presentación de este medicamento vía oral y parenteral, en el caso de abscesos hepáticos se administra vía endovenosa.

Metronidazol: Mecanismo de acción.

La transferencia de electrones forma un radical anión nitro, altamente reactivo que destruye a los anaerobios y protozoos, por mecanismos mediados por dicho radical sobre el DNA y otras biomoléculas esenciales para los microorganismos. Esto es lo que recalcó al hablar!!!

Indicaciones:

1. Entoamoeba histolytica2. Trichomonas

Posología de Metronidazol y otros nitroimidazoles:

Metronidazol: 40-50 mg/kg/día; en adultos 500-750 mg. diarios durante 7 días. En caso de Tricomoniasis la presentación preferencial es la crema.

Tinidazol: 2 g/día por 2-3 días, en la forma intestinal, y 6 días en la forma extraintestinal.

Secnidazol: 2g al día por un día en la forma intestinal.

Ornidazol: 1 g al día por 7 a 10 días. Hemezol: 1.5 g diarios durante 7 días

En cuanto a las reacciones adversas estas se presentan cuando el TTO es prolongado (mayor de 7 días). El único caso en el que el tto se prolonga a 2 semanas es el caso d abscesos hepáticos.Las reacciones + comunes son las gastrointestinales.No se puede ingerir alcohol mientras se siga este tratamiento porque se pueden presentar reacciones disulfirámicas, como nauseas, vómitos, malestar.No se da en embarazos recientes.

II. ANTIHELMÍNTICOS.

Nematelmintos:

Oxyuris vermicularis Ascaris lumbricoides Strongyloides stercoralis: Tener en cuenta en

una terapia de inmunosupresion (paciente neoplásico), pues si no se toma en cuenta se puede diseminar.

ANTIHELMINTICOS

Las Cianinas Pamoato de pirvinio

Derivados del Amonio cuaternario Hidroxinaftoato de befenio

1 AEMH - SMP

Benzoimidazoles y derivados Tiabendazol MEBENDAZOL Levamizol

Tetrahidropirimidinas Pamoato de pirantel

Nuevos antihelmínticos Flubendazol Albendazol Praziquantel

a. Pamoato de Pirantel.

Química Es derivado de tetrahidropiridina.

Farmacocinétca Se absorbe muy poco por lo que su uso es a

nivel luminal. Se metaboliza escasamente. Se excreta principalmente por heces.

Modo de acción Es un bloqueador de la transmisión

neuromuscular (muscarínico). Tambien inhibe a las colinesterasas.

Indicaciones, dosis Ascaridiasis, Uncinariasis 10 mg/kg en 1toma. Oxiuriasis repetir la dosis a las 2 y 4 semanas

Efectos adversos Leves nauseas, vómitos, diarrea, dolor

abdominal. Cuando hay gran cantidad del parásito puede incluso llegar a la obstrucción intestinal.

b. Tiabendazol.

Químca Es compuesto becimidazólico

Farmacocinética Se absorbe rápidamente por vía oral

Modo de acción Bloquea sistemas enzimáticos, inhibiendo el

metabolismo oxidativo de la glucosa o su absorción exógena.

Indicaciones, dosis Strongiloides stercoralis Larva migrans Triquinosis (muy baja

prevalencia en nuestro país) Ascaridiasis Oxiuriasis: Dosis de 25 mg/kg en

2 a 3 tomas al dia, por 2 dias.

Efectos adversos Nauseas, vómitos, mareos, anorexia,

frecuentes. Cefalea, dolor abdominal, prurito,

infrecuentes. Somnolencia, vértigo, síntomas

neuropsiquiátricos.

c. Mebendazol

Química Es compuesto becimidazólico sintético

Farmacocinética Se absorbe muy poco por via oral. Se metaboliza casi por completo. Se excreta principalmente por heces.

Modo de acción Inhibe la captación de glucosa exógena,

disminuyendo la formación de ATP.Indicaciones. Dosis

Ascaridiasis Uncinariasis Trichuriasis Oxiuriasis Teniasis (Solium) Quiste hidatídico Dosis d 100 a 200 mg en 2 tomas al d, x 3 ds

Efectos adversos No usar en embarazadas.

d. Levamizol

Química Son derivados del imidazotiazol. Derivado levógiro del tetramizol.

Farmacocinética Se absorbe por via oral y subcutanea. Se metaboliza en hígado, casi por completo. Su vida media de 4 hrs. se elimina en 48 hrs.

Modo de acción Por estimulación ganglionar, produce

contracción muscular e hiperpolarización con parálisis.

Indicaciones. Dosis Ascaridiasis Uncinariasis Dosis de 150 mg en 1 sola toma.

Efectos adversos Ligeros transtornos digestivos, nauseas,

vómitos. Cefalea, mareos, debilidad, erupciones

cutáneas.

e. Albendazol (acción sistémica, más utilizado)

Química

2 AEMH - SMP

Son derivados del benzimidazol.

Farmacocinética Se absorbe por via oral.

Modo de acción Bloquea la captación de la glucosa,

depletando los niveles energéticos

Indicaciones. Dosis Ascaridiasis, Uncinariasis

Trichuriasis, Enterobious Dosis de 200 mg en 1 sola toma. Strongiloidiasis Teniasis 400 mg. 1

toma por 3 dias.Efectos adversos

Ligeras nauseas, vómitos y cefalea. Es el fármaco de elección para

neurocisticercosis, las reacciones adversas que pueda presentarse estan relacionadas a la acción del fármaco sobre el neurocisticerco.

La muerte del neurocisticerco produce edema cerebral.

El paciente debe de estar hospitalizado los primeros 5 días.

f. Praziquantel. (más activo contra el neurocisticerco)

Química Es derivado isoquinolínico de

piracina.

Farmacocinética Se absorbe rápido y bien por vía

oral. Se metaboliza rápidamente en

hígado. Se excreta principalmente por riñón.

Modo de acción Aumenta la permeabilidad de las

membranas de helmintos Produciendo contracción intensa,

seguida de parálisis

Indicaciones. Dosis Esquistosomiasis 20 a 50 mg./kg. en

1 sola toma. Teniasis 10 a 25 mg. en 1 sola toma. Neurocisticercosis 50 mg/kg en 2 o 3

tomas

Efectos adversos Malestar general, mareo, cefalea,

anorexia. Nauseas, vómitos, diarrea, dolor

abdominal

Para neurocisticercosis los únicos fármacos que se aplican son Albendazol y Praziquantel.

III. ANTIVIRALES.

El virus se fusiona con la membrana de la célula a infectar, utiliza la maquinaria de síntesis proteica con DNA de tal manera que pueda crear su propio RNA y cápside utilizando todos los recursos que le da la célula hospedera.

Antivirales de uso más frecuente: Activos para herpes virus. Activos frente a HIV Activos frente a otros virus.

HERPES VIRUS.

Los virus más frecuentes son: HSV1: simple orofacial HSV2: genital Varicela Zoster

Entre los fármacos activos para herpes virus tenemos: Aciclovir. Velaciclovir

3 AEMH - SMP

Ganciclovir Valganciclovir Foscarnet

Hay que tener cuidado con Aciclovir debido a que a diferencia de otros tratamientos, se tiene que administrar 5 veces al día durante 7 días para que se demuestre su eficacia frente a cualquier tipo de HV.

Al diagnosticar Varicela Zoster, el tratamiento debe ser temprano pues al cuarto día, ya no tiene actividad, y hay que evitar cualquier lesión nerviosa.

ANTIRETROVIRALES

Clasificación:

Inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Inhibidores de proteasa (IP) Inhibidores de fusión (IF).

Ciclo de vida de HIV y mecanismo de acción antiretrovirales

El primer paso o fase de contacto con linfocitos, es la fusión con la membrana celular. Se han detectado fármacos que inhiben esta fusión.

También hay fármacos que actúan inhibiendo la transcriptasa reversa, la cual hace viable que el RNA viral se una al DNA del hospedero a través de la integrasa.

La última parte es la cobertura del virión por medio de proteínas muy grandes que requieren ser cortadas por la Proteasa. Hay inhibidores de esta proteasa.

A. Inhibidores de fusión (IF)

4 AEMH - SMP

Enfuvirtide:

Impiden la entrada del virus a la célula previniendo la infección de células sanas. Farmacocinética: Péptido que solo puede ser administrado por vía parenteral (subcutánea). Es de costo muy

elevado, por lo que se reserva para pacientes con multi resistencia. RAMs: poco frecuentes. Resistencia por mutación de proteínas de superficie HIV

Los antirretrovirales forman parte de un programa tanto del Minsa como EsSalud, mas no de una entidad privada. Hay que tener en consideración principalmente las reacciones adversas de los fármacos pues se pueden confundir con la sintomatología del síndrome.

B. Inhibidores de la transcriptasa reversa.

Inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Zidovudina (AZT, ZDV) , didanosina (ddI) , zalcitabina (ddC) stavudina (d4T) , lamivudina (3TC) , abacavir (ABC) y emtricitabina (FTC) .

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Nevirapina, delavirdina y efavirenz.

Mecanismo de acción:

La TRANCRIPTASA INVERSA es una enzima viral que el VIH requiere para su reproducción.

La inhibición d esta enzima impid el dsarrollo d ADN viral basado en su ARN

En los Inhibidores nucleosidicos, se puede ver tambien alteraciones en la glicemia (hiperglicemia), no diabetes mellitus.

5 AEMH - SMP

BMS-488043

UniónCorreceptor

CCR5/CXCR4

gp41

gp120

V3 loop

UniónCD4

CD4

Membrana celular

Fusión Virus-Célula

AntagonistasCorreceptores:SCH D, SCH C, UK 427,857 (Maraviroc), GW 873,140 (Aplaviroc)

Enfuvirtide

C. Transcripción y proceso postranscripcional: Inhibidores de proteasa (IP)

Mecanismo de accion:

Las proteinas que van a dar cobertura al virus de HIV estan sintetizadas en moléculas muy grandes, y es la Proteasa la que se encarga de cortarlas en forma adecuada para que formen viriones agudos o infectantes .La proteasa es una enzima requerida por el VIH para el ensamblaje final de los viriones, por lo cual su inhibición resulta en inhibición de la replicación viral o del ensamblaje final de viriones.

Al inhibir la proteasa se producen viriones pero estos son defectuosos y no infectantes. Farmacocinetica: Metabolizados por CYP3A4. La mayoría debe ser administrado con alimentos

para aumentar la biodisponibilidad. RAMs: Lipodistrofia (distribucion anómala de grasa corporal), aumento de toleracia a insulina e

hiperglicemia.

Fármacos de este grupo: Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir, Atazanavir, fosamprenavir, tipranavir.

R ECOMENDACIONES PARA EL INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL PARA LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH-1

ESQUEMAS EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE VIH-SIDA.

1. Basados en No nucleósidos (1 INNTR + 2 INTR) 2. Basados en Inhibidores de Proteasas (1-2 IP + 2 INTR) 3. Terapia triple basada en 3 INTR.

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TARGA: Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad se usan actualmente una combinación de 3 drogas:

1. Basado en INNTR (inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa ): Efavirenz + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Tenofovir).

2. Basado en IP (inhibidores de proteasa): Lopinavir/ritonavir (co-formulación) + (Lamivudina o Emtricitabina) + Zidovudina.

Esquema recomendado por la OMS

Tener en cuenta la terapia que se da a mujeres embarazadas!!!

ANTIVIRALES ANTI-INFLUENZA: GRIPE AVIAR

Nunca llego al Peru. Resistencia a amantadina es alta.

Nunca dijo nada fuera de lo q esta en las diapos!!!

IV. ANTIMICOTICOS.

a. Polienos: Anfotericina B y Nistadina.

Anfotericina B.

Mecanismo de accion: Actuan sobre el ergosterol presente en la

membrana del agente infectante. Genera la formación de poros a través de los

cuales se pierden componentes celulares, especialmente potasio, lo cual genera pérdida del gradiente protónico de la membrana (fungicidas).

Pese a su gran toxicidad, sobre todo desde el punto de vista renal, la anfotericina B es realmente el “estándar de oro” para tratar las micosis profundas. Hoy en día ya no se utiliza, mas antes era el fármaco de primera elección contra una infección micotica.

Es útil definitivamente para micosis sistemica, pues los nuevos fármacos se suelen administrar luego de haber aplicado Anfotericina.

Infecciones micoticas severas: se usa Anfotericina B como primera alternativa en:

1. Aspergillus sobre todo en pacientes con VIH.

2. Cryptococcus (+Flucitocina) Anfotericina es el fármaco de elección. (examen)

3. Candida (Candidemia, endocarditis)4. Histoplasma

RAM’s:

Nefrotoxicidad:o Constricción de arteriola aferente:

disminución de filtracion glomerularo Daño directo sobre membrana de

tubulo contorneado distal: pérdida de Na+, K+ y Mg++ Hipokalemia (examen)

Cefalea Trastornos gastrointestinales diversos Fiebre, escalofríos, malestar general,

mialgias, artralgias, hipertensión arterial, arritmias cardíacas (relacionados por la hipokalemia)

Reacciones anafilácticas, visión borrosa, tinnitus, sordera, vértigo, alteraciones hepáticas, neuropatía periférica y convulsiones

Nistatina:

Uso topico (no se usa parenteral por ser muy toxico)

1. Candiadiasis oral (muguet), sobre todo en niños.

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Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV), stavudina (d4T) AZT (Zidovudina), 3TC (lamivudina

2. Dermatofitos: Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum

b. Azoles: Imidazoles y Triazoles.

P revienen la síntesis de ergosterol (componente vital de la membrana plasmática de los hongos donde tienes acción los antimicóticos).

Inhibe la enzima 14–a– desmetilasa de Lanosterol haciéndolos mas permeables para ingresar a través de la membrana.

Básicamente alteran la estructura de la membrana.

Miconazol y Clotrimazol: Tratamiento de micosis superficiales. Por ende tiene presentación tópica. Empleo superficial.

Ketoconazol: Se usa muy poco actualmente porque produce trastornos suprarrenales, sin embargo se usa en endocrinología para pacientes con hipersecreción a nivel de la suprarrenal disminuye secreción a nivel suprarrenal.

Farmacocinetica y Farmacodinamica• Absorción oral buena muy dependiente de la

acidez gástrica. La ingestión de alimentos disminuye absorción.

• Metabolismo hepatico. Inhibe síntesis de esteroides endógenos (adrenal y testicular)

RAMs• Alteraciones hepáticas transitorias (1/10.000

pacientes:hepatitis tóxica, de tipo idiosincrásico), alteraciones endocrinas (ginecomastia, impotencia y oligospermia). Teratogénico.

Triazoles:

Fluconazol:

Biodisponibilidad Administracion VO y EV. Distribucion: buena, incluye LCR (Uso en

meningitis: criptococosis cuando apareció este fármaco trato de reemplazar a Anfotericin B, sin embargo las recaidas de los pacientes eran constantes))

Eliminación: via renal ( 80% droga invarible). Ajustar dosis en insuficiencia renal. Uso: Candidemia como segunda opcion luego

de Anfotericin B

Itraconazol Biodisponibilidad Administracion VO y EV.

Requieres acidez para su absorción (alimentos aumentan absorcion)

No requiere ajuste dosis por insuficiencia renal o hepatica.

Metabolismo: hepatico Uso: Infecciones micoticas sensibles a

itraconazol en pacientes inmunocomprometidos o inmunocompetentes, incluyendo blastomiosis, histoplasmosis, aspergillosis y onicomicosis.

c. Flucitozina.

Cuando se administra se convierte en 5-Flucitozina y esto altera la formación de RNA micotico.

Siempre se asocia a Anfoterin B, no se puede usar aislada

Absorcion: VO. Se distribuye por todo el cuerpo, LCR, humor

acuoso, articulaciones y liquido peritoneal Concentraciones serica no > 120 µg/mL.

Esto evita la toxicidad de la medula osea. UTILIDAD CLINICA : Infecciones severa por

cripotococos (Meningitis): uso asociado con anfotericin B. Ingresa LCR No se usa aislado. Rapida aparicion de resistencia.

RAMs: depresión de la médula ósea, leucopenia, anemia y trombocitopenia (Flucitosina es un farmaco antineoplasico).

d. Griseofulvina. (las RAMs son graves pero si el Tto, no responde a ningún fármaco se usa este)

Detención de la mitosis del hongo al interaccionar con los microtúbulos, puede considerarse que la griseofulvina es básicamente fungistática. Se usa solo en dermatomicosis.

Cefalea intensa (15 - 20 %) SNC: Neuritis periférica, letargo, confusión,

fatiga, síncope, vértigo, visión borrosa; aumenta efectos depresores del alcohol.

GI: náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, boca seca y estomatitis angular; hepatotoxicidad.

Hematológicos: leucopenia, neutropenia, basofilia, mononucleosis

Cutáneos: Eritema, erupciones, liquen plano, fotosensibilidad, angioedema

Renales: albuminuria, cilindruria Inducción de enzimas microsomales,

reduce eficacia terapéutica de la warfarina y de los anticonceptivos orales.

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