síndrome anémico y anemias hemolíticas

Anemia hemolítica autoinmune

Ricardo Chávez CossEduardo de la Rosa BustamanteJesús Eduardo Montes Ordoñez

Ramón Alonso Prieto Baeza Aarón Eduardo Ramírez Chavarria

Raquel Salcido CastilloDra. Greta Reyes9.9

Historia Clínica

• MEDGNOMBRE

• 24 AÑOSEDAD

• UNION LIBREESTADO CIVIL

• FEMENINOSEXO

• DIRECTOINTERROGATORIO

• CHIHUAHUA, CHIHUAHUAORIGINARIO Y RESIDENTE

• HOGAROCUPACION

• SECUNDARIAESCOLARIDAD

• CATOLICARELIGION

FICHA DE IDENTIFICACIÒN

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Madre y padre aparentemente sanos.

• 2 hermanos aparentemente sanos.

• 2 hijas aparentemente sanas.

• (-)TABAQUISMO

• COMIENZA A LOS 20 AÑOS, CADA 3 MESES CONSUME 45.44 GRAMOS DE ALCOHOL .ETILISMO:

• (-)TOXICOMANIAS

• MALA EN CALIDAD A BASE DE CARBOHIDRATOS Y GRASA, MALA EN CANTIDAD 1-2 VECES AL DIA.ALIMENTACION:

• CASA CON PISO DE CERAMICA, TECHO DE CONCRETO, PAREDES DE LADRILLO, ZOONOSIS (-), CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS.

VIVIENDA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÒGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

• (-)ALERGIAS

• (-) TRANSFUSIONES

• AMIGDALECTOMIA 6 AÑOS DE EDAD, CESAREAS HACE 7 Y 5 AÑOSQUIRURGICOS

• (-)DM

• (-)HTA

• (-) ENFERMEDADES

• (-) FARMACOS

• POR ANTECEDENTES QUIRURGICOS HOSPITALIZACIONES

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente que inicia su padecimiento actual hace dos

semanas con dolor continuo en pecho, sin irradiación, tipo punzante, exacerbado con la inspiración, sin ningún atenuante, con una intensidad de 6 según la escala de EVA, durante una semana, por lo que acude a servicio de urgencias del hospital general de chihuahua el día martes 8 de septiembre donde se maneja como dolor muscular, se administran analgésicos y se egresa, continúa con dolor en pecho tipo punzante y disnea de medianos esfuerzos que progresa a disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea, además de parestesias en manos y pies.

Acude por segunda ocasión al Hospital General el viernes 11 de septiembre, es manejada como una crisis de ansiedad, se le administra complejo B y loratadina, el día lunes 14 de septiembre acude nuevamente por ictericia en escleróticas y palidez de tegumentos que se fue agravando, con dolor abdominal severo (EVA 9), acompañado de cefalea, vómitos(en número de 4, de cantidad aproximada de ½ vaso, de coloración amarillenta y mínimo contenido gastrointestinal), además refiriendo coluria; se le realizan laboratorios, se le detecta IVU, y sospecha de anemia hemolítica autoinmune, ingresa a piso para manejo terapéutico e interconsulta con hematología.

EXPLORACIÒN FÌSICA:

Paciente femenina de edad aparente mayor a la cronológica, de constitución endomórfica, integra, consciente, orientada en sus 3 esferas, con palidez de tegumentos.

• 120/70 mmHgTA

• 100 LPMFC

• 20 RPM FR

• 36°CTEMPERATURA

• 94%SO

CABEZA

Normocèfala sin hundimientos ni exostosis, cabello de buena implantación pupilas isocóricas normorrefléxicas con tinte ictérico de escleras, cavidad oral bien hidratada sin anomalías.

CUELLO

Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías o masas palpables, tráquea móvil central, no dolorosa a la palpación, pulsos carotideos presentes.

TORÀX

• Normolíneo, simétrico, Amplexión amplexación adecuados, frémito normal, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente, ritmos cardiacos normales frecuencia aumentada.

ABDOMEN

Globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible, ruidos peristálticos presentes, sin datos de irritación peritoneal, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin anomalías.

TRATAMIENTO:

• Dieta 2000 kcal normal hiposódica moderada.

• Solución salina 0.9% 1 lt + 1600 mg hidrocortisona c/24 horas.

• Omeprazol 40 mg iv c/24 horas.• Levofloxacino 500 mg iv c/24 horas.• Acido fólico tabletas 1 c/24 horas.• Reposo absoluto.

EXTREMIDADES

• Eutróficas, íntegras, pulsos presentes, llenado capilar 3 segundos.

14 septiembre

Biometría HemáticaLeucocitos 14.6 4.5-11Neutrófilos 11.10 1.8-7Linfocitos 2.10 1.5-4.5Monocitos 1.40 0-0.8Eosinofilos 0.00 0-0.4Basófilos 0.00 0-0.2Neutrófilos% 75.90 45-75Linfocitos% 14.50 23-45Monocitos% 9.30 2-9Eosinofilos% 0.30 1.2-4Basófilos% 0.00 0-1Eritrocitos 0.99 4.1-5.2HB 4.30 12-15.5Hto 11.40 36-46VCM 114.30 80-97HCM 43.60 26-34CHCM 38.20 32-36RDW 16.50 11-16.1Plaquetas 213.0 150-450Volumen plaquetar medio

9.00 7.4-10.4

Método: Impedancia

ESTUDIOS DE LABORATORIO

14 septiembrePruebas de funcionamiento Hepático

Bilirrubina total 5.9 0.4-2

Bilirrubina directa 1.1 0.1-0.5

Bilirrubina indirecta

4.80 0.2-1.35

Proteínas totales 7.50 6-8.9

Globulina 3.60 2.3- 3.5

-Albumina 3.90 3.5-5

A/G 1.08 1.1 – 1.9

Fosfatasa Alcalina 77.00 38-150

TGP 119.00 5-40

TGO 69.00 5-40

DHL 387 100-200

GTP 51.00 7-66

Electrolitos séricos

Cloro 100.00 101-111

Potasio 3.40 3.6-5.1

Sodio 141.00 136-144

Amilasa47 U/L

36-120 U/LMétodo: Espectrofotometría

Método: Ion Selectivo

15 septiembre

Biometría Hemática

Leucocitos 13.6 4.5-11

Neutrófilos 11.50 1.8-7

Linfocitos 1.60 1.5-4.5

HB 4.10 12-15.5

Hto 10.90 36-46

VCM 113.70 80-97

HCM 42.2 26-34

CHCM 38.20 32-36

RDW 16.50 11-16.1

Plaquetas 256.0 150-450

Volumen plaquetar medio 9.00 7.4-10.4

Método: Impedancia

15 septiembre

Química Sanguínea

Acido úrico 5.9 2.6-8.7

BUN 17 6-25

Creatinina 0.66 0.5-1.6

Glucosa 108 80-109

Urea 36.3 12.6-54

15 septiembre

Examen general de orina

Color Amarillo Oscuro Amarillo claro

Aspecto Turbio Claro

Leucocitos 1-3 x campo 1-3 x campo

Nitritos -

Proteínas 20 <10mg/ml

Cristales Urato Amorfos

Urobilinogeno 4.0 <1mg/dl

Amilasa 47 2.6-21.2 UI/h

Ph 5.5 4.6-8

15 septiembre

• Coombs Directo: Positivo a 37°c

• Frotis Periférico– Hipocromía– Anisocitosis– Macrocitosis

• Reticulocitos Corregidos 2.9– Sin corregir 10.6

16 septiembre

Química Sanguínea

Acido úrico 5.1 2.6-8.7

BUN 18 6-25

Creatinina 0.68 0.5-1.6

Glucosa 117 80-109

Urea 38.52 12.6-54

17 septiembre

• Cultivos– Otico derecho: negativo a las 24 y 48 horas.– Otico izquierdo: negativo a las 24 y 48 horas.

– Nasal izquierdo: negativo a las 24 y 48 horas.– Nasal derecho: negativo a las 24 y 48 horas.

18 septiembre

Biometría HemáticaLeucocitos 26.0 4.5-11Neutrófilos 21.30 1.8-7Linfocitos 3.80 1.5-4.5Monocitos 0.90 0-0.8Eosinofilos 0.00 0-0.4Basófilos 0.00 0-0.2Neutrófilos% 80.80 45-75Linfocitos% 14.50 23-45Monocitos% 3.60 2-9Eosinofilos% 0.00 1.2-4Basófilos% 0.00 0-1Eritrocitos 1.09 4.1-5.2HB 4.70 12-15.5Hto 13.70 36-46VCM 114.90 80-97HCM 39.40 26-34CHCM 34.20 32-36RDW 19.0 11-16.1Plaquetas 127.0 150-450Volumen plaquetar medio

8.50 7.4-10.4

Método: Impedancia

18 septiembre

• Coombs Directo: Positivo– 4°C– 22°C– 25°C– 37°C

20 de septiembreBiometría Hemática

Leucocitos 20.10 4.5-11

Neutrófilos 16.7 1.8-7

Linfocitos 2.7 1.5-4.5

Monocitos 0.70 0-0.8

Eritrocitos 1.59 4.1-5.2

HB 5.60 12-15.5

Hto 10.90 36-46Método: Impedancia

Electrolitos séricos

Cloro 99.00 101-111

Potasio 3.10 3.6-5.1

Sodio 142.00 136-144

DIAGNÒSTICO

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE.

(AHA)

Síndrome anémico

Definición

• Cantidad anormalmente baja de glóbulos rojos circulantes o un nivel bajo de Hemoglobina ó ambas cosas, con una disminución de la capacidad de transportar oxígeno.

Factores que modifican los valores de referencia de la hemoglobina

Sexo: Hombre 14-16 gr/dl. Mujer12-14 gr/dl.

Edad: Valores Fluctúan en los Niños llegando a niveles de adultos en la

mujer a los 15 años y Hombre 18 años.

Embarazo: Segunda mitad del embarazo los niveles de Hb. bajan por

hemodilución, puede llegar hasta 10.5gr/dl.

Valores normales

Se considera que un individuo tiene anemia si el valor del Hto o de la

Hb se encuentra por debajo de los considerados normales.

Factores que modifican los valores de referencia de la hemoglobina

• ICC Y EDEMA: Se detectan niveles bajos de Hb. y Hto. Por Hemodilución.

• Fumadores: se detectan niveles altos de Hb. y Hto. Por Hipoxemia crónica (Poliglobulia).

• Grandes alturas: > P. atmosférica > niveles de Hb.

Causas

1. Pérdida

(Hemorragias)

2. Producción

inadecuada:• Déficit nutricionales

• Enfermedades crónicas

• Defectos en síntesis de

Hb o ADN

3. Destrucción excesiva:• Membrana del GR

• Hb anormal

• Defectos enzimáticos

• Alteraciones extrínsecas: Ac o

causas mecánicas

4. Dilución (causa más común

en hospitalizados):

Responsable de una caída del

3-6% del Hto en los primeros

2 días de internación

ClínicaLas manifestaciones del síndrome anémico se producen

sobre todo como consecuencia de los mecanismos de

adaptación, aunque algunas se deben a la hipoxemia

(angina, cefalea y calambres musculares) o a la propia

enfermedad responsable de la anemia.

• Dependen de la rapidez con que se desarrolla; en los casos de instauración muy lenta los pacientes pueden tener cifras de Hb muy bajas y síntomas mínimos o nulos. Otros factores que determinan la clínica de la anemia son la edad y el estado de salud previo del enfermo.

Clínica

Astenia

Fatiga muscular

Calambres

Clínica

Palidez mucocutánea Clínica

Disnea

Angina

Clínica

Taquicardia

Soplos funcionales

Mareos

Irritabilidad

Acufenos

Somnolencia

Cambios de humor

Cefalea

Clínica

Esplenomegalia Cambio en la coloración de heces

Coluria

Clínica

Anemia hemolítica autoinmune

Definición• Las anemias hemolíticas autoinmunes son un grupo

heterogéneo de enfermedades en que la vida media del eritrocito es acortada por destrucción aumentada, ya sea dentro del vaso sanguíneo o por el sistema mononuclear fagocítico en el bazo, generalmente la médula ósea conserva su capacidad regenerativa.

Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune, México: Secretaría de Salud; 2010.

• La anemia hemolítica autoinmune tiene 2 aspectos importantes:

• Supervivencia reducida de los glóbulos rojos in vivo.• Evidencia de anticuerpos del huésped reactivos con

los glóbulos rojos autólogos. Demostrado por una reacción de la antiglobulina directa positiva (prueba de Coombs).

Lichtman, Williams, Manual de Hematología, 8va. Edición, McGraw-Hill, 2014

Definición

Epidemiología

• La incidencia de AHA se estima en Estados Unidos en 1 por cada 80,000 pacientes por año.

• En México se calcula un estimado de 1311 casos por año (1998).

• Enfermedad con baja incidencia.

Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune, México: Secretaría de Salud; 2010.

Epidemiología

García-Cruz E, Guerrero-González J, García-Rosado J, Mendoza-Noguez A. Anemia hemolítica autoinmunitaria como manifestación inicial de artritis reumatoide. Reporte de un caso. Med Int Mex 2011;27(2):185-189.

Es más frecuente en mujeres y en la tercera y cuarta décadas de la vida.

Entre otros padecimientos se asocia con enfermedades autoinmunes, principalmente lupus eritematoso sistémico y leucemia linfocítica crónica.

Las AHA pueden ser por anticuerpos calientes o fríos, la primera produce anticuerpos IgG , tienen una incidencia de 70 a 80%, pueden ser idiopáticas en 50 a 60% y en el resto de los casos secundarias a síndromes linfoproliferativos, colagenopatías, fármacos, neoplasias sólidas, infecciones y enfermedad inflamatoria intestinal.

La producida por anticuerpos fríos produce IgG, representa entre 20 y 30% de las causas de anemia hemolítica autoinmune.

Clasificación

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAAnemia Hemolítica Autoinmune

Anemia hemolítica por auto anticuerpos de reacción caliente

Sx. hemolíticos criopaticos

Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos

Anemia hemolítica por autoanticuerpos de reacción caliente

Etiología es desconocida.

Tipo mas frecuente de AHA.

Predominantemente igG.

Alta afinidad de unión de RBC humanos a 37°

C.[Ab en suero] baja.

A veces no refleja espectro completo de especificidad anti-RBC

en los preparados.

Diagnostica en todas las edades.

Mayoría arriba de 40 años con pico de 70

años.

Edad puede ser por aumento de frecuencia

de neoplasias linfoproliferativos que causa AHA secundaria.

AHA primaria.Ab eritrocitarios única alteración inmunológica.

Ab especificando

solo una proteína de

membrana del RBC.

Hay estrecho espectro de

autoreactividad.

Sugiere el desarrollo de

AHA no es secundario a defecto en regulación inmune.

Desarrolla AHA a través de respuesta inmune aberrante a un auto antígeno o inmunogeno que

simula autoantigeno.

• En AHA secundaria la enfermedad altera el sistema inmune (como LES).

• Aquí es un defecto en la regulación inmune pudiéndose incluir un auto antígeno.

• En Px AHA por linfoma de bajo grado tratados con fludarabina o cladribina una linfopenia T inducida por estos fármacos exacerba la tendencia a formar auto anticuerpos.

Se sabe que hay una regulación según la vida media en estos

anticuerpos generados al inducir el fármaco, lo cual

desaparecerían al generar nuevos anticuerpos en Medula ósea y

desechar los viejos.

Estudios muestran que la cavidad peritoneal funciona como

reservorio de células B auto reactivas de los RBC del huésped.

Permitiéndoles escapar de la deleción.

Patogénesis

• Los RBC marcados pueden que pierden el antígeno de los auto anticuerpos pueden sobrevivir en pacientes con AHA por anticuerpos calientes.

• El paso transplacentario de los auto anticuerpos anti RBC igG de una madre con AHA al feto puede inducir anemia hemolítica intrauterina o neonatal.

Existe una relación inversa entre cantidad de

anticuerpo igG ligado a RBC y supervivencia del

RBC.

RBC recubiertos de auto anticuerpos igG con o sin

proteína de complemento.

Rbc con anticuerpos son atrapados por macrófagos

en bazo y en células de kupffer.

Macrófago tiene receptores para región FC de la igG con preferencia por subclases igG 1 y 3 y

opsoninas de C3.

En presencia de ambos componentes el

atrapamiento es mas fácil.

• A medida que la membrana pierde elementos se torna esferocítica.

• Ocasiona mayor rigidez en membrana celular y por ende mayor fragmentación y destrucción en bazo.

• La hemolisis directa por complemento con hemoglobinuria es infrecuente en la AHA por Ab calientes.

• El fracaso en esto se debe a la capacidad de proteínas regulatorias de complemento (factores I y H) en plasma y receptores C3b en superficie de RBC.

• Linfocitos también son capaces de lisar RBC recubiertos de igG.

La mayoría de las aglutininas frías son incapaces de

aglutinar RBC a temperaturas >30ᵒC.

La temperatura mas alta a la que causan aglutinación se

denomina “amplitud térmica”(varía en cada

paciente).

Los pacientes con aglutininas frías de amplitudes térmicas más altas tienen un riesgo mayor de enfermedad por

aglutininas frías.

Sx hemolíticos criopaticos

La patogénesis de la aglutinina fría depende de su capacidad para unir a los RBC del huésped y para activar el complemento.

Aunque la aglutinación in vitro de los RBC puede ser máxima a 0C-5C, la fijación del complemento por estos anticuerpos puede ocurrir óptimamente a 20C-25C y puede ser significativa a temperaturas fisiológicas superiores.

La gran preponderancia de aglutininas frías son pentámeros IgM, pero se encuentran pequeños números de hexámeros IgM con actividad con aglutininas frías en la enfermedad.

Los hexámeros fijan complemento y lisan los RBC mas eficazmente que los pentámetros, sugiriendo que la IgM hexamérica participa en la patogénesis de la hemólisis en estos pacientes.

Las aglutininas frías pueden unirse a los RBC en vasos

superficiales de las extremidades, donde la

temperatura oscila entre los 28 y 31C.

Las aglutininas frías de amplitud térmica alta pueden propiciar la agregación de RBC a esta temperatura impidiendo

el flujo de RBC y causando acrocianosis.

La aglutinina fría unida al RBC puede activar el complemento por la vía clásica. Las proteínas del complemento se unen a los

RBC.

Ya no es necesario que la aglutinina se mantenga unida al RBC para que se produzca la

hemólisis.

La aglutinina puede disociase de los RBC a temperaturas mas altas en el centro del cuerpo y es capaz de unirse otra vez a los RBC a temperaturas mas

bajas en los vasos superficiales.

Los pacientes con aglutininas frías con amplitud térmica alta

tienden a tener un proceso hemolítico sostenido y

acrocianosis.

Los pacientes con anticuerpos de

amplitud térmica mas baja requieren un frio significativo para iniciar el daño

en RBC mediado por el complemento.

Esta secuencia puede terminar en

un brote de hemolisis con

hemoglobinuria.

Las aglutininas frías del isotipo IgA, que

no fija el complemento, pueden causar

acrocianosis pero no hemólisis.

El grado relativo de hemólisis o de flujo impedido a los RBC se ve influenciado

por las propiedades y cuantía de las

aglutininas en un paciente dado.

La fijación del complemento puede hacer daño a los glóbulos rojos mediante:

Lisis directa

Requiere de la propagación de la secuencia completa C1-C9 en la membrana de los RBC.

El paciente puede experimentar hemolisis intravascular, que conduce a hemoglobinemia y

hemoglobinuria(rara).

Opsonización de los macrófagos

La secuencia del complemento en muchos RBC se completa solo a través de los primeros pasos

dejando fragmentos opsonicos de C3 Y C4.

Los macrófagos activados pueden ingerir partículas recubiertas por C3b.

Un RBC fuertemente recubierto con C3b puede ser retirado de la circulación por los macrófagos

en el hígado o en el bazo.

Papel de los inhibidores del complemento, CD 55 y CD 59, en el proceso hemolítico.

Existen dos proteínas con capacidad de inhibir la activación del sistema de complemento que tienen la peculiaridad de anclarse en la membrana celular a través del grupo glucosil-fosfatidilinositol.

Hemoglobinuria paroxística nocturna Trastorno genético que impide el anclaje adecuado de estos inhibidores, lo que hace a los eritrocitos mas susceptibles a

la hemólisis mediada por complemento.

Factor acelerador del decaimiento

(DAF) o CD55 Inhibidor de membrana de lisis reactiva (MIRL) o

CD 59

3 MECANISMOS

MECANISMO DE ADSORCION DEL APTENO O FARMACO

• Implica la unión covalente del fármaco a la membrana de los RBC y la fijación del anticuerpo antifármaco al fármaco unido a la membrana.

• Opsoniza las células para la destrucción por los macrófagos esplénicos.

MECANISMO DEL COMPLEJO TERNARIO

• Formación de un complejo inmune trimolecular que consiste en el fármaco, el antígeno unido a membrana del RBC y un anticuerpo que reconoce el neo antígeno compuesto formado por el fármaco y el antígeno de la membrana.

• La destrucción de RBC ocurre intravascularmente, mediante la activación de complemento.

ANTICUERPOS VERDADEROS

• Algunos fármacos inducen la formación de anticuerpos verdaderos indistinguibles de los anticuerpos observados en la anemia hemolítica autoinmune .

• Por inmunomodulación del linfocito T

• La presencia del fármaco no es necesaria para que se de el daño al RBC.

Dependientes del fármaco

Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos

Mecanismo de adsorción del hapteno o fármaco

• Anticuerpos eluidos de glóbulos rojos de pacientes reacciona solo contra RBC cubiertos con penicilina.

• Esto lo distingue de ab verdaderos.

• Los monocitos sanguíneos y macrófagos esplénicos pueden lisar RBC recubiertos sin fagocitosis.

Para fármacos se unen

firmemente a proteínas de

membrana de glóbulo rojo.

Penicilina es el caso clásico

visto en dosis altas.

Anticuerpos IgG.

Dirigido contra eritrocitos y

bencilpenicilloil.

Anemia ocurre de 7-10 días después del medicamento.

La proteína implicada en la inducción del Ab

no necesita ser la misma en la fase

efectora.

CLINICA Anemia Hemolítica Autoinmune

Anemia hemolítica por autoanticuerpos de reacción caliente

Sx hemolíticos criopaticos

Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos

Los síntomas se refieren generalmente a la anemia por sí

misma.

Son generalmente lentos e insidiosos en el comienzo durante

varios meses, pero ocasionalmente un paciente

puede tener comienzo súbito de los síntomas de anemia grave.

Aquí los pacientes pueden presentar fiebre, palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipernea,

taquicardia, angina o fallo cardiaco.

La anemia puede agravarse o hacerse aparente por primera vez

durante el embarazo.

Casos leves, con pronóstico bueno para el feto, siempre que la madre

se haya tratado precozmente.

Anemia hemolítica por autoanticuerpos de reacción caliente

La mayoría de los pacientes tienen anemia hemolítica crónica con o sin ictericia.

En otros la anemia puede ser por hemólisis aguda, episódica con hemoglobinuria inducida por escalofríos.

La acrocianosis y otros fenómenos vaso oclusivos mediados por el frío que afectan a los dedos, pies, nariz y orejas se han asociado con el arrastre de eritrocitos a la vasculatura cutánea.

Sx hemolíticos criopaticos

Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos • En todos los pacientes con AH deber

obtenerse una historia cuidadosa de exposición a fármacos y/o una prueba positiva de antiglobulina directa.

• El cuadro clínico es bastante variable.• La gravedad de los síntomas depende

de la velocidad de hemolisis.

Los pacientes con AH inducida por fármacos de tipo

fármaco/hapteno (penicilina) y autoinmune (alfametildopa) muestran una destrucción de

leve a moderada de los eritrocitos.

Y los pacientes con hemólisis mediada por el mecanismo del

complejo ternario (cefalosporinas o quinidina)

pueden tener comienzo brusco con hemoglobinuria.

La hemólisis puede ocurrir después de sólo una dosis del farmaco si el paciente se ha

expuesto previamente al fármaco.

Puede haber fracaso renal agudo.

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO

Anemia Hemolítica Autoinmune

Prueba de Coombs Directa• Papel importante para diagnosticar anemia hemolítica

autoinmune.– Sensibilidad no es optima.

• Eritrocitos normalmente se repelen “Potencial Z”.

• Anticuerpos forman puentes que permiten aglutinar glóbulos rojos.

• Cuando la densidad de inmunoglobulina por eritrocito es menor a 300 puede causar resultados falsos negativos.

Prueba de Coombs por Elisa

• Consiste en construir una curva de referencia con eritrocitos RH D+ sensibilizados en el laboratorio con cantidades variables y conocidas de anticuerpos IgG anti D de origen humano.

• Los anticuerpos se ponen en evidencia mediante una reacción inmunoenzimática.

• Permite detectar de 10-15 IgG.

Biometría Hemática

• Revela anemia de intensidad variable.

• Reticulocitos elevados.

• Índices eritrocitarios secundarios elevados.– MCV– MCHC– HCM

Frotis Sanguíneo

• Esferocitos se observan en hemólisis extravascular.

• Esquistocitos se observan en hemólisis. intravascular

Pruebas de funcionamiento hepático

• Se corrobora la hemolisis con:– DHL elevada– Bilirrubinas totales aumentadas

• Bilirrubina indirecta

Pruebas adicionales– Disminución de haptoglobinas– Hemoglobinuria

TRATAMIENTOAnemia Hemolítica Autoinmune

Trasfusiones

• Consecuencias clínicas se derivan de la anemia.

• Las trasfusiones son recomendadas cuando el paciente tiene una enfermedad concomitante (enfermedad coronaria).

• Complicaciones:– Incrementar reacción hemolítica.– Reacción trasfusional.

Glucocorticoides• Para la anemias hemolíticas causadas por IgG (calientes) es el tratamiento de

elección.– 66% de los pacientes responden favorablemente.

• Mecanismo de acción:– Reduccion en la producción anticuerpos antieritrocíticos.– Disminución de la unión de anticuerpos a los glóbulos rojos.– Menor captación de eritrocitos sensibilizados por el sistema fagocítico mononuclear.– Disminución cuantitativa receptor Fcᵞ.

• Dosis Farmacológica:– 60-100 mg de prednisona/día por 2-3 semanas.– Después de 2-3 semanas reducir gradualmente esteroide.– En pacientes críticos: Metilprednisolona I.V. 100-200mg dosis divididas en las

primeras 24 horas.

Prednisona 2-3 semanas

60-100 mg.

Después se reduce dosis a 30 mg

diarios.

Se reduce finalmente a 5

Mg/día.

Tratamiento se acaba 2-3 meses

después de la crisis.

• En pacientes con Coombs +, hemolisis mínima y hematocrito estable es factible no utilizar tratamiento.

Esplenectomía• Indicada en pacientes que no remiten con

corticoesteroides.– Pacientes que utilizan dosis altas de corticoesteroides.

• Elimina sitio principal de destrucción de glóbulos rojos.– En caso de que la hemolisis persista, es debido a la

destrucción por las células de Kupffer en el hígado.

• Datos clínicos son los principales criterios para la selección de esplenectomía.

• Evitar esplenectomía en niños.– Vacunación antes de la cirugía.• H. Influenzae tipo B.• Neumococo.• Meningococo.

• En caso de Anemia Hemolítica por anticuerpos fríos.– Prevenir exposición al frio.

• Esteroides solo son útiles en caso de urgencia en dosis mas elevadas.

• Esplenectomía no brinda beneficio alguno.

Inmunosupresores• Fármacos citotóxicos han sido utilizados para evitar la

producción de autoanticuerpos.– Ciclofosfamida 60mg/m2/día por 6 meses.– 6-mercaptopurina.– Azatioprina 80mg/m2/día por 6 meses.– Evaluar producción de glóbulos rojos.

• Tratamiento enfocado en pacientes cuyo tratamiento bajo esteroides y esplenectomía falló.

Otros Tratamientos• Plasmaféresis:

– Anemia hemolítica por anticuerpos calientes.– Se reporta mejoría.– “Barrer” anticuerpos en el plasma.

• Timectomía:– En niños refractarios a tratamiento con esteroides y

esplenectomía.

• Danazol:– Puede eliminar la necesidad de esplenectomía cuando se

combina junto con prednisona.

PRONOSTICOAnemia Hemolítica Autoinmune

Pronóstico• Anemia hemolítica por anticuerpos calientes (IgG)

– Recaídas– Remisiones– Supervivencia a los 10 años del 73%

• TVP e infartos esplénicos son frecuentemente comunes durante las fases activas

• Causas de muerte– Émbolos pulmonares– Infecciones (niños)– Colapso cardiovascular

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Anemia Hemolítica Autoinmune

Anticuerpos calientes

• Esferocitosis hereditaria.

• Sepsis por clostridios .

• Anemia esferocítica. • Purpura trombótica

trombocitopénica.• Síndrome

hemolítico urémico.

Anticuerpos fríos

• Hemoglobinuria paroxística nocturna

Esferocitosis hereditaria

• Es un trastorno de la membrana eritrocito que ocasiona anemia hemolítica crónica.

• Se caracteriza como lo dice su nombre por hematíes de forma esferoidal por un defecto de membrana.

PREVALENCIA

• Se estima que la prevalencia es de 2.2 de cada 10,00 nacidos vivos, la mayoría es congénita.

ETIOLOGIA

• Ocasionada por un defecto de membrana, la cual es ocasionada por la anomalía de proteínas espectrina, actina anquirina, entre otras de la membrana. Como banda 3 o proteína 4.2.

CUADRO CLINICO

• La esferocitosis hereditaria suele ser diagnosticada en la niñez.

• Puede haber anemia no siempre se presentará.• Crisis aplàsica • Ictericia• Cálculos de pigmento• Colecistitis • Esplenomegalia

Sepsis por Clostridium

Previa infección por Clostridium.

Clostridium perfingens y c. septicum.

Fatal de un 70-100%. Anomalía muy rara.

Pacientes inmunocomprometidos.

Hemólisis intravascular masiva.

• Frotis de sangre presenta esferocitosis fantasma.

• Complicación mediada por la toxina alfa producida por el clostridium.

• Reacciona con los complejos lipoproteícos de la membrana celular.

• Coombs negativo.• Hemocultivo positivo a las 24 horas.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

• Anomalía intrínseca de la membrana: sensibilidad inusual a la acción lítica del complemento.

• Alteración clonal no maligna resultado de una mutación en la célula madre.

• Afecta a hematíes, leucocitos y plaquetas.• Coexiste con un cierto grado de insuficiencia

medular.• Afecta a personas entre 30-50 años.

ETIOPATOGENIA

AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD A LA ACCION LÍTICA DEL COMPLEMENTO por deficiencia o

ausencia de estas proteínas.

Mutación somática adquirida del gen PIG-A en la célula

madre.

Clon mutado no puede sintetizar GPI

(glicosil-fosfatidil-inositol)

GPI es el anclaje de proteínas específicas

ligadas a la regulación del complemento.

CLINICA

TRÍADA

Anemia Hemolítica Crónica

Trombosis venosas en sitios infrecuentes Pancitopenia

CLINICAAnemia Hemolítica Crónica

• Hemoglobinuria nocturna: orina achocolatada, color caoba.

• Hemosiderinuria permanente.

• Sitios infrecuentes: venas hepáticas (sind. Budd-Chiari), venas cerebrales.

• Ataques recurrentes de dolor abdominal, náuseas, ascitis.

• Insuficiencia hepática, várices esofágicas, hepatomegalia, ictericia.

CLINICATrombosis venosas

• Anemias refractarias.• Aplasia medular.• Hiperplasia eritroide.

CLINICA

DiagnósticoAnemia

hemolítica. Coombs negativo

Hemoglobinuria

Anemia aplásicaCitopenia no explicada

Trombosis en sitio no habitual

Púrpura trombótica trombocitopénica

• Un trastorno de la sangre que actúa formando coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos en el cuerpo y origina una disminución de las plaquetas.

ETIOPATOGENIA

• Idiopática.- – Es de tipo autoinmune. Inhibición de

ADAMTS13 es una metaloproteasa responsable de la ruptura del factor de von Willebrand (vWF), una proteína que actúa a nivel de la agregación plaquetaria, uniendo las plaquetas durante el inicio del proceso de coagulación.

CLINICA

• Anemia• Trombocitopenia• Alteración

neurológica• Fiebre y disfunción renal• Sangrado en la piel o

mucosas• Cambios en el estado

de conciencia

• Confusión• Letargo • Mialgias y artralgias• Cefalea • Taquicardia • Dificultad respiratoria • Ictericia

DIAGNOSTICO

• Nivel de actividad de ADAMTS13• Trombocitopenia(<100.000/mm³)• Presencia de trombos• Examen clínico

Síndrome hemolítico urémico Causado a consecuencia de

toxinas bacterianas que producen lesiones en los pequeños vasos sanguíneos que afecta fundamentalmente al riñón, pero también puede afectar al sistema nervioso central y al aparato gastrointestinal.

Manifestaciones

• Anemia Hemolítica Microangiopática• Trombocitopenia.• Insuficiencia Renal aguda(Hematuria,

Proteinuria, Oliguria / Anuria).• HTA (50%).

LABORATORIOS• Anemia: 5-9• Azoemia• PCR• Hematuria• DHL• Leucocitosis• Coombs Negativo• Proteinuria• Reticulocitos levemente elevados• Trombocitopenia• Toxina Shiga (+)