prescripcion de dialisis y adecuacion

PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS Y SU

ADECUACIÓN

Expone: Rafael Roberto Cruz Ramírez

Residente de 2er año de Nefrología

Unidad Médica de Alta Especialidad Manuel Ávila Camacho

PUEBLA

Rotación: DP San Alejandro

7 Julio 2017

CONTENIDO

Introducción

Prescripción de la diálisis peritoneal: aguda y

crónica. DPCA y DPA

Modalidades de diálisis peritoneal.

Adecuación de la diálisis.

Calculo de Kt/v

ADEMEX

Conclusiones

INTRODUCCION

Gran número de pacientes en DP en todo el mundo

Gran numero de pacientes en unidades medicas bajo esta modalidad.

índices apropiados para la prescripción de diálisis, relacionados estos con resultados clínicos y desenlaces en estos pacientes.

1 de cada 5 es mexicano

• TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL, JESUS MONTENEGRO, ELSERVIER 2009 , PAG( 229-247)

Argentina

R. Unido

España

México

Turquía

Corea

Francia

Egipto

Taiwán

China

Italia

Brasil

Alemania

Japón

E. Unidos

HD DP

Relación HD-DP en los 15 países con más pacientes

en diálisis.

2002.

PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL

Diálisis peritoneal aguda

• DPCA

• DPA: DPCC y DPNI

• DPI

• HIBRIDOS

Diálisis peritoneal crónica:

UTILIZACIÓN DE LA DP EN LA IRA

2 BEST ( 2005)

5 Europa (2006)

25 Brazil (2010)

ACUTE KIDNEY INJURY IN LATIN AMERICA: A VIEW

ON RENAL REPLACEMENT THERAPY RESOURCES

Países latinoamericanos

247 centros de diálisis:

Tx de IRA en latino América: DP: 30%

19% al menos 1 paciente en los últimos 3 meses.

Menos del 40% de los medicos que saben que se usa, la ocupan.

DIÁLISIS PERITONEAL AGUDA.

Mas simple.

Cualquiera puede hacerlo

Instauración rápida.

Evita complicaciones

vasculares.

No heparina*

Menor riesgo de

Desequilibrio

Ultrafiltracion y

depuracion no

predecible.

Puede incrementar

hiperglucemia

Peritonitis.

Altera mecánica

respiratoria.

VENTAJAS DESVENTAJAS

INCOVENIENTES: situacion clinica. EAP, acidosis, Hiperpotasemia

CONTRAINDICACIONES

Cirugías recientes con

drenes abdominales

Peritonitis fecaloide o

fungica

Fistula pleuroperitoneal

conocida

Estado hipercatabolico

grave

Celulitis de pared

abdominal

Ileo paraliticiohernia

abdominal

Adherencis

insuficiencia

respiratoria.

Absolutas Relativas

PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL

AGUDA.

Duración de sesión:

Volumen de intercambio

• tiempo de perfusion .

• Tiempo de permanencia ( estandar, en pacientes estables)

• tiempo de drenaje.

Tiempo de intercambio:

DPCE*.

ELECCIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE

DEXTROSA EN LA SOLUCIÓN DE DIÁLISIS

Dextrosa al 1.5%

Concentraciones mas elevadas.

Requerimientos de eliminación rápida de liquido

ADITIVOS SOLUCION DIALISIS

Potasio: 3- 5 mEq/L

heparina: 500 - 1000 UI/ 2L

Antibióticos: en peritonitis. Aminoglucocidos se aclaran mayormente via I.P

Insulina de acción rápida.

Concentrado

de dializado

Dosis de

IAR/2000 ml

1.5% 8-10

2.5% 10-14

4.25% 14-20

EQUILIBRIO DEL DIALIZADO

Control de líquidos

Control estricto de líquidos. Determina la eficacia drenaje de diálisis y equilibrio global de líquidos

Peso diario

DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA

Diálisis peritoneal continua ambulatoria

Diálisis peritoneal automatizada.

DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA

AMBULATORIA. ¿ CUAL ?

DPCA: INICIO DE TRATAMIENTO

Tomar en cuenta.

FFR

Tamaño del Px

Ingesta proteica

Cinetica peritoneal

Prescripción inicial

( 4 recambios de 2000ml/dia).

Al mes TEP

DPCA: INICIO PROGRESIVO

Conservar FRR

FRR: 3ml/min =

30/L/sem=50% de eficacia

FRR: depuracion moleculas medias, control de volumen, control metabolico

DPCA: OPCIONES PARA INCREMENTAR KT/V

Aumentar volumen de intercambio

Incrementar de frecuencia de intercambios diarios

Incremento de tonicidad /concentración de soluciones.

ULTRAFILTRACIÓN

SUPERVIVENCIA DE LA TÉCNICA

Supervivencia ½ de la técnica:

2 años.

1/3 muerte

1/3 trasplante

1/3 HD

Primera causa de cambio de

técnica: peritonitis 25%

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA

Involucra un dispositivo (cicladora), calienta liquido,

lo infunde, mantiene y posteriormente drena el

efluente. Repitiéndose el ciclo

FORMAS DE DPA

DPCA, diálisis peritoneal

ambulatoria

continua; DPCC, diálisis peritoneal

cíclica

continua; DPIN, diálisis peritoneal

intermitente

nocturna.

INDICACIONES.

Incremento de la UF; transportadores altos, intercambios de permanencia corta y frecuencia elevada.

FRR*

PRESCRIPCIÓN DE LA DPA

Inicialmente:

10-12 L/dia

DPNI ( FRR) o IC diurno en Transportador alto.

Tiempo de cicladora 8 – 10 horas

volúmenes de intercambio: 2 Litros

ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR

ACLARAMIENTO DE DPA

Introducción de intercambio diurno

Incremento de volumen de intercambio en cicladora

Tiempo de la cicladora

Incrementando frecuencia de los ciclos.

Incremento de la tonocidad de la solución de diálisis.

ADECUACIÓN DE LA DIALISIS

DEFINICIÓN

Dosis efectiva de diálisis, capaz de mantener al paciente clínicamente asintomático, razonablemente activo y con una corrección suficiente de los componentes metabólicos y homeostáticos alterados por la pérdida de función renal.

CRITERIOS PARA LA ADECUACIÓN DE LA

DIÁLISIS PERITONEAL

criterios para la adecuación de la diálisis peritoneal

Clínico El paciente se siente bien y tiene

la masa corporal magra estables

No hay síntomas de la anorexia,

astenia, náuseas, vómitos,

insomnio

nervio estable la velocidad de la

conductancia

Depuración soluto pequeña Semanal Kt / V urea> 1,7 (renal

+ peritoneal)

Aclaramiento de creatinina

semanal> 50 l / 1,73 m2

Depuración gran soluto Depuración de albúmina <0,15

ml / min

El equilibrio de fluidos No edema

sin la hipertensión

Sin hipotensión postural

Equilibrio de electrolitos El potasio en suero <5 mmol / l

Equilibrio ácido-base Serum bicarbonato> 24 mmol / l

Nutrición ingesta diaria de proteínas ≥1.2 g

/ kg

La ingesta diaria de calorías> 35

kcal / kg / día

La albúmina sérica> 3,5 g / l

IMC de 20-30 kg / m2

muscular del brazo Stable

circunferencia muscular

• Dosis efectiva de diálisis:

objetivos

• Reduce la morbilidad y

mortalidad asociada a ERC y

DP

• Prevenir síntomas urémicos.

• Mantener balance nitrogenado

• Calidad de vida

• Minimizar inconvenientes.

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL

Posterior a un recambio nocturno 8 – 12 horas con

Solución de diálisis 2.5% Se drena cavidad

peritoneal por lo menos durante 20 minutos.

2L de Solucion de dialisis 2.5%

Muestras sanguineas 0.2 y 4 hrs

Liquido de reambio es drenad a ls 4 horas

despues. Se calcula UF Se basa en la velocidad con que se equilibran las concentraciones de un

soluto determinado entre el plasma y la solución de diálisis

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL

CUANTIFICACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS:

KT/V

Coeficiente sin unidades que mide el aclaramiento

de urea

Cuantificación de la dosis de diálisis otorgada

Suma total del Clearence e urea peritoneal y renal .

Representa la depuración de moléculas medias.

KT/V DE UREA (DP)

( (Urea de orina de 24 Hr + Urea de liquido dializado

de 24 Hr + / urea plasmática. ) / Volumen de

distribución de la urea. ) x 7 = Ktv semanal

Volumen de distribucion = ACT

OBJETIVOS

Aclaramiento semanal de urea : Kt/v de 1.7

Ultrafiltración : mínimo 750 ml / día

ACLARAMIENTO DE CREATININA COMO MEDIDA

DE ADECUACION.

( (Cr de orina de 24 Hr + Cr de liquido dializado de

24 Hr + / Cr plasmática. ) / Volumen de distribución

de la Cr. ) x 7 = Ktv semanal

Volumen de distribución = ACT

OBJETIVO: Depuración peritoneal de Cr igual o superior a 40 – 50/l semana.

ADEMEX

Ensayo clinico aleatorizado y controlado

Multicentrico Mexico

926 px en DPCA. 50% anuricos

Tx estandar: 4 recambios /2 lt cada dia.

Dep de Cr menor a 60 ml/min.

2 años de seguimiento.

ADEMEX

Tx estandar Individualizacion de prescrpcion para depCr de 60ml/min/semana por 1.73m2

*incrementando V de solucion dializante de cada intercambio y en caso necesario quinto recambio.

Control Exprimental

ADEMEX

Depuracion peritoneal de Cr

46/l semana

Kt/v de urea peritoneal = 1.62

semana

Depuracion peritoneal de Cr

56/l semana

. Kt/v de urea peritoneal = 2.13

semana

Control Exprimental

No diferencia en desenlace primario: muerte o secundario

( falla tecnica, hospitalizaciones o edo nutri)

Un incremento del Clearence de moleculas pequeñas,

mediante un incremento de dosis de dialisis de DP no mejora la sobrevidad)

LO Y COLS. 1ER Y 2DO ENSAYO.

A) Kt/v: 1.5 a 1.7 ( mas EPO )

B) 1.7 a 2

C) mayor a 2

No se encontro diferneciaen supervivencia.

Hay mayor Sobrevida

para un Kt/v 1.67 a

1.86

Menor supervivencia

para 1.67 en

comparacion a un Kt/v

mayor a 1.86

1ero : 320 px. Prospectivo 2do 150 px .retrospectivo.

(10 a.)

CONCLUSIONES.

Tratamiento prevalente en nuestro medio

Amplias modalidades de manejo

La DP puede usarse en agudo.

En manejo crónico considerar ulteriormente la

naturaleza de la membrana para poder prescribir.

tratar de preservar. La FRR

A mayor Kt/v no influye en la supervivencia.

Gracias...

EXTRAS …

Pasos prácticos para prescripción:

1.- conocer Transporte de membrana.

Volumen drenado Tipo

1580 – 2084 ml Alto

2085ml – 2386ml Promedio alto

2369 ml – 2650 ml Promedio bajo

2651 ml - 3326ml bajo

Posterior a 4 hrs de permanencia con sol a. 2.5%

EXTRAS …

Pasos prácticos para prescripción:

2 .- Volumen. 4 recambios de 2 L / dia.

Alto

2.5%= 3B 4.25% = 1B

PA

Sin FRR: 2.5% 4 bolsas.

FRR: 2.5% 2 bolsas 1.5% 2

bolsas

PB

Sin FRR: 2.5% 2 bolsas

1.5% 2 bolsas

FRR 1.5% 3 bolsas

2.5% 1 bolsas

Bajo

1.5% 4 bolsas.

EXTRAS …

Pasos prácticos para prescripción:

2 .- Volumen.

Superficie corporal

Menor a 1.55 m2 4x2 + 2L 1.55 a 1-83 m2 4x2.5 + 2 1-83 m2 4 x3L + 2L

EXTRAS …

Pasos prácticos para prescripción: en relación al tipo de

transportador

Alto

10-12 L: 1 sol 1.5%+

1sol 4.25% dia

seco o humedono mayor a 6 horas

14 litros 2 sol 1.5%+

1sol 4.25% dia

seco o humedono mayor a 6 horas

PA

10-12L 2 sol 2.5%

diahumedo

14L : 1 sol 1.5% + 2.5%+ 1sol

4.25% diahumedo

PB:

Con FRR

10-12: L 1.5%+2.5

% diahumedo

14L : 2.5%+2.5

%dia humedo

SIN FFR

10-12L 2. sol 2.5%+ diahumed

o

14:L 3. sol 2.5%

+ diahumedo

Bajo

Solo 1.5%