prescripcion de dialisis y adecuacion

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  1. 1. PRESCRIPCIN DE DILISIS Y SU ADECUACIN Expone: Rafael Roberto Cruz Ramrez Residente de 2er ao de Nefrologa Unidad Mdica de Alta Especialidad Manuel vila Camacho PUEBLA Rotacin: DP San Alejandro 7 Julio 2017
  2. 2. CONTENIDO Introduccin Prescripcin de la dilisis peritoneal: aguda y crnica. DPCA y DPA Modalidades de dilisis peritoneal. Adecuacin de la dilisis. Calculo de Kt/v ADEMEX Conclusiones
  3. 3. INTRODUCCION Gran nmero de pacientes en DP en todo el mundo Gran numero de pacientes en unidades medicas bajo esta modalidad. ndices apropiados para la prescripcin de dilisis, relacionados estos con resultados clnicos y desenlaces en estos pacientes. 1 de cada 5 es mexicano TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL, JESUS MONTENEGRO, ELSERVIER 2009 , PAG( 229-247)
  4. 4. Argentina R. Unido Espaa Mxico Turqua Corea Francia Egipto Taiwn China Italia Brasil Alemania Japn E. Unidos HD DP Relacin HD-DP en los 15 pases con ms pacientes en dilisis. 2002.
  5. 5. PRESCRIPCIN DE DILISIS PERITONEAL Dilisis peritoneal aguda DPCA DPA: DPCC y DPNI DPI HIBRIDOS Dilisis peritoneal crnica:
  6. 6. UTILIZACIN DE LA DP EN LA IRA 2 BEST ( 2005) 5 Europa (2006) 25 Brazil (2010)
  7. 7. ACUTE KIDNEY INJURY IN LATIN AMERICA: A VIEW ON RENAL REPLACEMENT THERAPY RESOURCES Pases latinoamericanos 247 centros de dilisis: Tx de IRA en latino Amrica: DP: 30% 19% al menos 1 paciente en los ltimos 3 meses. Menos del 40% de los medicos que saben que se usa, la ocupan.
  8. 8. DILISIS PERITONEAL AGUDA. Mas simple. Cualquiera puede hacerlo Instauracin rpida. Evita complicaciones vasculares. No heparina* Menor riesgo de Desequilibrio Ultrafiltracion y depuracion no predecible. Puede incrementar hiperglucemia Peritonitis. Altera mecnica respiratoria. VENTAJAS DESVENTAJAS INCOVENIENTES: situacion clinica. EAP, acidosis, Hiperpotasemia
  9. 9. CONTRAINDICACIONES Cirugas recientes con drenes abdominales Peritonitis fecaloide o fungica Fistula pleuroperitoneal conocida Estado hipercatabolico grave Celulitis de pared abdominal Ileo paraliticiohernia abdominal Adherencis insuficiencia respiratoria. Absolutas Relativas
  10. 10. PRESCRIPCIN DE DILISIS PERITONEAL AGUDA. Duracin de sesin: Volumen de intercambio tiempo de perfusion . Tiempo de permanencia ( estandar, en pacientes estables) tiempo de drenaje. Tiempo de intercambio: DPCE*.
  11. 11. ELECCIN DE LA CONCENTRACIN DE DEXTROSA EN LA SOLUCIN DE DILISIS Dextrosa al 1.5% Concentraciones mas elevadas. Requerimientos de eliminacin rpida de liquido
  12. 12. ADITIVOS SOLUCION DIALISIS Potasio: 3- 5 mEq/L heparina: 500 - 1000 UI/ 2L Antibiticos: en peritonitis. Aminoglucocidos se aclaran mayormente via I.P Insulina de accin rpida. Concentrado de dializado Dosis de IAR/2000 ml 1.5% 8-10 2.5% 10-14 4.25% 14-20
  13. 13. EQUILIBRIO DEL DIALIZADO Control de lquidos Control estricto de lquidos. Determina la eficacia drenaje de dilisis y equilibrio global de lquidos Peso diario
  14. 14. DILISIS PERITONEAL CRNICA Dilisis peritoneal continua ambulatoria Dilisis peritoneal automatizada.
  15. 15. DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA. CUAL ?
  16. 16. DPCA: INICIO DE TRATAMIENTO Tomar en cuenta. FFR Tamao del Px Ingesta proteica Cinetica peritoneal Prescripcin inicial ( 4 recambios de 2000ml/dia). Al mes TEP
  17. 17. DPCA: INICIO PROGRESIVO Conservar FRR FRR: 3ml/min = 30/L/sem=50% de eficacia FRR: depuracion moleculas medias, control de volumen, control metabolico
  18. 18. DPCA: OPCIONES PARA INCREMENTAR KT/V Aumentar volumen de intercambio Incrementar de frecuencia de intercambios diarios Incremento de tonicidad /concentracin de soluciones.
  19. 19. ULTRAFILTRACIN
  20. 20. SUPERVIVENCIA DE LA TCNICA Supervivencia de la tcnica: 2 aos. 1/3 muerte 1/3 trasplante 1/3 HD Primera causa de cambio de tcnica: peritonitis 25%
  21. 21. DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA Involucra un dispositivo (cicladora), calienta liquido, lo infunde, mantiene y posteriormente drena el efluente. Repitindose el ciclo
  22. 22. FORMAS DE DPA DPCA, dilisis peritoneal ambulatoria continua; DPCC, dilisis peritoneal cclica continua; DPIN, dilisis peritoneal intermitente nocturna.
  23. 23. INDICACIONES. Incremento de la UF; transportadores altos, intercambios de permanencia corta y frecuencia elevada. FRR*
  24. 24. PRESCRIPCIN DE LA DPA Inicialmente: 10-12 L/dia DPNI ( FRR) o IC diurno en Transportador alto. Tiempo de cicladora 8 10 horas volmenes de intercambio: 2 Litros
  25. 25. ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR ACLARAMIENTO DE DPA Introduccin de intercambio diurno Incremento de volumen de intercambio en cicladora Tiempo de la cicladora Incrementando frecuencia de los ciclos. Incremento de la tonocidad de la solucin de dilisis.
  26. 26. ADECUACIN DE LA DIALISIS
  27. 27. DEFINICIN Dosis efectiva de dilisis, capaz de mantener al paciente clnicamente asintomtico, razonablemente activo y con una correccin suficiente de los componentes metablicos y homeostticos alterados por la prdida de funcin renal.
  28. 28. CRITERIOS PARA LA ADECUACIN DE LA DILISIS PERITONEAL criterios para la adecuacin de la dilisis peritoneal Clnico El paciente se siente bien y tiene la masa corporal magra estables No hay sntomas de la anorexia, astenia, nuseas, vmitos, insomnio nervio estable la velocidad de la conductancia Depuracin soluto pequea Semanal Kt / V urea> 1,7 (renal + peritoneal) Aclaramiento de creatinina semanal> 50 l / 1,73 m 2 Depuracin gran soluto Depuracin de albmina 35 kcal / kg / da La albmina srica> 3,5 g / l IMC de 20-30 kg / m 2 muscular del brazo Stable circunferencia muscular Dosis efectiva de dilisis: objetivos Reduce la morbilidad y mortalidad asociada a ERC y DP Prevenir sntomas urmicos. Mantener balance nitrogenado Calidad de vida Minimizar inconvenientes.
  29. 29. TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL Posterior a un recambio nocturno 8 12 horas con Solucin de dilisis 2.5% Se drena cavidad peritoneal por lo menos durante 20 minutos. 2L de Solucion de dialisis 2.5% Muestras sanguineas 0.2 y 4 hrs Liquido de reambio es drenad a ls 4 horas despues. Se calcula UF Se basa en la velocidad con que se equilibran las concentraciones de un soluto determinado entre el plasma y la solucin de dilisis
  30. 30. TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL
  31. 31. CUANTIFICACIN DE LA DOSIS DE DILISIS: KT/V Coeficiente sin unidades que mide el aclaramiento de urea Cuantificacin de la dosis de dilisis otorgada Suma total del Clearence e urea peritoneal y renal . Representa la depuracin de molculas medias.
  32. 32. KT/V DE UREA (DP) ( (Urea de orina de 24 Hr + Urea de liquido dializado de 24 Hr + / urea plasmtica. ) / Volumen de distribucin de la urea. ) x 7 = Ktv semanal Volumen de distribucion = ACT
  33. 33. OBJETIVOS Aclaramiento semanal de urea : Kt/v de 1.7 Ultrafiltracin : mnimo 750 ml / da
  34. 34. ACLARAMIENTO DE CREATININA COMO MEDIDA DE ADECUACION. ( (Cr de orina de 24 Hr + Cr de liquido dializado de 24 Hr + / Cr plasmtica. ) / Volumen de distribucin de la Cr. ) x 7 = Ktv semanal Volumen de distribucin = ACT OBJETIVO: Depuracin peritoneal de Cr igual o superior a 40 50/l semana.
  35. 35. ADEMEX Ensayo clinico aleatorizado y controlado Multicentrico Mexico 926 px en DPCA. 50% anuricos Tx estandar: 4 recambios /2 lt cada dia. Dep de Cr menor a 60 ml/min. 2 aos de seguimiento.
  36. 36. ADEMEX Tx estandar Individualizacion de prescrpcion para dep Cr de 60ml/min/semana por 1.73m2 *incrementando V de solucion dializante de cada intercambio y en caso necesario quinto recambio. Control Exprimental
  37. 37. ADEMEX Depuracion peritoneal de Cr 46/l semana Kt/v de urea peritoneal = 1.62 semana Depuracion peritoneal de Cr 56/l semana . Kt/v de urea peritoneal = 2.13 semana Control Exprimental No diferencia en desenlace primario: muerte o secundario ( falla tecnica, hospitalizaciones o edo nutri) Un incremento del Clearence de moleculas pequeas, mediante un incremento de dosis de dialisis de DP no mejora la sobrevidad)
  38. 38. LO Y COLS. 1ER Y 2DO ENSAYO. A) Kt/v: 1.5 a 1.7 ( mas EPO ) B) 1.7 a 2 C) mayor a 2 No se encontro difernecia en supervivencia. Hay mayor Sobrevida para un Kt/v 1.67 a 1.86 Menor supervivencia para 1.67 en comparacion a un Kt/v mayor a 1.86 1ero : 320 px. Prospectivo 2do 150 px .retrospectivo. (10 a.)
  39. 39. CONCLUSIONES. Tratamiento prevalente en nuestro medio Amplias modalidades de manejo La DP puede usarse en agudo. En manejo crnico considerar ulteriormente la naturaleza de la membrana para poder prescribir. tratar de preservar. La FRR A mayor Kt/v no influye en la supervivencia.
  40. 40. Gracias...
  41. 41. EXTRAS Pasos prcticos para prescripcin: 1.- conocer Transporte de membrana. Volumen drenado Tipo 1580 2084 ml Alto 2085ml 2386ml Promedio alto 2369 ml 2650 ml Promedio bajo 2651 ml - 3326ml bajo Posterior a 4 hrs de permanencia con sol a. 2.5%
  42. 42. EXTRAS Pasos prcticos para prescripcin: 2 .- Volumen. 4 recambios de 2 L / dia. Alto 2.5%= 3B 4.25% = 1B PA Sin FRR: 2.5% 4 bolsas. FRR: 2.5% 2 bolsas 1.5% 2 bolsas PB Sin FRR: 2.5% 2 bolsas 1.5% 2 bolsas FRR 1.5% 3 bolsas 2.5% 1 bolsas Bajo 1.5% 4 bolsas.
  43. 43. EXTRAS Pasos prcticos para prescripcin: 2 .- Volumen. Superficie corporal Menor a 1.55 m2 4x2 + 2L 1.55 a 1-83 m2 4x2.5 + 2 1-83 m2 4 x3L + 2L
  44. 44. EXTRAS Pasos prcticos para prescripcin: en relacin al tipo de transportador Alto 10-12 L: 1 sol 1.5%+ 1sol 4.25% dia seco o humedo no mayor a 6 horas 14 litros 2 sol 1.5%+ 1sol 4.25% dia seco o humedo no mayor a 6 horas PA 10-12L 2 sol 2.5% dia humedo 14L : 1 sol 1.5% + 2.5%+ 1sol 4.25% dia humedo PB: Con FRR 10-12: L 1.5%+2.5 % dia hu