neuroproteccion. trauma craneoencefÁlico. caso clÍnico terapÉutico

CASO CLÍNICO TERAPÉUTICO

NEUROPROTECCIÓNEFRAIN ESTEBAN MANCERA

MEDICO RESIDENTE FARMACOLOGIA CLINICA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

DATOS PERSONALES• Fecha de ingreso 18 noviembre 2015 - 14+46 • Edad 17 años• Masculino• Natural de gacheta - Procedente y residente

en guasca• Ocupación estudiante bachiller• Soltero

MOTIVO DE CONSULTARemitido de centro de salud de Guasca – Cundinamarca

ENFERMEDAD ACTUALPaciente que ingresa en traslado primario de centro de salud de guasca por presentar accidente de transito de 14 horas de evolución en calidad de pasajero de motocicleta el cual ocasiona trauma craneoencefálico, con Glasgow inicial de 12/15. Durante la observación paciente presenta deterioro del estado de conciencia por lo cual realizan traslado primario.

ANTECEDENTES• Patológicos niegan • Quirúrgicos niegan• Toxico niegan• Alérgicos niegan • Farmacológicos niegan

EXAMEN FISICOTA 130/70 FC 110 FR 20 SAT 92 %

Cabeza con hematoma temporal derecho de 10 x 8 cm, con herida suturada con puntos separados de aproximadamente 10 cm, escoriaciones en región malar izquierda con edema asociado.

• Extremidades con localización de dolor y movilización en las 4 extremidades, llenado capilar menor de 2 segundos

• Neurológico Glasgow 7 /15, pupilas isocoricas, 8 mm, derecha reactiva, izquierda no reactiva a la luz.

DIAGNOSTICO1. Politraumatismo – calidad pasajero motocicleta2. Trauma craneoencefálico Severo

TRATAMIENTO INICIAL• Protección de la vía aérea bajo secuencia de

intubación rápida– Midazolam 5 mg bolo iv– Fentanyl 100 mcg bolo iv– Rocuronio 50 mg bolo iv

• SSN 120 cc/h IV• Midazolam 50 mcg kilo hora iv• Fentanyl 2 mcg kilo hora. iv• Diclofenaco 75 mg iv c 12 h • Metoclopramida 10 mg c 8 h iv• Ranitidina 50 mg c 8 iv

• Paso de catéter venoso central subclavio derecho

• Se solicita: tomografía cerebral simple, rx torax, tomografía cara simple, tomografía columna cervical, ecografía abdomen total

• Traslado a unidad de cuidados intensivos.• Valoración servicio de cirugía maxilofacial y

neurocirugía

TAC CRANEO SIMPLE• Fractura lineal, no desplazada de la región temporal derecha, asociada a

neumoencéfalo• No hay colecciones intra ni extra axiales ni tampoco signos de hemorragia

subaracnoidea.• La densidad del parénquima cerebral es normal con adecuada diferenciación

corticosubcortical.• El espacio subaracnoideo periférico, las cisternas de la base y el tamaño ventricular

no presentan alteraciones.• La línea media es central.• Las estructuras de la fosa posterior no presentan alteraciones.

TAC ORBITA• Se observa fractura no desplazada del piso de la órbita izquierda con

respeto de la grasa retroconal y de los músculos orbitarios.• Se observa fractura de la pared anterior y posterior del seno maxilar

izquierdo que se extienden hasta el alveolo dentario de la pieza dental 26. • Ocupación con material de tejidos blandos de los senos maxilar izquierdo

y celdillas etmoidales del mismo lado , hemoseno.• Fractura del tercio medio del arco cigomático izquierdo.• fractura de la pared lateral de la órbita izquierda.• Edema y aire en los tejidos blandos de la hemicara izquierda y región

frontotemporal derecha.

TOMOGRAFIA COLUMNA CERVICAL

• Fracturas de los procesos transversos izquierdos en los cuerpos vertebrales c6 y c7, con compromiso en esta ultima vertebra del agujero vertebral ipsilateral.

• Fractura de las apófisis espinosas de las vertebras de c7 y t1.

EVOLUCION• Servicio de cirugía maxilofacial • Sugieren continuar manejo medico instaurado, se programa

para reducción abierta de fracturas faciales posterior a resolución de edema facial y estabilización en UCI

EVOLUCIONServicio de neurocirugía considera que paciente cursa con fractura lineal parietal derecha, neumoencefalo marginal y hematoma subgaleal, sin apreciar signos de sangrado, ni lesiones intra o extra axiales susceptibles de tratamiento neuroquirurgico

UCI ADULTOS1. Ceftriaxona 2 grs día2. Midazolam 50 mcg kg hora iv3. Fentanyl 2 mcg kg hora. iv4. Diclofenaco 75 mg iv c 12 h 5. Metoclopramida 10 mg c 8 h iv6. Ranitidina 50 mg c 8 iv7. Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc bolo, continuar a 120 cc hora iv8. Solucion salina hipertonica 7,5% - 125 cc c/6 h iv9. Dexametasona 4 mgrs iv cada 8 hrs10. Fenitoina bolo 750 mg iv, continuar 125 mg c 12 h iv

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO• 10 millones de personas al año

• Aumento incidencia global – países desarrollados

• Accidentes de trafico

• Disminución mortalidad – últimos 30 años (Implementación guías)

SEVERIDAD

Martin Seule, Thomas Brunner, Alexander Mack, Gerhard Hildebrandt, Jean-Yves Fournier. Neurosurgical and Intensive Care Management of Traumatic Brain InjuryFacial Plast Surg 2015;31:325–331.

ABORDAJE TCE

DAÑO SECUNDARIO

Tumul Chowdhury, Stephen Kowalski, Hari Hara Dash. General intensive care for patients with traumatic brain injury: An update. Saudi J Anaesth. 2014 Apr-Jun; 8(2): 256–263.

PRESION INTRACRANEAL

• EDEMA CEREBRAL HIC MUERTE ENCEFALICA

• Teoría Monro-Kellie Parénquima cerebral (80%)LCR (10%)Sangre (10%)

W. David Freeman, MD, FSNS, FAAN. Management of Intracranial Pressure. Continuum (Minneap Minn) 2015;21(5):1299–1323.

MONITORIZACION PIC• Glasgow 3-8 + TAC anormal

• TCE – TAC NORMALMAYORES DE 40 AÑOSAnomalías pupilaresPAS menor de 90 mm Hg• Medición Catéter intraventricular

Jon Perez-Barcena, Juan Antonio Llompart-Pou.Intracranial Pressure Monitoring and Management of Intracranial Hypertension. Crit Care Clin 30 (2014) 735–750

HIPERTENSION INTRACRANEANA

• PPC = PAM – PICMayor de 20 mm Hg

Objetivo:PIC <20 mmHgPPC > 60 mm Hg

TRANSITORIAMENTE (no 24 horas iniciales)Causa vasoconstricción cerebralReduciendo flujo sanguíneo cerebral y PIC OJO Riesgo de isquemia

33 – 35 CReducción en PICDisminución demanda metabólica - inhibición liberación neurotransmisores excitatoriosControl efectos adversos(Coagulopatia, alteración electrolítica, sepsis)Disminución mortalidad – Riesgo neumonía>24 H ???

MANITOL• MANITOLGradiente osmótico entre plasma y

compartimiento intracraneal• Reducción edema por arrastre de agua en

espacio vascular

• Administración periférica

• Aumento volumen y flujo sanguíneo cerebralNO paso barrera sangre-LCR• t ½ - 15 min – 2 horas • 10 % eliminación renal

• DIURESIS OSMOTICAAlteraciones electrolíticasDepleción de volumen Insuficiencia renal (estadío final)

MANITOL• 0.25 – 1 g /kg IV durante 20 – 30 minutos• Repetir bolos c/ 6 horas

• Monitorización osmolaridad sérica (evitar deshidratación sistémica) menor de 320 mosmol/Kg

SOLUCION HIPERTONICA• Concentraciones 1.7%, 3%,7.5 %, 10%, 14.6%,

23.4%, 29.2 %> 3 % Vía central

• Gradiente plasma-compartimiento cerebral

• NO efecto diurético• Aumento Na y Cl

• Numerosos regímenes – Pocas conclusiones de dosis y concentración a usar

• Expansión de volumen sin alteración electrolítica ni daño renal vs manitol

• ACIDOCIS METABOLICA• HIPERNATREMIA – HIPERCLOREMIA• Falla cardiaca

• Solución hipertónica 7.5 %:Mejoría oxigenación cerebral y hemodinámia

sistémica-cerebralBolos 75-100 cc en 20 minutos – C 6 h IVInfusión 48 – 72 horas

• 3 % Bolos 150 cc• 14.6% Bolos 24 cc• 23.4 % Bolos 30 cc

• 47 Pacientes (25 MTL 20 % vs 22 HTS 7.5 %)

• Na, PIC, PPCAmbos disminucion PICAmbos Aumento PPC,

CBF - Hipertonica

• Evidencia no favorece uno sobre otro

• Bolos vs infusión Hipertonica ??

PIC Diaria – No días UCI25 pacientes Hipertonica 3 % – 25 manitol 20%Menor PIC Diaria, Menos días UCI –HipertonicaNO diferencias mortalidad a 2 semanasHipertonica: No deplecion volumen (Hemorragia)

PROFILAXIS - CONVULSIONES• Convulsiones de impacto (24 h)• Convulsiones tempranas (<1 semana)• Convulsiones tardías (<2 años)

• Generalizadas – Tempranas• Parciales - Tardias

PROFILAXIS -CONVULSIONES

Dosis de carga 18 mg/kg IVMantenimiento 100 mg 3 veces al día IV TOLERANCIA VIA ORAL 300 mg C 8 H hasta 900 mg, luego 125 mg c 8 horas ANA

CALCIOANTAGONISTAS

Gene Gurkoff , Kiarash Shahlaie , Bruce Lyeth and Robert Berman.Voltage-Gated Calcium Channel Antagonists and TraumaticBrain Injury. Pharmaceuticals 2013, 6, 788-812

10 Pacientes, grupo amlodipino (5 pacientes) (2 mg/h iv) disminucion PIC, Aumento glasgow

RatonesMicroglia murina BV2Nicardipino disminuye proliferacion celular de microglia

SEDACION

SEDACION• PROPOFOL – MIDAZOLAM – FENTANIL –

KETAMINA - EFECTOS SIMILARES EN HIC

• Midazolam 0.01-0.05 mg/kg c 10 minutos (sedación), luego 0.02 mg/kg/h IV

Asociación Fentanyl 0.5-1.5 mcg/kg/h IVKetamina : despertar agitadoPropofol - < 48 horas, no mas 4 mg/kg/h IV

BARBITURICOS

BARBITURICOS• Disminución flujo sanguíneo cerebral –

disminución demanda metabólica

• Efectos secundariosInmunosupresion, infecciones, hipotensión• No diferencias tiopental vs fenobarbital• BENEFICIO: HIC RESISTENTE

CORTICOIDES

•1960 – edema cerebral

•Uso controversial

•Aumento MORTALIDAD•TUMORES CEREBRALES

INJURIA SECUNDARIA

DAVID J. LOANE, BOGDAN A. STOICA, AND ALAN I. FADEN.Neuroprotection for traumatic brain injury. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 127 (3rd series)Traumatic Brain Injury, Part I

AIF: Factor inductor de apoptosis – condensación cromatina y degradación ADN

Parthanatos: muerte celular dependiente de PARP1 (Modificación proteínas nucleares por ribosilacion)

Necroptosis: Estimulación por TNF alpha

Paraptosis: Vacuolización citoplasmática

1. Activación microglía2. Reclutamiento celular pro inflamatorias3. Producción citoquinas (IL1, TNF alpha)

Kara N. Corps, DVM, DACVP; Theodore L. Roth, MS; Dorian B. McGavern, PhD.Inflammation and Neuroprotection in Traumatic Brain Injury. JAMA Neurol. 2015;72(3):355-362.

Activación fosfolipasas, endonucleasas, Proteasas (calpaina)

FISIOPATOLOGIA

Shruti V. Kabadi and Alan I. Faden.Neuroprotective Strategies for Traumatic Brain Injury:Improving Clinical Translation. Int. J. Mol. Sci. 2014, 15, 1216-1236

ESTATINAS

ESTATINAS• Actividad antinflamatoriaReducción adhesión leucocitaria Disminución apoptosis cerebral

• Rosuvastatina: Disminución actividad TNF alpha

• Mayores estudios

PROGESTERONA

• Reducción edema cerebral - inflamación

• Atenuación excitotoxicidad

• Disminución peroxidación lipídica

Hanna Algattas, and Jason H. Huang.Traumatic Brain Injury Pathophysiology and Treatments: Early, Intermediate, and Late Phases Post-Injury. Int. J. Mol. Sci. 2014, 15, 309-341

PROGESTERONA

CICLOSPORINA A• Disminución daño mitocondrial

• Atenuación apoptosis

• Estudios preclínicos: Menor lesión axonal difusa

• Pobre penetración SNC – Depresión medular

Ye Xiong†, Yanlu Zhang, Asim Mahmood & Michael Chopp Investigational agents for treatment of traumatic brain injury. Expert Opin. Investig. Drugs

W. David Freeman, MD, FSNS, FAAN. Management of Intracranial Pressure. Continuum (Minneap Minn) 2015;21(5):1299–1323

• Medidas no farmacologicas (cabecera 30- 45 grados, hipotermia)

• SOLUCION HIPERTONICA, leve ventaja sobre manitol

• Profilaxis convulsiones usar FENITOINA por siete dias (ojo niveles 9 dosis)

• Sedacion usar Midazolam, Fentanyl

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