Presentacin de PowerPoint

Miluska Ramrez RodrguezTRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

Se define al TCE (traumatismo craneoenceflico) a cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. Esta definicin incluye todas las causas que pueden provocar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta el nivel de la primera vrtebra cervical. DEFINICIN Y GENERALIDADES

El Traumatismo encefalocraneano (TEC) es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad en nuestro medio. Los accidentes de trnsito contribuyen a elevar las cifras de incidencia de esta enfermedad. En el Per, en la ltima dcada han ocurrido 700 mil accidentes de trnsito, que han ocasionado 310 mil muertes y en los ltimos cuatro aos 117 mil personas quedaron discapacitadas de por vida. La atencin sanitaria de estas vctimas cuesta alrededor de 150 millones de dlares anuales, cifra que representa el 0,17 % del Producto Bruto Interno (PBI), segn clculos oficiales.En los nios menores de dos aos, la cada de andadores es una causa frecuente de traumatismo craneoenceflico. En emergencia del Hospital Dos de Mayo (Lima), el 20% de pacientes son atendidos por lesiones craneoenceflicas la mayora leves. Son ms frecuentes en adultos jvenes de 15 a 24 aos, ms frecuentes en el sexo masculino, los fines de semana y en horas de la tarde y en primeras horas de la madrugada.EPIDEMIOLOGA ANATOMA Piel y tejido conjuntivo. Rodea el crneo, sirve como primer amortiguador ante un TCE, alberga una gran red de tejido vascularizado que lo hace la zona cutnea con mayor capacidad para causar choque hipovolmico en un paciente; por tal motivo debe hacerse nfasis en controlar su sangradoCrneo. Constituido por una bveda craneana de hueso , con un interior irrigado por venas diplicas y emisarias que al igual que la piel de la cabeza es una de las zonas seas ms vascularizadas, y la base de crneo por la cual entran venas y arterias con alto flujo sanguneo (contienen estas arterias entre 20% y 25% del gasto cardaco total. Parnquima. Est compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, cerebelo, tallo cerebral y los pares (nervios) craneales, que corresponde ms o menos a 2% del peso corporal. El cerebro pesa entre 1,3001,500 g; 40% de su peso est compuesto por sustancia gris ,y corresponde 70% a clulas gliales y 30% a neuronas .

FISIOLOGA

Los nutrientes principales del cerebro son el oxgeno y la glucosaEl cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isquemiaConsumo de oxgeno de 20% del total corporalUtilizando 60% slo para formar ATP, con una tasa metablica (consumo de oxgeno) entre 3 ml y 5 ml, O2/100 g tejido/minutUna oclusin del flujo mayor a 10 seg disminuye la PaO2 rpidamente a 30 mmHg llevando el paciente a inconciencia, y a los 15 seg tiene alteraciones en electroencefalograma (EEG), luego entre 3 y 8 minutos se agotan las reservas de ATP iniciando una lesin neuronal irreversible entre los 10 y 30 min siguientesEl consumo de glucosa es de 5 mg/100g/min, con 90% de metabolismo aerobio.En condiciones de trauma secundario a estrs y descarga catecolaminrgica, el nivel estar con frecuencia elevado por lo cual no es necesario aplicar soluciones dextrosadas. El flujo sanguneo cerebral (FSC) normal es de 55 ml/ 100 g/min (750 ml/min)Parte de este flujo sanguneo cerebral est dado por la presin de perfusin cerebral (PPC), la cual es la diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneana. La presin de perfusin cerebral normal est entre 60-70 mmHg

La presin intracraneana (PIC) normal en adultos es 1 mm) se presenta en cerca del 50% de los casos, especialmente cuando la forma de presentacin es el coma.

La presencia de lesiones supratentoriales con efecto de masa provocan el desplazamiento y herniacin ipsilateral del uncus del hipocampo y del gyrus parahipocampal, sobre la tienda del cerebelo o tentorio y produce compresin del nervio motor ocular comn cuya manifestacin clnica es la midriasis

La anisocoria se asocia a un pronstico variable determinado por la relacin entre el lado del HE y el de la midriasis. Cuando la midriasis es ipsilateral al HE es reversible y se asocia a un curso evolutivo benigno siempre que la evacuacin del HE se lleve a cabo en los primeros 70 minutos La presencia de midriasis contralateral o bilateral es indicador de mal pronstico (mortalidad de 74%), debido a que implica dao mesenceflico severo e irreversible con afectacin de las vas pupilares centralesDIAGNSTICO DE HEMATOMA EPIDURALTACEl aspecto clsico de la TAC ocurre en 84% de los casos: una forma biconvexa (lenticular), hiperdensa adyacente al crneo.En el 11% el lado contiguo al crneo es convexo y a lo largo del cerebro es recto, y en el 5% tiene una forma de luna creciente (parecido a un hematoma subdural). El HED, usualmente, tiene una densidad uniforme, bordes marcadamente definidos en mltiples cortes, alta atenuacin (sangre sin diluir), es contiguo a la tabla interna del crneo, usualmente confinada a un segmento pequeo de la bveda craneal. El efecto de masa es frecuente. Ocasionalmente, un HED puede serisodenso en comparacin con el cerebro y puede no aparecer en la TC a menos que se aplique contraste IV.

Manejo de la va area, manteniendo una SaO2 > 95%, siempre y cuando el paciente no necesite una intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Canalizar la va venosa perifrica: administrar una perfusin de suero fisiolgico de 1500mL/24h. Esta contraindicado el uso de sueros glucosados porque empeora la funcin neuronal. Corregir la hipotensin arterial y mantener la PAS por encima de 90mmHg. Control de las heridas en el cuero cabelludo, ya que estas son muy sangrantes.

HEMATOMA EPIDURAL MANEJO MDICO

Indicacin quirrgica en hematomas asintomticos de mas de 1 cm de anchura, pacientes con focalidad neurolgica o signos de HTE. Todos los hematomas epidurales de fosa posterior. El drenado es realizado en el quirfano a menos que el paciente se hernie en la sala de emergencias.

HEMATOMA EPIDURAL MANEJO QUIRRGICO

Remocin del cogulo: disminuye la presin intracraneal (PIC) y elimina el efecto focal de la masa. Hemostasia: coagula el tejido blando hemorrgico (venas y arterias durales). Aplica cera de hueso a los vasos intradiploicos sangrante (ej. arteria menngea media). Prevenir la reacumulacin: colocar suturas durales.24HEMATOMA SUBDURAL

El hematoma subdural es ms frecuente que el epidural, se presenta en el 20 a 30% de los TEC severos La causa de HS difiere con la edad del paciente. Los accidentes en vehiculo automotor constituyen la causa ms comn entre los pacientes de 20 a 40 aos de edad (56%), y las cadas accidentales en los mayores de 65 aos (56%)La coleccin subdural se acumula entre la duramadre y la aracnoides, y dado que esta ltima no se adhiere al crneo en los sitios de sutura, el hematoma se distribuye a lo largo de la superficie cerebral proporcionndole el aspecto tomogrfico de concavidad interna El hematoma subdural, aparece como consecuencia de la ruptura de venas puente entre la corteza cerebral y senos venosos. HEMATOMA EPIDURAL Su localizacin ms frecuente es fronto-temporalEl 50% de las ocasiones se asocia a TEC previo. Inicia con cuadro de prdida de conciencia severo (Glasgow 15 mm Desviacin de la linea media >5mm Hematoma con localizacin temporal 369 5. Compresin de cisternas mesenceflicas El tiempo entre la aparicin de midriasis y drenaje del hematoma epidural guarda relacin con el pronstico y la mortalidad. El drenaje en los primeros 70 minutos de instaurada la midriasis se asocia a buen pronstico y reduccin significativa del riesgo de muerte. La mortalidad es de 100 % cuando la anisocoria ha persistido por ms de 70 minutos. El drenaje de quirrgico en las primeras 2 horas de deterioro del estado de conciencia y aparicin de coma se aso- cia a buena recuperacin y reduccin del riesgo de muerteINDICACIONES DE EVACUACIN DE HEMATOMAS B. Hematoma Subdural Indicaciones de evacuacin neuroquirrgica: Grosor del hematoma > 10 mmDesviacin de la linea media (DLM) > 5 mm Diferencia entre el grosor del hematoma y la DLM > 5 mmPresencia de lesiones intracraneanas con compresin de cisternas mesenceflicas asociadas al hematoma subdural No se ha establecido una relacin entre el lapso de tiempo desde el trauma y el drenaje quirrgico del hematoma subdural, pero si entre el momento de aparicin de signos de deterioro neurolgico y la intervencin. El drenaje del hematoma subdural en las primeras 2 horas de deterioro del estado neurolgico guarda relacin con un pronstico favorable (32 vs 4% despus de las 2 horas) y reduccin significativa de la mortalidad (47 vs 80% despus de las 2 horas). INDICACIONES DE EVACUACIN DE HEMATOMAS HEMATOMA SUBDURAL VS. EPIDURAL

DIAGNSTICO DE LOS TRAUMAS CRANEOENCEFLICOS Anamnesis: Evaluar comorbilidades y antecedentes de TEC.Exploracin fsica: Encontrar un TCE grave aislado es improbable, por lo que interesa evaluar las posibles lesiones asociadas que puedan determinar trastornos respiratorios (contusin pulmonar, fracturas costales mltiples, broncoaspirado de sangre o vmito) y/o cardiovasculares (hipovolemia por rotura hepatoesplnica, taponamiento cardaco, contusin miocrdica, shock medular), dada la estrecha relacin que guardan con el dao cerebral secundario. DIAGNSTICO DE TEC Evaluar nivel de conciencia con la escala de Glasgow, estado de los pares craneales y presencia de signos de hipertensin intracraneal (cefalea, vmitos, paresia del VI par, alteraciones cardiovasculares o respiratorias, focalidad neurolgica DIAGNSTICO DE TEC EXAMEN NEUROLGICO

HemogramaBioqumica : Iones, funcin renal, heptica y glicemia.CoagulacinRadiografa anteroposterior y lateral de crneo. Permite objetivar fracturas de la bveda craneal. TAC CRANEALDIAGNSTICO DE TEC EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS HEMATOMA EPIDURAL: Imagen extracerebral, hiperdensa y homognea, de forma lenticular o biconvexa, ovoide y lenticular. Presenta mrgenes afilados y frecuentemente comprime y desplaza la lnea media. No suele extenderse ms all de las inserciones durales en las suturas oseas. HEMATOMA SUBDURAL: Es importante la realizacin de TAC en estos casos ya que permite descartar procesos como EVC hemorrgico/isqumico.AGUDO: Imagen hiperdensa con forma SEMILUNAR y de localizacin extracerebral. Se extiende ms all de las suturas.SUBAGUDO: Imagen hipo/isodensa de forma semilunar.CRNICO: Imagen hipodensa en semiluna. TAC CRANEAL HEAMTOMA EPIDURAL/SUBDURAL LESIONES EN TAC

CUANDO PEDIR TAC?GCS < 15Prdida de conciencia > 5 minutosAmnesia del eventoCefalea persistente graveFocalizacin neurolgicaEmpeoramiento del estado de conciencia (Cada del Glasgow 2 puntos o ms *)Persistencia o aparicin de emesisConvulsiones despus de TEC

CUNDO TOMAR TAC EN TEC LEVE?

Canadian CT Head Rule (CCHR)

New Orleans Criteria (NOC)CUNDO TOMAR TAC EN TEC LEVE?New Orleans Criteria

TEC leve (GCS 15) y por lo menos 1 de los sgtes:

1. Cefalea2. Vomito3. Mayor de 60 aos4. Intoxicacion por alcohol o drogas5. Amnesia anterograda persistente (deficits en la memoria a corto plazo)6. Trauma VISIBLE por encima de las claviculas7. ConvulsionCUNDO TOMAR TAC EN TEC LEVE?Canadian CT Head Rule

TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion

ALTO Riesgo de necesidad de Intervencion NeuroQca

GCS < 15 a las 2 h post TECSospecha de Fractura abierta o deprimidaCualquier signo de Fractura de base de creaneo2 o mas episodios de vomitoSer > de 65 aos

CUNDO TOMAR TAC EN TEC LEVE?Canadian CT Head Rule

TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion

Riesgo MEDIO

Amnesia desde el Tec > 30 minMecanismo peligroso

CUNDO TOMAR TAC EN TEC LEVE?Canadian CT Head Rule

No se aplica en pacientes con GCS < 13, < 16 aos, que estetomando anticoagulantes o tenga un trastorno hemorragico o con signos obvios de Fx de base de craneo

Mecanismo peligroso: nio atropellado por carro, ocupante eyectado de vehiculo, caida o elevacion > a 90 cm o > 5 escalonesTRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEANOS ALGORITMO GENERAL PARA MANEJO DE TEC

Todos los pacientes con TCE grave o moderado se explorarn mediante TAC cerebral y sern ingresados para observacin y tratamiento. En lo concerniente a pacientes con TCE leve cabe hacer dos distinciones:El paciente podr ser dado de alta con instrucciones especficas acerca de la vigilancia neurolgica domiciliaria, que se efectuar durante 48 horas, si no posee ninguna de las siguientes caractersticas: disminucin postraumtica del nivel de conciencia, cefalea significativa, amnesia peritraumtica o focalidad neurolgica, fractura craneal, sospecha de intoxicacin, factores de riesgo (edad 70 aos, anticoagulacin, hepatopata, accidentes cerebrovasculares y/o TCE previos). En esta categora la tasa de morbimortalidad es del 0%. 2) Si presenta alguno de los rasgos anteriormente citados, se debera realizar un TAC cerebral y dejarle ingresado para observacin durante 48 horas. En este grupo la tasa de morbi-mortalidad puede llegar a situarse en torno al 1%EN SALA DE URGENCIAS Como estrategia habitual, todo paciente con TCE grave o con un GCS > 8 pero que acarrea dao sistmico ser sometido a relajacin, intubacin y ventilacin mecnica como mnimo durante 24 horas. En ausencia de HIC est formalmente desaconsejado el empleo de hiperventilacin para evitar los efectos de la isquemia provocados por la vasoconstriccin que promovera la hipocapniaLa hiperventilacin esta indicada solo cuando hay signos de hipertensin intracraneana:Postura extensoraAsimetra pupilar nuevaNo reactividad pupilarDescenso en el GCS 2 puntos

EN CUIDADOS INTENSIVOS - CONTROL DE LA HIPOXIA CEREBRAL Ventilacin normal: 1 cada 5 a 8 sHiperventilacin: 1 cada 3 sExisten algunos principios simples que han demostrado su eficacia en este sentido:Impedir retenciones gratuitas de fluido intracraneal facilitando el retorno venoso con la cabeza del paciente a 20 sobre el plano horizontal; 2) Evitar ataduras del tubo orotraqueal alrededor del cuello Evitar ataduras del tubo orotraqueal alrededor del cuelloEN CUIDADOS INTENSIVOS - CONTROL DE LA COMPLIANZA

En los cuadros de TEC, se presentan dos tipos de edemas: Citotxico y vasognico, descononcindose su distribucin exacta. Es por eso que no deben olvidarse la existencia de dos tipos de edema celular asociados a :

EN CUIDADOS INTENSIVOS - MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL El SIADH es un estado normovolmico (PVC = 6-10 cm H2O 4,4-7,3 mm Hg) o hipervolmico (PVC >11 cm H2O 8 mm Hg) Se presenta a veces hacia el segundo o tercer da del impacto. Parece ser debido a una excesiva liberacin de ADH, bien por recalibracin de los osmorreceptores hipotalmicos a un umbral ms bajo que el fisiolgico.Los criterios diagnsticos son: hiponatremia dilucional ([Na]