DRA. Flor Arrese Mondoñedo

Hospital. G. Almenara- ESSALUD

PROTECCION CEREBRAL

DEFINICION:

“uso preventivo de intervenciones terapéuticas para mejorar el estado neurológico en pacientes con riesgo de isquemia cerebral”

Objetivo: prevención de los efectos deletéreos de

la isquemia.

Janet Pittman y James Cotrell

NEUROPROTECION CONCEPTOS Mantener la integridad

de la función neuronal. Evitar la muerte celular secundaria y la isquemia tras la lesión neuronal

fisiopatologíaMedidas terapéuticas

Actualesperspectivas

Puesta en marcha alteraciones

Daño cerebral 1ro

SISTEMICASHipotensiónHipoxemia

Hipo/hipercarbiaAlt. Ventilatorias y iónicas

Hiperglicemia↑Na

lesión focal ACV: isquemico

HemorrágicoTEC

lesión globalPC

ShockTEC

LESION SECUNDARIA

CEREBRALESEdema

HTEVasoespasmoconvulsiones

FISIOPATOLOGIA DE LA LESION

FISIOPATOLOGIA DE LA LESION CEREBRAL

ISQUEMIA

Completa Incompleta

15-20” suspende anaerobiosis fosforilación oxidativa >duración

5-7’ agota ATP ↓pH falla bombas Ac, Láctica

Otras situaciones: HIPOGLICEMIA: Tolera 1H CONVULSIONES: 45-60’

¿QUE SUCEDE A NIVEL NEURONAL ANTE UNA ISQUEMIA?

Cascada fisiopatológica

La muerte isquémica neuronal es muy compleja1. Necrosis y apoptosis intimamente

ligadas2. Las medidas iniciales “eficaces” para

bloquear la vía de necrosis puede no tener relevancia a largo plazo recuperación funcional del paciente

3. Una sola medida es difícil que frene todo

ISQUEMIA CLINICA

<

<

Lesión tisular irreversible

<

¿ Cómo ocurre el daño cerebral?

MECANISMOS DE LESION Destrucción física

Hemorragia intracraneana, retracción excesiva, error quirúrgico Insuficiente irrigación

Presión de perfusión tisular baja: Hipotensión arterial, obstrucción vascular, aumento PIC o

presión tisular (daño por retracción) Problemas de autorregulación: Hiperventilación, vasoespasmo, robo vascular

Sangre mala calidad Hipoxia, hipoglicemia, hiperglicemia, hematocrito alto

Demasiado metabolismo (para el flujo disponible) Hipertermia, crisis convulsiva, neurotransmisores excitatorios

Objetivo de la protección neuronal

Lesión primaria : no predecible, no evitable Lesión secundaria : pronóstico Reperfusión de la : infravalorado

lesión secundaria

Evitar la muerte celular 2ria a la isquemia

tras la lesión neuronal

Neuroprotección

Lesión Lesión primaria secundaria

neuroprotección neurorresucitación

Daño 1º Daño 2º Permanente

PRECOZ : decisivo

Medidas de protección cerebral

A. Base tratamiento:

aumentar aporte de O2

disminuir su requerimiento

reducir metabolismo

Candidatos de protección cerebral

1. Pacientes con lesiones ocupantes de espacio

2. En espera de procedimientos vasculares craneales

3. Ligadura aneurismática : aneurismas gigantes o complejos de Art. Basilar

4. Para bypass cardiaco con riesgo de isquemia global

ZONA DE PENUMBRA

Potencialmente viable, integridad BHE preserva y puede ser rescatada de la necrosis

Ventana terapéutica

Tratamientos Médicos

NO FARMACOLOGICOS a. Control variables fisiológicas b. Hipotermia

FARMACOLOGICOS c. Anestésicos d. Corticoides e. Calcio antagonistas y Magnesio f. Estatinas g. Otros tratamientos. Fase experimental

Control de Variables Fisiológicas

PA claves Oxigenación pronóstico Control de iones final Intercambio de CO2

PPC – SjO2 – ptiO2 - DOPPLER – EEG….

Control de variables fisiológicas

Estrategias Ventilatorias Controversial estrategia protectora pulmonar

pacientes c/lesión neurológica

PEEP < PIC - mejora distensibilidad pulmonar mejoraría intercambio de CO2

HIPERCARBIA : EVITARSE

Control de variables fisiológicas

GLICEMIA

Mejora PICDisminuye complicaciones DIConvulsionesDisminuye mortalidadPreviene disfunción miocárdica Van den Berghe, Crit. Care 2003

Neuroprotección !Presencia insulina cerebralAumenta la expresión GABA

Mielke, Neurochem, 2005

Control estricto

GlicemiaAporte insulina

HIPOTERMIA

Estado actual controversial (Med. Intesiva Madrid jun-jul

2008)

Éxitos a nivel experimental, el beneficio obtenido en los enfermos neurocríticos ha sido desigual

Otro punto controversial es el tiempo duración de la hipotermia

Hipotermia

•↓ Metabolismo neuronal ( 7% /º1C)• ↓ acidosis celular• ↓ liberación NT excitatorios• ↓ edema y PIC• ↓ Radicales libres• ↓apoptosis• Preservaría BHE

• Ac. Metabólica•Resistencia Insulina

• hipopotasemia•Cuagulopatias

•Pancreatitis•Alteración inmune

34-35ºC

Protección

Cerebral

Efectos Adversos

HIPOTERMIA en TEC NABISH (2004) Ensayo clínico

HIPOTERMIA en Parada Cardiaca

2 estudios multicéntricos,2002 Europa y Australia , presentó : . Mejor recuperación neurológica : 55% pctes. hipotermia 39% pctes. normotermia . Mortalidad a los 6 m. disminuyó 14% (hipotermia)

England J. Med. 2002:346:549-56 N- England J.Med ,2002:346:557-63

Recomendaciones

La inducción de hipotermia (32-34 ºC) durante 12-24 horas debe ser aplicada a todo paciente que tras recuperar el pulso después de una parada cardiaca causada por una FV persiste con un bajo nivel de conciencia. Su uso parece ser eficaz en paradas ocasionadas por causas distintas a la FV. (evidencia IIa y IIb)

Hipotermia - HSA

Recomendaciones: Reevaluar razones de fracaso esta terapia en pacientes con TCE

grave y diseñar estudios multicéntricos y aleatorios Hipotermia moderada: (32-35 ºC) Tº cerebral Medición Tº timpánica y faríngea

Hipotermia en pacientes con un ictus isquémico o HSA sólo debe utilizarse en centros experimentados y en el contexto de ensayos clínicos.

Anestésicos Reducción metabólica Reducción simpática Potencian GABA (barbitúricos,PPF,Inhalatorios) Antagonistas glutamato-NMDA

Oxido Nitroso inhiben receptoresKetamina NMDAXenón

TIOPENTAL Unico de eficacia

demostrada ↓ FSC redistribuyéndolo ↓ PIC Conserva reactividad

CO2

1. ↓ CMRO2 55-60%2. Anticonvulsivante3. Elimina ROS4. Agonismo GABA/ antag. MNDA5. TPS no mejora resultados de isquemia global post PC6. DOSIS: isquemia focal 3-5mg/k c/5-10’ hasta 15-20mg/k

PROPOFOL ¿anestésico ideal?

CMRO2 ↓ 18-36% ↓ ROS Potencial

antiapoptótico PIC ↓ es + marcado

cuanto > PIC basal

FSCFSC

CRMO2CRMO2

PICPIC

PPCPPC

Autorregulación CO2Autorregulación CO2

preservadapreservada

Corticoides

Estabilizador de membrana

Posible regenerados BHE

↓ Inflamación Edema cerebral

Potencial beneficioso Edema cerebral

peritumoral (metastásico)

Meningitis bacteriana Meningitis TBC

Calcio Antagonistas ↓ contracc. Fibra muscular lisa

favoreciendo la vasodilatación- FSC Posiblemente prevé vasoespasmo ↓ glutamato --- ↓ Ca++ IC Antagonista del NMDA

Nimodipino 60mg/4h vo- HSA

• Eficaz ↓ vasoespasmo y mejora pronóstico neurológico• reduce isquemia tardía (cli. y Rx.)

Probable efecto beneficioso HSA traumática The Cochrane library: set. 2004

Magnesio

Inh. Glutamato – NMDA• ↓ glutamato --- ↓ Ca++ IC• Antagonista del NMDA

Mg en ACV Se evaluó 2400pctes. Las 1ª- 12horas post. ACV isquémico Seguimiento 90 días no se observó mejoría mortalidad ni en

recuperación neurológica Ni siquiera los que recibieron Mg. Las 6 h. iniciales

IMAGES.trial.Lancet 2004;363:439-45

Magnesio

HSA y clipaje de aneurisma

Reduce eventos isquémicos a 90 d. y mejora recuperación funcional, con 14 días de tratamiento.

TEC (500pcte.) Utilización de Mg

primeras horas No se observó

beneficio Dosis mayores

presentaron peor pronóstico

Es un reto profesional No hay recetas mágicas Un sólo agente no basta Monitoreo multimodal cerebral Mayores estudios multicéntricos