historia natural de la infección por el vih

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH

ORIGEN Y DISEMINACIÓN DE LA EPIDEMIA

VIH-1 y VIH-2

VIH-1:

• Grupos N,O• Grupo M, subtipos y recombinaciones

Diferentes Primates

Diferentes vías de introducción

Diseminación en poblaciones humanas

LENTIVIRUS DE LA FAMILIA RETROVIRIDAE

• RNA GENÓMICO

DE 8500 NUCLEÓTID

OS

• PROTEINA DE CUBIERTA

EXTERNA GP120

TRANSCRIPTASA INVERSA

PROTEÍNA P24 DEL

CORE

MEMBRANA LIPÍDICA

CICLO VITAL DEL VIH

• Rápida replicación• 10 billones de viriones

diarios

• Alta tasa de mutación• 1 sustitución del

genoma por ciclo

• Recombinación • 7-30 recambios por

ciclos

Viriones libres

Linfocitos CD4 infectados

CD4 en reposo sin DNA del VIH integrado

Viriones en las celulas dendriticas foliculares

Macrofagos Infectados

CD4 en reposo con Provirus integrado provirus

Vida Media, dias 30 60 90 120

?

?Finzi. Cell 1998;93:665.

ESTIMACION DE LA VIDA MEDIA DE COMPARTIMENTOS CELULARES Y EXTRACELULARES DEL VIH

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN Exposición

• Numero de parejas sexuales • Pareja infectada con VIH

Transmisión• Carga Viral de la persona infectada• Tipo de contacto sexual

• contacto anal es mas riesgoso que el vaginal• vaginal es mas riesgoso que el oral

• Co-existencia de otras enfermedades de Transmisión Sexual causan inflamación y ulceración de la mucosa genital

• por no uso de métodos de barrera (condón)

#1-3-10

ASPECTOS CLÍNICOS

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

VIREMIALINFOCITOS CD4

ANTICUERPOS

INFECCIONPRIMARIA

SIDA

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH

SEMANAS A Ñ O S

Síndrome retroviralagudo

LATENCIACLINICA

Asintomático

FASESINTOMATICA

InfeccionesOportunistas

EVALUACIÓN DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN VIH

Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4

• Evalúa el estado inmunológicoCarga Viral

• Evalúa la cantidad de virus circulante

ESTADÍOS DE LA INFECCIÓNSíndrome retroviral agudo :Infección primaria:

Infección asintomática o período de latencia clínica (con o sin linfadenopatía persistente generalizada)

Infección sintomática precoz

Infección avanzada (SIDA): infecciones oportunistas y neoplasias

I. PRIMOINFECCIÓN

Sd. Retroviral agudo generalmente sintomático (50%-90%)

Aparece 2 a 6 semanas post exposición

Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia/CEG, anorexia/baja de peso.

Durante este período se produce la seroconversión

II. LATENCIA CLÍNICA

Entre seroconversión y SIDA

Puede durar desde meses a años

Constante replicación viral en linfonodos

• 109 viriones/díaDisminución del recuento de CD4

• 50 cels/mm3/año Asintomático

III. INFECCIÓN SÍNTOMÁTICA PRECOZ

Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mm3

Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B)

Aumenta riesgo de evolución a SIDA

PATOLOGIAS DE ESTADIO “B”

Candidiasis Orofaríngea

Leucoplaquia Vellosa

Herpes zoster

Neumonia bacteriana

Vulvovaginitis micótica

Displasia cervical

Carcinoma cervical in situ

Síntomas constitucionales: fiebre, baja de peso, diarrea

Angiomatosis bacilar

Herpes zoster Herpes zoster TBC TBC CandidiasisCandidiasis oral oral

Neumon P 僘Neumon P 僘 Carinii Carinii CandidiasisCandidiasis esof ica疊esof ica疊Herpes Herpes mucocutaneo mucocutaneo

ToxoplasmosiToxoplasmosis s . ... . ... ..............................................................................................................Cryptococosis Cryptococosis

CoccidiCoccidiomicosisomicosisC. C. micobacterium avium micobacterium avium CMV CMV

......................................................................................................................CriptosporidiosisCriptosporidiosis

INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTAS

Asociaci entre I. oportunistas y recuento CD4Asociaci entre I. oportunistas y recuento CD4

CD4400

300

200

100 ------------------------------

50 ------------------------------------

TIEMPODiapo gentileza Dr Carlos Beltrán

Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral

Herpes zoster

Herpes zoster

IV. SIDA

Infecciones oportunistas

Neoplasias

Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mm3

Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meses

Tiempo (meses)

R

ecu

ento

CD

4 +

Historia natural infección por VIH

200

DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C”Neumonia por Pneumocisti Jiroveci

Candidiasis esofagica

Meningitis Criptocococica

Toxoplasmosis Cerebral

Ca. cervicouteino invasor

Linfoma no Hodking

Sarcoma de Kaposi

Neumonias bacterianas recurrentes

TBC pulmonar y extrapulmonar

Demencia por VIH

PNEUMOCYSTIS JIROVECI

Hongo

Disnea, fiebre, tos seca

Tto: cotrimoxazol

CD4<200: profilaxis

CRIPTOCOCOSIS

Criptococo neoformans (hongo)

Meningitis

Fiebre, sudoración, malestar, cefalea

Diagnóstico: punción lumbar

Tratamiento: Anfotericina-B

Profilaxis: Fluconazol

TOXOPLASMOSISConvulsionesManifestaciones neuropsiquiátricasFocalización

Diagnóstico: TAC cerebral

Tto: sulfadiazina, pirimetamina

Profilaxis: cotrimoxazol

SARCOMA DE KAPOSITumor vascular

Herpes tipo 8

Cutaneo-visceral

Tto: terapia antiretroviral (quimioterapia en algunos casos)

Definición caso

Adolescentes y adultos

Recuento CD4A

Asintomático, o SRA

BSintomático

no A ni C

CCondición indicador

SIDA

>500/mm3

>29%A1 B1 C1

200-499/mm3

14-28%A2 B2 C2

<200/mm3

<14%A3 B3 C3

Categorías Clínicas

SIDA

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH

VIH : DIAGNÓSTICO

EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DEL VIH

1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen

Elisa indirecto indirecto sandwich indirecto y directo

anti-HIV Ig detección

IgG IgG IgGIgM

AcAg P24

Sensibilidad + ++ +++ ++++

Especificidad + ++ + +++ +++

Año aparición 1985 1987 1989 1997

Antígeno usado Lisado Viral

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

VENTANA INMUNOLÓGICA DEL HIVCON LA EVOLUCIÓN DE LOS TESTS ELISA

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Dias

Ventana Inmunológica

Anti-HIV (1ª Generación)

Anti-HIV 1+2 (2ª Generación)

Anti-HIV 1+2 (3ª Generación) Mejorados

Agp24 / HIV-DNA

HIV-RNA

A partir de cuando ocurre la transmisión

VIH: DIAGNÓSTICO

OBJETIVO DE LA DETECCIÓN SEROLÓGICA DEL VIH

Diagnóstico de Infección VIH

Seguridad biológica (donantes, transplantes)

Vigilancia epidemiológica

Investigación

SOLICITUD DE TEST Indicaciones:

• Personas con conductas de riesgo• Personas con ETS• Portadores de TBC• Embarazadas• Presencia de patologías asociadas o diagnosticas

de infeccion VIH

Consentimiento informado por escrito

Consejería pre y post test

METODOS DIAGNOSTICOSTEST DE SCREENING

Enzimoinmunoensayo (ELISA)TEST CONFIRMATORIOS

Inmunofluorecencia indirecta (IFI)Western Blot (WB)

tienen sensibilidad y especificidad >99.9%

METODOS DIAGNOSTICOS

FALSOS NEGATIVOS

• Periodo de ventana• Seroreversión• Agammaglobulinemia• Serotipos O o N• Errores técnicos

FALSOS POSITIVOS

• Autoanticuerpos• Administración de

vacunas• Infección facticia

Indeterminados• Periodo de

seroconversión• Infección avanzada• Rx. cruzada

MEDIDAS PREVENTIVAS

Vacunas:• Inmunización contra la Influenza• Inmunización contra la Hepatitis B• Inmunización contra la Hepatitis A• (Inmunización contra el Neumococo)

PROFILAXIS PRIMARIASRecuento de CD4 < 200 cels/mm

• Profilaxis para P. Jiroveci:• Cotrimoxazol forte: 1 comp/dia• Dapsona 100 mg: 1 comp al dia

Recuento de CD4 < 100 cels/mm

• Profilaxis para Toxoplasma Gondii• Sirve la anterior

Recuento de CD4 < 50 cels/mm

• Profilaxis para MAC• Azitromicina 1200 mg/semanal• Claritromicina 500 o 1000 mg/dia

PROFILAXIS PRIMARIAS

•Tuberculosis: Isoniacida

• PPD > 5 mm• Tratamiento previo• ContactoTBC reciente• Lesiones antiguas radiológicas

HISTORIA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH

1981

Aparición en Sn. Fco. de 1os.

casos

1er. caso de SIDA

en Chile

1984

Se inicia tto.con AZT

1987

Se inicia tto.con biterapia

Se inicia tto.con triterapia

1992

1996

Se crea la Comisión de SIDA regional

Acceso 100% a triterapia en

servicio publico

AUGE

2003 2007

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

MÉTODO ELISA (TAMIZAJE)Examen serológico estándarAlta sensibilidad: identifica a la mayoría de personas que están infectadas con el virusSi la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección.

WESTERN BLOT (CONFIRMACIÓN)Detecta Ac proteinas VIH, incluyendo core (p17, p24, p55), polimerasa (p31,p51,p66) y la envoltura (gp41, gp120, gp160)

Interpretación• Negativo: No bandas• Positivo

• CDC: Reactivo a gp120/160 y gp41 ó p24• OMS: Al menos 2 bandas de la envoltura

• Indeterminado: Cualquier banda, no incluida en criterios de positividad

Sensibilidad y especificidad >98%

CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR HIV

DIRECTOS• Cultivo viral• Antigenemia (p24)• Detección de ácidos nucleicos:PCR, bDNA,

NASBA, etc.

INDIRECTOS• Detección de Ac específicos

• Pruebas de tamizaje: ELISA, Aglutinación, etc• Pruebas de confirmación y suplementarias:

WB,IFI

COMBINACIÓN• Anti-HIV + Ag p24

TEST RÁPIDOSensibilidad y especificidad >99%Resultados en 15 a 30 minutosÚtiles cuando se requiere de un rápido diagnóstico (emergencia, sala de partos, accidentes ocupacionales)Aprobados por la FDA: OraQuick, Reveal, Uni-Gold Recombigen, Murex single use diagnostic system

Repetir ELISAPara VIH1/

VIH2

Repetir losanálisis a los3-6 meses siestá indicadoclínicamente

ELISAParaVIH 2

TransferenciaWesternDel VIH1

Diagnóstico deInfección por VIH1

Repetir a las 4-6 semanas

DetecciónSistemática

De VIH1/VIH2Por ELISA

TransferenciaWesterndel VIH2

Diagnóstico deInfección por VIH2

+

+ +

-

- -

-

-

+

+

Resultado indeterminado

Resultado indeterminado

TEST EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOSSaliva

• Sensibilidad del 99.9% • la cantidad de IgG en la saliva es más alta que en el plasma,

ELISA y WB

Orina• Sensibilidad >99%, especificidad 94%.• Requiere prueba confirmatoria• Debe ser realizada por el médico

Secreciones vaginales• En víctimas de abuso sexual

TEST ANTIGENO P24Sensibilidad del 30 a 90%

Especificidad cerca al 100%

Diagnóstico precoz de la infección aguda por VIH

Diagnóstico de la infección por vía vertical

Identificación de individuos seropositivos con elevada infectividad

Reconocimiento de la replicación viral en cultivos celulares

Algoritmo Diagnóstico

Elisa(+)

Elisa 1(+)Elisa 2 (+)

Elisa 1(+)Elisa 2 (-)

Elisa 1(-)Elisa 2 (-)

I.F.I.(+) I.F.I.(+) I.F.I.(-)

W.B.(-) VIH (-)VIH (+)

W.B.(+)

VIH indeterminadoMuestra de Identidad

PCR(otra muestra)

LEY NO.19.779 DE SIDA:

RESOLUCIÓN EXENTA DEL 2 DE FEBRERO DE 2001

Exámen es confidencial y voluntario

Quedan exentos de esta ley los reos y personal de las Fuerzas Armadas

Se practicara SIEMPRE en casos de donación de sangre y órganos

Examen debe ser informado

Consentimiento por escrito

Consejería pre y post test