formulario solictud de certificados · 2015. 4. 2. · microsoft word - formulario solictud de...

FORMULARIO  DE  SOLICITUD  DE  CERTIFICADOS

Instituto de Seguridad Laboral, Teatinos 726, Santiago - www.isl.gob.cl

_______________________  Sucursal  Receptora

_______________________  Fecha  Recepción

Marque  la  casilla  que  corresponda            Respuesta  en  sucursal  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Respuesta  carta  a  domicilio                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Respuesta  a  email  y  especifique  cual:  

                                                                                                     Email:    

ESTE  FORMULARIO  SE  DEBE  ENTREGAR  DE  MANERA  PRESENCIAL  EN  UNA  SUCURSAL  DEL  INSTITUTO  DE  SEGURIDAD  LABORAL  

 N°1)    IDENTIFIQUE  A  LA  ENTIDAD  O  A  LA  PERSONA  A  LA  QUE  SE  REFERIRÁN  LOS  DATOS  DEL  CERTIFICADO:  Marque  la  casilla  que  corresponde  y  complete  los  datos  solicitados:  

   Empleador/entidad  empleadora                      Trabajador(a)  Independiente                  Pensionado(a)  Ley  16.744    • Razón  Social  -­‐  si  es  entidad  empleadora    • Nombres  y  Apellidos  -­‐  si  es  Trabajador  Independiente  o  Pensionado  *  

• RUT  -­‐  si  es  entidad  empleadora  • RUN  -­‐  si  es  Trabajador  Independiente  o  Pensionado  *  

• Dirección  organismo  -­‐  si  es  entidad  empleadora    

• Dirección  de  la  persona  -­‐  si  es  Trabajador  Independiente  o  Pensionado  *  

Calle  N°,  Depto.,  Oficina,  Sector,  Población,  Villa,  etc.      

Ciudad*    Región*    Teléfono  Contacto  1*    Teléfono  Contacto  2    Correo  Electrónico      

*  Son  datos  Obligatorios  Si  los  datos  del  solicitante  coinciden  con  los  de  la  entidad  para  la  cual  se  elaborará    el  Certificado,  no  es  necesario  completar  el    cuadro  N°2.  N°2)    IDENTIFIQUE  AL  SOLICITANTE  QUE  CUMPLE  REQUISITOS  PARA  REALIZAR  EL  TRÁMITE:  Nombres  y  Apellidos  *    RUN*    Sexo    Dirección  Actual*    Ciudad*    Teléfono  Contacto  1*      Teléfono  Contacto  2    Correo  Electrónico    

*  Son  datos  Obligatorios    

N°3)    IDENTIFIQUE  EL/LOS  CERTIFICADOS  QUE  SOLICITA    Le  recomendamos  revisar  en  la  página  de  trámites  del  sitio  web  www.isl.gob.cl  para  conocer  descripción  y  requisitos  para  los  siguientes  Certificados    Marque  el  casillero  que  corresponda  con  una  “x”        

   CERTIFICADO  DE  AFILIACIÓN  PARA  EMPRESA        CERTIFICADO  DE  AFILIACIÓN  PARA  TRABAJADOR  INDEPENDIENTE          CERTIFICADO  DE  COBERTURA  DE  TRABAJADORES  DEPENDIENTES  DE  UNA  EMPFRESA  NUEVA          CERTIFICADO  DE  SINIESTRALIDAD  D.S.N°67        CERTIFICADO  DE  TASA  PRESUNTA  D.S.N°110        CERTIFICADO  DE  MENSUALIDADES  DE  PENSIONES  LEY  16.744  PAGADAS              CERTIFICADO  DE  CALIDAD  DE  PENSIONADO  LEY  16.744        CERTIFICADO  DE  SUBSIDIO  DE  INCAPACIDAD  LABORAL  PAGADO  POR  EL  INSTITUTO  DE  SEGURIDAD  LABORAL      CERTIFICADO  DE  PAGO  DE  COTIZACIONES  PREVISIONALES      CERTIFICADO  DE  LEY  DE  RENTAS          CERTIFICADO  DE  ACCIDENTABILIDAD    

     OTROS  CONTENIDOS  NO  INCLUIDOS  EN  LOS  CERTIFICADOS  MENCIONADOS  ARRIBA  (especifique  el/los  datos  que  necesita)                

             LOS  DOCUMENTOS  QUE  USTED  ADJUNTA  A  ESTE  FORMULARIO,  POR  FAVOR  ESPECIFIQUELOS  ACÁ: