formulario credito educativo 2015 - i

En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior, firmo(amos) el documento a los _________________ das del mes de ______________________________________________________________________________

del ao ________________ en la ciudad de ___________________________________________________________.

Firma No. documento de identidad

Nombres y Apellidos

AUTORIZACIN DESEMBOLSO A TERCEROS

Autorizo irrevocablemente a HELM BANK para realizar el desembolso del crdito que se llegar a otorgar directo al aliado (Instituciones clnicas o mdico, Universidades y otros aliados), ______________________________________

_________________________________________________ y hasta por un valor $ _____________________________________________________________

Autorizo a HELM BANK como comercializador de servicios financieros a descontar los valores correspondientes a comisiones, servicios bancarios, seguros e impuestos del valor del desembolso y/o utilizaciones de cupos de crditos.Para desembolsos efectuados a terceros diferentes al titular del crdito y/o cupo de crdito, certifico que estos corresponden a mis comercializadores de bienes y servicios.Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para el pago de cartera a HELM BANK, certifico que HELM BANK es mi comercializador de servicios financieros.Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para la compra de divisas, autorizo a transferir estos recursos a HELM BANK quien es mi comercializador de servicios financieros.

AUTORIZACIN EXENCIN DE GRAVAMEN MOVIMIENTO FINANCIERO (G.M.F.)

SEGUROSOpciones de SeguroPara Productos Activos

Deudores Prstamos Protegidos (Enfermedades Graves/Desempleo/Incapacidad Temporal)

Plan 1

Plan Seguros Tarjetas de CrditoTarjeta de crditoVisaMasterCardx

3 de 4

Huella Dedo Documento de Identidad

No * Si Cual? ___________________________________________________________________________________ EstaturaPeso

El campo de Beneficiaros solo aplica para el Seguro de vida Deudores.Beneficiario ___________________________________________________________________ % ___________ Beneficiario___________________________________________________________________ % ____________

Requiere exmen mdico? SI No

*Si mi respuesta es No, se entender que me encuentro en buen estado de saludFecha de Diagnostico Da Mes Ao

Productos

Credicash LibranzaCredivehiculo

Prestamo Leasing AutoLeasing Habitacional

Solicito a HELM BANK el beneficio de exencin definido por el Inciso 1 numeral 1 del artculo 879 del Estatuto Tributario para la cuenta No ____________________________ _____________________________de la cual soy titular nico, y declaro bajo juramento que conozco y acepto esta exencin aplicable a una cuenta de ahorros por persona. Hago la solicitud en razn a que no he solicitado ni solicitar el beneficio a ninguna otra cuenta de ahorros en la misma entidad o en otro establecimiento de crdito y que en el evento en que el Banco sea obligado a pagar cualquier suma de dinero, me obligo a responder con mi patrimonio por cualquier sancin perjuicio requerimiento, etc., a que se viere expuesto el Banco, exonerndole de cualquier tipo de responsabilidad derivada de la marcacin de la mencionada cuenta como exenta del G.M.F. (4 x mil). Autorizo a HELM BANK a realizar las consulta s de verificacin necesaria y a reportar a las autoridades competentes, mi identificacin y la cuenta de ahorros que he elegido para la exencin del G.M.F. (4 x mil) en esta solicitud.

Plan 1

Plan 2

Plan 2

Yo el abajo firmante, declaro que mi edad no es menor a dieciocho (18) aos, ni mayor a sesenta y cuatro aos mas trescientos sesenta y cuatro dias (64 aos + 364dias). No he sido declinado por ninguna compaa de seguros al presentar una solicitud de seguro de vida, salud o enfermedades graves. Las actividades a las que me dedico son licitas y las ejerzo dentro de los marcos legales. Estoy desarrollando en formal normal mis actividades y no he recibido amenazas contra mi vida e integridad. No practico deportes que afecten mi integridad, como los considerados de alto riesgo en forma profesional. No padezco o he padecido, alguna vez, de enfermedades mentales, psiquitricas, cardiovasculares, cerebrovasculares, gastrointestinales, hipertensin arterial, angina de pecho, insuficiencia renal, cncer, tumores, artritis, diabetes, parlisis, epilepsia y otras enfermedades del sistema nervioso, asma, tos crnica, tuberculosis y otras enfermedades del sistema respiratorio, anemia u otras enfermedades en la sangre y/o de los ganglios linfticos. HIV SIDA, enfermedades inmunes, enfermedades congnitas o cualquier otra enfermedad no anotada anteriormente. Si su estado de salud no corresponde a lo enunciado en el punto anterior, por favor indique si ha padecido alguna vez o ms de las siguientes enfermedades: infarto al miocardio, ciruga de bypass coronario, cncer, enfermedades cerebrovasuclares, insuficiencia renal crnica, esclerosis mltiple y transplante de rganos.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el articulo 34 de la ley 23 de 1981, autorizo expresamente a la Aseguradora, para verificar, pedir ante cualquier medico o institucin hospitalaria la informacin que sea necesaria incluyendo la historia clnica respectiva. Esta autorizacin comprende igualmente la facultad para obtener copia certificada de mi historia clnica an despus de mi fallecimiento. Las declaraciones contenidas en este documento son exactas, completas, verdicas y por lo tanto, cualquier reticencia, error u omisin en la informacin suministrada tendr las consecuencias estipuladas en los artculos 1058,1158 y 1161 del Cdigo de Comercio. Tengo conocimiento de que la Aseguradora realizar una revisin de la tasa (prima del seguro), de acuerdo con el comportamiento siniestral del contrato de seguro celebrado entre HELM BANK S.A. y la Aseguradora. Una vez declarado esto, autorizo la actualizacin del cobro de dicha tasa de acuerdo con el resultado de la revisin efectuada por la Compaa de Seguros (Aplica para Credicash y Tarjeta de Crdito). Autorizo a HELM BANK S.A. a efectuar el recaudo de la prima del seguro, la cual se encontrar incluida en la liquidacin del valor total del crdito que me ha sido otorgado o en la liquidacin del valor de la cuota mensual de la tarjeta de crdito o credicash. As mismo y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo a HELM BANK S.A. para que efectu directamente el pago de la misma a la Aseguradora. Autorizo a HELM BANK S.A. en su calidad de Beneficiario, para presentar ante la Aseguradora la reclamacin respectiva en caso de ocurrencia del siniestro; lo anterior aplica nicamente para la lnea de crdito de libranza. Para el seguro relacionado a la TARJETA DE CREDITO, en caso que no se logre realizar el cobro de la prima de seguro a la tarjeta de crdito previamente especificada, autorizo a HELM BANK S.A. a suministrar el nmero de otra las tarjetas de crdito que tengo activas con el Banco para efectuar el recaudo. En caso que exista cambio de numero del respectivo producto (plstico) sobre el cual se efectua el recaudo de la prima de seguro, autorizo a HELM BANK S.A. para que el nuevo numero sea reportado a la Aseguradora para efectuar el recaudo. Ser mi responsabilidad mantener cupo en la tarjeta de crdito designada, hasta el momento en que se verifique el pago efectivo de la prima del seguro. CREDITO ORDINARIO Y LIBRANZA: La cobertura entrara en vigencia en la fecha de desembolso del respectivo crdito y la suscripcin de esta solicitud de seguro y se mantendr hasta el vencimiento de la ultima cuota del crdito originalmente pactado; o hasta cuando el asegurado cumpla la edad mxima de permanencia. Por lo tanto, no se incluyen refinanciaciones o extensin o ampliaciones de plazo y monto del crdito original. Para CREDICASH Y TARJETA DE CREDITO respecto de las cuales los clientes autoricen cargar al momento de la expedicin de la tarjeta de crdito o de la apertura y creacin del cupo de crdito (Credicash); el monto correspondiente al seguro contratado, la cobertura entrar en vigencia con la activacin de la tarjeta de crdito o la apertura y creacin del cupo del crdito (credicash); sin perjuicio del periodo de carencia estipulado ; para CREDICASH Y TARJETA DE CREDITO respecto de las cuales los clientes autoricen cargar con posterioridad a la expedicin de la tarjeta de crdito o de la apertura y creacin del cupo del crdito (Credicash); el monto correspondiente al seguro contratado, la cobertura entrar en vigencia a partir de la fecha en la cual el asegurado otorgue su consentimiento mediante la suscripcin de esta solicitud de seguro para su adhesin al contrato de seguro celebrado entre el Tomador y la Aseguradora, sin perjuicio del periodo de carencia estipulado. Esta vigencia ser mensual, con renovacin automtica por un trmino igual al inicialmente pactado, mientras se mantenga activa y vigente la tarjeta de crdito o el credicash o hasta que el asegurado exprese su voluntad de no renovarlo, dndolo por terminado. DECLARACION Y AUTORIZACION DE CONTRATACIN Y CARGO: Por medio del presente documento manifiesto expresamente mi deseo de adherirme al Contrato de Seguro de Desempleo o Incapacidad Total Temporal con anexo de Enfermedades Graves, celebrado entre la Aseguradora y HELM BANK S.A. La vigencia del contrato, la suma asegurada, la prima, los riesgos que la Aseguradora toma a su cargo, y las exclusiones del contrato de seguro, as como las condiciones particulares del mismo, constan en el presente certificado individual. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente documento, habrn de tenerse como condiciones del contrato aquellas de la pliza, y los anexos depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. Toda diferencia sobre cualquier aspecto del producto de seguro, se resolver entre el Asegurado y la Aseguradora, sin responsabilidad alguna por parte de HELM BANK S.A. El asegurado acepta que HELM BANK S.A. como beneficiario, recibir la indemnizacin y tendr la facultad de aplicar dicha indemnizacin, mes a mes contra el saldo de las cuotas respectivas cuotas en su vencimiento regular, tanto por capital como por intereses. La mora en el pago de la prima de la pliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento a ella, producir la terminacin automtica del contrato de seguro y dar derecho a la Aseguradora para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasin de la expedicin del contrato de seguro. Declaro que he ledo, revisado, entendido y recibido todas y cada una de las condiciones de la presente declaracin, que conozco su contenido, cuales son mis deberes, obligaciones, derechos, los costos y gastos que le son inherentes y sus consecuencias legales. Para Seguro de Vida la compaa aseguradora realizar el pago de la indemnizacin al Banco sobre el saldo insoluto de la deuda y el remanente se gira a los beneficiarios indicados en la declaracin de asegurabilidad o en su defecto a los de ley. Para poder efectuar la reclamacin del siniestro, debes encontrarte al da con tus productos. Para conocer las condiciones generales y particulares de tu pliza ingresa a: https://www.grupohelm.com/personal/seguros/seguro-de-desempleo. HELM BANK S.A. no acta como intermediario de seguros ni como compaa aseguradora. El cumplimiento del contrato de seguros es responsabilidad directa y exclusiva de la aseguradora competente.

AUTORIZACIN DE CONSULTA, ADMINISTRACIN Y REPORTEAutorizo(amos), conjunta o individualmente a HELM BANK S.A., as como a las filiales o subsidiarias de sta, incluidas, HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM BANK (PANAM) S.A., HELM BANK CAYMAN as como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S.A., que en adelante se denominarn Las Entidades, o a quien en el futuro represente sus derechos u ostente la calidad de acreedor, de manera irrevocable, para reportar, procesar, solicitar y divulgar a la Central de Informacin Financiera administrada por la Asociacin Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, a DATACREDITO, a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de bases de datos o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos que tengan fines de informacin, financieros, estadsticos, de control, supervisin, gerenciales y de consolidacin de informacin, todos mis (nuestros) datos personales econmicos, incluyendo la informacin referente a mi(nuestro) comportamiento comercial y crediticio, tales como el nacimiento, modificacin o extincin de obligaciones contradas con anterioridad o que se llegaren a contraer fruto de contratos financieros o burstiles celebrados con Las Entidades. La presente autorizacin implica igualmente que Las Entidades podrn circular y compartir entre s los datos e informacin suministrada o aquellos que resulten de la vinculacin contractual o comercial del (de los) suscrito(s) con tales Entidades. La autorizacin otorgada a HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A. se extiende a la consulta y reporte de toda la informacin referente a las operaciones que dicha sociedad comisionista realice o registre en el sistema por cuenta del suscrito, incluso aquellas realizadas o registradas antes de la presente autorizacin. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores se reflejar en las mencionadas bases de datos. El suscribiente declara que conoce y acepta que toda la informacin relacionada con el reporte de las transacciones realizadas o registradas por parte de HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A. actuando por mi cuenta y toda aquella relacionada con el nacimiento, modificacin o extincin de mis obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones, incluido su manejo y cumplimiento, se someter a las condiciones de reporte detalladas en el artculo 2.1.8 de la Circular nica de la Bolsa de Valores de Colombia. Finalmente, autorizo que me sean enviados mensajes sobre los reportes realizados o por realizar a centrales de informacin, movimientos de productos o cualquier otra informacin a la direccin electrnica, e-mail, telfonos, direccin fsica o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado a Las Entidades en la solicitud de vinculacin o en cualquier otro medio de informacin. Declaro (amos) entender y aceptar que todo incumplimiento de obligaciones de productos, eventos de mora o retardo en el cumplimiento de obligaciones, facultar a Las Entidades a efectuar reportes negativos que reflejen dicha situacin.

BIENVENIDO!

Sexo

Nivel de Estudios Ttulo Pregrado

Estado Civil

Bachiller Tecnlogo Universitario Especializacin

MF

Tipo de Identificacin

Nombres Primer Apellido

Direccin Residencia

Segundo Apellido

Campaa

HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A.HELM FIDUCIARIA S.A.BANCO CORPBANCA

SINO

Barrio

PasTelfono Residencia

Por favor diligenciar tal como aparece en la Certificacin Laboral

Ciudad Depto

Fecha deNacimiento

Pas de Nacimiento

Ciudad deNacimiento Da

Nacionalidad

Telfono Celular Correo Electrnico (Para envo de Extractos, Alertas e Informacin)

Depto de Nacimiento

Mes Ao

Realizas operaciones en moneda extranjera?

SINO

Posees productosen moneda extranjera?

Importaciones

En caso afirmativo especfica:

En caso afirmativo especfica:

Nmero de Producto

Banco

Cal?

Exportaciones Inversiones Crdito Pagos de Servicios Otras

Tipo de Producto

Ciudad

Entidad

PasMoneda

DESEAS VINCULARTE CON:

SEGUNDO SOLICITANTE

Soltero ViudoCasadoSeparado Unin Libre

I. TUS DATOS PERSONALES

III. TUS DATOS LABORALES

II. TU UBICACIN

IV. TU INFORMACIN FINANCIERA

V. OPERACIONES INTERNACIONALES

TelfonosNombres y Apellidos

PERSONALES

FAMILIARES

VI. TUS REFERENCIAS

No.

Tipo de Identificacin

No.CCCE Pasaporte

TIRegistro Civil

1 de 4

Ciudad

TelfonosNombres y Apellidos Ciudad

CC-062 PO/XI-2014

CC CE Pasaporte Registro CivilTI Carne Diplomatico

Carne Diplomatico

Por favor diligenciar tal como aparece registrado en el documento de identificacin

Por favor diligenciar datos del Solicitante Principal

El presente contrato se suscribe entre: (i) LAS SOCIEDADES, es decir BANCO CORPBANCA COLOMBIA S.A. y sus filiales, matriz, vinculadas y relacionadas, entre otras HELM CORREDOR DE SEGUROS, HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., CORPBANCA INVESTMENT VALORES COLOMBIA S.A., COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM FIDUCIARIA S.A., CORPBANCA INVESTMENT TRUST COLOMBIA S.A., HELM BANK (PANAM) S.A., HELM CASA DE VALORES (PANAM) S.A., segn corresponda y; (ii) EL CLIENTE, es decir, la persona o personas naturales que suscriben el presente Contrato nico de Vinculacin.

DECLARACION DE ADHESION A NORMAS

Las clusulas contenidas en el Contrato nico de Vinculacin para Personas Naturales (en adelante CUV), sern aplicables a (i) los contratos que celebren LAS PARTES como consecuencia de la contratacin por parte de EL CLIENTE de los servicios ofrecidos por LAS SOCIEDADES y aceptados por EL CLIENTE y (ii) los servicios financieros que, discrecionalmente, presten LAS SOCIEDADES al CLIENTE. El CUV podr ser consultado en www.grupohelm.com

Manifiesto que (i) he ledo y declaro conocer el CUV, (ii) las inquietudes que he tenido sobre el CUV, LAS SOCIEDADES y sobre las normas de Atencin al Consumidor han sido resueltas por LAS SOCIEDADES satisfactoriamente y (iii) entiendo y acepto que el CUV regula, en lo aplicable, todos los productos y servicios ofrecidos por LAS SOCIEDADES y aceptados por EL CLIENTE.

EL CLIENTE se reserva el derecho de dar por terminado cualquiera de los Contratos cuando se produzcan modificaciones al mismo por disposicin de la ley, los acuerdos interbancarios o por decisin de LAS SOCIEDADES, dentro de los cuarenta y cinco (45) das calendario siguientes al envo de la comunicacin mediante la cual, cualquiera de LAS SOCIEDADES, notifique la modifica-cin. Cualquiera de LAS SOCIEDADES informar a EL CLIENTE de cualquier modificacin a los reglamentos de los contratos o servicios financieros, originada en leyes, reglamentos administrati-vos, acuerdos interbancarios o cambios realizados por ellas, mediante comunicacin escrita. Las leyes de orden pblico econmico se entienden incorporadas a los Contratos a partir de su vigencia; las restantes modificaciones se entendern integradas a los Contratos pasados los cuarenta y cinco (45) das calendario siguientes al envo de la informacin de la modificacin por cualquiera de LAS SOCIEDADES. La continuacin de la relacin comercial establecida por el presente contrato a partir de los cuarenta y cinco (45) das calendario siguientes al envo de la comunicacin en que cualquie-ra de LAS SOCIEDADES da noticia de la modificacin del mismo, o la utilizacin por parte de EL CLIENTE de cualquiera de los productos con posterioridad a dicho plazo, constituye manifestacin de aceptacin a la modificacin por parte de EL CLIENTE.

DECLARACIN ORIGEN DE FONDOS

Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio y/o en representacin de la persona jurdica que representa, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realiza la siguiente declaracin de fuente de fondos a LAS SOCIEDADES, con el propsito de que se pueda dar cumplimiento a lo sealado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), la Ley 190 de 1995 Estatuto Anticorrupcin, la Circular Externa 026 del 2008 expedida por la Superintendencia Financiera y dems normas legales concordantes para la apertura de cuentas corrientes, cuentas de ahorros, CDT, participacin, as como para el pago de cnones, abonos extraordinarios y cancelacin de los crditos, la negociacin de productos del mercado de capitales y dems operaciones que se me otorguen.

1. Los recursos que entrego o entregar en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales

Valor en Pesos Colombianos (No diligenciar con ceros los campos Total Ingresos, Total Egresos, Total Activos y Total Patrimonio)

Tiene usted otra Nacionalidad? Cul? Segunda Nacionalidad Tercera NacionalidadSI NO

Actividad Econmica Cdigo CIIU Empleado y Pensionado 0010 Rentista de Capital 090

Hogar y Estudiantes 0082 Independientes: Consultar RUT

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido

Tiene usted una direccin en el Extranjero? Direccin Telfono PasSI NO

Es usted Residente Fiscal en Otro Pas? Cul?SI NO Nmero de Identificacin Extranjera:

otra informacin que resulte entre el suscrito y LAS SOCIEDADES. La informacin as obtenida y recopilada estar sujeta a reserva en la forma prevista por la ley, sin perjuicio de que pueda utilizarse por LAS SOCIEDADES as autorizadas con fines probatorios, de control, transparencia de operaciones, administracin de informacin, calidad o cualquier otro propsito comercial.

AUTORIZACIN DESTRUCCIN DE DOCUMENTOS

LAS SOCIEDADES estarn libremente facultados a aceptar o negar la solicitud de vinculacin contenida en el presente documento. En el caso que los productos solicitados correspondan a cupos de crdito, acepto que sern revocables en cualquier momento. En caso que la presente solicitud sea negada autorizo irrevocablemente a que todos los documentos que entregue para estudio no me sean devueltos y sean destruidos despus de quince (15) das de la decisin del rechazo.

AUTORIZACIN DBITO AUTOMTICO

Autorizo expresamente a LAS SOCIEDADES a que el saldo pendiente de cualquiera de las obligaciones a mi cargo por concepto de los productos de los cuales sea titular, incluyendo Tarjetas de Crdito, Credicash, cupo anexo a Cuenta Corriente, sobregiro, 7/0, Cartera Ordinaria Leasing, sea cargado a los depsitos de mi titularidad en el Banco, incluyendo cuentas corrientes, de ahorros o depsitos a trmino o cualquier otro producto que ofrezcan o lleguen a ofrecer y del cual sea titular.

AUTORIZACIN PARA DESEMBOLSOAutorizo a LAS SOCIEDADES como comercializador de servicios financieros a descontar los valores correspondientes a comisiones, servicios bancarios, seguros e impuestos del valor del desembolso y/o utilizaciones de cupos de crditos.Para desembolsos efectuados a terceros diferentes al titular del crdito y/o cupo de crdito, certifico que estos corresponden a mis comercializadores de bienes y servicios.Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para el pago de cartera a LAS SOCIEDADES, certifico que LAS SOCIEDADES son mis comercializadores de servicios financieros.Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para la compra de divisas, autorizo a transferir estos recursos a LAS SOCIEDADES quienes son mis comercializadores de servicios financieros.Autorizo a LAS SOCIEDADES el desembolso por cualquier otra suma inferior al monto solicitado que corresponda a la aprobacin de crdito que me sea concedida.

AUTORIZACIN ENVO DE INFORMACINAutorizo expresamente a LAS SOCIEDADES a enviarme mensajes sobre campaas comercia-les, informacin financiera, movimientos de productos, extractos, cobranzas o cualquier otra informacin a la direccin de correo electrnico, e-mail, telfonos, direccin fsica, canales electrnicos o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado en la solicitud de vinculacin o en cualquier otro medio de informacin.

AUTORIZACIN ENTREGA DE PRODUCTOSEn caso de no recibir personalmente los productos del banco, autorizo expresamente a que dichos elementos sean recibidos por ___________________________________________ CC No_______________________ Telfono Contacto __________________________

Direccin Envo ___________________________________________________________.

AUTORIZACIN DESEMBOLSO A TERCEROSAutorizo irrevocablemente a LAS SOCIEDADES para realizar el desembolso del crdito que se llegare a otorgar directo al aliado (Instituciones clnicas o mdico, Universidades y otros aliados_________________________________________________________________ y hasta por un valor $____________________________

Autorizo a LAS SOCIEDADES como comercializadores de servicios financieros a descontar los valores correspondientes a comisiones, servicios bancarios, seguros e impuestos del valor del desembolso y/o utilizaciones de cupos de crditos.

Para desembolsos efectuados a terceros diferentes al titular del crdito y/o cupo de crdito, certifico que estos corresponden a mis comercializadores de bienes y servicios.Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para el pago de cartera a BANCO CORPBAN-CA, certifico que LAS SOCIEDADES son mis comercializadores de servicios financieros.Si este desembolso y/o utilizacin de crdito es para la compra de divisas, autorizo a transferir estos recursos a LAS SOCIEDADES quienes son mis comercializadores de servicios financieros.

AUTORIZACIN EXENCIN DE GRAVMEN MOVIMIENTO FINANCIERO (G.M.F.)Solicito a LAS SOCIEDADES el beneficio de exencin definido por el Inciso numeral 1 del artculo 879 del Estatuto Tributario para la cuenta No._____________________________ de la cual soy titular nico y declaro bajo juramento que conozco y acepto que esta exencin es aplicable a una cuenta de ahorros por persona. Hago la solicitud en razn a que no he solicitado ni solicitar el beneficio a ninguna otra cuenta de ahorros en la misma entidad o en otro establecimiento de crdito y que en el evento en que el Banco sea obligado a pagar cualquier suma de dinero, me obligo a responder con mi patrimonio por cualquier sancin perjuicio requerimiento, etc., a que se viere expuesto el Banco, exonerndole de cualquier tipo de responsabilidad derivada de la marcacin de la mencionada cuenta como exenta del G.M.F. (4 x mil). Autorizo a LAS SOCIEDADES a realizar las consultas de verificacin necesarias y a reportar a las autoridades competentes, mi identificacin y la cuenta de ahorros que he elegido para la exencin G.M.F. (4 x mil) en esta solicitud.

SEGUROSYo el abajo firmante, declaro que mi Edad no es menor a dieciocho (18) aos, ni mayor a setenta y nueve aos mas trescientos sesenta y cuatro das (79 aos+364 das para vida deudor), ni mayor a setenta y cuatro aos mas trescientos sesenta y cuatro das (74 aos + 364dias, para prstamos protegidos). No he sido declinado por ninguna compaa de seguros al presentar una solicitud de seguro de vida, salud o enfermedades graves. Las actividades a las que me dedico son licitas y las ejerzo dentro de los marcos legales. Estoy desarrollando en forma normal mis actividades y no he recibido amenazas contra mi vida e integridad. No practico deportes que afecten mi integridad, como los considerados de alto riesgo en forma profesional. No padezco o he padecido, alguna vez, de enfermedades mentales, psiquitricas, cardiovasculares, cerebrovasculares, gastrointestinales, hipertensin arterial, angina de pecho, insuficiencia renal, cncer, tumores, artritis, diabetes, parlisis, epilepsia y otras enfermedades del sistema nervioso, asma, tos crnica, tuberculosis y otras enfermedades del sistema respiratorio, anemia u otras enfermedades en la sangre y/o de los ganglios linfticos. HIV SIDA, enfermedades inmunes, enfermedades congnitas o cualquier otra enfermedad no anotada anteriormente. Si su estado de salud no corresponde a lo enunciado en el punto anterior, por favor indique si ha padecido alguna vez o ms de las siguientes enfermedades: infarto al miocardio, ciruga de bypass coronario, cncer, enfermedades cerebrovasculares, insuficiencia renal crnica, esclerosis mltiple y transplante de rganos.

Inversionista Empleado Independiente EstudianteHogar PensionadoOcupacin

crediticios, estadsticos, de control, supervisin, comerciales, y de consolidacin de informacin, todos mis datos personales econmicos, incluyendo la informacin referente a mi comportamiento comercial y crediticio, tales como el nacimiento, modificacin o extincin de obligaciones contradas con anterioridad o que se llegaren a contraer fruto de contratos financieros o burstiles celebrados con LAS SOCIEDADES. La autorizacin otorgada a LAS SOCIEDADES se extiende a la consulta y reporte de toda la informacin referente a las operaciones que dichas sociedades comisionistas realicen o registren en el sistema por cuenta del suscrito, incluso aquellas realizadas o registradas antes de la presente autorizacin. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores se reflejar en las mencionadas bases de datos. El suscribien-te declara que conoce y acepta que toda la informacin relacionada con el reporte de las transaccio-nes realizadas o registradas por parte de LAS SOCIEDADES actuando por mi cuenta y toda aquella relacionada con el nacimiento, modificacin o extincin de mis obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones, incluido su manejo y cumplimiento, se someter a las condiciones de reporte detalladas en el artculo 2.1.8 de la Circular nica de la Bolsa de Valores de Colombia (ii) registrar, tratar, utilizar y compartir mis datos personales con sus aliados comerciales y/o proveedores, as como para que LAS SOCIEDADES comerciales y/o sus proveedores utilicen mis datos personales para contactarme y/o informarme de sus productos y servicios. (iii) para que me sean enviados

Autorizo a LAS SOCIEDADES el desembolso por cualquier otra suma inferior al monto solicitado que corresponda a la aprobacin de crdito que me sea concedida.

El valor del seguro quedar sujeto al valor y el plazo del desembolso aprobado.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 34 de la ley 23 de 1981, autorizo expresamente a la Asegura-dora, para verificar, pedir ante cualquier mdico o institucin hospitalaria la informacin que sea necesaria incluyendo la historia clnica respectiva. Esta autorizacin comprende igualmente la facultad para obtener copia certificada de mi historia clnica an despus de mi fallecimiento. Las declaraciones contenidas en este documento son exactas, completas, verdicas y por lo tanto, cualquier reticencia, error u omisin en la informacin suministrada tendr las consecuencias estipuladas en los artculos 1058,1158 y 1161 del Cdigo de Comercio. Tengo conocimiento de que la Aseguradora realizar una revisin de la tasa (prima del seguro), de acuerdo con el comportamiento siniestral del contrato de seguro celebrado entre LAS SOCIEDADES y la Aseguradora. Una vez declarado esto, autorizo la actualizacin del cobro de dicha tasa de acuerdo con el resultado de la revisin efectuada por la Compaa de Seguros (Aplica para Credicash y Tarjeta de Crdito). Autorizo a LAS SOCIEDADES a efectuar el recaudo de la prima del seguro, la cual se encontrar incluida en la liquidacin del valor total del crdito que me ha sido otorgado o en la liquidacin del valor de la cuota de la tarjeta de crdito o credicash. As mismo y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo a LAS SOCIEDADES para que efecten directamente el pago de la misma a la Aseguradora. Autorizo a LAS SOCIEDADES en su calidad de Beneficiario, para presentar ante la Aseguradora la reclamacin respectiva en caso de ocurrencia del siniestro; lo anterior aplica nicamente para la lnea de crdito de libranza. Para el seguro relacionado a la TARJETA DE CREDITO, en caso que no se logre realizar el cobro de la prima de seguro a la tarjeta de crdito previamente especificada, autorizo a LAS SOCIEDADES a suministrar el nmero de otras tarjetas de crdito que tenga activas con el Banco para efectuar el recaudo. En caso que exista cambio de nmero del respectivo producto (plstico) sobre el cual se efecta el recaudo de la prima de seguro, autorizo a LAS SOCIEDADES para que el nuevo nmero sea reportado a la Aseguradora para efectuar el recaudo. Ser mi responsabilidad mantener cupo en la tarjeta de crdito designada, hasta el momento en que se verifique el pago efectivo de la prima del seguro. CREDITO ORDINARIO Y LIBRANZA: La cobertura entrar en vigencia en la fecha de desembolso del respectivo crdito y la suscripcin de esta solicitud de seguro y se mantendr hasta el vencimiento de la ltima cuota del crdito originalmente pactado; o hasta cuando el asegurado cumpla la edad mxima de permanencia. Por lo tanto, no se incluyen refinanciacio-nes o extensin o ampliaciones de plazo y monto del crdito original. Para CREDICASH Y TARJETA DE CREDITO respecto de las cuales los clientes autoricen cargar al momento de la expedicin de la tarjeta de crdito o de la apertura y creacin del cupo de crdito (Credicash); el monto correspondiente al seguro contratado, la cobertura entrar en vigencia con la activacin de la tarjeta de crdito o la apertura y creacin del cupo del crdito (credicash); sin perjuicio del periodo de carencia estipulado. Para CREDICASH Y TARJETA DE CREDITO respecto de las cuales los clientes autoricen cargar con posteriori-dad a la expedicin de la tarjeta de crdito o de la apertura y creacin del cupo del crdito (Credicash); el monto correspondiente al seguro contratado, la cobertura entrar en vigencia a partir de la fecha en la cual el asegurado otorgue su consentimiento mediante la suscripcin de esta solicitud de seguro para su adhesin al contrato de seguro celebrado entre el Tomador y la Aseguradora, sin perjuicio del periodo de carencia estipulado. Esta vigencia ser mensual o anual, con renovacin automtica por un trmino igual al inicialmente pactado, mientras se mantenga activa y vigente la tarjeta de crdito o el credicash o hasta que el asegurado exprese su voluntad de no renovarlo, dndolo por terminado. DECLARACION Y AUTORIZACION DE CONTRATACIN Y CARGO: Por medio del presente documento manifiesto expresamente mi deseo de adherirme al Contrato de Seguro de Desempleo o Incapacidad Total Temporal con anexo de Enfermedades Graves, celebrado entre la Aseguradora y LAS SOCIEDADES. La vigencia del contrato, la suma asegurada, la prima, los riesgos que la Aseguradora toma a su cargo, y las exclusiones del contrato de seguro, as como las condiciones particulares del mismo, constan en el certificado individual que me es entregado o que puedo consultar en la pgina web: www.grupohelm.com/personal/seguros/segurodedesempleo. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente documento, habrn de tenerse como condiciones del contrato aquellas de la pliza, y los anexos depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. Toda diferencia sobre cualquier aspecto del producto de seguro, se resolver entre el Asegurado y la Aseguradora, sin responsabilidad alguna por parte de LAS SOCIEDADES El asegurado acepta que LAS SOCIEDADES como beneficiario, recibir la indemnizacin y tendr la facultad de aplicar dicha indemnizacin, mes a mes contra el saldo de las cuotas respectivas cuotas en su vencimiento regular, tanto por capital como por intereses. La mora en el pago de la prima de la pliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento a ella, producir la terminacin automtica del contrato de seguro y dar derecho a la Aseguradora para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasin de la expedicin del contrato de seguro. Declaro que he ledo, revisado, entendido y recibido todas y cada una de las condiciones de la presente declaracin, que conozco su contenido, cuales son mis deberes, obligaciones, derechos, los costos y gastos que le son inherentes y sus consecuencias legales. Para Seguro de Vida la compaa aseguradora realizar el pago de la indemnizacin al Banco sobre el saldo insoluto de la deuda y el remanente se gira a los beneficiarios indicados en la declaracin de asegurabilidad o en su defecto a los de ley.

Para poder efectuar la reclamacin del siniestro, el producto debe estar al da con el pago de las cuotas. Para conocer las condiciones generales y particulares de la pliza podr ingresar a: https://www.grupohelm.com/personal/seguros/seguro-de-desempleo. LAS SOCIEDADES no actan como intermediarias de seguros ni como compaas aseguradoras. El cumplimiento del contrato de seguros es responsabilidad directa y exclusiva de la aseguradora competente.

AUTORIZACIN DE CONSULTA, ADMINISTRACIN Y REPORTEAutorizo, conjunta o individualmente a LAS SOCIEDADES, o a quien en el futuro represente sus derechos u ostente la calidad de acreedor, de manera irrevocable, para: (i) reportar, procesar, solicitar y divulgar a las autoridades en ejercicio de sus funciones, a las Centrales de Informacin Financiera y crediticia, a DATACREDITO, a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de bases de datos o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos que tengan fines de informacin, financieros,

mensajes sobre los reportes realizados o por realizar a centrales de informacin, movimientos de productos, informacin de carcter comercial proveniente de LAS SOCIEDADES, as como de aliados comerciales que pueda resultar de mi inters o que complemente el portafolio de productos y servicios financieros y burstiles que tenga vigente con aquellas a la direccin electrnica, e-mail, telfonos, direccin fsica o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado a LAS SOCIEDA-DES en la solicitud de vinculacin o en cualquier otro medio de informacin. (iv) compilar, usar, circular, notificar, intercambiar mi informacin que surja de la relacin con LAS SOCIEDADES datos personales, comerciales, sensibles con terceros pases y sus autoridades (v) En el evento en que por mi situacin aplique, igualmente autorizo a LAS SOCIEDADES para compilar, entregar, compartir, notificar mi informacin financiera, datos personales, comerciales, tributarios, o de cualquier naturaleza en cumplimiento de regulacin de autoridades nacionales o extranjeras.

Declaro entender y aceptar que: a) Todo incumplimiento de obligaciones derivadas de los productos o servicios adquiridos, eventos de mora o retardo en el cumplimiento de obligaciones, facultar a LAS SOCIEDADES a efectuar los reportes negativos correspondientes y b) que si en el futuro deseo no recibir informacin comercial de alguna de LAS SOCIEDADES o Aliados Comerciales puedo solicitar que cese este envo a travs de los medios de contacto puestos a disposicin por LAS SOCIEDADES.

que tenga con los destinatarios de la presente declaracin provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la ocupacin, oficio, profesin, actividad, negocio, etc.):

2. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a travs de LAS SOCIEDADES, no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas o a cualquier ttulo entreguen fondos a mi favor provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Me obligo a actualizar mi informacin y documentacin respectiva mnimo una vez al ao. ASALARIADO: 1.Carta laboral. 2. Certificado de ingresos y retenciones. 3. Declaracin de renta

(s aplica). INDEPENDIENTES: Certificado de ingresos o balance comercial firmado por contador pblico o

declaracin de renta del ltimo perodo fiscal, segn corresponda.5. Autorizo a cancelar las cuentas, depsitos y contratos que mantenga en LAS SOCIEDADES, en

el caso de infraccin o incumplimiento de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a LAS SOCIEDADES de toda responsabilidad que se derive por informa-cin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado o de la violacin de esta declaracin.

DECLARACIN PARA OPERAR EN EL MERCADO DE VALORES

No estoy impedido para operar en el mercado pblico de valores, tengo conocimiento de las normas y reglamentos que regulan el mercado pblico de valores. Autorizo expresamente a LAS SOCIEDA-DES, que bajo su objeto social estn habilitadas para ellos, para que sin previa notificacin judicial o extrajudicial y de acuerdo con los procedimientos establecidos por la bolsa, venda a travs de la misma los valores o ttulos adquiridos por mi y otros valores mobiliarios que mantenga en su poder para aplicar el producto de la venta a las obligaciones a mi cargo no cubiertas. Autorizo igualmente a LAS SOCIEDADES para grabar todas las operaciones e instrucciones que le sean dadas sobre nuestras operaciones. Certifico que la informacin aqu suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier medio y autorizo igualmente la inclusin de la informacin en las bases de datos que para el efecto se constituyan.

AUTORIZACIN GRABACIN DE LLAMADAS

Con la firma del presente documento, autorizo de manera expresa e irrevocable a LAS SOCIEDADES, a grabar y conservar en cintas magnetofnicas, registros digitales o en cualquier otro medio que consideren idneo para el almacenamiento de informacin, las conversaciones telefnicas de la negociacin, acuerdo y ejecucin de operaciones, transacciones, solicitudes, quejas o cualquier

*Este nmero debe ser diligenciado en los casos en que alguna Nacionalidad, Pas de Residencia Fiscal, Pas de la Direccin, Pas de Nacimiento sean Diferente a Colombia.

Todos los campos deben estar diligenciados. Si no se cuenta con la informacin o no aplica se deben anular los campos.

Tipo de Vivienda

Propia conHipoteca

Propia sinHipoteca

FamiliarArrendada

Personasa cargo

Estrato Tiempo en Vivienda Actual

Aos Meses

Direccin Telfono Fax

Nombre de la Empresa Contratante o Negocio

Cargo

CiudadTermino fijo Indefinido Prestacin de serviciosTipo de contrato

AuxiliarDirectivo OtroAnalista Jefe

Antigedad en la empresa Ao Mes

Gerente

Monto $

Antigedad empresa anterior Ao MesEmpresa anterior Cargo empresa anterior

Otros Ingresos $

Total Egresos $

EGRESOS MENSUALESINGRESOS MENSUALES

Ingresos fijos o salario

Total Ingresos $

Detallar los ingresos originados en actividad diferente a la original

Otros Egresos $

ACTIVOS (Lo que tienes)

Vivienda Propia $

Otros Inmuebles $

Otros Activos $

Total Activos $ (Lo que tienes - Lo que debes) Total Patrimonio $

Gastos personales $

Total Pasivos $

$

(Lo que debes)

ProfesionalIndependiente

IX. DECLARACIN ORIGEN DE FONDOS, AUTORIZACIONES Y SEGUROS

PRODUCTOS ACTIVOS

TARJETA DE CREDITO

COMPRA VENTADIVISAS

*BANCO CORPBANCA estar libremente facultado a conceder o no sobregiros siempre que se disponga en descubierto la cuenta corriente por cualquiera de los medios disponibles, exista o no una aprobacin del producto

Grupo de AfinidadVisa Cupo solicitado $

Master Card Cupo solicitado $ Grupo de Afinidad

VII. QUE PRODUCTOS QUIERES SOLICITAR?

Cupo solicitado $

Valor total a ahorrar $ Compromiso de ahorro mensual $

CUENTA AHORRO PROGRAMADO

Fecha Lmite de compromiso Da Mes Ao

2 de 4

CUENTA AHORROS

CUENTA HELM AFC DESCRIPCINCDTS OTRO

CUENTA AHORROS NOMINA CUENTA AHORROS ISIC CUENTA RENTA HELM 30 DIAS 60 DIAS 90 DIASCUENTA AHORROS INFANTIL

HELM FIDUCIARIA Credifondo Credinvertir Otro Descripcin

Credicash Cupo Solicitado $

Credicash Educativo Cupo Solicitado $

Prstamo Ordinario Cupo Solicitado $ Plazo (Meses) Valor Prima (IVA incluido)Seguro Protegido

Destino del Prstamo Compra Cartera

Valor Prima (IVA incluido)Seguro Protegido

Libranza Cupo Solicitado $ Plazo (Meses)

Avalado Cupo Solicitado $ Plazo (Meses)

CUENTA CORRIENTE * 7/0 cupo solicitado $

LEASING Auto Financiero Cupo solicitado $

Prepago % Opcin de Compra %

Credvehiculo Valor PrimaSeguro Protegido $

Habitacional Plazo (meses)

Valor Activo $

CUENTAS Y CDT









CREDITO HIPOTECARIO

% a Financiar Sistema de Amortizacin: Cuota Fija en Pesos Plazo (meses) Tipo: Casa Apartamento Estado: Nuevo Usado Estrato

Ciudad Depto Pas

Destino: Adquisicin Compra Cartera Valor Inmueble $ Valor Solicitado $

VIII. SOLO PARA SOLICITUD DE FIDUCIAS ESPECIALES: GARANTA, ADMINISTRACIN, OTRASClase del recurso e identificacin del bien que se entrega









Direccin Envo ___________________________________________________________.












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Declaro entender y aceptar que: a) Todo incumplimiento de obligaciones derivadas de los productos o servicios adquiridos, eventos de mora o retardo en el cumplimiento de obligaciones, facultar a LAS SOCIEDADES a efectuar los reportes negativos correspondientes y b) que si en el futuro deseo no recibir informacin comercial de alguna de LAS SOCIEDADES o Aliados Comerciales puedo solicitar que cese este envo a travs de los medios de contacto puestos a disposicin por LAS SOCIEDADES.

que tenga con los destinatarios de la presente declaracin provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la ocupacin, oficio, profesin, actividad, negocio, etc.):

2. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a travs de LAS SOCIEDADES, no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas o a cualquier ttulo entreguen fondos a mi favor provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Me obligo a actualizar mi informacin y documentacin respectiva mnimo una vez al ao. ASALARIADO: 1.Carta laboral. 2. Certificado de ingresos y retenciones. 3. Declaracin de renta

(s aplica). INDEPENDIENTES: Certificado de ingresos o balance comercial firmado por contador pblico o

declaracin de renta del ltimo perodo fiscal, segn corresponda.5. Autorizo a cancelar las cuentas, depsitos y contratos que mantenga en LAS SOCIEDADES, en

el caso de infraccin o incumplimiento de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a LAS SOCIEDADES de toda responsabilidad que se derive por informa-cin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado o de la violacin de esta declaracin.

DECLARACIN PARA OPERAR EN EL MERCADO DE VALORES

No estoy impedido para operar en el mercado pblico de valores, tengo conocimiento de las normas y reglamentos que regulan el mercado pblico de valores. Autorizo expresamente a LAS SOCIEDA-DES, que bajo su objeto social estn habilitadas para ellos, para que sin previa notificacin judicial o extrajudicial y de acuerdo con los procedimientos establecidos por la bolsa, venda a travs de la misma los valores o ttulos adquiridos por mi y otros valores mobiliarios que mantenga en su poder para aplicar el producto de la venta a las obligaciones a mi cargo no cubiertas. Autorizo igualmente a LAS SOCIEDADES para grabar todas las operaciones e instrucciones que le sean dadas sobre nuestras operaciones. Certifico que la informacin aqu suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier medio y autorizo igualmente la inclusin de la informacin en las bases de datos que para el efecto se constituyan.

AUTORIZACIN GRABACIN DE LLAMADAS

Con la firma del presente documento, autorizo de manera expresa e irrevocable a LAS SOCIEDADES, a grabar y conservar en cintas magnetofnicas, registros digitales o en cualquier otro medio que consideren idneo para el almacenamiento de informacin, las conversaciones telefnicas de la negociacin, acuerdo y ejecucin de operaciones, transacciones, solicitudes, quejas o cualquier

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CC-062 PO/XI-2014

















Direccin Envo ___________________________________________________________.












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formulario credito educativo 2015 - i

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