29. osteoporosis en pediatría simposio cayre 2012 tp

OSTEOPOROSIS EN PEDIATRÍA

Pilar Guarnizo Zuccardi.

Pediatra Reumatóloga.

Osteoporosis. Definición.

Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por: Disminución de masa ósea: por

DEXA. Alteración de la micro arquitectura. Aumento del riesgo de fractura.

Hernandez M,Loretto M, Rev Chil Pediatr 2003;74:68-77

Osteoporosis. Definición.

Se considera a la DMO como uno de los mejores predictores del riesgo de fractura.

La DMO está determinada por Pico de masa ósea. Balance entre ganancia y perdida.

En niños no hay consenso. Sí, esta claro que cualquier punto de corte debe

ser expresado como puntaje Z. Osteoporosis puntajes Z ≥-2.

Osteoporosis. Definición.

La calidad está determinada por La arquitectura El recambio La acumulación de daño La mineralización

Osteoporosis. Definición.

Fractura osteoporótica ó fractura por fragilidad: Aquélla causada por una injuria y que

resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso y que sería insuficiente para fracturar hueso normal.

Pico de masa ósea.

A que edad se alcanza el pico de masa ósea.

a. 15 años b. 20 años c. 25 años d. 35 años

Pico de Masa ósea.

PICO DE MASA OSEA

Sólo en la adolescencia se genera 40% de la masa ósea pico.

Sin embargo es cuando más factores de riesgo existen: de ingesta de lácteos hábitos como fumar y bebidas

alcohólicas embarazo temprano no planificado rutina sedentaria

PICO DE MASA OSEA

Alrededor de los 40 años la pérdida de hueso supera su formación en el proceso de remodelación: absorción de calcio GI. la síntesis de los metabolitos de vit D. la actividad osteoblástica.

El adulto pierde de 6 a 8% de masa ósea por década.

Cual es el factor más importante en al determinación de la masa ósea ?

a) Nutricionalb) Ambientalc) Hormonald) genetico

DETERMINANTES DE LA MASA OSEA

FACTORES AMBIENTALESEjercicio, sol, drogas

80% INFLUENCIAGENETICA

PICO DE

MASA OSEA

FACTORESNUTRICIONALES FACTORES

HORMONALES(sexo, pubertad)

Meunier PJ et al. Diagnosis and management of OsteoporosisClin Therapeutics 1999,21:1025-1044

Osteoporosis. Etiología.

Tejido conectivo Osteogénesis

Imperfecta Marfan Ehlers-Danlos

Metabólicas/Genéticas

Turner, Klinefelter, etc Gaucher, Homocistinuria,

etc. Osteoporosis Juvenil

Idiopática

Endocrinas Deficiencias nutricionales

(Anorexia Nervosa) Enfermedades respiratorias Enfermedades

gastrointestinales Enfermedades del colágeno Inflamatorias e

inmunológicas Medicamentos Neoplasias Inmovilización (SNC)

PRIMARIA. SECUNDARIA.

Epidemiología osteoporosisPatología Total Ptes. Osteoporosis

Enfermedad reumatológica 43 15 (34,8)

Corticoterapia 38 17 (44)

Osteogénesis Imperfecta 25 25 (100)

Síndrome de Kostmann 09 5 (55,5)

Raquitismo hipocalcémico 04 3 (75)0

Anorexia nerviosa 15 5 (33,3)

Miopatía neuropatía 06 6 (100)

Errores Congénitos del Metabolismo 06 2 (33)

Osteoporosis Juvenil Idiopática 04 4 (100)

Otros 03 3 (100)

Hernandez M,Loretto M, Rev Chil Pediatr 2003;74:68-77

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS, MEDICIÓN DE MASA ÓSEA Y DENSITOMETRÍA EN NIÑOS.

Pilar Guarnizo ZuccardiReumatóloga Pediatra.

Preguntas frecuentes.

1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?

2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?

3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.

4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?

A) Trastornos NutricionalesSind. MalabsorciónDietas carenciadas en obesidadAnorexia Nerviosa-BulimiaAmamantamiento

B) Defectos en la síntesis Vit. D

Nutricional, anticonvulsivantes, hepatopatías cronicas, metab. Vit. D, IRC.

C) Trastornos Endocrinológicos

Hipogonadismo, Def. Hormona Crecimiento,Anorexia Nerviosa

D) Uso crónico de fármacosCorticoides, Citostáticos, Aluminio

E) Estilos de vidaImagen corporal (sexo fem)Deportistas de elite F) Defectos del colágenoOsteogenesis imperfectaSind. de Marfan G) Alteraciones

Cromosómicas y genéticasKlinefelter, Turner, Down H) Alteraciones MetabólicasHomocistinuria, hipofosfatasia, etc. I) “Idiopáticas”Displasias esqueléticasOsteoporosis Idiopática del

adolescenteInmovilización prolongada

Poblaciones pediátricas con riesgo de desarrollar osteopenia/osteoporosis

Riesgo de fractura en niños.

Predictores de riesgo de fractura. Fractura previa de

antebrazo. Baja BMD Antropometría.

Niñas 3-15 años Fractura antebrazo

vs. Sanas.

Fractura previa. RR:3.28(1.41-7.64 )

DEXA corporal total aBMD RR l SD que baja:1.92

(1.31-2.81). Peso:

RR per l SD que sube:1.49 (1.06-2.08).

2 factores de riesgo: Fx previa + baja BMD

columna RR:9.4 (2.8-32.0).

Fx previa + sobrepeso RR: 10.2 (2.8-37.6).

Fx previa + baja BMD total RR:13.0 (3.9-43.1)

Goulding A, Jones IE, Taylor RW, et al. J BoneMiner Res 2000;15:2011–18.

AIJ- osteoporosis y riesgo de fracturas.

103 pacientes con AIJ. 23% al menos una fractura. 56% de estas fracturas fueron vertebrales.

Factores de riesgo: Enfermedad articular erosiva. Altas dosis de esteroides. Las fracturas se correlacionan con la actividad

de la enfermedad.

Murray et al. Schneider R, passo M. Rheum Dis Clin N Am

2002;28:503-530.

Preguntas frecuentes.

1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?

2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?

3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.

4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?

Evaluación de las alteraciones óseas.Historia Clínica.

Antecedentes familiares.

Antecedentes personales patológicos

Consumo de medicamentos.

Historia nutricional-Actividad Física.

Factores de riesgo: Sobrepeso /anorexia. Fracturas previas.

Examen Físico: Talla de pie y

sentado Peso. BMI Velocidad de

crecimiento. Tanner

Preguntas frecuentes.

1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?

2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?

3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.

4. Como esta su densidad mineral osea /Contenido mineral oseo?

Aspectos Diagnósticos. Marcadores Bioquímicos.

Variables globales: Calcio. Fósforo. Vitamina D. Hormonas

(PTH).

Marcadores de remodelamiento óseo. Formación.

Fosfatasa alcalina Total. Isoforma Ósea.

Osteocalcina (BGP). Propeptidos del colágeno

tipo I. Resorción.

Hidroxiprolina urinaria. Piridolinas (u). Fosfatasa acida tartrato

resistente (s). Telopeptidos de colágeno

(u-s).

Utilidad clínica de los marcadores óseos. Niños

No estandarizado.

Son inespecíficos.

Informan estados NO causa.

Estudios en: Tratamiento con hormona de

crecimiento. Asma. Enfermedad celiaca. Displasia fibrosa. Osteogenesis imperfecta. Tumores hematológicos y

sólidos. Enfermedad hepática. Osteodistrofia renal. AIJ.

Cuál marcador solicitar?

FAO. Osteocalcina.

AIJ. Anorexia. Alteraciones

nutricionales. Osteopenia primaria. Inmovilización.

CTX- NTX. DPyr.

Hiperparatiroidismo. Neoplasias. Osteogenesis

imperfecta. Raquitismo.

Disminución en la formación

Aumento en la resorción

Disminución de formación- aumento de resorción:Enfermedades Inflamatorias crónicas. Reumatológicas.Esteroides.

Preguntas frecuentes.

1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?

2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?

3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.

4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?

Aspectos Diagnósticos.Imágenes.

Densitometría ósea DXA.

Tomografía Computada. pQCT aQCT.

Ultrasonido.

La densitometría ósea es el método radiológico más usado actualmente para medir masa ósea en niños.

Densitometría. DXA

Ventajas. Dosis de radiación

baja. Tiempo de

escaneo. Precisión Buena.

Limitaciones. Depende del

tamaño corporal. Requiere software

especial. Niños < 5 años

sedacion.

DXA Interpretación.ISCD 2007

Sitio de primera elección, cuerpo total con extracción de cabeza en todo niño.

Columna. Fémur no está recomendado en niños. Densitómetros con software pediátricos. adecuados (Hologic, Lunar). Valores de referencia para la población.

ISCD posición oficial.

Eliminar T score de los informes. Sólo utilizar z score. Para la interpretación: baja densidad

ósea para la edad cronológica si Z score <-2.0

El informe debe señalar la población de referencia utilizada.

NO existe acuerdo sobre las correcciones si se realizan deben ser informados.

Métodos propuestos para corregir por tamaño corporal.

Cálculo de un Z score para edad - talla en reemplazo de la edad cronológica.

Cálculo de un Z score para edad-ósea en reemplazo de la edad cronológica.

Uso de densitometría volumétrica. Uso de Z score de CMO/LBM. Ninguno ha sido validado.

Indicaciones DXA: ISCD 2007

Enfermedad primaria de huesos y /o secundaria óseas Enfermedades crónicas inflamatorias. Enfermedades endocrinológicas. Historia de cáncer. Previo a transplante no renal.

Talasemia. a los 10 años o si se presenta fracturas.

Niños con inmovilización crónica al momento de presentación de fracturas.

Previo al inicio de tratamiento con agentes con efecto óseo.

Como monitorización de tratamiento con efecto óseo.

Caso 1.

Femenino. Edad 15 años. IMC 18. Talla baja. No patologías asociadas. No consumo de medicamentos.

Caso 1.

Tiene osteoporosis ?a) Sib) No

Caso 1.

Tiene Osteoporosis?

1. Sí2. No

Es una osteoporosis real?

1. Sí2. No

INFORME. Caso 1

Los valores de DMO en cuerpo total se encuentran por debajo del rango esperado para la edad, raza y sexo del paciente.

Comentarios: Paciente Talla baja, z score para talla – 3,32.

Se realiza corrección por tamaño óseo: Paciente con tamaño óseo normal para la

talla (huesos pequeños), con CMO para la zona ósea normal: lo que sugiere que la baja DMO es por el tamaño óseo: DEXA normal para el paciente.

Paciente con grasa corporal magra normal para la Talla y CMO adecuado para la MCM lo que sugiere DEXA normal.

Tratamiento: Prevención.

Ejercicio. Calcio.

1-5 años: 800mg /d.

6-10 años: 1200mg/d.

11-24 años: 1500mg/d.

Vitamina D: 400UI/día.

Exposición solar. Evitar Alcohol y

tabaquismo.

Cimaz R, Best Practice & research Clinical reumathology 2002;16:397-409

De los siguientes no ayuda a recuperar la fuerza osea?

1. Futbol.2. Ciclismo.3. Natación.4. Gimnasia.

Ejercicio.

Ejercicio de bajo impacto mejora la capacidad aeróbica pero no mejora la fuerza muscular ni la fuerza ósea.

Se deben realizar ejercicios de carga. Fútbol. Bicicleta. Gimnasia.

Recomendaciones para optimizar la masa ósea en la infancia y adolescencia

(Comité de Endocrinología, SAP. Archivos Argentinos de Pediatría 2000; 98 (3): 214-216)

• Ingesta de calcio adecuada según las recomendaciones vigentes

• Evitar el exceso de sodio, proteínas, fitatos, compuestos a base de fibras, fosfatos, y bebidas carbonatadas.

• Evitar el consumo de alcohol, cafeína, y de tabaco.

• Fomentar la exposición al sol durante los meses de verano.

• Fomentar una actividad física regular (alto impacto).

• Evitar la vida sedentaria. Control de peso. Recordar las medicaciones y reconocer los problemas que pueden afectar la adquisición de la masa ósea.

Tratamiento: Bifosfonatos.

16 estudios. 78

pacientes. Alendronato

/ pamidronato/etidronato.

Todos aumento de BMD (4.5-19.1%)

Marcadores hallazgos no conclusivos.

Incidencia de FX disminuye.

Mejoría de Síntomas. Seguros. Crecimiento Normal.Cuando Usar?

•Baja masa ósea + Fractura.

•Baja masa ósea Alto riesgo?? Prevención??

Gracias.

Está en nuestras manos.