Indicaciones e Interpretación de la DMO.

TALLER

Edwin Antonio Jáuregui CuartasMedicina Interna-Reumatologia

Fellow AR y EAS. University of Alberta-Canada

Maestro en Epidemiologia Clínica. PUJ

Profesor Asistente Facultad de Medicina U del Rosario

Certificación ISCD Nov 2015-2020

Director Científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS

Manifestación de conflicto de intereses

Speaker:

• Pfizer • Bristol Myers Squibb• Janssen Cilag• Productos Roche• Byopass (UCB)

Participación en advisory Board:

• Pfizer• Roche• Abbvie

Participación en estudios de investigación:

• Pfizer• Productos Roche• Astra Zeneca• Glaxo Smith Kline• Sanofi-Aventis

Agenda

• Generalidades Osteoporosis

• Indicaciones de Densitometria ósea

• Interpretación Densitometria ósea

• Taller con 7 casos clínicos

• Conclusiones

Osteoporosis. Definición

Es un desorden esquelético caracterizado por compromiso de la fuerza

ósea que predispone a un aumento en el riesgo de fractura. La fuerzaósea refleja la integración de dos características principales: Densidadósea y Calidad ósea.

Normal Bone Osteoporotic Bone

Normal Osteoporosis

Osteoporosis. Epidemiologia

• Causa importante de discapacidad y muerte

• Afecta a más de 200 millones de personas en todo elmundo

• Incremento en mortalidad 2-3 veces

• Altos costos directos y 7 veces indirectos

• Prevalencia del 15% en mujeres blancas y 5% dehombres

• Mas frecuente que el cáncer de mama

1 Surgeon-Generals Report2 Canadian and US census data

3 Access Economics, 4 Center 1999

Cambios en la densidad ósea con la edad

C 6

Mujeres Blancas

Aumenta con la adolescencia

Pico de Masa ósea pico

Meseta

mantenidaPérdida ósea relacionada

con la edad(~0.5%-1.0% por año)

La pérdida ósea se acelera con la

menopausia (~1%-2% por año)

Pérdida ósea relacionada

con la edad continúa

Eventualmente regresa

a niveles pre-adolescencia

Edad (Años)

10 20 30 40 50 60 70 80 90

1.2

1.8

0.8

0.6

DMO de columna

(g/cm2)

por DXA

Factores de riesgo para osteoporosisMayor edad

Menopausia

Historia personal de fractura a una edad mayor de 50

años con trauma menor

Historia familiar de fractura (primer grado

consanguinidad)

Uso de glucocorticoides

Tabaquismo

Consumo excesivo de alcohol

Deficiencia hormonal (menopausia temprana,

ooforectomía bilateral, hipogonadismo, amenorrea

prolongada antes de la menopausia)

Bajo peso corporal (IMC < 20)

Enfermedades asociadas a osteoporosis

Medicamentos asociados a osteoporosis

Mujer asiática o caucásica

Inmovilización prolongada

Enfermedades y medicamentos asociados con osteoporosis secundaria

Endocrinológicas

Hipogonadismo

Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

Hipercortisolismo

Hiperprolactinemia

DM tipo 1

Gastointestinales

Enfermedad Inflamatoria

intestinal

Síndromes de

malabsorción

Enfermedad celiaca

Bypass gástrico

Reumatológicas

Artritis Reumatoide Espondilitis anquilosante

Renales

Insuficiencia renal

crónica

Acidosis tubular renal

Hipercalciuria idiopática

Otras

Mieloma múltiple

Enfermedad metastásica

Mastocitosis sistémica

Osteogenesis imperfecta

Enfermedad hepática

crónica

Transplante órganos

Deficiencia vitamina D o

calcio

Anorexia nervosa

EPOC

Esteroides

Anticonvulsivantes

Exceso hormona tiroidea

Heparina

Inmunosupresores

Antagonistas GnRH

Depo-provera

Tamoxifeno

Inhibidores de aromatasa

Medicamentos

Hallazgos al examen físico que sugieren osteoporosis o fractura espinal

Aumento distancia occipucio-pared

Peso < 51 kilogramos

Distancia Costilla-Pelvis menor de 2 traveses de dedo

Conteo dental < 20 dientes

Manifestación de joroba por el mismo paciente

Indicaciones para solicitar estudio de DMO

• Mujeres de 65 años/ Hombres de 70 años o mayores• Mujeres posmenopáusicas < 65 años u hombres < 70 años con

factores de riesgo.– Peso bajo

– Fractura previa

– Uso medicación alto riesgo

– Enfermedad o condición asociada a perdida de masa ósea

• Adultos con fractura por fragilidad.• Adultos con enfermedad, condición o uso de medicamentos

asociados con baja masa ósea o pérdida ósea.• Cualquiera considerado para una terapia farmacológica o

monitoreo de efectos de tratamiento.

The International Society for Clinical Densitometry,

2015 Official Positions

Densitometría DXA

Es considerada el patrón de oro

para evaluar la densidad mineral

ósea

ZONAS ESQUELÉTICAS PARA MEDICIÓN

• Medir DMO en columna PA y en cadera en todos los pacientes

• La medición de DMO en antebrazo debe hacerse solo bajo las siguientes circunstancias:

Cadera /Columna no pueden ser medidas o interpretadas

Hiperparatiroidismo Obesidad importante

Utilizar la proyección PA de L1-L4

Utilizar todas las vértebras evaluables y solo excluir aquellas afectadas por cambios estructurales locales ó artefactos. Usar 3 ó 2 vértebras como mínimo para el diagnóstico

En el caso que solo una vértebra sea evaluable: no hacer una clasificación diagnóstica y recurrir a una región esquelética diferente y válida

Las vértebras anatómicamente anormales serán excluidas del análisis si: • Son claramente anormales y no evaluables con la resolución del sistema.

• Hay una diferencia mayor de 1T-score entre las vértebras en cuestión, siendo adyacentes

La columna lateral no debe usarse para diagnóstico, pero puede ser útil en el seguimiento.

CONSIDERACIONES EN COLUMNA

Utilizar el cuello femoral

La DMO puede ser medida en cualquiera de las doscaderas

Hay datos insuficientes para determinar si el T-scorepromedio, para la medición bilateral de DMO encadera, puede ser usado para diagnóstico

La DMO promedio puede ser usada para seguimiento

CONSIDERACIONES EN CADERA

• Se recomienda el uso del radio 33% delantebrazo no dominante para diagnóstico.

• No se recomienda el uso de otras ROI enantebrazo.

CONSIDERACIONES EN ANTEBRAZO

Por que medir columna y cadera?

• El diagnóstico se basa en el sitio de la DMO más baja

• Discordancia entre la columna vertebral y la cadera

• Predicción de fractura.– DMO de la columna vertebral para las fracturas de columna.

– DMO de la cadera para las fracturas de cadera.

• Observar la respuesta al tratamiento.

• Puede perder la capacidad de seguir vigilando un sitio individual (artrosis, fracturas de cadera)

• Serie de cambios en diferentes sitios pueden variar

Evaluación de precisión

• Los cambios biológicos en DMO son pequeños, enproporción al error de la prueba misma.

• Conocer el más pequeño cambio en DMO, (CMS).

• En necesario conocerlo cuando la densitometría esutilizada para monitoreo de la DMO.

Para qué sirve el CMS?

RESPUESTA SIGNIFICATIVA

DMO Columna 0,500 g/cm2

A los 2 años 0,542 g/cm2

Diferencia 0,042 g/cm2

CMS columna 0,027 g/cm2

RESPUESTA NO SIGNIFICATIVA

DMO Columna 0,650 g/cm2

A los 2 años 0,662 g/cm2

Diferencia 0,012 g/cm2

CMS columna 0,027 g/cm2

El CMS ha sido excedido en 0,015 g/cm2, llevando a la conclusion que ha habido una respuesta terapeutica

A pesar de existir un incremento en la DMO, esta no excede el CMS

RESPUESTA SIGNIFICATIVA RESPUESTA NO SIGNIFICATIVA

Exactitud y precisión de la DMO

• La medición de la DMO tiene una exactitud yprecisión muy alta, pero existen otros factores quedeben garantizarse para obtener resultados validos,como son:

La calibración del equipo.

La experiencia de los operadores.

La experiencia del lector.

Jergas M, Genant H. Arthritis & Rheumatism 1993; 3(12): 1649-1662.

Categorías de diagnóstico de la OMS según la densidad mineral ósea

Normal DMO no menor de -1 DE por debajo del

promedio del adulto joven

Osteopenia DMO entre -1 DE y -2.5 DE por debajo

del promedio para adultos jóvenes

Osteoporosis DMO menor a -2.5 DE por debajo del

promedio para adultos jóvenes

Osteoporosis Severa o Establecida DMO menor a -2.5 DE acompañada de 1

o mas fracturas por fragilidad ósea.

T score

Mujeres post-menopaúsicas y hombres mayores de 50 años

World Health Organization: WHO technical report series 1994, WHO Geneva

Criterios de diagnóstico de la ISCD según la densidad mineral ósea

Z-score por encima de -2.0 . Normal o dentro del rango esperado para la edad.

Z-score de -2.0 o menor. Masa ósea baja o por debajo del rango esperado para la edad.

Osteoporosis si hay baja DMO junto con causas secundarias.

Mujeres pre-menopáusicas y hombres menores de 50 años

ISCD. Manual del curso de clínicos. Versión 2015

Cálculo del T-score

• Número en desviaciones estándar de la DMO del paciente que está por encima o por debajo del promedio de la DMO de una población joven de referencia.

T-score =

• Se utiliza para diagnóstico.

• Si está bajo, no implica necesariamente pérdida ósea previa.

DMO medida pte – Promedio DMO joven normal

DE población joven normal

¿Por que la OMS escogió un resultado de un T-score de – 2.5 ?

• "Este valor de corte identifica aproximadamente el30% de las mujeres posmenopáusicas que tienenosteoporosis con el uso de las mediciones realizadasen la columna vertebral, la cadera o antebrazo. Estoes aproximadamente equivalente al riesgo defractura en estos sitios ".

Kanis JA, et al. J Bone Miner Res. 1994; 9: 1137.

Errores frecuentes en la interpretación deDXA

• Herramienta inapropiada

• Indicación inadecuada

• Control de calidad no realizada

• Falla en la toma del examen

• Análisis

• Interpretación

– Incorrecta aplicación de los criterios WHO

– Comparación invalida

– Interpretar como pérdida de masa ósea cuando solo 1reporte se ha realizado

Nat Clin Pract Rheumatol. Dec 2008; 4(12): 667-674

Cada cuánto realizar DMO

N Engl J Med 2012; 366: 225-33.

•4957 mujeres mayores de 65 años con DMO normal oosteopenia (T score, −1.01 a −2.49)sin historia de fractura•Seguimiento por 15 años•Intervalo : tiempo estimado para que el 10 % de las mujeresprogresara a osteoporosis antes de tener una fractura

Cada cuánto realizar DMO

• Se desconoce tiempo ideal de intervalo para tamizaje

• En pacientes en tratamiento cada 2 años : eficacia altratamiento

• Revisión con DMO

• > 2 años - OP sin tratamiento ( A)

• 1 - 2 años – OP tratados ( A)

• 6 - 12 meses casos especiales - corticoides (C)

N Engl J Med 2012; 366: 225-33.

Evaluación de seguimiento

• Establecer la zona de interés para la comparación.

• Conocer el cambio significativo mínimo del sitio a analizar (2.77 x coeficiente de variación).

• Evaluar los cambios en gr/cm2 .

No se tiene en cuenta el T-Score

TALLER

DENSITOMETRIA OSEA

Primer caso

30

31

32

33

Segundo caso

34

35

36

37

Tercer caso

38

39

40

41

Cuarto caso

42

43

44

45

Quinto caso

46

47

48

49

Sexto caso

50

51

52

53

54

Séptimo caso