Monitoreo con DXA

Dr. Jorge A. Cedeño Taborda

Valencia, Venezuela

IX Congreso Venezolano de Menopausia y Osteporosis

VI Curso de Densitometría Clìnica

Caracas 23 al 24 de Octubre de 2013

Consideraciones sobre Monitoreo

• Evaluar la preservación o disminucion de la DMO

• Pacientes con DMO normal o en Osteopenia

• Porcentaje de pérdida significativa de DMO

• En pacientes no tratadas puede ser indicación para inicio de tratamiento

• Evaluar la efectividad del tratamiento sobre la DMO

• Cambios significativos atribuibles al tratamiento

• Reflejan cambios en el riesgo de fractura

Consideraciones sobre Monitoreo

• La ausencia de fracturas por fragilidad no traduce tratamiento efectivo

• La ocurrencia de fracturas por fragilidad durante el tratamiento no necesariamente traduce fracaso del mismo

• En pacientes bajo tratamiento el incremento o preservación de la DMO se asocia a una disminción del riesgo de fractura

• La disminución significativa de la DMO es motivo para evaluar otras causas (osteoporosis secundaria)

Precisión vs. Exactitud

• Pobre precision

– No reproducible

• Buena exactitud

– cumple el

objetivo

diagnóstico

• La causa más

probable

– error del

operador

Precision vs. Exactitud

Buena Precision

Pobre Exactitud

La Precision es más importante para los seguimientos longitudinales

DENSITOMETRIA OSEA

Utilidad de la Precisión

• Expresa la reproducibilidad o consistencia entre estudios

• El error de precisión permite conocer cuanto es el cambio necesario para considerar cuando dicho cambio es significativo

• Disminución significativa de masa ósea incrementa el riesgo de fractura independientemente de la DMO*

* Nguyen TV et al. J Bone Miner Res. 2005;20:1195-1201

* Sornay-Rendu E. et al. J Bone Miner Res. 2005;20:1929-1935

DENSITOMETRIA OSEA

Utilidad de la Precisión

• Cálculo del Cambio Mínimo Significativo (CMS)

• Para un 95% Confianza : 2.77 x CV(%)

• Permite estimar el intervalo de tiempo entre mediciones

• El médico debe estar familiarizado con los cambios atribuibles a enfermedad o al tipo de tratamiento

• CMS/ Cambio % esperado = Intervalo de tiempo

Errores de exactitud

• 1% escaso efecto sobre la DMO

• 10% amplio error diagnóstico

Factores que afectan a la Exactitud

de las Mediciones de Densidad Ósea

Columna PA

– Calcificación de

Aorta

– Esclerosis

Columna Lateral

– Costillas

– Pelvis

En cualquier región

– Fracturas previas

Seguimiento por Densitometría

Consistencia en los Estudios

• Las densitometrías de control deben hacerse

siempre en el mismo centro con el mismo equipo

del estudio previo

• Para monitorización de tratamiento solo está

validada la DMO en Columna Vertebral y Cadera

por DXA

Seguimiento por Densitometría

Consistencia en los Estudios

• Preferiblemente con el mismo técnico

• Se recomienda siempre utilizar la población caucásica

como referencia la base de datos NHANES III tanto para

hombres como para mujeres (Valor T)

• Debe conocerse la precisión de cada técnico

• Cálculo de el CMS (LMC) por cada región de interés

• Los cambios que ocurran en la DMO serán

significativos en la medida que superen el CMS

Seguimiento por Densitometría

Consistencia en los Estudios

• Debe conocerse la precisión de cada técnico

• Cálculo de el CMS (LMC) por cada región de interés

• Los cambios que ocurran en aumento o descenso de la DMO

serán significativos en la medida que superen el CMS

• La precisión mínima aceptable para un técnico

• 1,9 % en columna lumbar (CMS = 5,3%)

• 1,8% en cadera total (CMS = 5%)

• 2,5% en cuello femoral (CMS=6,9%)

• El técnico que tenga precisiones menores deberá reentrenarse

Aparente preservación en L1-L4 del 2001-2003 (0.005 g/cm2, p.eje.., -0.5% cambio)

Pérdida real si consideramos L2-L4 del 2001-2003 (0.042 g/cm2, 4.2% pérdida)

Consistencia en los estudios

Posicionar exactamente igual al estudio anterior… ¡ aunque este errado!

Importancia del posicionamiento

10/2001 1.009 g/cm2

9/2003 (initial) 1.017 g/cm2

+0.008 g/cm2

9/2003 (repositioned) 0.966 g/cm2

−0.043 g/cm2

Compare DMO no Score-T

• Score-T depende de la base de datos de referencia que puede variar con las actualizaciones del programa de adquisiciones por lo que no debe ser utilizado para comparaciones

• Compare DMO (g/cm2) entre dos estudios

• El programa del densitómetro puede calcular:

Cambio porcentual en la DMO in BMD de un estudio a otro y la tasa anualizada de cambio entre varios estudios

Cálculo de la Precisión

• Analice 15 pacientes 3 veces o 30 pacientes 2 veces reposicionandolo despues de cada estudio

• Calcular la precisión como la raíz cuadrada de la desviación estandar promedio (RMS-SD) o RMS-CV% para el grupo

• Calcule el CMS para el grupo de pacientes a un intevalo de confianza del 95%

DMO inicial: 0,944 g/cm2

DMO control 0,915 g/cm2

Diferencia de 0,029 g/cm2

Diferencia 3%

Error Precisión 0,025 g/cm2

CMS = 2,77 x 0,025 g/cm2

CMS = 0,06 g/cm2

Error de Precisión 2,57%

CMS = 2,77 x 2,57%

CMS 7,1%

El cambio observado no

es significativo.

SE PRESERVO LA DMO

No comparar Valores T

¿ Cuales ROI son útiles para el seguimiento ?

ROI para Seguimiento

Cambio anual esperado

Error de Precisión

Cambio significativo

mínimo (95% Confianza)

Tiempo Mínimo

necesario para detectar

cambios significativos

Columna 3% 1.0% 2.8% 11 Meses

Fémur Único (Total)

2% 0.9% 2.5% 15 Meses

Fémur Doble (Total)

2% 0.6% 1.7% 10 Meses

DENSITOMETRIA OSEA

• El médico debe estar familiarizado con la

enfermedad (cambios esperados) y terapia

LSC/ Cambio % esperado = Intervalo de tiempo

Ejemplo:

Estudios basados en Fx Vertebrales

Fármaco Aumento DMO

(%)

Disminución de

Fx vertebral (%)

Alendronato (FIT I) 1,8 44

Alendronato (FIT II) 2,1 47

Risedronato (RVE) 2,0 49

Risedronato (RVN) 1,6 41

Raloxifeno (MORE) 2,6 40

Calcitonina (PROOF) 1,2 36

Faulkner KG. J Bone Miner Res. 2000; 15:183

Cambios Inducidos por el Tratamiento

Fármaco Aumento

DMO (%)

Denosumab CV ** 8,8

Denosumab Cadera total** 5,0

Denosumab Cuello femur** 4,4

Ranelato de Estroncio CV * 14,4

Ranelato de Estroncio CT * 9,8

Ranelato de Estroncio CF * 8,3

* Meunier P y cols. N Eng J Med 2004; 350:459

** Cummings S N Eng J Med 2009; 361:756

Papapoulus S y cols. J Bone Miner Res 2012; 27:694

Gracias por su atención