2010 osteoporosis

Osteoporosis, lo que sabemos, Osteoporosis, lo que sabemos, lo que no, y lo que deberíamos saber Madrid, 27 de octubre de 2010

Rafael Bravo ToledoRafael Bravo Toledo

Centro de Salud Sector III

1. caso clínico

2. definición

3. factores de riesgo

4. sobre cosas que hay que tener en cuenta en el tratamientoel tratamiento

5. porque se habla tanto de osteoporosis

Caso clínicoAcude a vuestra consulta una mujer perimenopausia 50 perimenopausia 50 años con historia de dolor articular inespecífico

Ha ido al centro de salud municipalHa ido al centro de salud municipaly le han realizado una densitometría

densitometría patológica tengo (osteporosis)me han recetado esto y

Caso clínico

me han recetado esto y nada mas

¿crees que debo tomármelo ¿que más debo hacer ?

• un papelillo de colores• recomendación de un especialista

Frente a esto

• recomendación de un especialista• y todo el “conocimiento” acumulado

de amigas, vecinas y otras ciudadanas

que podéis ofrecer

• confianza• conocimiento• conocimiento• experiencia• ayuda

en una situación poco estimulantegracias a nuestro jefes que nos obligan a ver un paciente cada cinco minutos

DefiniciónDefinición

y algunos conceptos algo embarullados

Definición

La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se esquelética que se caracteriza por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la micro arquitectura ósea, con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de incremento en el riesgo de fracturas

Conferencia de Consenso de Hong-Kong (1993) + NIH Conferencia de Consenso de Hong-Kong (1993) + NIH

primarias

secundarias

Clasificación

secundarias

..

Clasificación

Se clasifican en primarias y secundarias.

Las primarias incluyen:

Clasificación

Las primarias incluyen:

Tipo I o posmenopáusica

Tipo II o senil.

.Tipo I o .Tipo I o

posmenopáusica

Las consecuencias

Definición• La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza

por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas. microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas.

tres + uno aspectos básicos :

– la presencia de una baja masa ósea (disminución de la cantidad ósea )

– el deterioro de la microarquitectura ósea (disminución de la calidad ósea)de la calidad ósea)

• fragilidad ósea – la aparición de fracturas (consecuencia final del

proceso de desmineralización ósea)

sobre la fragilidad ósea

• termino confuso y puesto en cuestión

Definición• La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza

por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas. microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas.

tres + uno aspectos básicos :

– la presencia de una baja masa ósea (disminución de la cantidad ósea)

– el deterioro de la microarquitectura ósea (disminución de la calidad ósea)de la calidad ósea)

• fragilidad ósea – la aparición de fracturas (consecuencia final del

proceso de desmineralización ósea)

la presencia de una baja masa ósea

• Masa ósea o cantidad de hueso– contenido mineral óseo: gramos– la densidad de masa ósea (gramos /cm2)

Definición: DMOEn una reunión de consenso organizada por la OMS, en Ginebra en 1993, se efectuó una clasificación basada la Densidad Mineral Ósea (DMO).

• se considero para la clasificación la densidad de masa ósea (DMO) que se expresa en gramos de mineral por unidad de superficie (cm2)

• se mide de varias formas considerándose la DEXA como el patrónDEXA como el patrón

absorciometría de rayos X de doble energía (dual energy X-ray absorciometry)

Densitometría con DEXA

En una reunión de consenso organizada por la OMS, en Ginebra en 1993, se efectuó una clasificación basada en la comparación de los valores de la Densidad Mineral Ósea (DMO).

Pero la liaronPero la liaronse consideraron para la clasificación:• Tscore : Número de desviaciones estándar a

partir de la media en adultos jóvenes normales.• Zscore : Número de desviaciones estándar a

partir de la media de la población en edad similar.

clasificación – definición- de la Osteoporosis medición

DMO (T score) 1994- OMS

• Normal : T score de hasta 1 DE• Normal : T score de hasta 1 DE• Osteopenia : T score menor o igual

que -1 hasta mayor o igual que -2,5• Osteoporosis : mayor o igual que -

2,5• Osteoporosis severa o • Osteoporosis severa o

establecida : mayor que - 2,5 más la presencia de fractura.

“dos concetos” y un problema

• desviación estándar• T score y Z score

desviación

estándarestándar

desviación estándar

• índice numérico de la dispersión de un conjunto de datos (o población)conjunto de datos (o población)

• promedio de las desviaciones individuales de cada observación con respecto a la media de una distribución

desviación estándar

• matemáticamente, la desviación estándar podría, a primera vista, parecer algo complicado. Sin embargo, es en realidad un concepto extremadamente simple. un concepto extremadamente simple. En realidad no importa si usted no sabe calcular con exactitud la desviación estándar, siempre y cuando usted comprenda claramente el concepto

media

1DE

2DE

0,98 gr/cm2

Densidad mineral osea

DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar

-2,5 desviaciones estándar

DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar

-2,5 desviaciones estándar

los scores

En un informe típico de densitometría por DEXA la medida de la densidad mineral ósea (expresada en g/cm2) se convierte en T scores y Z scores. Que no son otra cosa que el número de Que no son otra cosa que el número de desviaciones estándar por encima o por debajo de la media en la que la medida de la dmo del paciente se encuentra.

En un informe típico de densitometría por DEXA la medida de la densidad mineral ósea (expresada en g/cm2) se convierte en T scores y Z scores.

Que no son otra cosa que el número de desviaciones estándar por encima o desviaciones estándar por encima o por debajo de la media en la que la medida de la dmo del paciente se encuentra.

Z-Score

• Masa ósea de una mujer, expresada en numero de desviaciones estándar por numero de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO de la media de otros individuos de la misma edad, sexo y raza

876 mg/cm2

1015

737-1 DE

+1 DE

55 - 65años

años

DMO DE

Calculo del z scoreZ = (DMO – DMO esperada) / DS

DMO DEDMO= densidad mineral ósea media de la población de la misma edad, raza, y genero DE= desviación estándar

edad

Esperada según las tablas 876, de 139

Z= 850-876/139= - 0,18

T-Score

• Masa ósea de una mujer, expresada en numero de desviaciones estándar por numero de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO media de las personas del mismo sexo y raza a la edad de 30 años

833

-1 DE

+1 DE

Calculo del T score

T = (DMO – DMO media del adulto joven del mismo sexo y raza / DS

T = (0,62– 0,98) /0,12 =

T score = 3 = tres veces el valor de la desviación estandar = osteoporosisdesviación estandar = osteoporosis

T-score : valor en el individuo - valor de la media en adultos jóvenes normales /

Como se calcula ?

la media en adultos jóvenes normales / desviación estándar

Z-score : valor en el individuo - valor de la media de la población en edad Z-score : valor en el individuo - valor de la media de la población en edad similar / desviación estándar

DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar

-2,5 desviaciones estándar

DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar

-2,5 desviaciones estándar

DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar

-2,5 desviaciones estándar

Otros problemas como prueba diagnóstica

de la densitometría oseade la densitometría osea

Sensibilidad

Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo correctamente a un individuo enfermo , es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.

Especificidad

Es la probabilidad de clasificar Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano , es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos

Sensibilidad y especificidad

• tiene poca sensibilidad algo más de especificidad

• y se relaciona mal con la presencia de fracturas o lo que es lo mismo tiene un fracturas o lo que es lo mismo tiene un valor predictivo muy bajo para la presencia de fracturas

¿explicamos los que es el valor predictivo?¿explicamos los que es el valor predictivo?

conclusión• La densitometría mide lo que mide : la

DMODMO• T score bajo nos habla de Osteoporosis

densitométrica Ni más Ni menos• es una mala prueba diagnóstica• Los resultados de la DMO deben valorarse en

términos de predicción del riesgo de fractura, la DMO es el principal determinante del riesgo de fracturas, pero existen otros factores de riesgo de fractura no asociados a la densidad ósea

FACTORESFACTORES

DE

RIESGORIESGO

• definición• factores de riesgo de

Cosas claras cuando hablamos de factores de riesgo

• factores de riesgo de – DMO baja, – osteoporosis – Caídas

• la importancia que se les da a los factores de riegode riego

Para que se utilizan los factores de riesgo

• Predecir la incidencia de enfermedad• Causalidad (causales y marcadores)• Causalidad (causales y marcadores)• Diagnóstico (apoyo presencia y ausencia)• Prevención (modificando factores

causales)

definición

• Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido.

Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que

http://www.fisterra.com/mbe/investiga/3f_de_riesgo/3f_de_riesgo.htm

circunstancia o situación queaumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad

factor de riego

• En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados directamente con la enfermedad o el evento estudiado.

Los factores de riesgo no son Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento

esta asociación puede ser directa o indirecta y

puede tener mayor o puede tener mayor o menor fuerza

Hacinamiento

Malnutrición

Exposición a la

Bacteria

Invasión de los Tejidos

Complejo Causal de la Tuberculosis

Huesped Susceptible Infección TB

Factores Genéticos

Pobreza

Genéticos

FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSISMECANISMOS DE LA TB

Red de causalidad para las enfermedades cardiovasculares principales

Estoy un poco preocupada porque mi médico de cabecera no me quiere hacer una densitometría

Cosas claras entre los factores de riesgo

• Es necesario tener en cuenta que la existencia de un factor de riesgo incluso existencia de un factor de riesgo incluso importante, no significa que un individuo tenga muchas probabilidades de contraer la enfermedad

• Gran fumador tiene 20 veces mas • Gran fumador tiene 20 veces mas probabilidades de tener un cáncer de pulmón

• una probabilidad entre 100 de contraer un cáncer de pulmón en los próximos 10 años

diferente percepción de la importancia en los factores de riesgo

cosas claras entre los factores de riesgo

Investigadores del Hospital del Mar, así como de otros centrosespañoles, detectan un riesgo de un 92% de probabilidad de padecerfracturas óseas en mujeres mayores de 65 años que consumen menosfracturas óseas en mujeres mayores de 65 años que consumen menosde 250 mg de calcio (menos de un vaso de leche) al día

Cosas claras entre los factores de riesgo

Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasoundOsteoporosis International 2007;18(5) 689-639

Tabla 1. Baseline characteristics of the whole study population and by fracture status during follow-up visits

Todos 5146 Con fract 311 Sin fract 4835

Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasoundOsteoporosis International 2007;18(5) 689-639

• 4,8% de 5146 = 247• 8,8% de 311= 28• 4,5% de 4835 =219

Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasoundOsteoporosis International 2007;18(5) 689-639

• 4,5% de 4835 =219• Riesgo atribuible 8.8 - 4.5 = 4.3%

– incidencia adicional de fracturas por no seguir una ingesta adecuada

• Risk ratio 8.8/4,5 = 1,92– cuantas mas veces es probable es que las personas – cuantas mas veces es probable es que las personas

que toman poco calcio tengan fractura.

Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasoundOsteoporosis International 2007;18(5) 689-639

Sobre el Sobre el tratamiento

osteonew

1%

Fracture Intervention Trial (FIT)Fracture Intervention Trial (FIT)

5

6

5.0Placebo

bifosfonato

2,027 mujeres con DMO baja en cuello femoraly una o más fracturas vertebrales

Porcentajede

pacientes

0

1

2

3

4

5.0

2.3 2.2

1.1

4.1

2.2

bifosfonato

*

***

2,7

1,1

1,9

**P< 0.001; *P< 0.05

Black DM et al, Lancet 1996;348:1535. © by The Lancet Ltd 1996.

Fracturas vertebralesclínicas cadera

fracturasmuñecafracturas

0

55% 51% 48%% reducción

Women with New Vertebral Fractures during the Three -Year Study Period

Liberman, U. A. et al. N Engl J Med 1995;333:1437-1 444

¡Ojo con los Tie fighter!

Sobre la Sobre la importancia

actual

¿ es una enfermedad fabricada o exagerada ?

diseases mongering

Disease-mongering

• es el proceso de ampliar los limites de las enfermedades tratables para expandir el mercado por aquellos que venden u ofrecen tratamientos.”venden u ofrecen tratamientos.”

Ray Moynihan. based on ideas of Lynn Payer,

author of Disease-Mongers, NY, John Wiley, 1992

•asociación a un proceso biológico natural •dirigida a personas sanas •cultivar el efecto mágico de la prevención,

Características de las mongering diseases

•cultivar el efecto mágico de la prevención, •exageración de la prevalencia •hincapié en la consecuencias más graves, •disminución de los umbrales diagnósticos, •empleo métodos de marketing •colaboración (desinteresada ?) •colaboración (desinteresada ?) •uso de famosos en la difusión del mensaje, •población diana sensible e impresionable y un largo etc

asociación a un proceso biológico natural

Sanas= sin fracturas

En la Comunidad de Madrid, el 95% de las fracturas de cadera se producen en mujeres mayores de 65 años, siendo el porcentaje del 85% si se consideran las mujeres mayores de 75 años.

dirigida a personas sanas

“Toda persona “Toda persona sana es un

enfermo que se ignora”

cultivar el efecto mágico de la prevención

cultivar el efecto mágico de la prevención

400,00

dirigida a personas sanas

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

0,00

50,00

50,0

0

52,0

0

54,0

0

56,0

0

58,0

0

60,0

0

62,0

0

64,0

0

66,0

0

68,0

0

70,0

0

72,0

0

74,0

0

76,0

0

78,0

0

80,0

0

82,0

0

84,0

0

86,0

0

88,0

0

90,0

0

92,0

0

94,0

0

96,0

0

98,0

0

100,

00

102,

00

104,

00

107,

00

111,

00

Medicamentos antiosteoporosis prescritos por edades

cultivar el efecto mágico de la prevención

exageración de la prevalencia

hincapié en la consecuencias más graves

hincapié en la consecuencias más graves

disminución de los umbrales diagnósticos

disminución de los umbrales diagnósticos

empleo métodos de marketing

empleo métodos de marketing

empleo métodos de marketing

Target bizcochable

población diana sensible e impresionable

uso de famosos en la difusión del mensaje

colaboración (desinteresada ?) de sociedades científicas

colaboración (desinteresada ?) de sociedades científicas

http://www.cuidatushuesos.com/

uso de famosos en la difusión del mensaje

CSI “bad words”

uso de famosos en la difusión del mensaje

CSI “bad words”uso de famosos en la difusión del mensaje

How am I going to get my fosamax ? ...