El TENS es un pequeño aparato generador de pulsos eléctricos destinado a conseguir analgesia. El EMS es otro pequeño aparato destinado al trabajo muscular en conjuntos neuromúsculo normales.

El TEMS está basado en sus precursores estimuladores chinos y portátiles para aplicar ELECTROPUNTURA, a la vez buscadores de puntos. Los TENS no poseen la cualidad de busca-puntos y tampoco siguen totalmente las características de las corrientes generadas en los estimuladores de electropuntura. Los electropuntores no solamente sirven para conectar a las agujas, también se pueden aplicar a electrodos estándar.

El EMS, de posterior aparición al TENS, y como se dice más arriba, se destina a la electroestimulación neuromuscular siempre que no estemos ante procesos patológicos, o si existen, que sean muy moderados

TENS EMSDestinado a analgesia. Destinado a trabajo muscular.

Suelen tener 2 salidas. Suelen tener 2 salidas.

Intensidad hasta 50 mA. Intensidad hasta 80 ó 100 mA.

Modos de trabajo en burst, FF frecuencia fija y modulaciones (algunos ofrecen una opción de trenes).

Modos de trabajo en trenes (algunos ofrecen la posibilidad de frecuencia fija FF).

Frecuencia regulable entre 1 a 150 ó 200 Hz. Frecuencia regulable entre 10 a 100 Hz (algunos ofrecen frecuencia por debajo de 10 Hz).

El tiempo de sesión tiende a ser relativamente largo (15, 20, 30 minutos).

El tiempo de sesión tiende a ser más corto que en el TENS (10, 15, 20 minutos).

En modulaciones pueden modularse la anchura de pulso AP, modulaciones en amplitud AM, y modulaciones de frecuencia MF.

No tiene modulaciones.

En las modulaciones de frecuencia, debiéramos tener la opción de ajustar sus límites con FRECUENCIA MENOR y FRECUENCIA MAYOR.

Algunos (raros) ofrecen posibilidad de trenes. Los trenes son regulables entre 1 y 20 segundos. Las pausas entre trenes son regulables desde 1 a 60 segundos.

La RAMPA de subida del tren debe regularse para que se establezca más o menos bruscamente. Unos ajustan el tiempo de subida y otros un porcentaje del tiempo ocupado por el tren.

Los BURST son pequeñas ráfagas, 2 por segundo, que pueden utilizarse para vibración muscular.

Es muy interesante que los ENS posean frecuencia fija muy baja (entre 1 y 10 Hz) para aplicar vibraciones musculares.

Suelen alimentarse con una pila de 9 Volt. Suelen alimentarse con una o dos pilas de 9 Volt.

Algunos ofrecen la opción de que los trenes surjan simultáneamente por ambas salidas o que se alternen para trabajar los antagonistas cuando los agonistas se relajan.

Trabajan en voltaje constante (VC). Trabajan en voltaje constante (VC).

Las formas de pulso pretenden ser monofásicas cuadrangulares con algún pico negativo procedente de las deformaciones propias de los transformadores de salida.

Las formas de pulso pretenden ser monofásicas cuadrangulares con algún pico negativo procedente de las deformaciones propias de los transformadores de salida. Algunos poseen ondas cuadrangulares bifásicas digitales. En general los EMS cuidan más las ondas de salida.

Los electrodos suelen ser pequeños e iguales. Es importante que el tamaño de electrodos sea variado para combinarlos y adaptarlos a los diferentes músculos y métodos de estimulación.

Los TENS suelen ser más baratos. Los EMS suelen ser bastante más caros, sin causa tecnológica razonable, salvo que se venden menos. (Debieran ser algo más caros).

Con el TENS no de debe superar las respuestas motoras salvo cuando se genere alternancia en el trabajo muscular.

Con el EMS se supera el umbral motor para tonificar y potenciar musculatura, excepto cuando se aplique frecuencia fija, que solamente debe quedarse en estímulo sensitivo.

El TENS se destina al estímulo de fibras nerviosas sensitivas.

El EMS se destina al estímulo de fibras nerviosas motoras.

Tiempo de pulso regulable entre 0,05 a 0,3 msg (pasando por toda la gama).

Tiempo de pulso regulable entre 0,1 a 0,75 msg (dos o tres opciones).

Estas gráficas son necesarias para trazar los resultados de las exploraciones practicadas a los pacientes con las curvas intensidad tiempo (I/T) y acomodación tiempo (A/T).

Los puntos motores musculares se localizan sobre el músculo en uno varios puntos. La técnica a utilizar para estimularlos debe ser la monopolar con electrodo puntual o pequeño.

Esta prueba se realizaba con fines de diagnóstico hace algunas décadas, aunque ha caído en desuso con estos fines. Pero bajo el punto de vista de los fisioterapeutas, lo de menos es su aportación como prueba diagnóstica. Su verdadero valor e interés se encuentra en la información que nos aporta sobre el comportamiento fisiológico o fisiopatológico del conjunto neuromúsculo (tanto en su componente motor como sensitivo).

Partiendo de los parámetros que en ellas se reflejan, podemos diseñar las corrientes destinadas a los tratamientos, así como las sucesivas variaciones que debemos aplicar a cada corriente según evolucionen los procesos de tratamiento.

Se usan dos tipos de gráficas. En ambas la progresión en las abscisas es logarítmica (tiempos de impulso), pero en las ordenadas (intensidad de los pulsos) en una es de progresión logarítmica, mientras que en la segunda es de progresión lineal.

La superior se refiere a la denominada logarítmica, la inferior a estas líneas es la lineal. Literatura sobre el tema

Tanto en una como en la otra se pueden representar los valores encontrados en la exploración, pero el dibujo de las curvas mostrarán aspecto diferente. Es cuestión de acostumbrarse a la primera o a la segunda, aunque la primera es más habitual.

Los trazados de ambas curvas sobre la misma gráfica pueden ser variadísimos, pues en cada exploración son diferentes. Ante una degeneración total del conjunto neuromúsculo, no se podrían dibujar; o en una degeneración parcial se nos permitiría trazarlas pero adecuadas a cada paciente concreto. No obstante, existen tres formas muy características que todo fisioterapeuta debe familiarizarse con ellas. Respectivamente son:

• Respuesta de normalidad

• Denervación periférica severa

• Triángulo de utilidad terapéutica

Ciertos parámetros o accidentes de las líneas se pueden marcar más en una que en la otra, razón que nos puede conducir la primera con preferencia sobre la segunda. Por ejemplo, los accidentes en las líneas de la logarítmica inmediatamente por debajo de 10 mA o inmediatamente por debajo de 100 mA (80 en este caso) pierden resolución con respecto de la lineal, sin embargo, inmediatamente por encima de 1 mA o inmediatamente por encima de 10 mA aumenta la resolución de las curvas con respecto de la lineal. Principalmente las razones para manejar una u otra se apoyan en gustos personales o hábito creado por la literatura o experiencia.

Con esta exploración podemos entender:

• el porqué en un paciente no funciona una corriente mientras que en la mayoría sí,

• podemos diseñar la corriente precisa para trabajar fibra rápida, • fibra lenta, • la corriente adaptada a una alteración concreta, • podemos modificar los parámetros día a día para conseguir la

respuesta deseada y condicionada por la evolución, (ver tratamiento de parálisis)

• si debemos aplicar pulsos cuadrangulares o triangulares,

• cómo conseguir la respuesta de los patológicos filtrando los sanos, (ver tratamiento de parálisis en triángulo de utilidad terapéutica)

• cuál es la mejor forma y tiempo de pulso más adecuado para conseguir la respuesta más eficaz,

• cuánto tarda en repolarizarse la membrana de la fibra nerviosa o de la muscular,

• cómo estimular selectivamente al nervio o al músculo, • etcétera.

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Recibo peticiones de compañeros sobre información referente a conceptos como reobase, cronaxia, umbral galvanotétano, índice de acomodación. Temas y preguntas que pueden y suelen salir en las diversas oposiciones para trabajo.

Estos parámetros de las curvas fueron un método abreviado o atajo para que, con tres o cuatro parámetros, brevemente, "sin pérdida de tiempo", pudieran hacerse una idea rápida del estado o diagnóstico aproximado del paciente, sin reflejar todos los accidentes y referencias que aportan las dos curvas.

Desgraciadamente, ha quedado la versión abreviada o atajo y hemos perdido la información fundamental. Es curioso que a fisioterapeutas se les pregunte sobre la reobase o la cronaxia (no útiles) sin recordar el triángulo de utilidad terapéutica, los puntos útiles, el umbral de faradización, etcétera. Cuestiones importantísimas para los fisioterapeutas a la hora de aplicar los tratamientos.

No obstante, y para refrescar conceptos útiles en oposiciones, recordemos:

Curva (I/T)

Es la obtenida con la exploración a partir de pulsos cuadrangulares de subida rápida y bajada rápida.

Curva (A/T)

Es la obtenida con la exploración a partir de pulsos triangulares de subida progresiva y bajada rápida. (No son adecuados los pulsos exponenciales).

Reobase

Es la menor intensidad (en miliamperios) necesaria para conseguir una respuesta mínima con pulsos cuadrangulares de 1000 ms. (Respuesta motora o sensitiva, aunque habitualmente se hace referencia a la motora).

Cronaxia

Es el tiempo necesario para conseguir una respuesta mínima con una intensidad doble de la reobase (respuesta motora o sensitiva, aunque habitualmente se hace referencia a la motora).

Umbral Galvano Tétano (U.G.T.)

Es la intensidad menor y necesaria para conseguir una respuesta mínima con pulsos triangulares de 1000 ms. (Respuesta motora o sensitiva, aunque habitualmente se hace referencia a la motora).

Índice o cociente de acomodación

Es un cociente obtenido de la división del valor en miliamperios de la U.G.T. entre los miliamperios de la reobase. Un valor de cociente entre 3 y 5 indica normalidad. Según nos acercamos al valor de 1, se refleja la mayor o menor pérdida en la capacidad de acomodación de las fibras nerviosas o musculares.

ELECTROANALGESIA

Conjunto de técnicas fisioterápicas destinadas al alivio doloroso, es decir, que contribuye a la eliminación de síntomas, no a corrección de patologías.

Los padres de la ELECTROTERAPIA como Trabert, Leduc, Vernard, Adams, Nemec, Lavatut y otros, ya establecieron metodologías y corrientes para conseguir alivio doloroso. Estamos ante un conjunto de técnicas suficientemente complejas como para considerar que la aplicación aleatoria de un TENS, sin los debidos conocimientos, es un fraude al paciente.

El concepto de ELECTROANALGESIA implica la aplicación de energía electromagnética al organismo para reducir "ciertos dolores", en lugar de hablar del DOLOR como síntoma único.

La energía electromagnética aplicada puede ir desde la

• baja frecuencia , • media frecuencia , • campos magnéticos, • imanterapia, • alta frecuencia o termoterapia profunda, • termoterapia superficial como infrarrojos y • Láser.

Normalmente pensamos en la analgesia que generan los TENS o pequeños estimuladores portátiles. Éstos, realmente están muy limitados en sus posibilidades, pues la capacidad para diseñar corrientes y modificarlas no se puede comparar con las capacidades que ofrecen los estimuladores clásicos utilizados en

fisioterapia. Éstos superan ampliamente la riqueza de opciones ante los TENS.

Estamos hablando de baja frecuencia, pero la media frecuencia ofrece efectos y capacidades específicas para luchar contra "ciertos dolores", no contra el dolor en general. Así mismo, la aplicación de calor profundo o superficial, la magnetoterapia, ultrasonidos y láser también generan analgesia mediante efectos fisiológicos que más adelante se verán.

Tipos de dolor

Cuando los pacientes relatan sus dolores, los manifiestan con expresiones muy diversas, tratando de hacerse entender con adjetivos y comparaciones que en ocasiones resultan peregrinas. Pero generalmente existen algunas comunes a casi todos, tales como: sensación de quemazón, dolor opresivo, dolor que sigue un trayecto, entumecimiento doloroso, dolor con movimiento, dolor persistente sin movimiento y en reposo, dolores profundos y difusos no localizables, dolores muy puntuales, dolor a la presión, dolor a la elongación, etcétera.

No obstante, aquí no contemplaremos dolores viscerales, reflejados ni de origen psicógeno (si es que éstos últimos existen). En fisioterapia nos encontraremos habitualmente con procesos traumáticos y degenerativos que causarán dolores:

• de origen bioquímico o metabólico, • de origen mecánico por alteración morfológica o

biomecánica y • de origen neurálgico por irritación de las fibras

nerviosas en los nervios y sus terminaciones.

Además de entender el mecanismo desencadenante de cada uno de ellos, es fundamental aprender a explorar y entender a los pacientes en sus manifestaciones aparentemente extravagantes, así como interpretar los mecanismos lesionales.

Con la exploración palpatoria (capacidad bien desarrollada en los fisioterapeutas), deberemos concluir claramente el estado del proceso explorado, marcar la estrategia del tratamiento analgésico, diseñar la corriente adecuada y comprobar resultados.

De no conseguir resultados apropiados, deberemos pensar que nuestra estrategia es la errónea, en lugar de acudir al fácil recurso de considerar la patología como no abordable o con matices psicógenos en el paciente.

Dolor bioquímico

Es el dolor debido a procesos inflamatorios agudos o procesos degenerativos crónicos. En la inflamación aguda la actividad metabólica es alta, el pH alcalino, la generación de energía es muy elevada y las disoluciones se licúan. En los procesos crónicos disminuye la actividad metabólica, el pH se acidifica o baja, la generación de energía ha disminuido y las disoluciones orgánicas tienden a coagularse.

Para corregir, con electroterapia de baja frecuencia, este tipo de alteración debemos aplicar la corriente galvánica o todas las pulsadas pertenecientes al grupo de las interrumpidas galvánicas que posean polaridad e importante componente

galvánico. En los procesos agudos se situará el polo (+) sobre la zona afecta, mientras que en los crónicos se aplicará el (-).

Cuando los músculos se hallan largo tiempo contracturados, sufren déficit circulatorio y cúmulo de toxinas causantes de dolor. Este dolor químico se elimina generando contracciones musculares seguidas de descansos o pausas que provocan bombeo intramuscular.

Dolor mecánico

Es el debido a hiperpresiones persistentes sobre ciertos tejidos, a hipertensiones mantenidas, roces reiterados, acortamientos tisulares, desgarros tisulares, atrapamientos tendinosos, entesitis osteotendinosas en diferentes grados, contracturas musculares, atrofias musculares, malposiones vertebrales y todas aquellas alteraciones morfológicas que, visualmente y palpando, detectemos como fuera de lo normal.

Los dolores, en su gran mayoría, son provocados por alteraciones de tipo mecánicas o biomecánicas, bien degenerativas o causadas por trauma. Pero éstos conducen a procesos inflamatorios y, en consecuencia, se superponen los dos tipos de dolor: bioquímico y mecánico.

Para atacar a los dolores mecánicos, con electroterapia de baja frecuencia, usaremos corrientes dirigidas al trabajo muscular para conseguir que los músculos se relajen, se elonguen y desbriden otros tejidos. Por ello aplicaremos vibraciones musculares, trenes o ráfagas de corta duración (de 1 a 2 s de tren e igual tiempo de pausa) e incluso podemos aplicar trenes más largos (entre 4 y 8 s con pausas iguales al tiempo de tren).

Lógicamente, la previa exploración nos aclarará si el trabajo muscular está indicado, pues en circunstancias de roturas

musculares, tendinosas o desinserciones (en proceso agudo o reciente) buscaremos otras vías de ataque. Cuando haya transcurrido el tiempo suficiente sobre los procesos cicatriciales de las referidas lesiones, ya podremos aplicar las respuestas motoras.

Dolor neurálgico

Este tipo de dolor se origina por presión o pinzamientos de las raíces nerviosas, atrapamiento del nervio en su trayecto, agresión tóxica a las fibras nerviosas, desmielinizaciones e hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas.

Algunas causas generadoras de dolores mecánicos debidos a contracturas musculares pueden provocar pinzamientos o aplastamientos de los troncos nerviosos, por ello, las técnicas que relajan los músculos afectados también pueden eliminar ciertos dolores neurálgicos previamente localizados por la exploración.

Para atacar este tipo de dolores, principalmente se realiza mediante el estímulo sensitivo persistente y mantenido con corrientes de frecuencia fija (entre 80 y 150 Hz), pulsos muy cortos (menores de 0,5 ms) y sin considerar el componente de polaridad, (mejor eliminarlo). Los TENS cubren este efecto, pero no contemplan los motores ni el componente galvánico.

Se trata de conseguir un fuerte estímulo sensitivo de las terminaciones rápidas para que en la formación reticular medular cierren el paso a los estímulos persistentes de dolor. Dependiendo de la intensidad y causa generadora del dolor, esta táctica falla con cierta frecuencia, viéndonos obligados a precisar bien la exploración y estrategia analgésica.

Los procesos inflamatorios agudos provocan hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas involucradas en la zona inflamada. Este dolor en principio bioquímico, se debe a la alteración perceptiva de las terminaciones nerviosas tanto exteroceptivas como propioceptivas. Por ello, si lo consideramos como dolor neurálgico en este estadio de agudeza y aplicamos corrientes de fuerte componente sensitivo in loco, aumentaremos el dolor. Previamente debemos reducir su actividad metabólica con el (+) de una galvánica u otra de fuerte componente galvánico.

La situación de los electrodos suele hacerse sobre el punto doloroso, uno, y el otro a lo largo del trayecto nervioso. Otras veces puede ofrecer resultados satisfactorios la fijación de electrodos sobre puntos nerviosos proximales a la zona dolorosa, pero que en el paciente genera adormecimiento distal a los electrodos y coincidente con la banda dolorosa, situación habitual en los dolores manifestados como entumecimiento de una zona metamérica.

Metodología y corrientes

No está de más volver a comentar que habitualmente se entremezclan los tres tipos, pero su diferenciación es importante para entender el mecanismo causante y establecer la adecuada estrategia.

Así mismo, no es necesario centrarse en un sólo enfoque (dolor bioquímico, dolor mecánico o dolor neurálgico), sino que podemos atacar dos o los tres componentes con la misma corriente.

No se debe practicar una única modalidad por sesión. Siempre es más adecuado aplicar diferentes métodos en la misma sesión

para atacar a los diferentes dolores localizados en la exploración, o intentar cubrir con una corriente diferentes efectos.

Para dolores bioquímicos pueden utilizarse la corriente galvánica, DF, MF, UR o cualquier otra diseñada y construida sobre el estimulador atribuyéndole el porcentaje deseado en componente galvánico. La intensidad de la corriente debe estar limitada por el nivel de tolerancia del paciente a la corriente y el límite de seguridad en densidad de 0,1 mA/cm2 de la galvánica o del componente galvánico en las pulsadas.

Para dolores mecánicos podemos aplicar pulsos cuadrangulares en una frecuencia de 2 a 6 Hz para hacer vibrar los músculos contracturados. Trenes cortos de 0,5 a 2 sg y pausas iguales (con subida brusca) a fin de conseguir contracciones cortas pero claras. Trenes más largos (sin fatigar al músculo contracturados)

pero que movilicen las toxinas del catabolismo contenidas en su interior y proximidades, a la vez que elastifican el tejido conjuntivo de las fascias y aponeurosis. Ello será alcanzado con trenes de 3 a 5 sg y pausas iguales o dobles en tiempo, buscando contracciones intensas pero no dolorosas. El límite de intensidad viene dado por contracciones no dolorosas y eficaces, pero que se adecuen a los objetivos pretendidos.

Si pretendemos que los trenes conserven polaridad o un mínimo de componente galvánico, construiremos los trenes monofásicos. Pero si no damos importancia al componente galvánico, es mejor que los compongamos con pulsos bifásicos (según las figuras).

En los dolores neurálgicos aplicaremos corrientes mantenidas con una frecuencia fija (o con suaves modulaciones en frecuencia o anchura de pulso) con o sin componente galvánico. Si mantenemos el efecto galvánico, actuaremos sobre el componente de dolor químico. Si anulamos el efecto galvánico, únicamente actuaremos sobre el dolor neurálgico.

Buscaremos estímulo sensitivo intenso (no doloroso) y persistente para bloquear en la formación reticular medular el

paso del dolor hacia cerebro. Para ello aplicaremos pulsos cuadrangulares de ± 0,5 ms y frecuencia entre 80 y 150 Hz. Pulsos bifásicos para anular el componente galvánico, monofásicos para mantener componente galvánico. El límite de intensidad quedará marcado por la sensación no dolorosa del paciente y por la respuesta motora en corrientes de frecuencia fija.

Esta aplicación en frecuencia fija provoca acostumbramiento sensitivo (acomodación) a la corriente, obligando a elevar la intensidad cuando el paciente comenta que disminuye el estímulo. Es necesario para elevar el umbral sensitivo.

Si pretendemos evitar el efecto de acostumbramiento, podemos seleccionar una corriente que provoque un estímulo cambiante al paciente, cambiando o modulando la frecuencia o anchura de pulso.

Es más eficaz la opción de frecuencia fija, pero requiere la persistencia sobre la sesión para elevar la intensidad periódicamente, o en su defecto, la otra posibilidad será enseñar al paciente a subirse la misma.

Son muy clásicas las corrientes UR de 2-5 ó la de Leduc con 1-10, es decir:

2 ms de pulso cuadrangular y 5 ms de reposo dando una frecuencia de 142 Hz y un componente galvánico del 28% para la UR o de Trabert. La de Leduc posee 1 ms de pulso cuadrangular y 10 ms de reposo con una frecuencia de 91 Hz y 9% de componente galvánico.

La primera es muy interesante en dolores bioquímicos y neurálgicos, en tanto que la segunda ofrece muy buen resultado sobre el componente neurálgico y menor en el bioquímico.

No conviene superar el 50% de componente galvánico. Para ello se ajustarán pulsos iguales o menores que los reposos. Normalmente, los buenos equipos de electroterapia no permiten transgredir esta norma o circunstancia, aunque algunas corrientes de las diadinámicas superan el 50%.

Las corrientes con frecuencia fija no pueden superar el umbral motor, pues conllevaría una contracción mantenida

durante toda la sesión (circunstancia a evitar). Se elevará la intensidad hasta conseguir buen estímulo sensitivo, lo cual obligará a cuidar bien la situación de electrodos para eludir en lo posible las respuestas motoras. Las respuestas motoras se reservan para las vibraciones musculares y los trenes.

Tiempo de la sesión

Ante dolores bioquímicos, dependerá mucho del componente galvánico de la corriente y la intensidad sintomática, pero entre 15 y 30 minutos pueden resultar muy adecuados.

En los dolores mecánicos podemos obtener respuestas positivas con sesiones de 5 a 15 minutos, siempre que la estrategia de tratamiento sea la adecuada, aunque este tiempo podemos subdividirlo en vibración, trenes breves y trenes más largos.

Para dolores neurálgicos mantendremos la corriente entre 20 y 30 minutos. Si la elección fue la adecuada, estaremos ante un tiempo suficiente. No es conveniente superar dicho tiempo máximo, ya que las aplicaciones durante horas provocan un efecto de acomodación en los pacientes tan pernicioso que, progresivamente, hacen inútil la técnica.

Nuevamente, hay que insistir en combinar durante la misma sesión los tres enfoques dolorosos adaptados a la exploración previa. La habilidad y buen enfoque de la patología nos conducirá a la mejor estrategia. En caso de no conseguir los resultados adecuados en las dos o tres primeras sesiones, deberemos replantearnos el procedimiento y buscar otro o aplicar variantes que corrijan nuestro error.

Número de sesiones

El número de sesiones puede ser de una diaria (en algunas circunstancias dos) o en días alternos, dependiendo de la necesidad que tengamos de aliviar síntomas dolorosos a fin de que el paciente nos permita practicar otras técnicas terapéuticas. No es buen método ceder el TENS al paciente para que éste se lo autoaplique en su domicilio, pues el TENS resulta muy limitado en las técnicas de analgesia y, por otra parte, se pierden las posibles variantes o modificaciones para adaptar la técnica a la estrategia dictada por la necesaria exploración previa a cada tratamiento.

El total de sesiones vendrá dado por la consecución del objetivo pretendido. Si con dos se consiguió la analgesia total, no procede aplicar más. Tal vez, en otras circunstancias, no esté indicada la técnica por agravar más la sintomatología, o suspenderla durante algún tiempo por no considerarlo importante o modificar el procedimiento habitual. Si el número de sesiones es excesivo sin resultados (digamos diez), hemos elegido mal el procedimiento, así que buscaremos otro método o anularemos la técnica (o mejor técnicas).

Fijación de electrodos

En los dolores bioquímicos, uno de los electrodos se situará sobre la zona afecta; el otro actuará de masa, más grande, contralateral y próximo al activo. El activo será el negativo o el positivo según lo decidido en cada caso.

En dolores mecánicos, y dado que buscamos respuestas musculares, los electrodos se situarán en modalidad bipolar o monopolar en punto muscular o nervioso. En modalidad bipolar, los dos electrodos pueden ser iguales; en monopolar, más pequeño el activo que el otro destinado a masa. Generalmente, el activo debe poseer polaridad negativa.

Para los dolores neurálgicos debemos buscar los trayectos nerviosos o puntos nerviosos mediante aplicaciones longitudinales. También puede interesar la fijación de un electrodo sobre la zona dolorosa para influir en el umbral doloroso de las terminaciones nerviosas del foco.

Cuando se conjuguen más de una técnica simultáneamente, consideraremos la colocación de electrodos para que se cumplan en lo posible dichas pautas.

Pseudoanestesia

Con corrientes de media frecuencia aparece un efecto interesante de analgesia, más bien de pseudoanestesia. Consiste en aplicar la portadora alterna de 4.000, 5.000 ó 6.000 Hz sin modulación (ver la siguiente figura).

Aplicada durante 10 a 20 minutos, se consigue un efecto muy marcado de analgesia que le hace comentar al paciente su sensación de "adormecimiento en la zona".

La intensidad es elevada, bastante más que con baja frecuencia, pero el paciente tolera muy bien el estímulo de calambre eléctrico.

Esta corriente se consigue aplicando únicamente un circuito de las interferenciales tetrapolares o seleccionando modulaciones bipolares con la modulación a cero.

Los electrodos se situarán siguiendo el trayecto nervioso.

TRATAMIENTO DE PARÁLISIS PERIFÉRICAS

Técnica necesaria para conservar en lo posible actividad muscular mínima hasta que se reinerve una zona sometida a parálisis.

Introducción

Debemos diferenciar entre parálisis de raíz nerviosa y parálisis intramedular o anterior a la formación reticular medular. La parálisis periférica causa una alteración flácida y atrófica de la zona o miembro afectado, junto con arreflexia. Pero una parálisis anterior a la raíz nerviosa conserva el arco reflejo y puede provocar espasticidad u otras alteraciones.

La fibra muscular paralítica por lesiones superiores a la formación reticular medular suele responder a la estimulación eléctrica como fibra normal (aunque sufrirá degeneración progresiva). La fibra muscular denervada por lesión nerviosa posterior a la formación reticular medular degenera y no responde como fibra normal, tanto el músculo como el nervio motor.

La estimulación de la musculatura afectada por lesión medular anterior o superior a la formación reticular, cuando menos resulta polémica, puede producir o desencadenar espasticidad.

La fibra muscular normal e inervada responde con cierta facilidad "considerada estándar o fisiológica" a la electroestimulación, siendo representada en dos gráficas típicas, una reflejando la respuesta a impulsos cuadrangulares (I/T) y otra a impulsos triangulares (A/T). Veamos la representación típica de las curtas (I/T) - (A/T) normales:

Esto significa que el tiempo medio de pulso para conseguir respuesta con facilidad, se encuentra hacia 1 ms con forma cuadrangular, y el tiempo de repolarización de membrana se halla alrededor de 20 ms. En la curva superior, o de (A/T), observamos a la derecha un ascenso muy

marcado y rápido, indicador de buena acomodación a pulsos de subida progresiva.

Cuando nos hallamos ante una denervación periférica, estas circunstancias o fenómenos fisiológicos se alteran de forma que las curvas se trasladan hacia arriba y a la derecha, tanto más, cuanto mayor sea el grado de lesión. Un ejemplo de severa alteración podría ser el siguiente:

Apreciamos como ha desaparecido la posible respuesta a pulsos cortos (un buen tiempo de pulso puede ser de unos 100 ms). Se requiere más intensidad que en la normalidad. Son muy semejantes ambas curvas, es decir, la triangular o de (A/T) ha perdido en gran parte la capacidad de acomodarse a pulsos triangulares (el suave ascenso). El tiempo de repolarización de membrana se puede trasladar hasta 2, 3 ó 4 sg. En casos de total degeneración muscular, las curvas no se podrían reflejar.

Tratamiento

Esto significa que la estimulación de fibra muscular normal podemos aplicarla con trenes o ráfagas de pulsos cuadrangulares agrupados con tiempo de 1 ms y reposos de 20 ms dentro del tren. Pero dado que estos parámetros se alteran en la parálisis (o parexia), nos veremos obligados a regular pulsos cuadrangulares aislados de unos 100 ms (en el caso del ejemplo) separados 2, 3 ó 4 sg sin trenes. En cada circunstancia, las curvas nos indicarán los mejores valores.

Queda dicho que trataremos con pulsos aislados, largos y cuadrangulares siempre que sea posible. Pero nos encontraremos habitualmente con otro problema, consistente en la vecindad de músculos sanos y denervados, de manera que los pulsos cuadrangulares provocarán grandes contracciones de los sanos sin

conseguir respuesta de los enfermos. Si todos fuesen denervados, lo haremos con pulsos cuadrangulares.

En un tratamiento para contraer la musculatura denervada es básico conseguir su respuesta, de no ser así, el tratamiento resultará inútil.

Para alcanzar el objetivo propuesto aprovecharemos el fenómeno fisiopatológico de la pérdida de acomodación por parte de las fibras denervadas ante los pulsos triangulares. Esto quiere decir que la musculatura denervada casi responde igual a pulsos triangulares que a cuadrangulares largos. Pero la musculatura sana se acomoda a los triangulares largos, conservándola buena a los cuadrangulares. Por ello, aplicaremos pulsos triangulares largos para que los denervados trabajen y sean filtrados los sanos. ¡LARGOS! ¿cuánto de largos ... ?. Esto lo veremos reflejado en el:

Triángulo de utilidad terapéutica

Si superponemos en la misma gráfica las curvas triangulares o de (A/T) correspondientes a los sanos y a los denervados, observaremos que se cruzan, de forma que, a tiempos cortos muestran su umbral más bajo los sanos, pero a tiempos largos lo muestran los enfermos.

Por esto, si nuestro objetivo se basa en superar el umbral de los denervados sin tocar el de los sanos, regularemos los pulsos triangulares de manera que sus parámetros de tiempo e intensidad coincidan dentro del triángulo formado por la vertical de 1.000 ms a la derecha, la curva de los sanos por arriba y la curva de los denervados por debajo.

Trataremos de ajustar los parámetros lo más a la izquierda posible siempre que alcancemos la respuesta deseada. Hacia la izquierda, fácilmente se mezclan ambos grupos; muy a la derecha, aparece molestia y riesgo de quemaduras.

El tiempo e intensidad adecuados a cada caso lo debe ajustar el profesional guiado por la exploración (ciertamente muy rápida y fácil).

Según evolucione el paciente, bien para mejorar o para empeorar, el triángulo va cambiando y los parámetros de la corriente deben acomodarse a la nueva situación. En caso de mejoría, se alarga hacia la izquierda y desciende, permitiendo pulsos cada vez más cortos, de menor intensidad y más juntos, hasta poder ajustar parámetros semejantes al comportamiento de normalidad (trenes de pulsos cuadrangulares con 1 ms de pulso y 20 ms de reposo para fibra lenta).

CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS EN UN ESTIMULADOR DE BAJA FRECUENCIA

En el mercado existen multitud de estimuladores eléctricos de baja frecuencia, unas veces con características que los hacen excelentes, otras con muchas posibilidades donde gran parte de ellas son inútiles, e incluso, algunos contienen graves errores de diseño.

Analicemos las características mínimas ("MÍNIMAS") que debe contemplar un hipotético electroestimulador.

INTRODUCCIÓN

Los estimuladores existentes en el mercado suelen llevar implícito un estilo perteneciente a una escuela o a los hábitos de trabajo en cada zona o país. Si vemos y analizamos los equipos españoles, los franceses, los procedentes de Holanda, los alemanes, suizos, estadounidenses de Norteamérica, etcétera, apreciamos diferencias entre todos ellos, pero también detectamos matices comunes en los que proceden del mismo lugar. Las copias suelen salir mediocres, pues el copiador suele perder parte de conceptos que no comprende y lo estropea.

Personalmente, la escuela alemana es la que más me gusta y la que no ha perdido la seriedad, conserva el alto nivel científico y mantiene la solera. Quizá tenga la desventaja de manejo complejo por estar diseñados para profesionales que dominan el tema.

La charlatanería y el interés comercial son brutales y depredan hasta el punto de que empresas mediocres han absorbido a otras de excelente calidad para hacerlas desaparecer. Realmente, los culpables de que estas cosas sucedan somos los profesionales por dejarnos vender "gato por liebre".

A la hora de elegir un estimulador eléctrico de baja frecuencia debemos considerar los objetivos que pretendemos conseguir con él, las patologías que vamos a tratar y sus posibilidades reales. Por supuesto, no podemos olvidar el dominio de la electroterapia y del equipo para sacarle el máximo rendimiento y precisión al manejo; es muy frecuente ver cómo a "ciertos aparatos en uso" se les saca un rendimiento del 5 ó

10% de sus posibilidades. O somos, o no somos profesionales "científicos".

Hipotético equipo de baja frecuencia

En la siguiente figura podemos ver un posible equipo de baja frecuencia para aplicar galvánica y corrientes pulsantes.

Está rodeado por conectores, que de izquierda a derecha vemos:

• Interruptor de encendido / apagado. • Conector para cargador de batería (pues la tendencia es evitar las

conexiones a la red eléctrica, pero requiere buenas baterías). • Conector para terapias combinadas con equipos de ultrasonidos. • Conector RS232 para almacenar datos en un ordenador personal,

manejar el equipo o modificar los programas. • Conector para salida de la corriente galvánica (dadas sus

características diferenciadas). • Conector para salida de baja frecuencia. • Conector para pulsador de aplicación intencionada.

Los datos y parámetros de las corrientes se mostrarán en una pantalla de cristal líquido. Dado que algunas corrientes pueden requerir bastantes datos sobre sus cualidades, es posible que necesitemos más de una pantalla, avanzando sobre ellas con las teclas de ascenso y descenso situadas a su izquierda. Para mover el cursor por la pantalla, su usarán las teclas (en forma de rombo) a la derecha de la misma.

Los parámetros de las corrientes se dividen en dos tipos:

• De forma y • De valor.

Los parámetros de forma se introducirán pulsando las teclas del conjunto a la derecha. Los datos de valor, unos serán modificables y otros no. El cursor se desplazará sobre los modificables y éstos se cambiarán mediante el teclado numérico.

El conjunto de teclas de la derecha vamos a dividirlo en cuatro grupos:

• Modo de aplicación • Funciones del equipo • Formas de corrientes (1) • Formas de corrientes (2)

Modo de aplicación

Dispondremos de tres modos de aplicación:

• Impulsos aislados • Trenes de impulsos • Corrientes de aplicación fija

Al pulsar cada una de estas tres teclas, se activará su pantalla correspondiente.

Los pulsos aislados (sea cualquiera su forma) deben estar separados por reposos mayores de 1 sg.

Los trenes o faradización de musculatura sana o ligeramente afectada podrán ser de pulsos cuadrangulares o triangulares, monofásicos o bifásicos (consecutivos o desfasados). Tiempo del pulso regulable. Tiempo del reposo regulable. Tiempo del tren ajustable. Tiempo de la pausa ajustable. Rampa ajustable.

El tiempo de pulso y de reposo son muy importantes para adaptarse a los parámetros requeridos por la fisiología neuromuscular en cada momento y patología. Los equipos que solamente disponen de farádicas con 1 - 20, resultan pobres e inutilizables con muchos pacientes. (Ver tratamiento de parálisis, corrientes de Koth o exploración con curvas I/T - A/T).

Las corrientes de aplicación mantenida normalmente se destinan a estímulo sensitivo para analgesia. En ellas se regulará el tiempo de pulso, su reposo (menor de 1 sg) y forma cuadrangular, triangular, monofásica, bifásica (consecutiva o desfasada). (Ver electroanalgesia)

Funciones del equipo

Los equipos de baja frecuencia pueden ofrecer una serie de posibilidades con opciones más o menos complejas. En este caso se sugieren las siguientes:

• Programas • Exploración • Aplicación intencionada

Podrían incluirse la aplicación de galvánica y las diadinámicas, pero la primera requiere tratamiento específico y las segundas se tratarán más adelante.

Los programas representan una posibilidad que muchos electroestimuladores incluyen, pero es muy curioso el hecho de que si nos dedicamos a contrastar los programas de diferentes equipos o casas, las diferencias son muy importantes, sobre todo en lo referente a analgesia, aunque en la estimulación motora también.

No son lógicas las llamativas diferencias de programas entre marcas, indicador de que abundan los errores o que el diseño de programas se ha realizado sin el debido conocimiento. (Se nota que quien ha diseñado "ciertos programas", pocas veces ha aplicado electroterapia).

El profesional experimentado no requiere de parámetros prefijados, pues diseña la corriente de acuerdo con sus objetivos, tal vez partiendo de una pantalla con valores por defecto.

En definitiva, hacen mercado pero no son útiles. Pocas cosas son tan ilógicas y tomadura de pelo como los programas en Onda Corta o Micro Onda. (Ver dosificación en electroterapia).

La exploración es una de las funciones más importantes de los electroestimuladores. Se puede explorar la respuesta farádica y las curvas I/F, pero la prueba que incluye a todas es la de las curvas (I/T) -(A/T).

Lo importante y trascendental de esta exploración no es el diagnóstico, sino su utilidad por extraer de ella la información que nos permite practicar tratamientos con precisión. Nos refleja el comportamiento fisiológico en ese momento y caso concreto.

Con el modo de pulsos aislados puede realizarse esta exploración, pero depende de su sistema de funcionamiento. Es importante incluirlo en un apartado diferente ya que esta exploración requiere de:

• Libertad de selección de tiempos de pulsos sobre la marcha (sin bajar la intensidad),

• Libertad en la modificación de los reposos (sin bajar la intensidad),

• Libertad de cambiar entre pulsos cuadrangulares o triangulares sobre la marcha (sin tener que disminuir la intensidad),

• Los pulsos solamente serán monofásicos cuadrangulares o triangulares de subida progresiva lineal (bajada brusca en ambos); (los exponenciales no proceden),

• Repetir un tramo volviendo atrás (sin bajar la intensidad), • Activación de la tecla STOP para detener provisionalmente la

prueba y la tecla START para continuar con ella, • No estar pendientes del tiempo de sesión y • Evitar cualquier tipo de programación o automatismo.

La posibilidad de representar en pantalla las curvas o los valores guardados en memoria, pueden contribuir a entorpecer la exploración.

Con frecuencia se requiere explorar parte de una curva, o comparar dos pulsos distintos en forma, o buscar el triángulo de utilidad terapéutica, etcétera. Por ello es importante el manejo manual y nada automatizado.

El sistema de aplicación intencionada consiste en que la corriente seleccionada se aplique mientras mantenemos pulsado un mando o pulsador; al soltar, se retira la corriente. Esta modalidad es aplicable en TRENES y en PULSOS AISLADOS.

Los trenes, para potenciaciones o elongaciones musculares; los pulsos aislados, para el tratamiento de parálisis.

Esta técnica debemos recuperarla para adaptar la estimulación a la fisiología, y no la fisiología al automatismo en los relojes del estimulador. El mando lo puede controlar el fisioterapeuta o el paciente.

Todo equipo que no permita la estimulación intencionada debería estar fuera de normativa legal.

Formas de corrientes (1)

• Cuadrangular monofásica • Cuadrangular bifásica consecutiva • Cuadrangular bifásica desfasada

La cuadrangular monofásica se empleará para estímulo sensitivo, estímulo motor y diseño de corrientes con componente galvánico, siempre que se pretenda atribuir polaridad a los electrodos.

La cuadrangular bifásica consecutiva anula la polaridad de la monofásica y suele soportarse mejor sensitivamente hablando. En esta corriente el fabricante debe considerar si ambos pulsos son la suma del monofásico o si ambos equivalen a dos monofásicos.

La cuadrangular bifásica desfasada está de moda en algunas escuelas, pero no se entrará aquí en polémica. Son muy útiles aplicados como pulsos aislados, pues uno se comporta como positivo y el siguiente como negativo, anulando el componente galvánico en los tratamientos de parálisis.

Formas de corrientes (2)

• Triangular monofásica • Triangular bifásica desfasada • Diadinámicas

La triangular monofásica es necesaria para farádicas (trenes), para explorar con curvas I/T - A/T y para tratamiento de parálisis.

La triangular bifásica desfasada es muy útil y necesaria para tratamiento de las parálisis en modo pulsos aislados.

Las diadinámicas son un grupo de corrientes con ondas sinusoidales que no son tan necesarias como para que obligatoriamente hayan de incluirse en un electroestimulador de baja frecuencia, pues dependen mucho de modas. Pueden sustituirse perfectamente por otras. Los valores o posibilidades terapéuticas más importantes de estas corrientes no se apoyan en la forma de la corriente, sino en la metodología de aplicación con electrodos manuales. Metodología olvidada.

Galvánica

La corriente galvánica se emplea para iontoforesis y para conseguir sobre el organismo los efectos característicos de esta corriente.

Pulsando esta tecla se activa alternativamente la galvánica pura o una corriente formada por pulsos cuadrangulares cuyo componente galvánico es del 50%. Con las otras alternativas se pueden diseñar gran variedad de corrientes con distintos componentes galvánicos.

La galvánica pura tiene el riesgo de poder quemar con cierta facilidad (siempre que se dosifique mal), aunque con los debidos cuidados no tiene porqué. Ver dosificación en electroterapia (galvánica).

La interrumpida galvánica al 50% permite elevar la intensidad (al doble) con menor riesgo de quemadura, a la vez que ofrece algunas ventajas sobre la iontoforesis y aporta componente sensitivo superponiendo otro efecto terapéutico.

Este equipo puede ser utilizado para investigación de muchas dudas y situaciones no aclaradas, sobre comportamientos del organismo ante las corrientes, o de los medicamentos ante la galvánica. Con los sistemas digitalizados podemos procesar mucha información que nos acerque a conocer la cantidad de medicamento que se introduce en el organismo, etcétera.

En mi próximo libro sobre electroterapia propongo un equipo para iontoforesis con sus correspondientes fórmulas para uso, cálculos diversos, investigación y desarrollo adecuado de la dosificación. Ver libros publicados.

La corriente galvánica pura no debe superar la salida de 15 mA (0,1 W).

Para salir de la opción galvánica, basta con pulsar otra tecla del grupo de la derecha para que se desactive.

Teclas STOP y VOZ

Cuando deseemos detener cualquier aplicación, pulsaremos la tecla STOP. Puede diseñarse para que se reinicialicen todos los parámetros o para detener momentáneamente la sesión. En la exploración con curvas I/T A/T, debe detener momentáneamente la prueba.

La tecla de VOZ activará un sintetizador de voz que leerá los códigos ASCII presentados en pantalla; incluso las formas pueden ser trasladas a una expresión verbal. Esta opción es muy interesante para los fisioterapeutas ciegos y ayuda a muchas personas con problemas para leer con facilidad las pantallas de cristal líquido (que abundan más de lo que parece). Así mismo, en procesos experimentales podemos recibir constantemente información sonora procedente de la pantalla, mientras se observan otras circunstancias del circuito o aplicación.

Mando de intensidad y tecla START

El mando de intensidad debe ser giratorio, en lugar de teclas pulsando para elevar intensidad y para disminuir intensidad. Este sistema es lento e impreciso, además, en caso de disminución rápida de intensidad por premura, no lo permitiría. El mando giratorio es el más seguro y preciso.

La tecla START activaría el reloj de inicio de la sesión, permitiendo el ascenso de intensidad o paso de energía hacia el paciente.

En la función de exploración con curvas I/T - A/T, las teclas STOP y START respectivamente detendrían la prueba y la continuarían de forma temporal.

Características

Un equipo estimulador de estas características debe disponer de una batería de alta carga (de Ion Litio) para evitar problemas con las recargas. Trabajará en intensidad constante (C.C.). Medirá los parámetros reales en salida para poder hacer investigación. La intensidad máxima de pico en corrientes pulsatorias será de 80 mA. El sistema medidor de intensidad será fiable e indicará la intensidad de pico en cada pulso. La intensidad máxima en la galvánica será de 15 mA. La diferencia de potencial en vacío debe alcanzar los 180 Voltios (tanto en galvánica como en pulsatoria). Tiempo de impulsos mínimos 0,05 ms y máximo 1000 ms. Tiempo de reposo mínimo 0,1 ms y máximo 10.000 ms.

Micro Current MCRLa MCR, a diferencia de cuanto sucede en el ámbito de la electroterapia convencional, donde se suministran corrientes del orden de los miliampres (mA), utilizan corrientes donde la intesidad es 10 a 500 µA (microamperes, osea un millonesimo de amper).Numerosas investigaciones cientificas afirman que el nivel de sintesis de ATP resultaria incrementado de la aplicación de microrrientes, mientras que por el contrario, la aplicacione de corrientes del orden de los mA lo dismunuirían. El incremento de la síntesis de ATP alcanzaría su máximo nivel gracias a la suministración de corrientes de cerca los 500 µA, mientras que mas alla de esta intensidad, descenderia rapidamente. A este punto es importante recordar que el ATP, representa en la totalidad de los organismos vivientes, la principal fuente de energia química intracelular, utilizada para una vasta gamma de actividades biológicas, entre las cuales, los procesos de reparación de los tejidos dañados. Otro aspecto de extremo interes en el ámbito de las aplicaciones de las MENS seria constituido por el hecho que la recepción de ácido alfa-aminoisobutirrico sufriría un fuerte incremento gracias a la aplicación de una corriente exógena a partir de un nivel de intensidad igual a 10 µA, mientras que al contrario, a partir de de un nivel de intesidad de 750 µA se verificaría un fenomeno de tipo inhibitorio. Desde el momento que la recepción del ácido alfa-aminoisobutirrico se releva esencial en el ámbito de los mecanismos de síntesis proteica (que son la base de los procesos de reparación tisular), un incremento del orden del 30-40%, como aquellos encontrados gracias a la aplicación de MENS, puede revestir un rol esencial en el curso de los procesos de restructuración celular.El mecanismo de base determina un incremento en la sintesis de ATP es esencialmente constituido por el hecho que, en el curso de una electroestimulación del tipo MCR, se crea un gradiente protónico, osea una variación de la concentración de protones, que provoca un flujo de protones del ánodo hacia el cátodo. Este flujo protónico a través de la membrana mitocondrial determina un incremento en la formación de ATP que a su vez

estimula el transporte aminoácido, dos factores esenciales de la síntesis proteica.Normalmente la terapia MCR, consiste de dos fases diferentes, la primera tiene como objetivo la disminución de la sensación dolorosa percibida por el paciente, mientras que la segunda fase promueve la síntesis proteica y de ATP, acelerando los procesos reparativos tisulares. La duración del tratamiento normalmente es entre 15 y los 30 minutos para la primer fase y entre 5 y los 10 minutos para la segunda fase. Los parámetros mas frecuentemente utilizados, pero que pueden variar en función de la patología tratada, para la primer fase: intensidad comprendida entre 1 y 5 µA, frecuencia aproximada de 5 Hz y una duración del impulso de 250 millisegundos, mientras que para la segunda fase los parámetros normalmente utilizados son los siguientes: intensidad comprendida entre los 10 y 200 µA, la frecuencia entre 0,3 y 1 Hz y una duración del impulso de 100 millisegundos.Campos de intervención en el cual esta cientificamente comprovada la eficacia de la corriente MCR:

• Reducción del edema y de la hinchazon de la zona traumatizada.• Osteoartritis. • Estimulación de los procesos proliferativos cartilaginosos • Acceleración de los procesos reparativos tendineos• Facilitación de la osteogenesis

ACCIDENTES ELÉCTRICOS EN ELECTROTERAPIA

Aunque son raros, es conveniente considerar la posibilidad de sufrir algún accidente el paciente o el profesional, cuando trabajamos con los equipos de electroterapia. Debemos cuidar que los equipos estén debidamente homologados.

En electroterapia podemos encontrar diversas formas de agresión por la electricidad o la energía aplicada en forma de ondas de ultrasónicas, calor de infrarrojos, luz láser, rayos ultravioletas, etcétera.

En general, los accidentes eléctricos son debidos al sobrepasamiento en la rapidez de suministro y en la cantidad de energía eléctrica permitida por los tejidos orgánicos, es decir, aplicar un exceso de POTENCIA.

Para que circule por un punto la energía eléctrica, tendremos claro que existen al menos DOS PUNTOS DE CONTACTO: uno que posea abundancia de carga eléctrica y otro que tenga déficit de carga eléctrica, dependiendo de la diferencia entre en la abundancia y el déficit y la cantidad o abundancia de electrones disponibles como exceso. Así, será mayor o menor la agresión al cuerpo humano.

En el momento que accidentalmente pongamos en contacto las dos masas eléctricas a través del organismo en forma descontrolada, corremos el riesgo de encontrarnos con resultados nocivos.

Por lo que se refiere a los accidentes con energía eléctrica pueden ser de varios tipos:

• GALVÁNICOS

• DERIVACIONES A TIERRA • CORTOCIRCUITOS • ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA

ACCIDENTES GALVÁNICOS

Son debidos normalmente a la mucha intensidad aplicada o al excesivo tiempo de la sesión. Causan agresión de tipo bioquímico en los tejidos: desde una ligera irritación por cambios en el pH de la zona con respuesta de hiperemia, hasta agresiones de distintos grados sobre la piel y tejidos subyacentes, causando úlceras socavadas con pérdida de sustancia.

Cuando se producen en el cátodo, la quemadura es de tipo alcalino, húmedas y con abundante secreción de líquidos orgánicos. Cuando aparecen bajo el ánodo, son ácidas, secas y coaguladas.

Un accidente típico es el sufrido cuando "hacemos masa" entre el polo activo de la batería del coche y el chasis. En el instante del contacto y la retirada, la sensación es de fuerte calambre, pero si persiste el contacto, la consecuencia es de quemadura química debida a la alta intensidad proporcionada por la batería.

PRECAUCIONES PARA EVITARLOS

Teniendo en cuenta:

• el tamaño de los electrodos, • la homogeneidad en cuanto a su grado de humedad, • no humedecerlos con soluciones salinas (en caso de

hacerlo, cuidar la medida de intensidad aplicada), • suficiente almohadilla entre metal y piel (normalmente

doble capa),

• la parte metálica o goma semiconductora de los electrodos deben cumplir unos mínimos:

o que no tengan puntas , o que no presenten bordes cortantes, o que no sobresalgan de la gamuza , o que no posean dobleces ni arrugas, o que no estén degradados por el exceso de uso, o que sean moldeables al contorno de la zona,

• usaremos cables, clavijas de contacto y pinzas en buen estado,

• impediremos en todo momento que los elementos metálicos del circuito toquen al paciente,

• aplicaremos una dosis o densidad de energía de acuerdo con el tamaño del electrodo (1 mA/cm2),

• contaremos con el grado de sensibilidad del paciente, • evitaremos irregularidades corporales, • no aplicaremos en heridas ni soluciones de continuidad

de la piel, • etcétera.

DERIVACIONES A TIERRA

Si los equipos están mal diseñados, inadecuadamente conectados a la red eléctrica, no cumplen las debidas normas de seguridad, son viejos, o se hallan en mal estado de conservación y averiados: pueden tener comunicaciones entre el circuito de alimentación de la red eléctrica y el circuito de aplicación al paciente.

Normalmente esta circunstancia queda camuflada hasta el momento en que se cierra el circuito con una derivación hacia tierra o con la otra fase de alimentación; haciendo el paciente de conductor del circuito de alimentación con el paso de mucha intensidad y voltaje alto, que pueden causar accidentes eléctricos muy graves por corriente alterna de la red.

Para evitar que posibles falsos contactos entre los circuitos y el chasis del equipo puedan derivar al paciente o al terapeuta cuando los toca, el sistema de evitarlo más común se basa en conectar el chasis del aparato a la toma de tierra, con la idea de que la energía que pudiera desviarse de su circuito normal, se derive a tierra por el camino de menor resistencia antes de que lo haga a través de la persona.

No siempre es la derivación del circuito de red a tierra a través del paciente, también se da cuando el circuito aplicador genera en el organismo movimiento de cargas importantes, las cuales, si son derivas a tierra, causan agresiones o quemaduras en el punto de derivación o de contacto.

Precauciones especiales requieren las aplicaciones de electroterapia junto con hidroterapia, dada la buena conductividad del agua para corrientes alternas o variables. Por lo tanto, toda bañera, ducha, maniluvio, pediluvio o tina improvisada para usos con corrientes y agua, deben ser de materiales aislantes, debidamente aislados de tierra y, MUY IMPORTANTE: los desagües nunca tienen que ser metálicos ya que a través de ellos y del agua se producen derivaciones con consecuencias graves.

Estos accidentes dan lugar a:

• dolor intenso por amplias zonas corporales, • fuertes contracturas musculares generalizadas mientras

dura el paso de corriente, • incapacidad del afectado para defenderse, • quemaduras no galvánicas (debidas al efecto Joule más o

menos intensas dependiendo de la gravedad del accidente),

• bloqueos o paradas cardiorespiratorias, • arritmias o paradas cardiacas, • pérdida del conocimiento,

• posibles lesiones cerebrales y • muerte si la agresión eléctrica permanece durante

bastante tiempo o, a su vez, es lo suficientemente importante.

Si el contacto eléctrico desencadena contracciones musculares de cadenas en extensión, normalmente el paciente sale despedido del punto de contacto. Pero si las contracciones generan respuestas en flexión, es más probable que éste no pueda librarse de la aprensión o punto de contacto eléctrico.

Estos graves y severos efectos, cuando se dan, reciben el nombre de ELECTROCUCIÓN.

PRECAUCIONES PARA EVITARLOS

• garantía de que la instalación eléctrica sea la adecuada, • mantener siempre activa una toma de tierra segura y en

contacto con el equipo, • NUNCA APLICAR TOMA DE TIERRA A LA MESA

DE TRATAMIENTO, • NUNCA APLICAR TOMA DE TIERRA A LA

CARCASA O CHASIS DEL APARATO SI EL PACIENTE PUEDE TOCARLO,

• garantía de que el equipo terapéutico cumple las debidas normas de seguridad,

• no permitir que el paciente toque el equipo, • los mandos de manejo y el chasis tienen que ser de

materiales no conductores, • las mesas de tratamiento deben estar debidamente

aisladas de estructuras metálicas o del suelo, • alejar o impedir el contacto entre el paciente y otros

aparatos cercanos aunque se encuentren fuera de uso (pueden aparecer descargas de condensadores o derivaciones por su propia toma de tierra),

• cuando toquemos o palpemos al paciente durante la aplicación, cuidar de que no hagamos de conductor, derivándose a nuestro través las cargas eléctricas,

• cuidar de no pillar o machacar cables con mesas u otros elementos.

CORTOCIRCUITOS

La expresión CORTOCIRCUITO se refiere a la unión entre las dos fases mediante un conductor que opone muy poca resistencia, facilitando en exceso el paso de corriente a su través, de manera que la corriente busca el paso más CORTO y FÁCIL, tan fácil que circula por ese punto una gran intensidad eléctrica con el consiguiente peligro. La derivación a tierra puede resultar semejante al cortocircuito.

El organismo manifiesta unos límites de resistencia eléctrica variables dependiendo de distintas circunstancias: tipo de corriente, de su frecuencia, de la zona de piel afectada, de la proximidad o alejamiento entre ambos puntos de contacto, de la humedad de la piel, etc.

Los accidentes típicos de esta variante pueden ser: el niño que se mete un cable en la boca, el niño que introduce los dedos en el enchufe, el electricista que trabaja con una fase y accidentalmente toca la otra, etcétera.

Las lesiones causadas pueden ser muy semejantes a las derivaciones a tierra, aunque si el corto es entre las dos fases, normalmente las lesiones son más locales y no tan generales como en las derivaciones a tierra:

• dolor intenso por las zonas afectadas, • fuertes contracturas musculares mientras dura el paso de

corriente,

• posibles roturas musculares u otros tejidos por las fuertes contracturas,

• incapacidad del afectado para defenderse, • quemaduras no galvánicas pero con posibles ulceraciones

en los puntos de contacto más o menos intensas (debidas al efecto Joule).

PRECAUCIONES PARA EVITARLOS

• cuidado con las marañas de cables, • impedir que el paciente se autoaplique los tratamientos, • que el paciente no toque los electrodos que tiene

aplicados, • cuidar mucho de no dejar los cables o punzas sueltas

sobre el paciente mientras le colocamos los electrodos, • no permitiremos que nos ayude el paciente, • cuando el paciente nos indique un punto de agresión, que

lo señale pero que no toque, • haremos las aplicaciones o tratamientos con el aparato

apagado o bajada la intensidad a cero y, • en general, podemos incluir las precauciones enumeradas

en el punto de DERIVACIONES A TIERRA.

ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA

Cuando entre dos cargas eléctricas existe mucha diferencia de potencial, es decir, cuando una es "muy negativa" y la otra "muy positiva", o cuando entre ambas podemos medir miles de voltios, se dan las circunstancias que facilitan el paso de electrones de una carga a la otra, "incluso a pesar de la mucha resistencia del espacio atmosférico que las separa". De manera que los electrones buscan camino sin conductores (si en su trayecto los hallan, mejor) generando un arco luminoso debido a la ionización de los gases atmosféricos.

Reciben el nombre de "arcos voltaicos" debido a que la fuerza fundamental que los genera es la diferencia de potencial eléctrico (voltaje) existente entre dos puntos, mientras que la intensidad puede ser mayor o menor dependiendo de la cantidad, calidad y tamaño del arco.

Es difícil que los arcos voltaicos se generen con corriente continua (galvánica) pero sí aparecen con cierta facilidad en la corriente alterna, influyendo decisivamente la frecuencia de dicha corriente alterna.

Es característico el accidente producido en los electricistas que trabajan en los tendidos de alta tensión, los cuales, por acercarse hasta ciertos límites, producen un arco voltaico hacia la persona que hará de conducto para que la descarga eléctrica se derive a tierra a través de la torreta.

La protección de los operarios ante los referidos arcos voltaicos se basa en un traje de malla o red metálica por el cual circulan las cargas sin afectar al cuerpo. Es la llamada red de Faraday.

En la electroterapia se pueden dar con cierta facilidad la generación de arcos voltaicos en las corrientes de alta frecuencia, en onda corta y microonda, si no se toman las debidas precauciones. Los arcos generados por la onda corta se deben a causas implícitas en las diversas formas de aplicación, más que una característica de ella.

Si aplicamos onda corta en campo de condensador y entre ambas placas colocamos metales, es muy fácil provocar arcos entre distintas masas metálicas. Por ello, si hacemos tratamientos en pacientes que previamente no se les desprende de medallas, cadenas, llaveros, monederos, cinturones, etcétera, corremos el alto riesgo de que se generen arcos que afecten al paciente con al fuerte sensación de calambre y quemazón.

La onda corta tiene una diferencia importante con relación a la microonda: la primera genera movimientos de cargas eléctricas dentro de los tejidos, mientras que la segunda (debido a su frecuencia mucho más alta) no llega a generar movimientos de cargas, solamente provoca giro u oscilaciones de los iones o moléculas ionizadas. Luego, y según esto, la frecuencia de la onda corta y otras aplicaciones similares pueden causar descargas o salidas de cargas eléctricas del paciente o hacia él por puntos en los que falle la protección de la resistencia del aire.

Estos accidentes en electroterapia no generan lesiones importantes dado que la intensidad del arco (amperaje) decae mucho cuando circula por el aire, el cual le ofrece fuerte resistencia; en tanto que al invadir los tejidos (mejores conductores) éstos absorben perfectamente la intensidad aplicada. En el punto de contacto del arco con los tejidos, se soporta un intenso impacto que puede llegar a producir pequeñas quemaduras.

Distintas son las quemaduras causadas por el acúmulo exagerado de calor en los metales envueltos por los tejidos orgánicos cuando aplicamos alta frecuencia térmica, de manera que el exceso de calor en el metal puede producir zonas de lesión a tejidos en contacto, que el paciente no detecta muy claramente dado el aumento lento y progresivo de la agresión, llegando a acomodarse su sistema sensitivo sin disociar claramente el calor generado en la zona, del punto agredido. También el defecto en la sensibilidad del paciente, o/y porque (en teoría) interiormente nos hallamos sin terminaciones sensitivas detectoras del calor, las cuales se encuentran más repartidas por la piel que en tejidos profundos, impidiendo las posibles respuestas de defensa.

PRECAUCIONES PARA EVITARLOS

• que el paciente esté bien aislado de posibles derivaciones a tierra u otros circuitos eléctricos,

• que el paciente se retire todo elemento metálico de adorno o que tenga en los bolsillos,

• que no se encuentren elementos metálicos en las cercanías,

• mesas de tratamiento de madera y NO METÁLICAS, • no colocar los electrodos demasiado juntos entre sí, • las bobinas de los cables de inducción deben de separase

lo suficiente para evitar arcos entre las distintas vueltas (espiras),

• si colocamos placas de plomo (CON MICROONDA) para impedir que determinadas zonas no reciban ondas electromagnéticas, el plomo no debe de estar en contacto directo con la piel,

• los aparatos de alta frecuencia deben de ubicarse bastante separados de otros para evitar posibles arcos o torbellinos electromagnéticos,

• no tocar al paciente cuando está sometido a campos de alta frecuencia (fundamentalmente con onda corta),

• que el paciente no se mueva o, al menos, que no introduzca las manos en zonas de campo electromagnético,

• NUNCA CONECTAR DOS APLICACIONES SIMULTÁNEAMENTE, sobre todo si uno de ellos es onda corta,

• NUNCA aplicaremos simultáneamente circuitos de baja frecuencia con alta frecuencia.

ACCIDENTE DE ELECTROCUCIÓN

Cuando un paciente (o cualquier persona) sufra electrocución, tendremos que actuar inmediatamente, pero con las debidas

precauciones para evitar que quien pretenda ayudar sufra las mismas consecuencias, agravándose la situación.

Las actuaciones más inmediatas pueden ser:

1º.-- Observaremos la situación y a la persona (previa desconexión de su cuerpo del contacto eléctrico).

2º.-- Cortar el interruptor que alimenta el circuito del accidente o extraer la clavija del conector de la red. En el caso de no poder sacarlo, tratar de cortar los cables que provocan el problema, pero NUNCA LOS DOS O TRES A LA VEZ, con una herramienta que posea el mango debidamente recubierto de material aislante.

Si no es posible cortar energía ni cables, retiraremos al accidentado, PERO SIN TOCARLE DIRECTAMENTE ni a través de ropas húmedas.

3º.-- Si el individuo está inconsciente, ver si respira y late su corazón adecuadamente. En caso de existir alguno de estos problemas, aplicar con insistencia y sin desánimo respiración ayudada y/o masaje cardiaco mientras se reclaman y se esperan mejores servicios de reanimación. En caso de tener que aplicar respiración asistida, es más conveniente hacerlo con aparatos para tal fin, en lugar del "boca a boca"; por otra parte, toda unidad de fisioterapia debiera disponer de un respirador sencillo para evitar posibles situaciones accidentales de cualquier tipo.

4º.-- Colocar al paciente en posturas adecuadas que no impidan la circulación sanguínea a los centros vitales y facilitar la ventilación pulmonar en lo posible.

5º.-- Cuidar de posturales segmentarios en el caso de que se sospechen lesiones, roturas de tejidos, luxaciones, etcétera que se hubieran causado por las descargas o caídas.

6º.-- En caso de quemaduras, proteger adecuadamente las heridas con el fin de evitar contaminaciones o infecciones. (No suelen sangrar); heridas que a posteriori serán tratadas.

7º.-- Si el paciente recupera el conocimiento, o no lo llega a perder, mantenerlo recostado en posturas que favorezcan la buena ventilación y oxigenación pulmonar, tratando de calmarlo y suministrándole un tranquilizante o calmante para reducirle su tensión, ansiedad y dolores

8º.-- Si las circunstancias del accidente son severas, evacuar al paciente a un centro sanitario más apropiado para observación y tratamiento adecuado.

QUEMADURAS

El tratamiento de las quemaduras depende del grado y tipo:

GRADO.--

Sin entrar en su extensión, se clasifican:

• de primer grado.-- eritema debido a respuesta vegetativa, • de segundo grado.-- flictena o extravasación de líquido

plasmático e intersticial bajo la piel lesionada o al exterior,

• de tercer grado.-- ulceración o escaras de mayor o menor profundidad.

TIPOS.--

Las quemaduras por accidentes en electroterapia pueden ser variadas:

• químicas, • por calor eléctrico,

• por calor de metales calentados, • por rayo láser, • por lámpara estándar de infrarrojos, • ultravioletas e, • incluso, se habla impropiamente de quemadura por

ultrasonidos.

La quemadura se manifiesta por destrucción celular provocada por la alteración del ambiente intercelular o celular, despolarizando membranas, hinchándose las células de agua conduciéndolas a su muerte y desintegración, liberando todo su contenido al medio.

Si la agresión tisular es superficial y no alcanza la dermis, la regeneración es fácil, partiendo de la propia estructura epidérmica o dérmica. Ante la destrucción total de dermis y epidermis, la regeneración se produce partiendo de los bordes de la escara.

TRATAMIENTO DE QUEMADURAS

Las respuestas eritematosas serán las más frecuentes en nuestros tratamientos de electroterapia, por ello, el método más inmediato y efectivo consiste en pomadas o cremas ANTIHISTAMÍNICAS, para frenar la respuesta inflamatoria del organismo. Normalmente será suficiente y efectivo.

• GELIDINA • FENERGÁN

Las quemaduras de primero y segundo grado suelen curar con facilidad en el transcurso de dos a tres semanas y deben tratarse por cura CERRADA.

El tratamiento para estas quemaduras debe basarse en:

• una buena limpieza de la herida o zona afectada con suero fisiológico abundante, además de retirada de tejidos necrosados,

• cubrir con gasa estéril, seca y pomadas de penicilina para evitar posibles contaminaciones infecciosas,

o TULGRASUM ANTIBIÓTICO, o SILVEDERMA, o VARIDASA.

En las quemaduras de tercer grado, en las que es manifiesta la destrucción de la piel y tejidos subyacentes, suelen mantenerse lesionados y alterados los tejidos inmediatos, por lo que se procede a:

• la limpieza abundante con suero fisiológico, • esfacelación de tejidos dañados y • cura CERRADA con cremas antisépticas y regeneradoras

de tejidos. o VARIDASA o DESTRASE o FURACÍN

La aplicación de LASER rojo o de infrarrojo en dosis de 2 a 5 J/cm2 está muy indicada y demostrada su eficacia. En caso de existir infección, los ultravioletas a dosis muy controladas de 2 minutos como inicio aumentando 30 segundos por día con la lámpara a 1 metro de distancia es una indicación muy adecuada, cuidando escrupulosamente no dañar los tejidos ulcerados.

Existe polémica con relación a la aplicación de LASER existiendo infección en la escara. No parece presentar contraindicación, más bien al contrario. No obstante, su aplicación requiere de observación, ya que en algunas circunstancias parece que se aumenta el proceso infeccioso.

En nuestras manos tenemos una técnica muy eficaz para acelerar la curación y regeneración de la zona quemada, consistente en drenaje linfático de la zona, pero con el debido cuidado de que NO COEXISTA INFECCIÓN, la cual podríamos extender.

Así mismo, disponemos en el mercado de un equipo de termoterapia de alta frecuencia, el famoso INDIVA o regenerador funcional (antiguas corrientes de D'Arsonval), para aplicar termoterapia localizada y manual en dosis muy controladas con electrodos para manejo directo del terapeuta al paciente (electrodos pequeños) los cuales se pueden aplicar en los alrededores de la escara a fin de mejorar en lo posible la vascularización, regularización metabólica y licuación de las disoluciones próximas. Esta técnica implica también masaje de la zona por deslizamiento del electrodo. También nos vemos obligados a observar las oportunas precauciones en caso de infección.

Las quemaduras por galvanismo son bastante difíciles de resolver, debido a que los daños son profundos, pues persiste tras de la escara una zona alterada de transición bastante importante; la cual, si es eliminada, se aumenta bastante el tamaño de la herida, y si no se extirpa, se alarga el tiempo de renovación de dicho tejido hasta que emerjan los mamelones de granulación.

Las quemaduras por láser con frecuencia aparecen en las aplicaciones puntuales, causando pequeñas quemaduras. Su tratamiento es similar a las anteriores pero con mejor pronóstico.

El ultrasonido no produce quemadura, sino que son destrucciones celulares localizadas en la zona y que se manifiestan como pequeñas costritas coincidentes con algunos poros, junto con manifestación de dolor al día o los dos días

siguientes, a no ser que el paciente sufra problemas serios de pérdida en sensibilidad.

La quemadura generada por ultravioletas suele ser más extensa que profunda, dada la técnica habitual de aplicación por amplias zonas corporales. Su tratamiento se basará en analgésicos (los cuales antes no se les daba importancia), hidratantes de la piel y antihistamínicos que frenen la respuesta exagerada de vasodilatación periférica e impedir la extravasación de líquidos que pudiera conducir a la formación de flictenas.