3:eficacia y modelos de asistencia despuÉs de una lesiÓn cerebral adquirida

7/31/2019 3:EFICACIA Y MODELOS DE ASISTENCIA DESPUS DE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA

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3. EFICACIA Y MODELOS DE ASISTENCIA DESPUSDE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA


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Autores

Nora Cullen MSc MD FRCPC, Matthew J Meyer MSc Candidate, Jo-Anne Aubut BA, DavidLee, Mark Bayley MSc MD FRCPC, Robert Teasell MD FRCPC

Supervisor de la versin en castellanoManuel Murie-Fernndez MD

Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra(Espaa)


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ndice

1. Introduccin 4

2. Tratamiento agudo 6

3. Rehabilitacin en rgimen de ingreso 153.1. Intensidad de la rehabilitacin en rgimen de ingreso 173.2. Momento de la rehabilitacin 193.3. Factores que influyen en el momento de la atencin en rgimen de ingreso 22

3.3.1. Etiologa y rehabilitacin en rgimen de ingreso 223.3.2. Edad y rehabilitacin en rgimen de ingreso 223.3.3. Profesin y rehabilitacin en rgimen de ingreso 223.3.4. Unidad de transicin y rehabilitacin en rgimen de ingreso 22

4. Rehabilitacin ambulatoria 24

5. Rehabilitacin extrahospitalaria 27

6. Rehabilitacin profesional 31

7. Empleo asistido 33

8. Grupos de apoyo 34

9. Vas de atencin integral 35

10. Resumen 37

Bibliografa 39


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PUNTOS CLAVE

- El tratamiento en un centro traumatolgico de primernivel consigue mejores resultados que el tratamientoen un centro de segundo nivel.

- Con un personal con una dedicacin ms especiali-

zada en la atencin traumatolgica los pacientes ob-tienen mejores resultados.

- Acortar la duracin de los cuidados agudos y de larehabilitacin carece de efecto negativo sobre el re-sultado de los pacientes, aunque supone una mayorcarga para la familia y los servicios de rehabilitacinambulatoria.

- El cumplimiento de las directrices de la Brain TraumaFoundation (BTF) mejora el resultado de los pacientesy reduce la mortalidad.

- La gravedad de la lesin afecta al coste total de laasistencia.

- La rehabilitacin en rgimen de ingreso mejora el cui-dado personal y la movilidad y mejora significativa-mente el resultado funcional, la cognicin social y lareincorporacin laboral en los pacientes con lesionescerebrales traumticas o no traumticas.

- El reingreso para rehabilitacin ms de doce mesesdespus de la lesin consigue una mejora estadsti-camente significativa.

- El aumento de la intensidad de la rehabilitacin re-duce la duracin de la estancia.

- La rehabilitacin de alta intensidad se asocia a mejo-res resultados en el momento del alta y a los dos y tres

meses desde la lesin.- La rehabilitacin multidisciplinar en rgimen de in-

greso es ms eficaz que el tratamiento unidisciplinar.- La intensidad del tratamiento predice la funcin mo-

tora en el momento del alta.- La rehabilitacin precoz se asocia a mejores resultados.- La rehabilitacin consigue una mayor variacin en las

escalas de valoracin funcional en los pacientes jve-nes que en los de edad avanzada.

- El tratamiento en una unidad de transicin durante lasltimas semanas de rehabilitacin en rgimen de in-greso consigue mayor independencia que la rehabili-tacin en rgimen de ingreso sola.

- Un programa de gimnasio no es mejor que un pro-grama domiciliario para mejorar la capacidad cardio-rrespiratoria.

- Pueden emplearse diferentes tratamientos ambulato-rios para mejorar distintos resultados especficos.

- La rehabilitacin multidisciplinar ambulatoria mejora losresultados funcionales hasta un ao despus del alta.

- Los programas neuroconductuales o de neurorrehabi-litacin mejoran la funcin conductual y cognitiva trasuna LCA.

- Los programas extrahospitalarios para los pacientescon LCA, cuando se mantienen durante al menos seismeses, se asocian a una mayor independencia, mayorgrado de actividad social y menor necesidad deapoyo asistencial.

- Los pacientes con un diagnstico doble de TCE ytoxicomana generalmente no logran la abstinencia.

- La implicacin directa de los pacientes en el estable-cimiento de objetivos mejora significativamente ellogro de sus objetivos.

- Los programas extrahospitalarios para los pacientes

con LCA disminuyen la alteracin de la autoconcienciay mejoran la participacin social.

- Aos despus de la lesin sigue siendo necesario pro-porcionar a los pacientes asistencia y rehabilitacinambulatoria o extrahospitalaria.

- La rehabilitacin profesional da lugar a un beneficiototal para los contribuyentes superior al coste opera-tivo total del programa y al coste para el Estado.

- Los participantes en rehabilitacin profesional a me-nudo presentan un resultado ajustado regular o buenoy ms de la mitad logra un trabajo remunerado o seconvierte en estudiante a tiempo completo.

- Las personas que tienen un deterioro cognitivo impor-tante son las que ms se benefician de los serviciosde rehabilitacin profesional.

- El empleo asistido hace que los pacientes consiganun trabajo competitivo con mayor frecuencia que si nohubieran tenido un empleo asistido.

- Los grupos de apoyo generan resultados positivostales como disminucin de los sentimientos de deses-peranza, afrontamiento de la depresin y mejora de lafuncin psicosocial.

- No hay datos suficientes para extraer conclusionessobre la estructura ideal de un modelo completo de

atencin para la LCA.

1. INTRODUCCIN

Las lesiones cerebrales adquiridas (LCA) plantean dificul-tades especiales que impiden normalizar la rehabilitacin.La escasez de muestras de tamao suficiente y de gruposde comparacin adecuados en pacientes con LCA en unentorno clnico de rehabilitacin ha obstaculizado el desa-rrollo de principios de buena prctica (National Institute ofHealth, 1998). Todo ello ha impedido alcanzar un con-senso sobre los modelos ptimos de asistencia para lospacientes con lesin cerebral.

En octubre de 2007 se celebr un seminario finan-ciado por el National Institute of Neurological Disordersand Stroke (NINDS) con el fin de elaborar un sistema declasificacin de los traumatismos craneoenceflicos (TCE)diseado para orientar las intervenciones teraputicas (Sa-atman y cols., 2008). Debido a la diversidad de las nece-sidades de cada lesin cerebral, los sistemas de clasifica-cin tradicionales no eran adecuados. Este grupointernacional de expertos hizo hincapi en que apenas seha empezado a comprender el tratamiento de las lesionescerebrales. A pesar de todo, se ha ido elaborando unmodelo del camino que deberan seguir los pacientes.

Por lo general, los pacientes que sufren una LCA reci-ben asistencia prehospitalaria, tratamiento agudo (con in-


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tervencin quirrgica en caso necesario), tratamiento enuna unidad de cuidados intensivos (UCI), rehabilitacin enrgimen de ingreso y posteriormente son dados de altacon diferentes grados de apoyo (Khan y cols., 2002) (Fi-gura 1). Otros componentes de este camino son los pro-gramas de rehabilitacin cognitiva y conductual, las opor-

tunidades para vivir en casa, los servicios de rehabilitacindomiciliaria y las iniciativas de gestin sanitaria y preven-cin (Zygun y cols., 2005). A pesar de los programas efi-caces de clasificacin de pacientes, los protocolos basa-dos en los mejores datos cientficos y los avances en eltratamiento de las complicaciones secundarias de los TCEgraves, sigue habiendo importantes diferencias regionalesen la prctica (Zygun y cols., 2005). La finalidad de estecaptulo es mostrar cmo se estn aplicando los diversoscomponentes a lo largo del proceso continuo de la asis-tencia. Nuestro objetivo es ofrecer una visin general decmo se afronta el reto del tratamiento de la LCA en Ca-

nad y en el resto del mundo.

LCA Tratamientoagudo

(Urgencias yUCI)

Rehabilitacinen ingreso(momento/duracin eintensidad)

Rehabilitacinambulatoria eintegracin

social

Figura 1. Descripcin esquemtica de la progresin del tratamientode la LCA.

La rehabilitacin de los pacientes con lesiones cere-brales vara mucho en todo el mundo. El tratamiento vienedeterminado por la poltica local de asistencia sanitaria, lacultura local y los recursos disponibles. Esto dificulta eldesarrollo de sistemas que puedan aplicarse en diferentespases. En 1965, la Federacin Mundial de Sociedades deNeurociruga (WFNS) constituy un comit especial parael estudio de los traumatismos craneales al que le siguila formacin de un Comit de Neurotraumatologa en 1977(Teasdale y cols., 1997). Dicho comit public una de lasprimeras presentaciones internacionales sobre el trata-miento de los traumatismos craneales. La creacin de laInternational Brain Injury Association (1993) y la Internatio-nal Association for the Study of Brain Injury(1998) amplian ms las oportunidades de intercambio de informacin(IBIA, 2008). En 1995, la Brain Trauma Foundation pre-sent las primeras directrices para el tratamiento de lostraumatismos craneoenceflicos graves (Guidelines for theManagement of Severe Traumatic Brain Injury), que desdeentonces se han revisado en 2000 y 2007 (Carney y Gha-jar, 2007). Estas directrices se mantienen en colaboracincon laAmerican Association of Neurological Surgeons, elCongress of Neurological Surgeons y otros organismosimplicados, como el European Brain Injury Consortium.Desde su publicacin, pases tan diversos como Italia,

Mxico, Irlanda y Japn han adaptado las directrices dela Brain Trauma Foundation a las necesidades locales (Ci-terio y cols., 2003; Matta y Menon 1996; Espinosa-Aguilary cols., 2008; Shigemori y Tokutomi, 2002). La OMS tam-bin ha dedicado ms recursos a la evaluacin de la ne-

cesidad de disponer de programas mundiales de rehabi-litacin que sean eficaces. Se calcula que aunque ms del80% de las personas discapacitadas del mundo viven enpases con ingresos intermedios o bajos, solo el 2% tieneacceso a servicios de rehabilitacin (Hyder y cols., 2007).Esto es especialmente alarmante si tenemos en cuenta

que las tasas ms altas de TCE por accidentes de trficocorresponden a Amrica Latina y los pases del Caribe,seguidas de cerca por las observadas en el frica subsa-hariana (Hyder y cols., 2007).

En Estados Unidos se ha desarrollado uno de los sis-temas nacionales ms completos para el tratamiento lalesin cerebral. En 1978, el National Institute on Disabilityand Health Research (NIDHR, ahora National Institute onDisability and Rehabilitation Research) financi al CentroRusk de la Universidad de Nueva York y al Centro Mdicodel Valle de Santa Clara (San Jose, California) para queelaboraran un modelo de rehabilitacin aguda especiali-

zada e interdisciplinar en rgimen de ingreso combinadacon intervenciones de rehabilitacin y mtodos cognitivosy conductuales en la fase posaguda (Cope y cols., 2005).En agosto de 2004, el sistema de atencin a los pacientescon LCA en los EEUU abarcaba 123 hospitales acredita-dos, 9 centros especializados de enfermera (rehabilitacinaguda en rgimen de ingreso), 153 programas ambulato-rios, 51 programas domiciliarios y extrahospitalarios, 212programas en residencias de larga estancia, 231 progra-mas en residencias y 86 programas de reeducacin pro-fesional (Cope y cols., 2005). Aunque no existe un orga-nismo dedicado especficamente a supervisar la

rehabilitacin de las lesiones cerebrales, se han creadovarias organizaciones con el fin de potenciar la cohesindel sistema. Entre las ms influyentes se encuentra laBrain Injury Association of America, que se cre en 1980y que actualmente trabaja con 40 asociaciones de carc-ter estatal (BIAA, 2008) para ofrecer a servicios extrahos-pitalarios a las personas con lesin cerebral. La NationalAssociation of State Head Injury Administrators se consti-tuy en 1990 como un foro para facilitar informacin sobrela lesin cerebral a los gobiernos y responsables polticosestatales (NASHIA, 2008), mientras que el Center for Di-sease Controlrecoge informacin epidemiolgica y patro-cina la investigacin mediante el programa sanitario deprevencin y vigilancia de la lesiones (CDC, 2008). En1997 se impuls el Traumatic Brain Injury Model Systemsof Care como un estudio prospectivo, longitudinal y multi-cntrico para evaluar la rehabilitacin de los pacientesmediante un sistema coordinado de tratamiento agudo yrehabilitacin en ingreso con un seguimiento a largo plazode 15 aos (TBINDSC, 2008). Estos cuatro organismos yotros similares colaboran para ofrecer orientacin con res-pecto al tratamiento de las lesiones cerebrales, pero lasdecisiones finales competen a cada centro y a sus mdi-

cos, lo que da lugar a diferencias regionales en cuanto ala asistencia.En Canad, la rehabilitacin de las lesiones cerebrales

ha seguido un desarrollo progresivo similar al del sistemaestadounidense. Durante los aos 1980 y 1990 evolucion


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hasta convertirse en una subespecialidad de la rehabilita-cin. Sin embargo, Canad carece todava de normasasistenciales nacionales (Cullen, 2007). Los hospitales derehabilitacin forman parte de los sistemas sanitarios pro-vinciales, de modo que en algunas provincias, en especiallas menos pobladas, la rehabilitacin de la LCA est ms

limitada. Adems, dentro de cada provincia suele haberdiferencias en los servicios entre los grandes centros ur-banos y las reas rurales ms pequeas. Aunque el ac-ceso a la sanidad es universal, existen servicios privadosdisponibles para aquellas personas con recursos privados(Cullen, 2007). En 2003 se cre la Brain Injury Associationof Canada como foro nacional para el intercambio de in-formacin sobre las lesiones cerebrales. Actualmente, solola isla del Prncipe Eduardo y los territorios carecen deasociaciones de lesiones cerebrales de alcance provincialo territorial (BIAC, 2008). En un intento de normalizar laasistencia, Accreditation Canada, una organizacin sin

nimo de lucro, evala la calidad de la asistencia de loscentros sanitarios canadienses y ahora incluye especfica-mente los servicios para el tratamiento de las lesionescerebrales (AC, 2008). El Canadian Institute for Health In-formation (CIHI) fue desarrollado por los gobiernos nacio-nales, provinciales y territoriales para recoger y divulgarinformacin sanitaria, incluida la relativa a los centros derehabilitacin. La informacin sobre la rehabilitacin pro-cede de todos los centros de Ontario y de 17 centrosnacionales (CIHI, 2007). Adems, en el Instituto de Reha-bilitacin de Toronto se ha creado una base de datos in-dependiente inspirada en los sistemas del modelo esta-

dounidense. La base de datos canadiense se ampli en2002 para incluir tambin a los pacientes con lesionescerebrales no traumticas, lo cual difiere del sistema esta-dounidense (Cullen, 2007).

En Europa, los desafos culturales y polticos encuanto al tratamiento de las lesiones cerebrales presentanalgunas particularidades. La European Brain Injury So-cietyse constituy en 1989 (EBIC, 2008) y ahora tiene 152filiales de todos los pases de la Unin Europea y Suiza.En 1994 se cre el European Brain Injury Consortium(EBIC). Naci cuando se comprendido que para alcan-zar el nmero de pacientes que exige el diseo de estu-

dios en fase III definitivos sobre la lesin cerebral grave

era necesario reclutar pacientes de toda Europa(Teas-dale y cols., 1997). Aunque se alent a los pases a seguirdesarrollando sus propias estrategias, se hizo hincapi enla colaboracin internacional. En 1997, la EBIC elaborunas directrices para el tratamiento de la lesin cerebralgrave en adultos que tenan como finalidad aportar mayorclaridad y facilitar la normalizacin del tratamiento de laslesiones cerebrales (Maas y cols., 1997). Con un objetivode colaboracin parecido, en 2002 se constituy en Bru-selas el European Brain Councilpara coordinar la investi-

gacin en el campo de los trastornos cerebrales, incluidala lesin cerebral (EBC, 2008). A pesar de estos intentosde normalizacin, los modelos nacionales de asistenciapara la LCA siguen estando impuestos por la poltica sa-nitaria regional.

Ante semejante perspectiva mundial, decidimos ela-borar este captulo como un anlisis extenso de los princi-pales sistemas de asistencia para el tratamiento de laLCA. La informacin bsica se obtuvo a partir de la lla-mada bibliografa gris y de artculos sometidos a revisincientfica externa. Se escogieron para el anlisis aquellos

artculos que se centraban en un sistema de asistenciageneralizado y que haban sido publicados en una revistade prestigio y con revisores externos. Dado que nuestroobjetivo es comparar los sistemas de rehabilitacin y no larehabilitacin en s misma, solo se incluyeron los artculosen los que se comparaban como mnimo dos grupos derehabilitacin diferentes. Poda tratarse de comparacionesentre distintos hospitales, entre grupos de tratamiento di-ferentes dentro de un mismo centro o entre pacientes deun mismo centro antes y despus de los cambios genera-les. Los artculos se subdividieron en dos grupos: aquellosen los que se realiz un anlisis emprico y objetivo de un

resultado relacionado con un sistema de asistencia yaquellos en los que se ofreca una comparacin descrip-tiva de un componente del sistema. Se elaboraron tablasdiferentes (estudios especficos y estudios adicionales,respectivamente) para cada grupo. Con el fin de facilitarel debate sobre los modelos asistenciales, decidimos am-pliar nuestros criterios de inclusin para aceptar estudiosque de lo contrario habran quedado excluidos. Algunosejemplos son los artculos descriptivos sin anlisis estads-ticos, encuestas, revisiones de historias clnicas y artculosrelacionados con las caractersticas demogrficas asocia-das a los modelos asistenciales. Todos estos estudios se

han incluido en las tablas de estudios adicionales pero nose puntuaron.

2. TRATAMIENTO AGUDO


(Urgencias yUCI)



social

Las consecuencias ms graves de la lesin cerebral ad-quirida a menudo no se deben al propio traumatismo ini-cial. La lesin cerebral resultante puede dar lugar aedema, isquemia, aumento de la presin intracraneal (PIC)y disminucin de la presin de perfusin cerebral (PPC),as como a una cadena de acontecimientos celulares quecausan alteraciones del calcio, liberacin de aminocidosexcitadores y formacin de radicales libres; todas estasanomalas pueden provocar la muerte celular (Zasler ycols., 2007). Por ello son fundamentales la rapidez y laintensidad con la que se atiende a estos pacientes. Por logeneral, en las evaluaciones del tratamiento agudo de lospacientes con LCA se aborda una de las cuatro categorassiguientes: asistencia prehospitalaria, tipo de hospital,cumplimiento de las directrices de cuidados agudos ydestino en el momento del alta. Cada una de estas reas


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Metodologa Resultado

Mains y cols. (2009)EEUUCohortesD&B = 16

N=15.297 Se evalu el resultadode los pacientes de un nicocentro a lo largo de tres perodos

correspondientes a diferentescoberturas de personal del serviciode atencin traumatolgica. Grupo1: residentes y adjuntos de cirugageneral de la plantilla; grupo 2: equipode especialistas en traumatismos concirujanos traumatlogos de la plantilla;y grupo 3: equipo de especialistas entraumatismos ms asociados mdicos.Se compararon la mortalidad, laduracin de la estancia en la UCI y laduracin de la estancia hospitalaria.

La presencia de cirujanos traumatlogos en laplantilla disminuy la mortalidad global (3,12%frente a 3,82%, p=0,05), la mortalidad en lospacientes con lesiones graves (11,41% frente a14,83%, p=0,02) y la mediana (pero no la media)de la estancia en la UCI (3,03 frente a 3,40das, p=0,006). La introduccin de asociadosmdicos disminuy la mortalidad global (2,8%frente a 3,76%, p=0,05) y la media y la medianade la duracin del ingreso (4,32 frente a 4,69das, p=0,05, y 3,74 frente a 3,88 das, p=0,02respectivamente).

Harris y cols. (2008)EEUU y JamaicaCohortes prospectivoD&B = 17

N=1.607 Se compararon los datosde un centro traumatolgico deEEUU con los de dos centrosjamaicanos, con el fin de identificarlas diferencias en la atencintraumatolgica entre los pasesdesarrollados y los pases en vasde desarrollo. Se compararon eluso de intervenciones mdicas, lamortalidad y las puntuaciones en laGOS y la FIM.

Los pacientes tratados en Estados Unidospresentaron ms traumatismos craneales graves,se sometieron a ms tomografas computarizadas(TC) (p


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Metodologa Resultado

Fakhy y cols. (2004)EEUURetrospectivoD&B=13

N=830 Se dividi retrospectivamentea los pacientes con lesin cerebral

grave (GCS

8) en tres grupos:1991-1994 (antes de las directrices),1995-1996 y 1997-2000. Secompararon la mortalidad, los dasde estancia en la UCI, la duracintotal del la hospitalizacin, lafacturacin total y las puntuacionesen las escalas del Rancho LosAmigos y GOS.

Se observaron diferencias significativas entre

los grupos posteriores y el grupo anterior a lasdirectrices en cuanto a la puntuacin de la GOS(p


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Estudios especficos

Tabla 2. Estudios adicionales sobre los modelos de tratamiento agudo de la LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudioMetodologa Resultado

Goodacre (2008)Reino Unido

Se evaluaron las tasas de ingreso por

traumatismo craneal antes y despusde la aplicacin de las directrices delNICE para los traumatismos craneales.

La tasa de ingresos aument en todos los grupos de

edad adulta tras la publicacin de las directrices. Laduracin de la hospitalizacin se mantuvo constante,de modo que se incrementaron los das de ingreso.

Palchuk y cols.(2009)EEUU

Nios con traumatismo craneal cerradofueron atendidos por mdicos delservicio de urgencias que sospecharonla presencia de un TCE antes de la TC.Se compararon retrospectivamente lassospechas con una regla de decisionespara determinar la exactitud con quese predeca la presencia de lesincerebral confirmada mediante TC.

La sensibilidad fue del 98,9% para el regla dedecisiones y del 94,4% para el criterio clnico.La especificidad fue del 26,7% para el regla dedecisiones y del 30,5% para el criterio clnico. Conla regla de decisiones se habran evitado 289 TC,pero se habra pasado por alto un TCE.

Heskestad y cols.(2008)Noruega

Se evalu el cumplimiento que hacanlos mdicos de las directrices parala valoracin y el tratamiento de lospacientes que acudieron al serviciode urgencias. Para considerar siel tratamiento del paciente segualas normas se tuvieron en cuenta eluso de la TC y la hospitalizacin. Lamayora de los datos de los pacientesprocedan de las historias clnicas depacientes con TCE leves.

El cumplimiento global por los mdicos fue del51%. Se observ un exceso de TC e ingresoshospitalarios en pacientes con lesiones mnimasy leves. Todos los pacientes que sufrieron untraumatismo craneal moderado se trataron deacuerdo con las recomendaciones de las directrices.

Myburgh y cols.(2008)Australia/NZ

Se reclutaron prospectivamente 635

pacientes de 16 centros y se evaluaronla intervencin prehospitalaria, laslesiones secundarias, el tratamientoquirrgico y en la UCI y el resultadoa los doce meses. Se compararon losresultados con los de tres estudiosinternacionales anteriores a lapresentacin de las directrices la AANSen 1996.

Aunque en general se cumplan las normasde tratamiento, la mortalidad y los resultadosneurolgicos favorables fueron similares a losobservados antes de la aparicin de las directrices.

Hesdorffer yGhajar (2007)EEUU

Se realiz una encuesta por Internet

en 413 centros traumatolgicos y secompar con una encuesta similarrealizada en 2000.

Los centros traumatolgicos de primer nivel tenanms probabilidades de disponer de una UCIespecializada para el tratamiento de los pacientescon TCE (p


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Autor / ao / pas /


Kim y cols. (2006)

Canad

Se revisaron retrospectivamentelas historias de los pacientes y secompararon dos grupos: los quehaban sufrido un accidente de trfico ylos que haban sufrido una cada.

En los pacientes del grupo de los accidentes detrfico, la estancia hospitalaria fue significativamentems prolongada y hubo mayor probabilidad de serdado de alta al domicilio con servicios de apoyo.Tambin se observ una relacin significativaentre la edad, el tipo de lesin y la duracin de laestancia y el destino al alta.

Esselman y cols.(2004)EEUU

Estudio de cohortes realizado enEEUU con 1.807 pacientes con TCEpara investigar el destino al alta depacientes que sufrieron lesionescerebrales de causa violenta y noviolenta.

Tras el ajuste en funcin de la gravedad de laslesiones y los datos demogrficos, no se observun sesgo en contra de los pacientes con lesionesde causa violenta con respecto al acceso a larehabilitacin en rgimen de ingreso. Los pacientescon lesiones de causa violenta tuvieron msprobabilidades de recibir el alta a su domicilioen lugar de ingresar para rehabilitacin y msprobabilidades de ser derivados a rehabilitacin en

rgimen de ingreso que a un centro especializadode enfermera.

Citerio y cols.(2003)Italia

Participaron 18 hospitalesneuroquirrgicos italianos en unproyecto prospectivo de recogida dedatos del ltimo trimestre de 1997para valorar el cumplimiento de lasdirectrices de la BTF.

Entre los resultados interesantes estaban que eluso de esteroides careca de indicacin el 10%de las veces y que la administracin de manitolse produca sin una indicacin clara el 13% de lasveces.

Shigemori yTakutomi (2002)Japn

Encuesta nacional mediante uncuestionario sobre el tratamiento de losTCE.

Las respuestas en ms de 2/3 de los encuestadosfueron: menos de 20 pacientes ingresados/ao (78%); control sistemtico de la TC (99%),

la SjO2 (77%) y la temperatura cerebral (68%);administracin sistemtica de manitol y glicerol(84%) y de barbitricos (68%) en presencia deuna PIC elevada; administracin profilcticasistemtica de antiepilpticos (84%) y apoyonutricional (82%).

Chan y cols.(2001)EEUU

Estudio retrospectivo de cohortes depacientes con TCE moderado o graveincluidos en el Harborview TraumaRegistry entre 1992 y 1997. Se buscen las historias informacin sobre eldestino tras el alta y el tipo de seguro.

Tras el ajuste en funcin de los factores deconfusin se observ que los pacientes de Medicaidy de HMO tenan un 68% y un 23% ms deprobabilidades de ir a un centro especializado deenfermera que aquellos con un plan de pago porservicio.

Foster y cols.(2000)Australia

Anlisis retrospectivo de pacientescon TCE en dos centros australianos:un hospital regional con rehabilitacinno especializada en TCE y un hospitalmetropolitano con una unidad derehabilitacin especfica para la lesincerebral.

La edad y el lugar de tratamiento predecansignificativamente la derivacin a una unidadde rehabilitacin en rgimen de ingreso. Lospacientes jvenes y tratados en el centro deagudos metropolitano tuvieron ms probabilidadesde ingresar en un centro para rehabilitacin quede recibir rehabilitacin ambulatoria o ningunarehabilitacin.

Baethmann y cols.

(1999)Alemania

Anlisis prospectivo de la situacinactual del tratamiento prehospitalario ydel tratamiento hospitalario precoz para

los TCE en 14 centros mdicos ruralesy urbanos de Alemania. El vehculo derescate en la mayora de los casos fueel helicptero.

En el 75% de los casos, el equipo de rescate llega lugar del accidente en menos de 11 minutosdesde el aviso a la centralita, la intubacin serealiz en menos de 37 minutos, el ingreso en el

hospital tard menos de 74 minutos, la TC cranealse llev a cabo en menos de 120 minutos y losprocedimientos clnicos agudos se finalizaron en 3,6horas.


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Autor / ao / pas /


Matta y cols.(1996)

Reino Unido eIrlanda

Encuesta mediante cuestionario,cumplimentado por 35 unidades

neuroquirrgicas de referencia.

El 66% de los pacientes se trataron en una UCIneuroquirrgica especializada. La coordinacin dela UCI estaba a cargo de anestesistas en el 66% delos casos y de neurocirujanos en el 23%. El nmero

medio de camas por unidad fue del 7,9, con unaproporcin entre enfermeros y camas de 1:1 y con5,5 enfermeros por cama.

Ghajar y cols.(1995)EEUU

Encuesta telefnica sobre el tratamientoen cuidados intensivos de los pacientescon lesin cerebral.

Respondieron 261 centros (el 94%), de los cuales el84% (219) afirmaron haber atendido a pacientes conlesiones cerebrales graves. El 34% tenan unidadesneuroquirrgicas o neurolgicas, pero solo el 24%estaban bajo la direccin de un neurocirujano oneurlogo. El 15% reciban menos de 15 pacientesal mes y el 46% reciban entre 4 y 14 pacientesal mes. El control de la PIC se utiliz en ms del75% de las veces solo en 77 de los 219 centros. Elcontrol de la PIC fue ms frecuente en los centrostraumatolgicos de primer nivel que en los desegundo o tercer nivel.

DiscusinLa bsqueda identific nueve estudios en los que se

comparaban de forma emprica los resultados relaciona-dos con diferentes estrategias de tratamiento agudo. Entres artculos se evalu la aplicacin de las directrices dela BTF en el mbito del tratamiento agudo (Bulger y cols.,2002; Fakhry y cols., 2004; Palmer y cols., 2001), en otrose estudi la aplicacin de las directrices de la SIGN

(Jones y cols., 2008), en dos se evalu la estructura delcentro (Mains y cols., 2009; DuBose y cols; 2008), en unose compararon los resultados entre centros de pases de-sarrollados y de pases en vas de desarrollo (Harris ycols., 2008), en uno se analizaron los resultados de dosgrupos de pacientes tratados en un centro de agudos ytransferidos para rehabilitacin durante perodos de tiempodiferentes (Hawkins y cols., 2005) y en otro se estudi eltratamiento recibido y el coste de la asistencia de los pa-cientes con TCE durante un perodo de dos aos (McGa-rry y cols., 2002).

Fakhry y cols. (2004) disearon un estudio de antes ydespus para evaluar los efectos favorables de la aplica-cin de las directrices de la BTF. En los pacientes tratadosde acuerdo con las directrices se observ una mejora dela puntuacin de la Escala de resultados de Glasgow(GOS, Glasgow Outcomes Scale), la duracin de la estan-cia, el coste por paciente y la mortalidad. La presencia deun grupo de control sin TCE aade credibilidad a los re-sultados. Asimismo, Palmer y cols. (2001) tambin realiza-ron un anlisis de antes y despus de la aplicacin de lasdirectrices de la BTF. Los pacientes de este estudio pre-sentaron un cociente de posibilidades 9,13 veces mayor afavor de un buen resultado en la puntuacin de la GOSa los seis meses. Los autores observaron que el cumpli-miento de las directrices encareci el tratamiento agudoen 97.000 dlares, algo que consideraron justificado te-niendo en cuenta que los resultados eran mejores.

Bulger y cols. (2002) encontraron que la vigilancia dela PIC era indicativa de un tratamiento agudo enrgico. Enlos centros que seguan un protocolo enrgico haba unaprobabilidad significativamente mayor de que se vigilarala PIC (p


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de los hospitales y Mains y cols. (2009) evaluaron la com-posicin del equipo de traumatologa. DuBose y cols.(2008) sealaron que los pacientes atendidos en un centrotraumatolgico de primer nivel presentaban una mortalidadms baja, menos complicaciones y menos probabilidadesde empeoramiento de la lesin neurolgica que los trata-

dos en un centro traumatolgico de segundo nivel. Estosresultados persistieron incluso despus del ajuste en fun-cin de la gravedad de los pacientes. Otros factores deriesgo de muerte independientes fueron los traumatismospenetrantes, la edad superior a 55 aos, la puntuacinigual o superior a 20 en la Escala de gravedad de la lesin(ISS, Injury Severity Score), la puntuacin inferior o igual a8 en la Escala del coma de Glasgow (GCS, Glasgow ComaScale) y la hipotensin (presin arterial sistlica por debajode 90 mm Hg). Mains y cols. (2009) evaluaron los resulta-dos de los pacientes durante tres perodos correspondien-tes a los cambios generales realizados en un centro trau-

matolgico de primer nivel. Durante el primer perodo, elpersonal de la unidad estaba formado por residentes yadjuntos de ciruga general de la plantilla. En el segundoperodo se haba creado un equipo especializado en trau-matismos, de modo que el personal consista en cirujanostraumatlogos de la plantilla. Esta unidad se mantuvo en eltercer perodo, durante el cual se aadieron los asociadosmdicos. La mortalidad y la mediana de la duracin de laestancia en la UCI fueron menores en los pacientes trata-dos durante el segundo perodo. En los pacientes tratadosdurante el tercer perodo se observ una reduccin anmayor de la mortalidad global y de la media y la mediana

de la duracin de la hospitalizacin. Los autores sealanque la dedicacin del personal a la asistencia traumatol-gica contribuye a mejorar el resultado de los pacientes.

Hawkins y cols. (2005) analizaron los resultados dedos grupos de pacientes. El primer grupo (grupo 1) reci-bi asistencia hospitalaria durante un total de 82 das (36das en cuidados agudos y 46 das en rehabilitacin),mientras que el segundo (grupo 2) permaneci hospitali-zado durante un total de 51 das (26 das en cuidadosagudos y 25 das en rehabilitacin). Se observ una dife-rencia entre los dos grupos en la puntuacin de la escalaFIM en el momento del alta de los cuidados agudos (51en el grupo 1 y 57 en el grupo 2), aunque no era significa-tiva. Los pacientes del grupo 1 necesitaron ms ayuda f-sica y obtuvieron puntuaciones significativamente msbajas en las subescalas de comunicacin y cognicin so-cial de la FIM que los del grupo 2. Al analizar la puntua-cin de la FIM en los pacientes con 8 puntos o menos enla GCS (n=39, grupo 1; n=32, grupo 2), el grupo 1 tenams independencia que el grupo 2 en cuanto a movilidady locomocin en el momento del alta de rehabilitacin.Tras un ao de seguimiento no se observaron diferenciassignificativas entre los dos grupos en la puntuacin gene-

ral de la FIM y las puntuaciones de los subcomponentesde la escala. La menor duracin de la estancia hospitalariano influy negativamente en el resultado funcional de lospacientes. La edad, ms que la GCS, fue un claro factorpredictivo de la reincorporacin laboral, y los pacientes

ms jvenes (menores de 30 aos) volvieron a trabajarantes. En total se reincorporaron al trabajo el 25% de lospacientes. La menor duracin de la estancia en el hospitalsupuso un mayor esfuerzo por parte los servicios de reha-bilitacin ambulatoria, familiares y profesionales de aten-cin primaria.

En el nico estudio en el que se evaluaron los resulta-dos de los pacientes, Harris y cols. (2008) compararon losresultados de los pacientes tratados en un centro trauma-tolgico de primer nivel en Estados Unidos con los de lospacientes atendidos en dos hospitales jamaicanos. Hubodiferencias significativas entre los pases en cuanto a lasintervenciones ofrecidas a los pacientes. En Estados Uni-dos se realizaron ms TC, la probabilidad de ingresar enuna UCI fue mayor y hubo mayor tendencia a que se vigi-lara la PIC. Aunque la mortalidad global fue similar en losdos pases, la probabilidad de que un paciente con lesio-nes graves sobreviviera era mayor en Estados Unidos. Es

interesante sealar que los pacientes atendidos en Ja-maica presentaron una mayor mejora en la puntuacin dela GOS y de determinados apartados de la FIM. Segn losautores, se desconoce la importancia clnica de estosdatos y es necesario realizar ms estudios.

El resto de los estudios ofrecen observaciones des-criptivas del tratamiento agudo en mbitos diferentes. Lasobservaciones se resumen en los cuatro grupos anterior-mente identificados: tratamiento prehospitalario, tipo dehospital, cumplimiento de las directrices y destino en elmomento del alta.

En tres de los estudios identificados se hace referen-

cia al tratamiento prehospitalario de los pacientes con LCA(Baethmann y cols., 1999; Citerio y cols., 2003; Myburgh ycols., 2008). El de Baethmann y cols. (1999) fue el nicocentrado especficamente en la asistencia prehospitalariay el tratamiento hospitalario precoz. Utilizaron estudiantesde medicina como observadores, principalmente duranteel rescate en helicptero de pacientes con sospecha delesin cerebral. En el 75% de los casos, el equipo de res-cate lleg al lugar del accidente en menos de 11 minutosdesde el aviso a la centralita, la intubacin se realiz en37 minutos, el ingreso en el hospital se llev a cabo en 74minutos y la TC se obtuvo en el plazo de 120 minutos. Eluso de un helicptero de rescate con un mdico de urgen-cias a bordo mejor la eficacia de los traslados y el aciertode las derivaciones a centros de neurotraumatologa. EnItalia, Citerio y cols. (2003) observaron que los pacientesque se trasladaron directamente desde el lugar del acci-dente a un centro de neurotraumatologa tardaron 79 149 minutos en llegar al primer servicio de urgencias. Lospacientes que no ingresaron directamente en un centro deneurotraumatologa solo tardaron 59 137 minutos en lle-gar al primer servicio de urgencias, pero la media hastallegar al centro de neurotraumatologa fue de 300 254

minutos. En Australia, Myburgh y cols. (2008) constatarondiferencias en cuanto a la documentacin de las constan-tes vitales. El tiempo medio hasta el ingreso en el primerhospital fue de 63 58,4 minutos, y el 56,4% de los pa-cientes ingresaron directamente en un centro traumatol-


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Con un personal con una dedicacin ms

especializada en la atencin traumatolgica los

pacientes obtienen mejores resultados.

Acortar la duracin de los cuidados agudos y de la

rehabilitacin carece de efecto negativo sobre el

resultado de los pacientes, aunque supone una mayorcarga para la familia y los servicios de rehabilitacin

ambulatoria.

El cumplimiento de las directrices de la BTF mejora el

resultado de los pacientes y reduce la mortalidad.

La gravedad de la lesin afecta al coste total de la

asistencia.

La rehabilitacin de los pacientes con lesin cerebraladquirida (LCA) es una labor integral de los diferentesmiembros de un equipo interdisciplinar formado por mdi-

cos, personal de enfermera y terapeutas ocupacionales.Dadas la incidencia y las consecuencias de la LCA, esimportante conocer la eficacia de la rehabilitacin. En estecaptulo se evaluar la eficacia, determinada mediante losresultados funcionales, a lo largo de todo el proceso queva desde la rehabilitacin en rgimen de ingreso hasta lasintervenciones extrahospitalarias. Tambin se abordar lapregunta funciona la rehabilitacin?.

3. REHABILITACIN EN RGIMENDE INGRESO


(Urgencias yUCI)



social

Muchos de los pacientes que han sufrido una LCA sondados de alta directamente a su casa o a un centro decuidados prolongados, pero otros muchos se derivan a unservicio especializado de rehabilitacin en rgimen de in-greso. Estos servicios varan de un centro a otro, perogeneralmente ofrecen algn programa de tratamiento in-tensivo para los problemas fsicos, sociales, conductualesy cognitivos. Sin embargo, resulta difcil decidir quindebe recibir rehabilitacin con ingreso. Las decisiones re-lativas a la derivacin de los pacientes son intrnseca-mente complejas y deben concebirse como un fenmenodinmico configurado por las caractersticas de los pa-cientes. Tambin dependen de las interacciones e inter-pretaciones de los profesionales sanitarios que trabajan enun particular contexto organizativo y sanitario de mayoresdimensiones (Foster y Tilse, 2003). Los aspectos sociales

y econmicos aumentan las diferencias. Por ejemplo, enEstados Unidos los pacientes asegurados por Medicaid oHMO tenan ms probabilidades de acudir a un centroespecializado de enfermera que a un centro de rehabili-tacin en rgimen de ingreso en comparacin con las

personas con un plan de pago por servicio (Chan y cols.,2001). En Canad, los pacientes de 36 a 45 aos de edadcon enfermedades concomitantes tienen ms probabilida-des de terminar en rehabilitacin que los mayores de 65aos residentes en un medio rural y no angloparlantes yque las personas con problemas de salud mental, alcoho-

lismo o drogadiccin (Colantonio y cols., 2004). Asimismo,la diversidad de las necesidades de los pacientes hadado lugar a la formacin de sistemas de rehabilitacindiferentes. En Calgary, por ejemplo, el Halvar JohnsonCentre para pacientes con lesin cerebral ha instauradoun programa de rehabilitacin lenta para el tratamiento deaquellos con lesiones traumticas o no traumticas quenecesitan una atencin algo ms prolongada. Segn Cu-llen (2007), el 80% de los pacientes en rehabilitacin enCanad son dados de alta a su domicilio.

Los problemas particulares que plantea la LCA hacenque la estructura de la rehabilitacin en rgimen de ingreso

sea muy variada. Normalmente los pacientes se rehabilitanen una unidad de rehabilitacin general o en una unidadde neurorrehabilitacin multidisciplinar coordinada. Algu-nos autores sostienen que para que un servicio de rehabi-litacin sea eficaz, debe disponer de un equipo multidisci-plinar que abarque, entre otros, cuidados de enfermera,supervisin mdica, intervencin de psiclogos y trabaja-dores sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales ylogopedas (Cifu y cols., 2005). En realidad, las diferenciasen la asistencia a menudo responden simplemente a ladisponibilidad de centros y camas de neurorrehabilitacin.La limitacin de los recursos obliga a decidir qu pacientes

obtendrn mayor beneficio con la rehabilitacin en rgimende ingreso que con un programa extrahospitalario.

Tambin existe controversia acerca de los objetivosdel tratamiento rehabilitador. Los modelos tradicionales derehabilitacin para otros trastornos, como el ictus, la lesinmedular y la poliomielitis, se centran en los problemas or-topdicos y neuromotores (Cope y cols., 2005). La rehabi-litacin de las lesiones cerebrales tuvo al principio lamisma orientacin, hasta que se empez a dar importanciaal tratamiento cognitivo y conductual (Mazaux y Richer,1998) y la estimulacin para el coma (Cope y cols., 2005).El hecho de que el desarrollo de las destrezas haya adqui-rido mayor relieve en rehabilitacin no ha resuelto lasdudas sobre en qu pacientes est ms indicado un trata-miento en rgimen de ingreso o un programa extrahospi-talario. Existe una tendencia cada vez mayor a remitir a lospacientes que necesitan ejercitar la aplicacin de habilida-des a servicios extrahospitalarios, mientras que la rehabili-tacin en rgimen de ingreso est ms orientada hacia larehabilitacin fsica o cognitiva intensiva y de menor dura-cin (Evans, 1997). Adems, en algunos centros de reha-bilitacin en ingreso se acepta ya la necesidad de distri-buir a los pacientes en diferentes categoras durante la

rehabilitacin. Desde 2002, en el Instituto de Rehabilitacinde Toronto los pacientes se clasifican en un grupo neuro-cognitivo y un grupo neurofsico (Cullen 2007). Los de lacategora neurofsica lograban una mejora en la puntua-cin de la FIM similar a la conseguida por los pacientes de


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caractersticas semejantes antes de la clasificacin, perosu hospitalizacin era significativamente ms corta.

La rehabilitacin en rgimen de ingreso suele comenzarcuando el paciente est lo suficientemente estable desde elpunto de vista mdico como para ser trasladado desde elservicio de cuidados agudos a una unidad especializada

para seguir un programa de rehabilitacin interdisciplinardurante un perodo definido. Existe una gran variabilidad encuanto a la duracin, el tipo y la intensidad de los serviciosque prestan los programas en todo el mundo. Por ellohemos revisado los datos que respaldan los diversos as-pectos del tratamiento en rgimen de hospitalizacin.

Estudios especficos

Tabla 3. Ventajas de la rehabilitacin en rgimen de ingreso

Autor /ao / pas /

diseo del estudio / puntuacin D&BMtodos Resultados

Sahgal y Heinemann (1989)EEUUAntes y despusD&B=16

N=189 Estudio de resultados depacientes que recibieron el altade un programa de rehabilitacinmultidisciplinar integral.

Tras el alta del programa se observuna mejora en cuanto al cuidadopersonal y la movilidad de los pacientesdeterminada mediante una escala devaloracin funcional de creacin propia.

Whitlock Jr. y Hamilton (1995)EEUUSerie de pacientesD&B=8

N=328 Estudio retrospectivo depacientes asignados a rehabilitacinaguda.

Los pacientes presentaron una mejorasignificativa en la FIM.

Whitlock Jr. (1992)EEUUSerie de pacientesD&B = 11

N=23 Estudio retrospectivo de pacientescon TCE con una puntuacin mediade 8,7 en la GCS ingresados en unprograma de rehabilitacin aguda.

A los 6 meses de la lesin, el 35%(8/23) tenan un resultado bueno ouna discapacidad moderada segn lapuntuacin en la GOS.

Tuel y cols. (1992)EEUUSerie de pacientesD&B=15

N=49 Estudio retrospectivo de pacientescon traumatismo craneal gravereingresados para rehabilitacin ms de12 meses despus de la lesin.

El 53% (26 de 49) presentaron unamejora estadsticamente significativaen la puntuacin del ndice de Bartheldesde el reingreso hasta el momentodel alta (p = 0,0001).

D&B: puntuacin en la escala de valoracin de la calidad de Downs y Black (1998).

DiscusinSahgal y Heinemann (1989) llevaron a cabo un estudio

de antes y despus en 189 pacientes con TCE ingresadosen un centro del National Institute on Disability and Reha-bilitation Research estadounidense. Utilizando como crite-rio de valoracin principal una escala de valoracin funcio-nal de creacin propia, los autores observaron una mejoraen el cuidado personal y la movilidad despus de que lospacientes recibieran el alta de un programa multidiscipli-nar integral.

En dos series de pacientes se evalu el resultado fun-cional tras el alta de la rehabilitacin en rgimen de in-greso. En ambas se utiliz la FIM como criterio de valora-cin principal y se observaron mejoras significativas endicha escala (Gray y Burnham, 2000; Whitlock, Jr. y Hamil-ton, 1995).

En otras dos series de pacientes se evalu el resul-tado funcional tras la rehabilitacin en rgimen de ingresomediante la GOS y el ndice de Barthel, respectivamente.En la primera, el 35% de los pacientes tenan un resultado

bueno o una discapacidad moderada segn la puntuacinde la GOS seis meses despus de la lesin (Whitlock, Jr.,1992). En la segunda, el 53% de los pacientes que rein-gresaron para rehabilitacin ms de doce meses despusde la lesin meses presentaron en el momento del alta una

mejora estadsticamente significativa (p=0,0001) en lapuntuacin del ndice de Barthel (Tuel y cols., 1992).

ConclusionesHay datos cientficos de nivel 4 de que la rehabilitacinen rgimen de ingreso mejora el cuidado personal y lamovilidad.

Hay datos cientficos de nivel 4, basados en los re-sultados de dos estudios, de que la rehabilitacin en

rgimen de ingreso mejora significativamente el resul-tado funcional determinado mediante la FIM.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que ms de unacuarta parte de los pacientes ingresados para rehabili-tacin consiguen un buen resultado o presentan unadiscapacidad moderada, segn la GOS, seis meses des-pus de la lesin.

La rehabilitacin en rgimen de ingreso mejora el

cuidado personal y la movilidad y mejora

significativamente el resultado funcional, la cognicin

social y la reincorporacin laboral en los pacientes

con lesiones cerebrales traumticas o no traumticas.

El reingreso para rehabilitacin ms de doce meses

despus de la lesin consigue una mejora

estadsticamente significativa.


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3.1. Intensidad de la rehabilitacin en rgimen de ingreso

La cantidad de tratamiento que se proporciona al pacientedurante la rehabilitacin posiblemente sea un factor impor-

tante para favorecer la recuperacin neurolgica y funcio-nal. En este apartado analizamos los datos cientficos re-lativos a la intensidad de la rehabilitacin.

Estudios especficos

Tabla 4. Intensidad de la rehabilitacin despus de una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Zhu y cols al. (2001)Hong KongECAPEDro = 8D&B = 24

N=36 Se aleatorizaron pacientes conun TCE moderado o grave (3-12 puntosen la GCS) en dos grupos. El grupo deintervencin tuvo tratamiento durante 4horas al da, 5 das a la semana, y el grupode control durante 2 horas. Se compararonmensualmente las puntuaciones de la GOSy la FIM.

Los pacientes del grupo de intervencinobtuvieron una mejora significativa en lapuntuacin general de la GOS (p=0,037)al cabo de un mes de tratamiento y en elporcentaje de pacientes con un resultadobueno segn la GOS al cabo de dosmeses (p=0,046).

Shiel y cols. (2001)Reino UnidoECAPEDro = 7D&B = 20

N=56 Los pacientes con un TCE moderadoo grave (3-12 puntos en la GCS) dedos centros de neurorrehabilitacin sedistribuyeron al azar entre un grupo deintervencin con un tratamiento ms intensoy un grupo de control. Como criterio devaloracin se utiliz la puntuacin de laFIM+FAM en el momento del alta.

Los pacientes sometidos a un tratamientoms intenso tuvieron resultadossignificativamente mejores en la mayorade los aspectos de la FIM+FAM duranteel ingreso y permanecieron hospitalizadosdurante menos tiempo.

Semlyen y cols. (1998)Reino UnidoCohortesD&B = 17

N=51 Se dividi a los pacientes con unaLCA grave en dos grupos: n=33 (grupoHM), n=18 (grupo OR). El primer grupo se

someti a un programa de rehabilitacinmultidisciplinar coordinada (cuidados deenfermera, fisioterapia, logopedia, terapiaocupacional, asistencia social) en un centroregional de rehabilitacin. El otro gruporecibi una rehabilitacin unidisciplinar enhospitales locales.

En el grupo que recibi rehabilitacinmultidisciplinar (grupo HM) se observuna mejora funcional significativa

(p


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Blackerby (1990)EEUUSerie de pacientesD&B=9

N=98 Serie de pacientes (51 finalizaron elestudio) de dos hospitales a los que seaument la rehabilitacin desde 5 horas al

da hasta 8 horas al da todos los das dela semana.

El aumento de la rehabilitacin redujo laduracin del ingreso en un 31%.

Spivacket y cols. (1992)EEUUSerie de pacientesD&B=14

N=95 Estudio de pacientes con TCEincluidos en un programa integral derehabilitacin en rgimen de ingreso.Mediante anlisis de la varianza 2x2 seevalu el efecto combinado de la intensidaddel tratamiento y la duracin de la estancia.

Los pacientes con una hospitalizacinprolongada que recibieron rehabilitacinde gran intensidad obtuvieron mejorpuntuacin en la escala del Rancho LosAmigos en el momento del alta.

PEDro: puntuacin en la escala de evaluacin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B: puntuacin en la escala de valoracin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

Dos ensayos clnicos aleatorizados (ECA) se centraron enla rehabilitacin en rgimen de ingreso de los pacientescon LCA (Zhu y cols., 2001; Sheil y cols., 2001). En ambosestudios se evaluaron los efectos del aumento de la inten-sidad del tratamiento. En el estudio de Sheil y cols. (2001),los pacientes del grupo de intervencin recibieron ademstratamiento por un profesional sanitario (un enfermero derehabilitacin en un centro y un terapeuta ocupacional enel otro) que proporcionaba dicho servicio complementariocuando era necesario. Estos autores indicaron que lospacientes presentaban una mejora en la puntuacin de laFIM+FAM en el momento del alta; no obstante, esta mejo-

ra podra guardar relacin con el tamao del centro derehabilitacin y la cantidad de personal a disposicin delos pacientes. Los pacientes del centro grande recibieronun tratamiento ms intensivo durante un perodo ms cortoy obtuvieron una mejora significativa. Por el contrario, laestancia hospitalaria de los pacientes del grupo de inter-vencin en el centro pequeo fue realmente ms prolon-gada que la de los controles.

En el segundo ECA, realizado por Zhu y cols. (2001),se aleatoriz a los pacientes para recibir rehabilitacin du-rante cuatro horas al da (grupo de estudio) o dos horas alda (grupo de control). El resultado funcional se determintodos los meses mediante la puntuacin de la GOS y laFIM. Los autores observaron que el nmero de pacientesque alcanzaron la puntuacin completa en la FIM y unapuntuacin buena en la GOS a los dos y a los tres mesesde la lesin fue mayor en el grupo de estudio que en elgrupo de control. Sin embargo, a pesar de la mejora inicialobtenida con la rehabilitacin, la puntuacin en el grupode control haba aumentado de forma significativa a losseis meses y pareca estar recuperando el terreno (Zhuy cols., 2001). En ambos estudios se observ una tenden-cia a que la mejora funcional aumentara al incrementar la

intensidad del tratamiento, pero los autores recomendaronseguir investigando estos otros efectos a largo plazo.En dos estudios se analiz la eficacia de la intensidad

de la rehabilitacin en relacin con la duracin de la es-tancia hospitalaria (Blackerby, 1990; Shiel y cols., 2001).

En ambos trabajos, un ECA prospectivo y una serie de

pacientes, la rehabilitacin de mayor intensidad acort laestancia hospitalaria.

Spivack y cols. (1992) llevaron a cabo un estudio enel que evaluaron el efecto combinado de la intensidad dela rehabilitacin y la duracin del ingreso para la rehabili-tacin. De los pacientes con una estancia hospitalaria pro-longada, los que recibieron rehabilitacin de gran intensi-dad tuvieron mejor puntuacin en la escala del RanchoLos Amigos en el momento del alta que los del grupo derehabilitacin de baja intensidad.

Semlyen y cols. (1998) compararon la rehabilitacinmultidisciplinar coordinada en rgimen de ingreso con el

tratamiento unidisciplinar proporcionado en un hospitallocal. En los pacientes tratados en el hospital multidiscipli-nar, la mejora en las puntuaciones del ndice de Barthel,la FIM y el Newcastle Independence Assessment Form fuemayor y persisti a los 24 meses. Sin embargo, los autoressealaron la existencia de algunos problemas metodolgi-cos. Los pacientes se distribuyeron de forma no aleatori-zada entre los dos grupos, de forma que en el grupo detratamiento unidisciplinar las lesiones eran menos gravesy la estancia hospitalaria fue ms corta. Ello podra haberprovocado un efecto tope que habra impedido a los pa-cientes mejorar su recuperacin.

En un estudio multicntrico, prospectivo y no aleatori-zado se evalu la relacin entre la intensidad del trata-miento y el resultado funcional. Se observ que la intensi-dad de la rehabilitacin predeca la funcin motora en elmomento del alta (p


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En todos los estudios identificados se observ unatendencia a la mejora funcional tras la rehabilitacin mul-tidisciplinar en rgimen de ingreso. Varios autores seala-ron que el aumento de la intensidad del tratamiento no seasociaba a un efecto tope. Sin embargo, todos los autoresconstataron problemas con los instrumentos de valoracin

de los resultados. Parece haber unanimidad con respectoa la necesidad de disponer de una escala de valoracinfuncional ms precisa y especfica para la LCA.

ResumenParece razonable suponer por intuicin que cuanto mstratamiento se aplique, ms rpida y mayor ser la recu-peracin tras una lesin cerebral. Segn la bibliografadisponible, la rehabilitacin de mayor intensidad parecelograr una recuperacin ms rpida y, por tanto, una es-tancia hospitalaria ms breve, pero no obligatoriamentemejores resultados a los seis meses. Se necesitan ms

estudios a este respecto.

ConclusionesHay datos cientficos de nivel 1, basados en los resulta-dos de un solo ECA, de que aumentando la intensidadde la rehabilitacin se reduce la duracin de la estancia.

Hay datos cientficos de nivel 1, basados en los re-sultados de un solo ECA, de que la rehabilitacin inten-siva mejora el resultado funcional, determinado me-diante la puntuacin en la FIM y la GOS, a los dos y tresmeses de la lesin, pero no necesariamente a los seismeses y ms adelante.

Hay datos cientficos de nivel 2 de que la rehabilita-cin multidisciplinar en rgimen de ingreso es ms efi-caz que el tratamiento unidisciplinar.

Hay datos cientficos de nivel 2 de que la intensidaddel tratamiento predice la funcin motora pero no la me-jora cognitiva.

Existe una relacin recproca entre la funcin cog-nitiva y la integracin social.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que los pacientescon una estancia prolongada que reciben rehabilitacinde gran intensidad obtienen mejor puntuacin en la es-

cala del Rancho Los Amigos en el momento del alta quelos sometidos a una rehabilitacin de baja intensidad.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que cuantomenor es el tiempo transcurrido desde la lesin hasta elingreso en rehabilitacin, mejores son los resultadosfuncionales.

El aumento de la intensidad de la rehabilitacin reduce

la duracin de la estancia.

La rehabilitacin de gran intensidad se asocia a

mejores resultados en el momento del alta y a los dos

y tres meses desde la lesin.

La rehabilitacin multidisciplinar en rgimen de

ingreso es ms eficaz que el tratamiento

unidisciplinar.

La intensidad del tratamiento predice la funcinmotora en el momento del alta.

3.2. Momento de la rehabilitacin

Desde hace tiempo se sabe que la intervencin terapu-tica precoz es beneficiosa para los pacientes que hansufrido un traumatismo craneal. La instauracin de la reha-bilitacin en el momento idneo optimizar la utilidad delos recursos disponibles para los pacientes durante untiempo limitado. En un extremo del espectro est el pa-ciente comatoso que no puede participar en el tratamiento,

y en el otro extremo se encuentra el paciente que se harecuperado bien y no necesita intervencin alguna. Variosestudios han demostrado que empezar un programa derehabilitacin durante la fase aguda facilita la recuperacingeneral de los pacientes que han sufrido un TCE (Heine-mann y cols., 1990). En el estudio de Cope (1995) se llegaa la conclusin de que los pacientes que reciben una in-tervencin precoz consiguen realmente mejores resultadosque el resto. Tratamos de responder a la pregunta de cules el momento ideal para iniciar los esfuerzos de trata-miento a fin de optimizar la funcin del paciente.

Estudios especficosTabla 5. Momento de la rehabilitacin despus de una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Sandhaug y cols.(2010)CohortesprospectivoD&B=19

N=55 Los pacientes seleccionadoshaban sufrido un TCE moderado(n=21) o grave (n=34). Todos recibieronrehabilitacin individualizada (centradaen optimizar la recuperacin de laindependencia funcional) por unmiembro del equipo de rehabilitacin.Se registraron la puntuacin de la FIMy el nmero de das transcurridos hastaque se pudo trasladar al paciente a unaunidad de rehabilitacin especializada.

La puntuacin de la FIM mejor significativamentea lo largo del tratamiento (p


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Tepas y cols.

(2009)EEUURevisin dehistorias clnicas

N=60 Se revisaron las historias clnicasde nios con traumatismo cranealcerrado grave ( 8 puntos en la GCS).

Mediante regresin lineal se compar eltiempo transcurrido en das entre el altade la UCI y el ingreso en rehabilitaciny la eficiencia de la rehabilitacin (ER:variacin de la FIM/duracin de laestancia).

La demora del ingreso para la rehabilitacin secorrelacion significativamente con la eficacia de larehabilitacin y la variacin de la FIM (coeficiente decorrelacin: 0,346, p=0,0068). En los pacientes con3-5 puntos en la GCS, la demora se correlacion conla variacin de la FIM pero no con la ER, mientrasque en los pacientes con 6-8 puntos se correlacioncon la ER pero no con la variacin de la FIM.

Kunik y cols.(2006)2006EEUUAuditora dehistorias clnicas

N=83 Pacientes ingresados entre 2003 y2004 que participaron en una auditora

de historias clnicas. Se registraron lapuntuacin de la FIM en el momentodel ingreso y al alta. Para valorar elcoste se tuvo en cuenta el nmero desemanas de rehabilitacin.

En general, la puntuacin de la FIM en el momentodel alta mejor significativamente con respecto ala del ingreso. El coste de la rehabilitacin oscilentre el 5.292 y 69.397 dlares por paciente. Losingresados en el plazo de 1 a 3 semanas desdela lesin tenan en ese momento mejor puntuacinen la FIM y en la escala RLA que los ingresadoscomo mnimo 4 semanas despus de la lesin. Lospacientes que ingresaron pronto despus de la lesinrecibieron el alta tras una media de 11 das de ingresoen rehabilitacin y con una puntuacin promediode 107,11 en la FIM. Aquellos que ingresaronms tarde y con una puntuacin ms baja en laFIM permanecieron ms tiempo en rehabilitacin(una media de 22 das) y en el momento del altapresentaron una puntuacin media en la FIM de 95,83.

High y cols.

(2006)EEUUEnsayo nocontrolado, noaleatorizadoD&B=15

N=141 Anlisis de resultados de

pacientes incluidos en un programade rehabilitacin integral postagudapara la lesin cerebral. Se dividi a lospacientes en tres grupos en funcin deltiempo transcurrido entre la lesin y laadmisin en el programa.

En los pacientes del grupo de menos de 6 mesesse observ una variacin significativa (p


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Cope y Hall(1982)EEUUCasos ycontrolesD&B=14

N=34 Se asign a pacientes con TCE

a un grupo de intervencin precoz otarda.

Ambos grupos tuvieron un grado equivalente derecuperacin funcional en el momento del altay fases sociales similares dos aos despus de

la lesin. En el grupo de intervencin precoz seobserv una reduccin significativa la duracin dela estancia tanto en la fase aguda como en la derehabilitacin.

Aronow (1987)EEUUEnsayo nocontrolado, noaleatorizadoD&B=11

N=129 Se seleccionaron 129 pacientes:(grupo de tratamiento, n=68; grupode control, n=61). Los pacientes delgrupo experimental se sometierona fisioterapia, terapia ocupacional,logopedia, terapia cognitiva, asistenciasocial y una exploracin fsica.

Hubo diferencias estadsticamente significativasen cuanto a la independencia en las actividadesdel cuidado personal y los problemas de memoriaa favor del grupo no experimental (p


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se observ de nuevo una disminucin de la necesidad desupervisin. En el anlisis de los resultados del cuestiona-rio de integracin social se detect en todos los grupos unaumento de la puntuacin desde el momento del ingresohasta el alta del programa.

Mackay y cols. (1992) y Cope y Hall (1982) observaron

que los pacientes que empezaron una rehabilitacin mstemprana en la fase de recuperacin recibieron el alta delhospital antes que los que no participaron en un programade rehabilitacin precoz. Aronow (1987) seal que aun-que no hubo diferencias estadsticamente significativas enlos criterios de valoracin, el ahorro econmico fue mayoren los pacientes que se sometieron a intervenciones pre-coces.

Tepas y cols. (2009) realizaron una revisin retrospec-tiva de historias clnicas para evaluar el efecto de la de-mora en el ingreso para rehabilitacin sobre el resultadofuncional. El retraso del ingreso para rehabilitacin dio

lugar a una disminucin significativa de la mejora en lapuntuacin de la FIM y a una menor eficacia de la rehabi-litacin. Estos resultados fueron semejantes a los comuni-cados por Kunik y cols. (2006). En este estudio, los pa-cientes admitidos antes para rehabilitacin (entre menosde una y tres semanas despus de la lesin) tenan en elmomento del ingreso una puntuacin ms alta en la FIM(~59,8) que los admitidos ms tarde (cuatro semanas oms despus de la lesin, puntuacin de 48,29). En gene-ral, los que ingresaron antes para rehabilitacin recibieronel alta al cabo de 19 das de media. Los ingresados mstarde fueron dados de alta al cabo de 26 das de media.

Kunik y cols. (2006) indican que los pacientes que ingre-san para rehabilitacin en un plazo ms breve desde lalesin evolucionan mejor y ms rpido y el coste total desu estancia es menor.

Los estudios disponibles sobre el momento de la re-habilitacin demuestran que la rehabilitacin precoz seasocia a mejores resultados que la rehabilitacin tarda.Por lo general, los pacientes con una lesin cerebral re-ciente necesitan mucha ms atencin mdica y de enfer-mera para satisfacer sus necesidades de tratamiento b-sicas. Estos datos coinciden con las teoras de laneuroplasticidad, segn las cuales la estimulacin delsistema nervioso mediante el tratamiento aumenta la com-pensacin y la regeneracin neuronales. Sin embargo, lademora de la rehabilitacin puede ser debida a que lalesin cerebral es ms grave o complicada. Es obvio quese necesita un ECA que aborde esta cuestin.

ConclusionesHay datos cientficos de nivel 2, basados en los resulta-dos de varios ensayos no controlados y no aleatoriza-dos, de que la rehabilitacin precoz se asocia a mejoresresultados, como una menor duracin del coma y de laestancia hospitalaria, un mayor nivel cognitivo en elmomento del alta, una mejor puntuacin en la FIM y unamayor probabilidad de alta al domicilio.

La rehabilitacin precoz se asocia a mejores resultados.

3.3. Factores que influyen en el momento de la aten-cin en rgimen de ingreso

3.3.1. Etiologa y rehabilitacin en rgimen de ingresoEn un estudio retrospectivo y descriptivo de casos empa-rejados llevado a cabo por ODell y cols. (1998) se compa-

raron 40 pacientes con tumores cerebrales y 40 pacientescon TCE. Todos ellos recibieron rehabilitacin en rgimende ingreso en una unidad independiente de lesin cere-bral. Los criterios de valoracin principales fueron la varia-cin de la puntuacin en la FIM, la duracin de la estanciahospitalaria y el destino al alta. En general, los pacientescon TCE obtuvieron una mejora significativamente mayoren la variacin total de la FIM (34,6 frente a 25,4 puntos) yen las subescalas de cuidado personal (12,3 frente a 8,5puntos) y cognicin social (5,2 frente a 3,6 puntos). Sinembargo, no se observaron diferencias estadsticamentesignificativas entre los dos grupos en cuanto a la eficacia

determinada mediante la FIM (1,9 frente a 1,5 puntos en laFIM al da) y la duracin de la estancia (22,1 frente a 17,8das). En la Tabla 3.6 se recogen ms detalles.

3.3.2. Edad y rehabilitacin en rgimen de ingresoCifu y cols. (1996) compararon las puntuaciones en laDRS, la FIM y la RLAS en el momento del alta de la reha-bilitacin en rgimen de ingreso en 50 pacientes de edadigual o superior a 55 aos y en 50 pacientes de 18 a 54aos. En este estudio de casos y controles, la variacinmedia en las escalas de valoracin funcional fue mayor enlos pacientes del segundo grupo.

3.3.3. Profesin y rehabilitacin en rgimen de ingresoEn la descripcin de un solo grupo de tratamiento de unECA, Braverman y cols. (1999) evaluaron la reincorpora-cin laboral y el regreso al servicio activo de miembros delcuerpo militar despus de la rehabilitacin multidisciplinaren rgimen de ingreso. La rehabilitacin consisti en ochosemanas de tratamiento en grupo e individual orientado ala vuelta de los soldados al servicio. El equipo de rehabi-litacin estaba formado por un fisioterapeuta, un neur-logo, un neuropsiclogo y un terapeuta ocupacional. Losautores observaron que de los 67 pacientes que participa-ron en el estudio, el 96% y el 66% haban vuelto al trabajoy al servicio activo, respectivamente, al cabo de un ao deseguimiento.

3.3.4. Unidad de transicin y rehabilitacin en rgimende ingreso

En el estudio de McLaughlin y Peters (1993) se evalu elefecto del tratamiento en una unidad de transicin durantelas ltimas semanas del ingreso utilizando como criteriosde valoracin principales el estado cognitivo (Rancho LosAmigos) y funcional (ndice de Barthel). Los resultados delestudio de seguimiento indicaron que los pacientes queparticiparon en rehabilitacin en rgimen de ingreso conun rgimen de transicin comunicaron una mayor inde-pendencia en las actividades cotidianas que los pacientesque recibieron nicamente rehabilitacin en ingreso.


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Tabla 6. Atencin en rgimen de ingreso despus de una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

ODelletal. (1998)EEUUCasos y controlesD&B=16

N=80 Estudio descriptivo de casos

emparejados de 40 pacientes contumores cerebrales y 40 pacientescon TCE que se sometieron arehabilitacin en rgimen de ingresoen una unidad independiente delesin cerebral.

Los pacientes con TCE obtuvieron una mejorasignificativamente mayor que los pacientes con

un tumor cerebral en cuanto a la variacin totalde la FIM (34,6 frente a 25,4 puntos), el cuidadopersonal (12,3 frente a. 8.5) y la cognicin social(5,2 frente a. 3.6). No se observaron diferenciasestadsticamente significativas entre los dos gruposen cuanto a la eficacia determinada mediante laFIM (1,9 frente a 1,5 puntos en la FIM al da) y laduracin de la estancia (22,1 frente a 17,8 das).

Braverman y cols.(1999)EEUUSerie de pacientesD&B=8

N=67 Grupo de tratamiento deun ECA de los miembros delcuerpo militar en servicio activoque participaron en un programade rehabilitacin en rgimen deingreso de 8 semanas consistente en

tratamiento individual y en grupo.

Al cabo de un ao de seguimiento, el 96% (64 de67) y el 66% (44 de 67), respectivamente, habanvuelto al trabajo y al servicio activo.

Cifu y cols. (1996)EEUUCasos y controlesD&B=16

N=100 Comparacin entre 50pacientes de edad 55 aos y 50pacientes de 18-54 aos sometidos arehabilitacin en rgimen de ingreso.

La variacin media de las puntuaciones en laDRS, la FIM y la RLAS fue mayor en los pacientesde 18-54 aos que en los pacientes a partir delos 55 aos de edad.

McLaughlin y Peters(1993)EEUUCohortesD&B=10

N=31 Estudio descriptivo depacientes, de los cuales 19recibieron tratamiento en una unidadde transicin durante las ltimassemanas de rehabilitacin enrgimen de ingreso y 12 recibieronnicamente rehabilitacin en rgimende ingreso.

Los pacientes tratados en una unidad detransicin durante las ltimas semanas derehabilitacin en rgimen de ingreso comunicaronuna mayor independencia en las actividadescotidianas, determinada mediante el ndice deBarthel y la Escala del Rancho Los Amigos,que los pacientes que recibieron nicamenterehabilitacin en rgimen de ingreso.

D&B: puntuacin en la escala de valoracin de la calidad de Downs y Black (1998).

ResumenLas revisiones previas sumadas a la bibliografa aqu pre-sentada definen el grado de conocimiento de la eficaciade la rehabilitacin en rgimen de ingreso, que en el mejorde los casos es limitado. Existen datos razonables querespaldan el uso de la rehabilitacin interdisciplinar se-guida de tratamiento en una unidad de transicin con elfin de optimizar la recuperacin. Esto indica que es prefe-rible reincorporarse gradualmente a la comunidad en lugar

a recibir el alta repentina del hospital al domicilio. No esde extraar que los pacientes ms jvenes suelan obteneruna mayor mejora con la rehabilitacin que los de msedad.

ConclusionesHay datos cientficos de nivel 3 de que la rehabilitacinde la lesin cerebral en rgimen de ingreso da lugar auna mejora significativamente mayor en la FIM, el cui-dado personal y la cognicin social en los pacientescon un TCE que en aquellos con un tumor cerebral. Sinembargo, no hay diferencias estadsticamente significa-tivas entre los dos grupos en cuanto a la eficacia deter-minada mediante la FIM y la duracin de la estancia.

Hay datos cientficos de nivel 3 de que la rehabilita-cin en rgimen de ingreso da lugar a una variacin mayor

en las escalas de valoracin funcional en los pacientes de18-54 aos que en los pacientes de 55 aos en adelante.

Hay datos cientficos de nivel 2 de que el reingresopara rehabilitacin ms de doce meses despus de lalesin se asocia a una mejora estadsticamente signifi-cativa del ndice de Barthel en el momento del alta en el50% de los pacientes.

Hay datos cientficos de nivel 4, basados en los re-sultados de una serie de pacientes, de que la rehabilita-

cin en rgimen de ingreso da lugar a una reincorpora-cin laboral y un regreso al servicio activo satisfactorioen la mayora de los miembros del cuerpo militar.

Hay datos cientficos de nivel 2 de que el trata-miento en una unidad de transicin durante las ltimassemanas de rehabilitacin consigue una mayor inde-pendencia en las actividades cotidianas que la rehabili-tacin en rgimen de ingreso sola.

La rehabilitacin consigue mayor variacin en las

escalas de valoracin funcional en los pacientes

jvenes que en los de edad avanzada.

El tratamiento en una unidad de transicin durante lasltimas semanas de rehabilitacin en rgimen de

ingreso consigue mayor independencia que la

rehabilitacin en rgimen de ingreso sola.


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4. REHABILITACIN AMBULATORIA


(Urgencias yUCI)



social

La atencin ambulatoria suele ser la parte menos organi-zada de tratamiento de la LCA. Los pacientes dados dealta a su domicilio a menudo no reciben tratamiento al-guno o tienen un apoyo mnimo, dependiendo del gradode necesidad y de la situacin econmica. En Canad, uncentro ambulatorio bien estructurado ofrece a los pacien-tes tratamiento dos o tres veces a la semana con accesoa terapia ocupacional, fisioterapia, logopedia, neuropsico-loga y neuropsiquiatra (Cullen, 2007). En un centro deeste tipo situado en Hamilton, Ontario, los pacientes dis-

ponen adems de los servicios de un asesor de rehabili-tacin, lo que ha demostrado ser eficaz. Sin embargo, elacceso a los programas de este tipo suele depender dela financiacin. Los pacientes con un seguro privado quesufren un accidente de trfico tienen 1,6 veces ms pro-babilidades de ser dados de alta al domicilio con serviciosde apoyo que sin ellos (Kim y cols., 2006). En EstadosUnidos se llev a cabo una encuesta para identificar ladisponibilidad de recursos de informacin extrahospitala-rios tras una LCA (Sample y Langlois, 2005). Los autoresrealizaron tres recomendaciones para mejorar: ampliar lapoblacin a la que estn dirigidos los servicios, facilitar el

acceso a la informacin sobre los servicios disponibles yaumentar la disponibilidad de servicios. En un estudio si-milar efectuado por Leith y cols. (2004) en Carolina delSur, Estados Unidos, se pregunt a grupos representati-

vos de pacientes y familiares por las necesidades percibi-das tras el alta. Hubo acuerdo unnime acerca de cincoreas de necesidad: prestacin de servicios precoz, con-tinua e integral; informacin y educacin; apoyo formal einformal; corresponsabilizacin de las personas que hansufrido un TCE y de sus familias; y conexin humana e

integracin social.Las residencias sanitarias suelen ser instituciones sin

fines lucrativos y subvencionadas por el gobierno que ofre-cen apoyo en un entorno seguro y con personal cualificadopara el tratamiento de la LCA. Sus recursos humanos con-sisten por lo general en terapeutas de rehabilitacin, tera-peutas de la conducta, asistentes sociales y coordinadoresde casos, con la supervisin de psiclogos acreditados(Cullen 2007, Powell y cols., 2002). El objetivo de estoscentros es ofrecer a los pacientes con LCA un sistemaprolongado de apoyo y la posibilidad de una rehabilitacina largo plazo. Sin embargo, suelen ser caros y el acceso a

menudo est limitado por la capacidad de los pacientespara costearse la asistencia. Las alternativas abarcan losservicios hospitalarios ambulatorios a los que acuden lospacientes para tratamiento varios das a la semana (Cullen2007) y los equipos mviles de rehabilitacin que visitan alpaciente en su domicilio (Ponsford y cols., 2006).

Otros programas tienen como finalidad facilitar la rein-tegracin social y la independencia de los pacientes conlesiones menos graves. Estos servicios tienen objetivosespecficos tales como la interaccin social (Cope y cols.,2005), la conduccin (Rapport y cols., 2008) y el empleocompetitivo (Wilier y cols., 1999). Por lo general, son indi-

viduales y tienen lugar en el domicilio o en la comunidad,y los pacientes suelen valorar estas ltimas medidas comolas ms importantes para recuperar la normalidad (Evans,1997).

Estudios especficos

Tabla 7. Bienestar despus de la rehabilitacin

Autor / ao / pas / diseo

del estudio / puntuacin

PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Braunling-McMorrow(2010)Ensayo no controlado,no aleatorizadoD&B-22

N=205 Se separ a los pacientes endos grupos, los que recibieron serviciosde neurorrehabilitacin (NR) y los quenecesitaron servicios neuroconductuales(NC) especializados por problemas decomportamiento o psiquitricos. Ambosgrupos participaron en programas de terapiaconductual y cognitiva. Los programasabarcaban fijacin de objetivos personales,entrenamiento de las habilidades sociales,orientacin sobre la sociedad y el mundoque les rodea, entrenamiento de la relajacin,grupo cognitivo, autogestin (self-advocacy),

grupos de actividades funcionales,informacin sobre las sustancias psicoactivasy las complicaciones de las toxicomanas, yapoyo educativo y profesional.

Las evaluaciones se realizaron alrededor delos 6 meses desde el inicio del programa,entre los 6 y los 12 meses y despus delos 12 meses. Los pacientes de ambosgrupos presentaron una mejora funcionalsignificativa desde el ingreso en el programahasta el alta (p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Braunling-McMorrow(2010)Ensayo no controlado,

no aleatorizadoD&B-22

Todos los programas pretendan facilitarla reintegracin en la comunidad deorigen. Para evaluar los cambios del

comportamiento se utiliz el Men devaloracin del rea funcional (FAOM) .

Los resultados tambin indicaron que lamayor mejora corresponda a los pacientesque presentaban mayores deficiencias si

ingresaban en el programa dentro de los 6meses siguientes a la lesin.

Turner y cols. (2009)AustraliaCasos y controles

D&B=21

N=52 Se evaluaron pacientes (n=26) ycuidadores (n=26) en tres perodos (antesdel alta de rehabilitacin y 1 y 3 mesesdespus del alta). Los cambios que seprodujeron durante los diferentes perodosde transicin (de rehabilitacin a casa) seevaluaron mediante las siguientes escalas:Mayo-Portland Adaptability lnventory-4

(MPAI-4, Inventario de adaptabilidad deMayo-Portland); Sydney PsychosocialReintegration Scale (SPRS, Escala dereintegracin psicosocial de Sydney), EQ-5Dy Escala de depresin, ansiedad y estrs(DASS).

Segn los resultados del MPAI-4cumplimentado en el momento del alta porlos cuidadores y por los pacientes, estosltimos notificaban significativamente menosproblemas que sus cuidadores en cadaperodo de evaluacin. Los resultados de laescala de reintegracin psicosocial mostraronuna mejora en el dominio de las actividadeslaborales y las destrezas de la vida; noobstante, los pacientes tendan a puntuarsus aptitudes funcionales mejor que loscuidadores. Segn los datos de la Escala dedepresin, ansiedad y estrs, con el tiempolos pacientes tenan menos probabilidadesde encajar en la categora normal deldominio de depresin porque aumentaban lossentimientos de depresin. Aunque los nivelesde ansiedad disminuyeron, el grado de estrsaument entre el momento 1 y el momento 3.

Ponsford y cols.

(2006)AustraliaCohortesD&B = 10

N=77 Se emparejaron pacientes conTCE grave tratados en un programade rehabilitacin extrahospitalariacon pacientes con TCE sometidos arehabilitacin ambulatoria en el hospital. Elemparejamiento se realiz individualmenteen funcin del sexo, la edad, el nivelcultural, la profesin, la duracin de la ATP,la puntuacin de la GCS y el tiempo enrehabilitacin en rgimen de ingreso.

Los pacientes tratados con unprograma extrahospitalario presentaronsignificativamente ms dependenciade la ayuda de las personas cercanas

(p=0,008), menos independencia en cuantoa la movilidad (p=0,005), ms dificultadesmotoras para el habla (p=0,005), msdificultades para seguir la conversacin(p=0,001) y ms comportamientos socialesimpropios (p=0,009). Tambin presentaronmayor independencia fsica (p=0,004).

Cusicket y cols.(2003)EEUUCohorte y controlesD&B = 15

N=66 Se emparejaron individualmentepacientes incluidos en el programa deexencin de Medicaid para recibir serviciosambulatorios en el domicilio con pacientesde la base de datos de TCE que noreciban ningn apoyo ambulatorio formalde Medicaid. Los controles se emparejaronen funcin de la puntuacin en la GCS enel momento de la lesin, la edad, el sexo,el tratamiento mediante rehabilitacin enrgimen de ingreso y el nmero de aostranscurridos desde la lesin y la entrevista.En las entrevistas se utilizaron como criteriosde valoracin las escalas CHART, SIP-AB,SF-12 y SWLS .

No se observaron diferencias importantesentre los grupos en 68 de 78 variables. Losbeneficiarios de la exencin presentaronpuntuaciones significativamente mejoresen la salud mental en el SF-12 (p=0,006),la subescala de salud mental del SF-12(p=0,032), el consumo de alcohol (p=0,003)y el riesgo de consumo de alcohol (p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Wilier y cols. (1999)EEUU/CanadCasos y controlesD&B = 9

N=23 Comparacin entre los pacientesingresados en un centro de rehabilitacin

extrahospitalario y un grupo de controlequiparable con rehabilitacin domiciliaria oen un centro de enfermera. Se compararonlos grupos mediante el Health ActivityLimitation Survey (HALS, cuestionario sobresalud y limitacin de la actividad) y elCommunity Integration Questionnaire (CIQ,cuestionario de integracin social).

Los pacientes del centro de rehabilitacinmostraron una mejora significativa de lafuncin motora y cognitiva despus de unao de seguimiento. El grupo de controlpresent un mayor grado de integracinsocial y de capacidad funcional.

PEDro: puntuacin en la escala de evaluacin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B: puntuacin en la escala de valoracin de la calidad de Downs y Black (1998).

Tabla 8. Estudios adicionales sobre los modelos de servicios ambu-latorios para pacientes con LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudioResumen

Malecand Degiorgio(2002)EEUU

Se compararon las tasas de empleo en lacomunidad un ao despus del TCE enpacientes que siguieron tres vas distintasde rehabilitacin ambulatoria. Los pacientesparticiparon en servicios especializados enrehabilitacin profesional (SERP) solo, en SERPms un grupo de reintegracin social ambulatoria3 horas a la semana y en SERP ms tratamiento

integral ambulatorio durante 6 horas al da.

En la regresin logstica no seconstataron diferencias entre los gruposen cuanto a las tasas de empleo enla comunidad, pero hubo diferenciassignificativas en varios indicadoresdemogrficos y de gravedad dela lesin, como el nivel cultural, la

memoria, la atencin y la concentracin.

DiscusinSe encontraron otros cuatro ensayos controlados y noaleatorizados en los que se evalu el tratamiento en rgi-men ambulatorio. Ponsford y cols. (2006) compararon apacientes tratados en el medio extrahospitalario despusdel alta con pacientes que volvieron al hospital para tra-tamiento. Estos autores observaron que los pacientes quehaban recibido asistencia hospitalaria presentaban unadependencia significativamente menor de la ayuda depersonas cercanas, ms independencia en cuanto a lamovilidad, menos comportamientos sociales impropios ymenos dificultades motoras, del habla y para seguir lasconversaciones. Sin embargo, los pacientes tratados enel medio extrahospitalario tenan una mayor independen-cia fsica. Cusick y cols. (2003) compararon pacientesbeneficiarios del apoyo extrahospitalario del programa deexencin de MEDICAID con pacientes equiparables deuna base de datos de TCE. Encontraron muy pocas dife-rencias en cuatro escalas de valoracin de los resultados.

Los pacientes del programa de exencin hicieron msuso de los recursos y presentaron mejor salud mental ymenos abuso de sustancias. Los pacientes

3:eficacia y modelos de asistencia despuÉs de una lesiÓn cerebral adquirida

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