Cuidado de enfermería al paciente con lesión cerebral traumática

Por : Luz Estella Varela Londoñoluzvarlon@tone.udea.edu.co

Universidad de Antioquia- Colombia

Cerebro tiene estructuras para protección mecánicas e hidraública

Capa externa gruesa, vascularizada y elástica

cráneo absorbe gran energía antes de fracturarse

E = m v / 2

Recordando la anatomo-fisiología

2

El cerebro y la médula flotan en LCR, limitando

los movimientos cuando se

aplica fuerza de aceleración

Lesiones de cuero cabelludo

Cabeza y cuelloGrado I o leve

Glasgow de 13 a 15Grado II o moderado

glasgow de 9 a 12Grado III o severo

Glasgow menor de 8

Clasificación Médica del trauma encefalo-craneano

Lesiones a nivel estructural

Algunas veces inmediato e irreversible daño axonal difuso lesión de microcirculación hemorragia tisular

Hemorragias intracraneanas

extradurales

subdurales

intracerebralesHED jóvenes intervalos de inconsciencia y lucidez, generalmente

lesión arterial

HSD origen venoso desarrollo mas lento

HIC confluencia de focos contusivos hemorrágicos

Ante los signos de compresión cerebral la situación se hace rápidamente irreversible

Otras lesiones

En la fase inicial el TCE debe ser tratado como cualquier otro traumatismo grave

• Aproximadamente un 40%-50% tienen otras lesiones traumáticas asociadas

Seguir las recomendaciones del

“Advanced Trauma Life Support” (ATLS)

del Colegio Americano de Cirujanos que se

concretan en los cinco pasos

“Advanced Trauma Life Support” (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos

A. Mantener una vía aérea permeable y control de la columna cervical B. Oxigenación y ventilación adecuada C. Control de hemorragia externa y mantener la presión arterial D. Evaluación del estado neurológico E. Investigar otras lesiones traumáticas.

“Advanced Trauma Life Support” (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos

• La frecuencia y gravedad que añade la hipoxemia y/o hipercapnia aconsejan que se administren concentraciones elevadas de oxígeno teniendo como objetivo una saturación arterial de oxígeno >95%.

• Los criterios de intubación endotraqueal deben ser más generosos que en otras situaciones

CefaleaVómito Somnolencia o agitación psicomotoraSignos de focalización

Cambios pupilares

Alteraciones motoras

Plagias y/o parestesias Convulsiones

SIGNOS ALERTA

Signos y Síntomas de HIC• Fase compensatoria : Pocos cambios• 2da. Fase del proceso compensatorio:

Cefalea y somnolencia• 3ra Fase : Depresión del estado de

conciencia• HTA • bradicardia y Cushing• Respiración irregular

Tomografía simple de cráneo Rx de craneo ??? Monitorización con PIC o catéter de presión

intracraneana Catéter bulbo yugular Medición de presión de perfusión

PPC = PAM - PIC

Ayudas diagnosticas

Monitoreo Invasivo

• Monitoreo de la PIC

Catéter ventricular

Tornillo subdural• Medición de PPC• Oximetría Venosa

Yugular (SjvO2)

QuirúrgicoLavado DrenajeRafias MédicoReposo analgésicos diuréticosProtección gástrica y pulmonar

TRATAMIENTO

Terapia

• Oxigenoterapia• Control de la PAM (90 -120)• Líquidos Endovenosos• Solución Salina Hipertónica• Osmoterapia• Hiperventilación• Hipotermia• Sedación y anestesia• Opioides

NIVELES DE EVIDENCIA

• Nivel I Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado o de un metaanálisis de alta calidad

• Nivel II : Experimento clínico controlado adecuadamente aleatorizado o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.

• Nivel III 1 : Experimentos controlados y no aleatorizados pero bien diseñados en todos los otros aspectos.

• Nivel III 2: Estudios analíticos observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación

• Nivel III 3: Evidencia obtenida de cohortes históricos (retrospectivas), múltiples series de tiempo o series de casos tratados.

• Nivel IV: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada o en informes de comités de expertos

NIVELES DE EVIDENCIA = GRADOS DE RECOMENDACIÓN

• Grado A: Evidencia nivel I, se puede aceptar nivel II o III cuando el evento es mortalidad.

• Grado B: Por lo general nivel III1 ó III2• Grado C: Nivel III3 o IV • Grado D: Evidencia razonable nivel II, III1 ó

III2 que sustenta no llevar a cabo la intervención

• Grado E: Evidencia nivel I que sustenta no llevar a cabo la intervención

• Lidocaina NE: III-3• Anticonvulsivantes NE: III-3• Relajantes Musculares NE: III-3• Antagonistas de Aminoácidos Exitatorios

III-2• Calcioantagonistas Nimodipina NE: II• NO Corticoesteroides A• Barredores de Radicales Libres (Polietilen

glicol) II• Drenaje de LCR NE: III-3• Posición de la cabeza• Descompresión Quirúrgica NE: III-3

Resultados del Estudio CRASH

• Estudio Prospectivo multicéntrico internacional, aleatorio

• Metilprednisolona 48 H• Rdos: 10.008• Independientemente de la

severidad del trauma NO ESTAN INDICADOS

• Riego de muerte en las dos primeras semanas.

Solución Salina Hipertónica SSH

PIC elevada sin respuesta al manitol y la furosemidaSSH 3% 1cc/Kg/h máximo 100cc/h Mejora Función Renal en ptes. DeshidratadosNE: III-2

HIPERVENTILACIÓN• En estado de herniación• Control de pCO2

• No menos de 30• Fr = 10; se hiperventila con 10 frecuencias

más durante 10 minutos.• O sea 1 ventilación cada 3 segundos• Monitoreo estricto de la pCO2

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Mantener pam entre 90 y 120 mmHgGuía sugiere PS >90Mantener temperatura menor de 37º c Mantener oxigenación y saturaciónCabecera elevada 45 gradosCuello rectoExtremidades inferiores en extensión

Favorecer motilidad intestinal Evitar globo vesical Asistir la nutrición Evitar aumentos de la PIC

Aspiración adecuada de

secreciones

Cuidadosos cambios

de posición y baño

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Fomentar el reposo y la relajación.• Evitar estímulos innecesarios al

paciente, evitar estímulos dolorosos.• Asegurar la permeabilidad de las vías

aéreas.• Evitar maniobra de Valsalva.• Evitar la tos, evitar ambientes cargados,

ambiente libre de polvo.• Evitar aspiraciones innecesarias

Los resultados vitales y funcionales en el paciente

con lesión cerebral traumática dependen de

una organización multidisciplinar que preste

un tratamiento precoz, cualificado y orientado a

evitar y mitigar las lesiones secundarias.

Muchas gracias!!