4: recuperaciÓn de los dÉficit motores y sensitivos despuÉs de una lesiÓn cerebral adquirida

7/31/2019 4: RECUPERACIN DE LOS DFICIT MOTORES Y SENSITIVOS DESPUS DE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA

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4. RECUPERACIN DE LOS DFICIT MOTORES Y SENSITIVOSDESPUS DE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA


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Autores

Shawn Marshall MD MSc FRCPC, Robert Teasell MD FRCPC,

Jo-Anne Aubut BA, Corbin Lippert BScN

Supervisor de la versin en castellano

Manuel Murie-Fernndez MD

Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra(Espaa)


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ndice

1. Intervenciones para la extremidad superior en pacientescon lesin cerebral adquirida 41.1. Terapia del movimiento inducido por restriccin 41.2. Frulas de mano 51.3. Mejora de la coordinacin motora fina en adultos con lesin cerebral 6

2. Intervenciones para la extremidad inferior en pacientescon lesin cerebral adquirida 72.1. Vendajes enyesados 72.2. Ortesis ajustables 12

3. Intervenciones para la espasticidad secundaria a una LCA 123.1. Inyecciones de toxina botulnica 123.2. Bloqueos nerviosos 153.3. Electroestimulacin 163.4. Antiespsticos orales 173.5. Baclofeno intratecal 19

4. Ejercicio teraputico para los pacientes con una lesin cerebraladquirida 224.1. Reeducacin de la marcha en suspensin parcial del cuerpo 224.2. Tratamiento dirigido a trastornos especficos 234.3. Entrenamiento aerbico 254.4. Ejercicio para fomentar las conductas saludables y la autoestima

en pacientes con LCA 28

5. Disfunciones visuales 29

6. Disfuncin vestibular 31

7. Resumen 32

Bibliografa 33


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4 | RECUPERACIN DE LOS DFICIT MOTORES Y SENSITIVOS DESPUS DE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA

PUNTOS CLAVE

- La terapia del movimiento inducido por restriccintiene un efecto beneficioso sobre la extremidad supe-rior ms afectada tras una lesin cerebral adquirida.

- Las frulas de mano de uso nocturno no producen

una mejora clnica en los pacientes con lesin cere-bral.

- Las tareas funcionales de destreza mejoran la coordi-nacin motora fina.

- Los yesos sucesivos reducen las contracturas en fle-xin plantar del tobillo.

INTRODUCCIN

La causa fundamental de la afectacin motora y la disfun-cin de la movilidad secundarias a una lesin cerebral

adquirida es el sndrome de la motoneurona superior(SMNS). Este sndrome tiene sntomas positivos, como lahiperactividad del reflejo miottico (espasticidad), la libe-racin de los reflejos flexores de las extremidades inferio-res (como el signo de Babinski y los patrones de sinergiamusculares), y sntomas negativos, como la prdida dedestreza y la debilidad (Mayer y cols., 1997). Los snto-mas del SMNS tienen consecuencias fisiolgicas sobrelos msculos, que con el tiempo adquieren rigidez y con-tracturas que reducirn an ms la eficacia de los movi-mientos (Mayer y cols., 1997).

En la evaluacin y el tratamiento del sndrome de la

motoneurona superior secundario a una lesin cerebralhay que tener en cuenta la intensidad y el momento deaparicin de los sntomas. Tras una lesin cerebral puedeaparecer una espasticidad focal o difusa en las extremi-dades superiores e inferiores que a menudo sigue patro-nes concretos (Mayer y cols., 1997). Otro aspecto impor-tante es el tiempo transcurrido desde la lesin, ya quecabe esperar que la recuperacin neurolgica espont-nea contine durante 9 a 15 meses despus de la lesincerebral. Pasado ese tiempo, sin embargo, sigue exis-tiendo la posibilidad de conseguir una recuperacin fun-cional motora mediante intervenciones tales como la co-rreccin de las deformidades o el tratamientofarmacolgico para mejorar el control motor (Mayer ycols., 1996).

La afectacin motora tambin puede ser consecuen-cia de los efectos propios de la inmovilidad prolongada ydel reposo en cama durante el perodo agudo. La inmovi-lidad prolongada origina complicaciones en ms de unsistema del organismo, pero son principalmente sus efec-tos directos sobre el aparato locomotor y el sistema car-diovascular los que afectan a la funcin motora (Bushba-cher y Porter, 2000).

Tras una lesin difusa del sistema nervioso centralpueden aparecer deterioros en los dominios cognitivo,conductual y fsico; sin embargo, es el dominio fsico elque recibe mayor inters por parte del paciente al princi-pio del proceso de la rehabilitacin. La mayora de los

programas de rehabilitacin en rgimen de ingreso secentran en las actividades de la vida diaria (AVD), quehabitualmente se evalan mediante escalas de valoracincomo la Valoracin de la independencia funcional (FIM,Functional Independence Measure) y el ndice de Barthel(McDowell, 2006; Linacre y cols., 1994). Otro aspecto cl-

nico frecuente de la lesin cerebral es que tanto el pa-ciente como los familiares tienden a reconocer y admitirlas limitaciones fsicas mejor que las alteraciones cogniti-vas y conductuales, por lo que con frecuencia acabansiendo el centro de sus objetivos para la rehabilitacin.

En este captulo se divide el tratamiento de los tras-tornos motores y sensitivos en seis apartados. Los cuatroprimeros tratan sobre las intervenciones para los trastor-nos motores de las extremidades superiores e inferiores,las intervenciones para la espasticidad y los efectos delejercicio despus de una lesin cerebral adquirida. Losdos ltimos apartados se centran en las intervenciones

para las disfunciones visuales y vestibulares.

1. INTERVENCIONES PARA LAEXTREMIDAD SUPERIOR ENPACIENTES CON LESINCEREBRAL ADQUIRIDA

1.1. Terapia del movimiento inducido por restriccin

La terapia del movimiento inducido por restriccin (TMIR)

tiene como objetivo mejorar la funcin de la extremidadsuperior ms afectada por la lesin cerebral. Los dos com-ponentes principales son: 1) trabajo motor intensivo de laextremidad superior ms afectada (hasta seis horas alda); 2) restriccin motora de la extremidad superior menosafectada (Dettmers y cols., 2005). La TMIR tiene su origenen las investigaciones que indican que el paciente utilizams la extremidad indemne, lo que influye de manera des-favorable en la extremidad afectada por la lesin cerebral,fenmeno conocido como desuso aprendido (Grotta ycols., 2004).

Aunque existen datos indicativos de que la TMIR esclnicamente eficaz en la poblacin con ictus, muchos delos pacientes que sufren un ictus y LCA no pueden some-terse a este tipo de terapia debido a la escasa movilidadque presentan en las extremidades superiores. Para laTMIR es necesario que el paciente pueda extender volun-tariamente la mueca y los dedos de la mano afectada, loque limita el nmero de personas a las que puede apli-carse este tratamiento. Otra limitacin ms importante esla cantidad de recursos necesarios para su aplicacin(Grotta y cols., 2004). Dado que consume abundantesrecursos, resulta imprescindible investigar ms a fondo

qu intensidad debe tener esta terapia (Dettmers y cols.,2005).Se han identificado dos estudios en los que se evala

el efecto de la terapia del movimiento inducido por restric-cin en pacientes con una lesin cerebral adquirida.


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Estudios especficos

Tabla 1. Terapia del movimiento inducido por restriccin para las extremidades superiores

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Page y Levine (2003)EEUUAntes y despusD&B = 9

N=3 Se incluyeron pacientes con TCE(de 1 a 6 aos de evolucin) reclutadosconsecutivamente mediante anuncios desesiones de fisioterapia y terapia ocupacional(30 minutos semanales) con una TMIRmodificada. Antes y despus del perodo detratamiento se aplicaron elAction researchArm Test(ARA, prueba de investigacin dela funcin del brazo), el Motor Activity Log(MAL, registro de actividad motora) y el WolfMotor Function Test(WMFT, prueba de lafuncin motora de Wolf).

Las entrevistas informales y el MAL indicaronque todos los pacientes presentabandesuso aprendido (menos de 1,0 puntosen la cantidad de uso). Despus de laintervencin, la puntuacin del MAL mejor:cantidad de uso y calidad de uso >2,0. Lossujetos 1, 2 y 3 lograron mejoras funcionalesen el ARA (14,0, 5,5 y 6,0, respectivamente),en la ejecucin de tareas del WMFT (1,15,1,7 y 1,35) y en el tiempo de ejecucin delWMFT.

Shaw y cols. (2005)EEUUAntes y despusD&B = 13

N=22 Pacientes con TCE (de al menos unao de evolucin) se sometieron a seis horasdiarias de TMIR en laboratorio durante dossemanas. La terapia consisti en un modelado(shaping) mediante la prctica repetitiva oconcentrada de tareas especficas utilizandoun guante de seguridad en el miembrosuperior menos afectado durante al menos el90% del tiempo. Se aconsej a los pacientesque utilizaran el guante fuera del laboratoriopara potenciar el uso del miembro superiorms afectado. Se realizaron pruebas motorasen el laboratorio mediante la escala motorade Fugl-Meyer (FM) y la WMFT y se evalu

el uso espontneo real del miembro superiormediante el MAL antes y despus deltratamiento y a los dos aos de seguimiento.

En todas las ocasiones en las que secumpliment el MAL despus del tratamientose observ una mejora significativa enel uso real (p


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Estudios especficos

Tabla 2. Frulas de mano para las extremidades superiores en la lesin cerebral adquirida

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

PEDro / puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Lannin y cols. (2003)Australia ECA D&B =20 PEDro = 8

N=30 Pacientes con antecedentesde un nico ictus o lesin cerebral yhemiplejia secundaria con afectacindel miembro superior (de 6 mesesde evolucin como mximo) eimposibilidad de realizar la extensinactiva de la mueca afectada. Algrupo de tratamiento se le aplicel tratamiento habitual ms unafrula de mano para uso nocturnodurante 12 horas a lo largo de cuatrosemanas. Se midi la longitud delos msculos flexores de la mueca

y los dedos, la funcin de la manoy el brazo y la intensidad del dolor(determinada mediante una escalaanalgica visual [EAV] vertical).

El efecto de la frula no fue estadsticamentesignificativo. La extensin de la mueca aument unamedia de 1 grado tras la intervencin y disminuy unamedia de 2 grados en el momento del seguimiento.La funcin de la extremidad superior disminuy unamedia de 0,3 puntos despus de la intervenciny de 0,8 puntos en el seguimiento. La ejecucinde los movimientos de la mano disminuy en 0,4puntos despus de la intervencin y en 0,5 puntosen el seguimiento. La ejecucin de actividadesmanuales avanzadas disminuy 0 puntos despusde la intervencin y 0,1 puntos en el seguimiento. Lafuncin global del miembro superior disminuy 0,1

puntos despus de la intervencin y 0,2 puntos en elseguimiento. La intensidad el dolor de la extremidadsuperior aument en la EAV una media de 0,2 puntostras la intervencin y 1 punto en el seguimiento.

PEDro: escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B: puntuacin en la escala de valoracin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

En un estudio se evalu el efecto del uso de una frulanocturna para la mano aadido al tratamiento tradicional yse compar con el tratamiento aislado (Lannin y cols.,2003). Los resultados globales no demostraron que el uso

de una frula de mano durante la noche tuviera un efectobeneficioso significativo.

Es necesario seguir investigando el efecto biomec-nico y neurofisiolgico de las frulas en los pacientes conlesin cerebral adquirida, ya que se trata de una prcticafrecuente tanto en el mbito agudo como en rehabilitacin.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nico

ECA, de que el uso de una frula de mano nocturna no

mejora la amplitud del movimiento, la funcin ni el dolor

tras una LCA.

Las frulas de mano de uso nocturno no producen

una mejora clnica en los pacientes con lesin

cerebral.

1.3. Mejora de la coordinacin motora fina en adultoscon lesin cerebral

Como ya se ha comentado, los sntomas negativos delsndrome de la motoneurona superior, independientes de

la espasticidad, abarcan la debilidad, la lentitud del movi-miento y la prdida de la destreza digital (Mayer y cols.,1997). Aunque la funcin motora grosera puede recupe-rarse pronto tras una lesin cerebral, a veces persiste undficit de la funcin motora fina que supone un problemaimportante para el paciente y para el mdico que lo trata.

Se han identificado dos estudios relativos a los trastor-nos de la coordinacin motora fina en personas que ha-ban sufrido una LCA. En ellos se muestran algunas de lasmodalidades teraputicas que se utilizan para mejorar lacapacidad motora fina. Los resultados de estos dos estu-dios pequeos, en los que se utilizaron tareas basadas en

actividades funcionales y simuladas y se aplicaron losprincipios de la retroalimentacin visual de los resultados,son insuficientes para orientar la prctica clnica en estecampo. Hay cabida para estudios ms rigurosos sobremtodos tradicionales y soluciones innovadoras.

Estudios especficos

Tabla 3. Intervenciones para la coordinacin motora fina en adultos con lesin cerebral

Autor / ao / pas / diseo

del estudio / PEDro /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Neistadt (1994)EEUUECAD&B = 19PEDro = 6

N=45 Varones de 18 a 45 aos connegligencia unilateral y en rehabilitacinprolongada se distribuyeron al azar entre ungrupo de montaje de rompecabezas (n=22) yun grupo de preparacin de comida (n=23).

El grupo de preparacin de comida mostruna mejora significativa en la capacidadde coger objetos pequeos con la manodominante en comparacin con el grupo derompecabezas (p=0,0271).


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puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Neistadt (1994)EEUU

ECAD&B = 19PEDro = 6

Los pacientes recibieron tres sesionesde 30 minutos de tratamiento individualdurante seis semanas (adems de suprograma habitual) para medir el efecto delentrenamiento sobre las habilidades motorasfinas.

No se observaron diferencias significativasentre los dos grupos en cuanto a lasimulacin de pasar pginas con la mano

dominante (p=0,655), la simulacin depasar pginas con la mano no dominante(p=0,1823) y coger objetos pequeos con lamano no dominante (p=0,2651).

Kriz y cols. (1995)AlemaniaEnsayo nocontrolado, noaleatorizadoD&B = 16

N=10 Pacientes con TCE (edad: 22-53 aos)y disminucin de la fuerza de prensinsecundaria a una lesin cerebral recibieronun entrenamiento con retroalimentacinconsistente en seguir objetivos mvilesejerciendo fuerza de prensin medianteun agarre de precisin. Se compararon losresultados con los de los sujetos de control(n=17, edad: 22-42 aos, diestros). Los

pacientes recibieron diez sesiones semanalesde 30 minutos. El entrenamiento terminabacuando se consegua la ejecucin normal.

En los sujetos de control no hubo cambiossignificativos en la ejecucin (p>0,10).En 9 de 10 pacientes disminuyeronsignificativamente los errores delseguimiento (p


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Aunque los fisioterapeutas utilizan los yesos sucesivosdesde hace ms de 40 aos y se admite que son un comple-mento til a otros tratamientos para la espasticidad y las con-tracturas, existen pocos datos empricos que lo corroboren.

Se han identificado siete estudios sobre el uso deyesos sucesivos para el tratamiento de las contracturassecundarias a espasticidad tras una LCA.

Estudios especficos

Tabla 4. Efecto de las tcnicas de yesos sucesivos para el manejo de la espasticidad

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /


Mtodos Resultado

Moseley y cols.(2008)ECAD&B=22PEDro=7

N=26 Pacientes con LCA se distribuyeron alazar entre dos grupos de tratamiento: yesossucesivos (n=14) o estiramiento pasivo (n=12).A los del grupo de yesos sucesivos se lesaplic un yeso braquioantebraquial sintticodurante dos semanas con el codo en posicinde estiramiento. El yeso se cambiaba para

aumentar el estiramiento. Se vigil la aparicinde alteraciones (de la circulacin sangunea yotras) en el miembro superior. Al final de las dossemanas se retir el yeso y los participantes sesometieron a una hora semanal de estiramientopasivo durante cuatro semanas. El otro grupo sesometi a estiramiento pasivo de los msculosflexores del codo durante una hora al da, cincodas a la semana. Se estiraba el codo hastaque el paciente deca sentir el estiramiento ohasta que fisioterapeuta notaba que se habaestirado el brazo de forma considerable. Semidi la extensin pasiva del codo con control

de torsin en el momento basal, despus de laintervencin y en la visita de seguimiento.

Todos los pacientes completaron elestudio. Los del grupo de yesos sucesivospresentaron una mayor reduccin delas contracturas a corto plazo: los yesos

sucesivos redujeron las contracturas unos22 grados (p


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /


Mtodos Resultado

Hill (1994)EEUU

ECAD&B = 17PEDro = 3

Los yesos se sustituan cada 5 a 7 das paraincorporar cualquier mejora en la amplitud

del movimiento (ADM). El tratamientotradicional consisti en movilizacin pasiva yactiva, estiramientos prolongados y tcnicasneurofisiolgicas y de relajacin.

La mejora en cuanto al punto de aparicindel reflejo miottico fue significativamentemayor con los yesos (p=0,001). No hubo

cambios significativos en los movimientosalternantes rpidos ni en la ejecucin detareas funcionales con los yesos, pero scon el tratamiento tradicional.

Kent y cols. (1990)CanadCasos y controlesD&B = 16

N=36 (casos=18, controles=18) Adultos conTCE abierto o cerrado (media de edad: 28aos) tratados mediante yesos sucesivosunilaterales de la extremidad inferior durantela fase postaguda de la rehabilitacin seequipararon retrospectivamente en funcin dela edad, el sexo y puntuacin de la capacidadde deambulacin (Escala de Holden) en el

momento de la admisin con un grupo decontrol del mismo centro que no se tratcon yesos, y se compar la capacidad dedeambulacin segn la Escala de Holden.

En el momento de alta, uno de los 18pacientes tratados con yesos habaalcanzado el nivel 5 de la Escala deHolden (deambulacin independiente)y 12 se encontraban en el nivel 4(deambulacin independiente en superficieplana), mientras que ninguno del grupo decontrol lleg al nivel 5 aunque 10 haban

mejorado hasta el nivel 4 (sin diferenciasestadsticamente significativas entre losgrupos).

Pohl y cols. (2002)

AlemaniaCasos y controlesD&B = 18

N=105 Se intent una reduccin gradual delas contracturas articulares fijas en flexinmediante yesos sucesivos en pacientes conlesin cerebral secundaria a TCE, hipoxia ohemorragia subaracnoidea. Se aplicaron yesosa intervalos de 5-7 das (control) y de 1-4das (tratamiento) hasta conseguir la mximaextensin posible (dficit de extensin


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /


Mtodos Resultado

Conine y cols. (1990)

CanadSerie de pacientesD&B = 16

N=10 Adultos que haban sufrido una lesincerebral (media de edad: 28 aos; 3-8 puntosen la GCS en el momento del ingreso) y que

en el momento del ingreso presentaban unadorsiflexin pasiva del tobillo de 0 grados omenos o espasticidad se trataron medianteyesos sucesivos en los 14 das siguientes a lalesin para evitar o corregir el pie equino.

Se trataron 18 miembros con un promediode cinco yesos a lo largo de un mes. Trasel tratamiento con yesos se observ unaumento importante de la ADM en flexindorsal (p


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Autores / ao n Intervencin Resultado

Moseley (1997) 9

Efectos a corto plazo del estiramiento sinyesos (control) frente a los yesos msestiramiento (experimental), diseo degrupos cruzados.

Dorsiflexin pasiva del tobillo(+ a corto plazo)

Hill (1994) 15Efecto del tratamiento tradicional (control)frente a los yesos sucesivos (experimental),diseo de grupos cruzados.

ADMP (+)ngulo de provocacin del reflejo miottico(+)Movimientos alternantes rpidos (-)Ejecucin de tareas funcionales (-)

Kent y cols.(1990)

18

Efecto de los yesos sucesivos unilateralespara la extremidad inferior sobre la funcindeambulatoria durante fase postaguda dela rehabilitacin

Escala de Holden(- mejora de la deambulacin entre elgrupo de tratamiento y los controlesretrospectivos equiparados)

Singer y cols.(2003) 16

Reaplicacin de yesos por debajo de

rodilla con periodicidad semanal paraaumentar el recorrido articular y laextensibilidad muscular

Amplitud del movimiento pasivo del tobillo(+)

Ayuda para las transferencias (+)Escala del Rancho Los Amigos(- antes en comparacin con 3 mesesdespus de la intervencin)

Singer y cols.(2003)

9Yesos sucesivos para corregir ladeformidad en equinovaro del tobilloespstico

Amplitud mxima del movimiento pasivodel tobillo(+ despus del tratamiento y a los 6meses)ngulo de par de resistencia pasivo(+ durante el tratamiento con yesos)

Verplancke ycols. (2005)

28

Efecto de la fisioterapia tradicional(control) en comparacin con los yesospor debajo de rodilla ms inyecciones desolucin salina (grupo de tratamiento 1) ycon los yesos por debajo de rodilla msinyecciones de Botox (grupo de tratamiento2) sobre la aparicin de contracturas de losmsculos de la pantorrilla.

Amplitud mxima del movimiento pasivodel tobillo(- control frente a solucin salina)(+ control frente a Botox)(- solucin salina frente a Botox)Escala de resultados de Glasgow(+ grupos de tratamiento)Escala de Ashworth modificada (MAS)(+ grupos de tratamiento,- grupo decontrol)

Conine y cols.(1990)

10Yesos sucesivos en los 14 das siguientesa la lesin para prevenir o corregir elequino

Amplitud del movimiento en flexin dorsal(+)

(+) Indica las diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de tratamiento(-) Indica las diferencias estadsticamente no significativas entre los grupos de tratamiento

Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un ECA

pequeo, de que los yesos sucesivos consiguen un au-

mento transitorio de la amplitud del movimiento; sin

embargo, dicho efecto se observ solo durante un da

despus del tratamiento.

Hay datos cientficos de nivel 2, basados en un

nico ECA, de que los yesos sucesivos disminuyen las

contracturas en flexin plantar del tobillo secundarias a

espasticidad de origen cerebral.

Hay datos cientficos de nivel 3 de que los yesos

sucesivos de corta duracin (de 1 a 4 das) tienen una

tasa de complicaciones significativamente menor que

los yesos sucesivos de larga duracin (de 5 a 7 das);

sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la ampli-

tud del movimiento.


ECA, de que los yesos sucesivos son por s solos tan

eficaces para el tratamiento de las contracturas en flexin

plantar secundarias a espasticidad de origen cerebral

como los yesos ms inyecciones de toxina botulnica.

Los yesos sucesivos reducen las contracturas enflexin plantar del tobillo. Los yesos sucesivos

parecen reducir las contracturas del codo; sin

embargo, este efecto no pudo mantenerse.


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2.2. Ortesis ajustables

Al igual que los vendajes enyesados, las ortesis prefabri-cadas ajustables podran proporcionar un estiramiento

prolongado de una contractura en flexin plantar del tobi-llo. Entre las ventajas de las ortesis se encuentran su fciladaptabilidad y la posibilidad de retirarlas durante pero-dos cortos al da.

Estudios especficos

Tabla 6. Tratamiento de las contracturas en flexin plantar del tobillo mediante ortesis ajustables

Autor / ao / pas / diseo del

estudio / PEDro / puntuacin D&BMtodos Resultado

Grissom y Blanton (2001)EEUUAntes y despusD&B = 14

N=5 Pacientes con LCA y dorsiflexin pasivadel tobillo igual o inferior a 0 grados en los queel bloqueo del nervio tibial con lidocana al 2%produca una variacin de menos de 5 gradosen la ADMP se trataron mediante una ortesisajustable. El dispositivo se utiliz durante 23horas al da con ajustes (de 0 a 4,5 grados)cada 48-72 horas a lo largo de 14 das.

Se observ un aumento significativode la dorsiflexin, de 20,1 grados(intervalo: 6-36 grados) (p=0,0078).En el 44% de los tobillos tratados seprodujeron complicaciones cutneasy dolor.

D&B: puntuacin en la escala de valoracin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

En este estudio con un nico grupo de intervencin reali-zado por Grissom y Blanton (2001) se observ una mejorasignificativa de la dorsiflexin del tobillo despus de dossemanas de tratamiento con una ortesis de tobillo prefa-bricada. Un problema importante del uso de ortesis, sinembargo, fue la tasa relativamente alta de complicacionestales como las erosiones cutneas.

Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 4 de que una ortesis pre-

fabricada ajustable de pie y tobillo reduce las contrac-

turas en flexin plantar del tobillo secundarias a espas-

ticidad de origen cerebral.

Una ortesis prefabricada ajustable de pie y tobillo

reduce las contracturas en flexin plantar del tobillo.

3. INTERVENCIONES PARA LA

ESPASTICIDAD SECUNDARIA AUNA LCA

La espasticidad es un sntoma frecuente de la lesin ce-rebral adquirida y forma parte del sndrome de la moto-neurona superior (1997). Oficialmente se define como untrastorno motor que se caracteriza por un aumento de-

pendiente de la velocidad de los reflejos tnicos de estira-

miento e hiperreflexia osteotendinosa y que es debido a

una hiperexcitabilidad del reflejo miottico(Lance, 1980).Las caractersticas comunes de la espasticidad son el au-mento del tono muscular, los reflejos osteotendinosos exa-gerados y el clonus.

La espasticidad requiere intervencin cuando interfiereen las habilidades funcionales, como la movilidad, la pos-tura o la higiene, o cuando es causa de deformidad o dolor.

Los factores que han de tenerse en cuenta a la hora deproponer un tratamiento para la espasticidad son la croni-cidad del problema, la intensidad, el patrn de distribucin(focal o difusa) e incluso el foco de lesin (Gormley, Jr. ycols., 1997). Algunos estudios han revelado que la espas-ticidad responde de manera diferente a los mismos medi-camentos dependiendo de si su origen es cerebral o me-dular (Katz y Campagnolo, 1993). Normalmente, el enfoque

clnico para la espasticidad consiste en aplicar en primerlugar medidas menos invasivas y costosas. El tratamientode la espasticidad no es exclusivo de los pacientes conlesin cerebral, ya que se trata de un sntoma frecuente enotros trastornos del sistema nervioso central, como la lesinde la mdula espinal y la esclerosis mltiple. Sin embargo,las estrategias de tratamiento difieren entre los diagnsticosen funcin de la zona del cuerpo que presente espastici-dad (por ejemplo, paraplejia en la lesin medular y hemi-plejia en el LCA) y de los trastornos coexistentes (por ejem-plo, deterioro cognitivo en el LCA). Por ltimo, a menudo esnecesario aplicar varias medidas simultneamente.

3.1. Inyecciones de toxina botulnica

La toxina botulnica de tipo A (TXB-A) acta en las termi-nales presinpticas, donde inhibe la liberacin de acetil-colina en la unin neuromuscular. Se cree que al inyectarlade forma selectiva en un msculo determinado provocauna parlisis muscular local que disminuye la hipertonasecundaria a una actividad neuronal excesiva (Jankovic yBrin, 1991). La TXB-A es una modalidad relativamentenueva para el tratamiento de la espasticidad en los pa-cientes con LCA. Se ha propuesto que la TXB-A puede serun tratamiento eficaz para la espasticidad localizadacuando los frmacos administrados por va oral, como lasbenzodiazepinas, el baclofeno, el dantroleno sdico o latizanidina, provocan efectos secundarios importantes(Gracies y cols., 1997a).


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Estudios especficos

Tabla 7. Efecto de la toxina botulnica en la espasticidad secundaria a una LCA


del estudio / puntuacin

PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Ashford y Turner-Stokes (2009)CohortesD&B=18

N=16 Los pacientes recibieron inyeccionesde toxina botulnica de tipo A (BoNT-A/TXB-A) junto con diversos tratamientos parala espasticidad de la cintura escapular ode la porcin proximal de la extremidadsuperior. El tratamiento concomitanteconsisti en frulas, yesos sucesivos,programas de ejercicio, electroestimulacinfuncional, soportes para el brazo yeducacin del paciente o cuidador.

Al cabo de 16 semanas desde la inyeccinse observ una mejora significativa en laespasticidad (Z= 3,535, p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Fock y cols. (2004)AustraliaAntes y despusD&B = 10

N=7 Los pacientes recibieron inyecciones detoxina botulnica (TXB-A) en las extremidadesinferiores. Los msculos a tratar eran elgemelo y el sleo. En algunos casos tambinse inyect en el tibial posterior. Antes dela inyeccin y 2 y 12 semanas despus dela misma se evaluaron las puntuacionesde la MAS, la velocidad de la marcha, lacadencia, la longitud de la zancada y con ungonimetro el ngulo de dorsiflexin mximadel tobillo al caminar en una pista plana de10 m y la amplitud del movimiento pasivo yactivo del tobillo afectado.

A las 12 semanas de la inyeccin seconstat una mejora significativa en lavelocidad de la marcha, la longitud de la

zancada, la cadencia, flexin dorsal duranteen contacto con el suelo y la flexin dorsalpasiva en decbito supino (todos los valoresp


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TXB-A. En el estudio de Yablon y cols. (1996), las inyec-ciones de TXB-A en las extremidades superiores mejora-ron la amplitud del movimiento y la espasticidad segn laMAS en 21 pacientes con LCA. Fock y cols. (2004) sea-laron que las inyecciones de TXB-A en las extremidadesinferiores mejoraron los criterios de valoracin de la mar-

cha, como la velocidad de la marcha, la longitud de lazancada, la cadencia, la flexin dorsal durante el contactocon el suelo y la flexin dorsal pasiva; sin embargo, no seobservaron mejoras significativas en la espasticidad de-terminada mediante la MAS. En el ltimo estudio, realizadoen una cohorte peditrica, Van Rhijn y cols. (2005) cons-tataron que la TXB-A mejor eficazmente las puntuacionesde la MAS hasta cinco meses despus del tratamiento,adems de conseguir una mejora concomitante de la am-plitud del movimiento.

En los otros dos ECA, llevados a cabo por Franciscoy cols. (2002) y Mayer y cols. (2008), la toxina botulnica

fue eficaz para reducir la intensidad de la espasticidad,pero no hubo diferencias en funcin de la cantidad detoxina administrada.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 2 basados en un estudio

de cohortes y datos cientficos de nivel 4 basados en

tres estudios, de que las inyecciones de toxina botul-

nica de tipo A son eficaces para el tratamiento de la

espasticidad localizada secundaria a una LCA.

En un ECA, los dos grupos de pacientes tratados

con inyecciones de toxina botulnica de tipo A presen-

taron una disminucin de la espasticidad con indepen-

dencia del mtodo de administracin del frmaco.

La administracin de toxina botulnica de tipo A reduce

la espasticidad localizada secundaria a una LCA.

3.2. Bloqueos nerviosos

Los bloqueos nerviosos locales son una posible solucinteraputica en aquellas circunstancias en las que la es-pasticidad tiene un patrn focal y afecta solo a unos pocosgrupos musculares. Bsicamente, el bloqueo nerviosoconsiste en aplicar una sustancia qumica para alterar elfuncionamiento de un nervio. El efecto puede ser temporalo permanente (Katz y cols., 2000). Las sustancias deefecto temporal abarcan los anestsicos locales, que inhi-

ben los canales inicos del sodio habitualmente duranteunas pocas horas. En general, los anestsicos locales seutilizan con fines diagnsticos o para facilitar actividadestales como la aplicacin de un vendaje enyesado (Graciesy cols., 1997a). En los bloqueos nerviosos permanentespara tratar la espasticidad se utilizan el alcohol etlico(>10%) y el fenol (>3%). La duracin del efecto de estassustancias vara entre 2 y 36 meses. Entre las complica-ciones de este tipo de bloqueos estn las disestesias y eldolor crnicos y la parlisis permanente de nervios perif-ricos (Gracies y cols., 1997b).

Estudios especficos

Tabla 8. Efecto del bloqueo percutneo con fenol para reducir la espasticidad


del estudio /PEDro /

puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Garland y cols.(1984)Serie de pacientesD&B = 8

N=11 Pacientes con TCE cerrado recibieroninyecciones percutneas de fenol (1-2ml de solucin de fenol al 5%) en lospuntos motores, identificados medianteun neuroestimulador, de los flexores de la

mueca y de los dedos. Se inyect en elpalmar mayor, el cubital anterior, el flexorprofundo de los dedos, el flexor superficialde los dedo y el flexor largo del pulgar.La espasticidad de los flexores se evaluobjetivamente midiendo la posicin de lamueca en cuatro situaciones: 1) ngulode la mueca en reposo con el codo enflexin 90 grados, 2) extensin pasiva dela mueca con los dedos flexionados, 3)extensin pasiva de la mueca con losdedos extendidos, y 4) extensin activade la mueca en el codo en flexin de 90

grados. Las determinaciones se repitieronuna semana despus de las inyeccionesde fenol y a continuacin mensualmentedurante tres meses.

La relajacin del tono muscular persistihasta dos meses despus de lasinyecciones. En general, el ngulo de lamueca en reposo aument una media de25 grados tras la inyeccin en los puntosmotores. La extensin activa de la muecaaument una media de 30 grados. Elaumento medio de la extensin pasiva de lamueca con los dedos en flexin fue de 5grados.


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del estudio /PEDro /

puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Keenan y cols.(1990)EEUUSerie de pacientesD&B = 9

N=17 Pacientes con TCE (media deedad de 25 aos) con una espasticidad

moderada o grave de los flexores causantede deformidad dinmica o fija del codoen flexin, disminucin de la funcinde la extremidad superior (secundaria)e incapacidad para mantener amplituddel movimiento del codo con fisioterapiaestndar, y que an presentabanrecuperacin neurolgica espontnea,recibieron un bloqueo con fenol (3 mlde solucin de fenol al 5% en suerofisiolgico estril; intervalo medio deseis meses) seguido de un programadiario de ejercicios activos y pasivos de

recorrido articular. Se midieron el tonomuscular, el control y la ADM antes ydespus del bloqueo, al cabo de 24 horasy seguidamente a intervalos semanalesdurante la hospitalizacin para larehabilitacin.Despus del alta se hicieron evaluacionesmensuales hasta la finalizacin del efectodel bloqueo, despus de lo cual semantuvo la rehabilitacin durante al menosdos aos.

El 93% present una reduccin a corto plazo

del tono motor y una mejora de la posicinde reposo. La mejora mxima se produjocuatro semanas despus del bloqueo. Laposicin de reposo aument hasta los 69grados, el arco activo aument hasta los60 grados y el arco pasivo hasta los 118grados. La media de la duracin del bloqueofue de cinco meses.La media del intervalo a largo plazo fuede 27 meses. En nueve extremidades consignos de recuperacin espontnea serealiz un bloqueo adicional que redujola espasticidad en dos casos, mientras

que siete necesitaron un bloqueo nerviosoquirrgico. En cuatro de cinco pacientes conosificacin heterotpica del codo hubo querealizar una extirpacin quirrgica del huesoectpico para recuperar movilidad. Losbloqueos nerviosos mejoraron la posicin delas articulaciones, evitaron las erosiones dela piel antecubital y facilitaron la extirpacinquirrgica del hueso heterotpico.

D&B: puntuacin en la escala de valoracin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

Se encontraron dos estudios en los que se evaluaba laeficacia de los bloqueos nerviosos como tratamiento de laespasticidad. Keenan y cols. (1990) investigaron el efectodel bloqueo percutneo con fenol del nervio musculocut-neo para reducir la espasticidad de los flexores del codo.Los resultados mostraron una mejora de la amplitud delmovimiento del codo que tuvo una duracin media decinco meses. En el segundo estudio, 11 pacientes con un

traumatismo craneal cerrado y parlisis espstica delmiembro superior se trataron mediante inyecciones percu-tneas de fenol en los msculos flexores de la mueca yde los dedos (Garland y cols., 1984). Los autores seala-ron que la relajacin del tono muscular persisti hasta dosmeses despus de las inyecciones. Adems, se produjoun aumento medio en el ngulo de la mueca en reposo,la extensin activa de la mueca y la extensin pasiva dela mueca pasiva con los dedos en flexin de 25, 30 y 5grados, respectivamente (Garland y cols., 1984).

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que los bloqueos

nerviosos con fenol reducen las contracturas y la es-

pasticidad de los flexores del codo, la mueca y los

dedos durante cinco meses despus de la inyeccin.

El bloqueo de nervio musculocutneo con fenol ayuda

a reducir la espasticidad y mejorar la amplitud del

movimiento temporalmente durante cinco meses

despus de la inyeccin

3.3. Electroestimulacin

En la electroestimulacin se utiliza corriente elctricapara estimular el msculo esqueltico de forma directa

(Gregory y Bickel, 2005) o indirecta (a travs del nervioque lo inerva) y desencadenar su contraccin. Este m-todo ha empezado a aplicarse para ayudar a los pa-cientes parapljicos a ponerse de pie y caminar (Katz ycols., 2000). Los informes procedentes de poblacionescon lesin medular indican que la electroestimulacinpodra causar una disminucin importante de la espas-ticidad de hasta 24 horas de duracin (Halstead y cols.,1993).


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Estudios es pecficos

Tabla 9. Efecto de la electroestimulacin para el tratamiento de la espasticidad

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Seibetal. (1994)EEUU Antes ydespus D&B = 11

N=10 Cinco pacientes con TCEy cinco con lesin medular(LM) que tenan como mnimo2,5 grados de dorsiflexin setrataron mediante 20 minutos deelectroestimulacin superficialo electroestimulacin simuladadel tibial anterior homolateral (elms espstico). Parmetros: 2segundos de rampa de ascenso,15 segundos de pulso, descensoinstantneo, 20 segundosde pausa. La frecuencia de

estimulacin fue de 30 pulsospor segundo. La intensidad varien funcin de la tolerancia delpaciente.

Los efectos homolaterales significativos disminuyeron ennueve pacientes despus de la estimulacin simulada(p


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Meythaler y cols.(2001)EEUUECAD&B = 23PEDro = 7

Se realiz una retirada progresiva a lolargo de una semana, despus de locual los pacientes pasaron a recibir el

otro tratamiento. Se determinaron antes ydespus del tratamiento las puntuacionesde laAshworth Rigidity Score (ARS, escalade rigidez de Ashworth), la Penn SpasmFrequency Scale (PSFS, escala de lafrecuencia de espasmos de Penn), la ADM, lapuntuacin de los espasmos, el componentemotor de la FIM, los reflejos osteotendinosos(ROT), la CHART y la fuerza motora.

La medicacin redujo significativamenteel tono en las extremidades inferiores(p=0,0006) y superiores (p=0,007) encomparacin con placebo. Esto aument lafuerza motora (p=0,0089).

Meythaler y cols.(2004)EEUUSerie de pacientesD&B = 9

N=35 Pacientes con LCA consecutivos(22 con TCE) derivados a una clnica de

espasticidad por presentar hipertonaespstica (de seis meses de evolucincomo mnimo) se trataron con baclofeno oralcon una dosis inicial de 5 mg tres veces alda. El cuidador determinaba la posologahasta los 80 mg, dosis a partir de la cualse requera la aprobacin del centro. Seregistraron las puntuaciones de la ARS, laSpasm Frequency Scale (SPS, escala de lafrecuencia de espasmos) y los ROT antesdel tratamiento y entre uno y cuatro mesesdespus del inicio del mismo.

La dosis media en el momento delseguimiento fue de 57 26 mg/da. Enlos pacientes con TCE, la dosis media

fue de 55 28 mg/da. La puntuacin dela ARS y los ROT de las extremidadesinferiores disminuyeron significativamente(p=0,0003 y p=0,0274). No se observ unavariacin significativa en la puntuacin delos espasmos (p>0,05). En los pacientescon TCE, la ARS y los ROT disminuyeronsignificativamente (p=0,0044 y p=0,0003)y no hubo variaciones significativas enla puntuacin de los espasmos (p>0,05).Las extremidades superiores no mostraronvariaciones significativas en la ARS, la SFS ylos ROT (p>0,05).

PEDro: escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B: puntuacin en la escala de valoracin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

Baclofeno oral

Meythaler y cols. (2004) realizaron un estudio retrospectivoen el que se evaluaba la administracin de baclofeno porva oral para el tratamiento de la espasticidad en pacientescon lesin cerebral. La evaluacin de la espasticidad me-

diante la escala de Ashworth antes y despus del trata-miento revel una reduccin significativa de las puntuacio-nes de la espasticidad de las extremidades inferiores; sinembargo, los resultados de la puntuacin de la espastici-dad o de la frecuencia de espasmos de las extremidadessuperiores no fueron significativos. Un efecto adverso fre-cuente del baclofeno oral fue la somnolencia intensa, apa-recida en seis pacientes (17%).

Tizanidina oral

Meythaler y cols. (2001) llevaron a cabo otro ensayoaleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de

grupos cruzados sobre la tizanidina para el tratamiento dela espasticidad secundaria a una lesin cerebral adqui-rida. En este estudio se evaluaron pacientes con ictus (de53%) y pacientes con traumatismo craneoenceflico(47%). Tanto en las extremidades inferiores como en las

superiores se observ una reduccin significativa de laspuntuaciones de la espasticidad en comparacin con pla-cebo. Sin embargo, las puntuaciones de los espasmos yde los reflejos de las extremidades superiores e inferioresno mejoraron en comparacin con placebo. Un efecto ad-verso frecuente fue el aumento de la somnolencia (41%)en comparacin con placebo (0%).

Conclusiones


ECA, de que la tizanidina oral mejora la espasticidad de

las extremidades inferiores y superiores en compara-

cin con placebo.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que el baclofeno

oral mejora la espasticidad de las extremidades inferio-

res, pero no de las superiores.

La tizanidina oral es eficaz para mejorar la

espasticidad de las extremidades superiores e

inferiores.

El baclofeno oral parece mejorar la espasticidad de las

extremidades inferiores.


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3.5. Baclofeno intratecal

Una limitacin del baclofeno oral es la imposibilidad dealcanzar una concentracin en el lquido cefalorraqudeoque sea suficiente para modificar la espasticidad sin cau-sar una sedacin importante (Grades y cols., 1997b). Laadministracin intratecal consiste en suministrar el baclo-feno directamente en el espacio intratecal y el lquido ce-falorraqudeo mediante puncin lumbar. El tratamientoprecisa una bomba subcutnea para la administracincontinua en el espacio intratecal. Este mtodo teraputico

es ms invasivo y se asocia a complicaciones tales comoinfecciones, fallos de la bomba y problemas por la torsino la desconexin de la sonda (Grades y cols., 1997b).

Se identificaron diez estudios en los que se investi-gaba la eficacia del baclofeno intratecal para el trata-miento de la espasticidad de las extremidades superiores

e inferiores secundaria a una LCA [(Meythaler y cols.,1999a); (Meythaler y cols., 1997); (Meythaler y cols., 1996);(Meythaler y cols., 1999a); (Stokic y cols., 2005); (Beckery cols., 1997); (Horn y cols., 2005); (Dario y cols., 2002);(Francois y cols., 2001); (Francisco y cols., 2005).

Estudios especficos

Tabla 11. Efectos del baclofeno intratecal para modificar la espasticidad

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /


Mtodos Resultado

Meythaler y cols.(1996)EEUUECAD&B = 22PEDro = 7

N=11 Pacientes con LCA (9 por accidentede trfico, uno por herida de bala, unopor anoxia) e hipertona espstica que noresponda al tratamiento con antiespsticosorales se aleatorizaron para recibir un bolointratecal de baclofeno (50 g) o placebo(solucin salina normal). Siguiendo un diseode grupos cruzados, los pacientes recibieronel otro tratamiento (frmaco o placebo) almenos 48 horas despus de la administracindel primero. Un investigador que desconocael tratamiento administrado recogi la escalade Ashworth, la puntuacin de los espasmosy los reflejos osteotendinosos 1, 2, 4 y 6horas despus de la inyeccin.

No se observaron diferencias significativasentre los grupos en ninguna de lasdeterminaciones en el momento basal. Eltratamiento con baclofeno dio lugar a unareduccin de la puntuacin de la escalade Ashworth (p=0,0032, p=0,0033), de lapuntuacin de los espasmos (p=0,0033,p=0,0070) y de la puntuacin de los reflejososteotendinosos (p=0,0033, p=0,011) tantoen las extremidades inferiores como en lassuperiores. La reduccin mxima de todoslos criterios de valoracin tuvo lugar 4 horasdespus del tratamiento.

Becker y cols. (1997)AlemaniaSerie de pacientesD&B = 9

N=18 Pacientes con LCA grave (9 por TCEy 9 por encefalopata hipxica) se trataroncon baclofeno mediante infusin intratecalcontinua. Se determinaron las puntuacionesde la escala de Ashworth y de la SFS en elmomento del ingreso y al alta.

La espasticidad disminuy significativamenteen todos los pacientes. La media de lapuntuacin de Ashworth se redujo desde4,5 hasta 2,33, y la media de la puntuacinde la SFS baj desde 2,16 hasta 0,94. Lareduccin de la espasticidad dio lugar a unadisminucin del dolor.

Dario y cols. (2002)ItaliaAntes y despusD&B = 12

N=14 Pacientes con LCA (6 por TCEy 8 por anoxia) y espasticidad grave,progresiva, resistente al tratamiento mdico

y que interfera en los cuidados diarioso en la funcin recibieron baclofeno eninfusin intratecal continua. Los criterios devaloracin se evaluaron antes de implantarsela bomba y en la ltima visita de seguimiento(seguimiento medio de 23,5 meses, intervalode 6 a 65 meses) y abarcaron la escala deAshworth para las extremidades superiorese inferiores y la SFS para las extremidadessuperiores e inferiores.

En el ltimo seguimiento se observ una

reduccin significativa de la puntuacinde la escala de Ashworth tanto en lasextremidades inferiores como en lassuperiores (p


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /


Mtodos Resultado

Francois y cols.(2001)FranciaCasos clnicosSin puntuacin

N=4 Se investig la administracin debaclofeno en infusin intratecal para reducirla espasticidad en una serie de pacientes

con LCA grave (no ms de 4 puntos en laGCS). El tratamiento se inici en el plazode un mes desde la lesin. Los criterios devaloracin fueron la puntuacin de Ashworthy la frecuencia e intensidad de los trastornosdel sistema nervioso autnomo.

Seis meses despus del tratamiento seobserv una reduccin de la espasticidady de la puntuacin de Ashworth para las

extremidades inferiores en tres de los cuatropacientes. En el ltimo caso se produjouna disminucin considerable de lostrastornos del sistema nervioso autnomo yde la espasticidad que permiti realizar lafisioterapia pasiva.

Meythaler y cols.(1997)EEUUAntes y despusD&B = 14

N=12 Pacientes con LCA (9 por TCEy 3 por anoxia) que presentaron unareduccin del tono muscular de al menos2 puntos en la escala de Ashworth o unadisminucin del nmero de espasmosdespus de una prueba de seleccin conun bolo intratecal de baclofeno. Se implantquirrgicamente una bomba de infusin

para la administracin intratecal continua debaclofeno durante tres meses. Los criteriosde valoracin fueron las puntuaciones de laARS, la SFS y los reflejos osteotendinosos.

Las puntuaciones de la escala de Ashworth,de la frecuencia de los espasmos y delos reflejos osteotendinosos disminuyeronsignificativamente tanto en las extremidadesinferiores como en las superiores despusde tres meses de tratamiento (p


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /


Mtodos Resultado

Francisco y cols.(Francisco ycols.,2005)EEUUSerie de pacientesD&B = 12

N=14 En este estudio participaron pacientescon lesin cerebral (6 por encefalopataanxica, 5 por TCE y 3 por ictus) de

no ms de un ao de evolucin y conhipertona espstica que no responda aotras modalidades de tratamiento, comoespasmolticos orales, toxina botulnica,neurlisis con fenol y fisioterapia. Alos pacientes que experimentaron unareduccin de al menos 1 punto en laEscala de Ashworth Modificada (MAS) ocualquier mejora funcional 4 horas despusde una prueba de seleccin con un bolointratecal de baclofeno se les implantquirrgicamente una bomba de infusinpara la administracin intratecal continua de

baclofeno.

Se determin la puntuacin de la MAS delas extremidades inferiores y superiores y lapuntuacin de la Escala de valoracin de la

discapacidad (DRS, Disability Rating Scale)en el momento basal y en el de seguimiento.La implantacin de la bomba se llev acabo una media de 5,62 meses (intervalode 2 a 12 meses) despus del comienzode la enfermedad. El seguimiento de losparticipantes se realiz una media de 13,9meses despus de la implantacin. Desdeel momento basal hasta el seguimiento seprodujo una reduccin significativa en lapuntuacin de la MAS de la extremidadessuperiores (p


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4. EJERCICIO TERAPUTICOPARA LOS PACIENTES CONUNA LESIN CEREBRALADQUIRIDA

La combinacin de alteraciones motoras y trastornos cog-nitivos que aparecen tras una LCA influye de manera im-portante sobre las habilidades funcionales (Boake y cols.,2000). A diferencia de los dficit focales que se observantras un ictus, ms constantes, los trastornos motores se-cundarios a una LCA suelen ser variados y abarcan alte-raciones de la fuerza, de la resistencia, de la coordinaciny del equilibrio (Boake y cols., 2000). Es frecuente que losesfuerzos de la rehabilitacin se dirijan a alteraciones mo-toras concretas con el objetivo de mejorar la capacidadfuncional global.

4.1. Reeducacin de la marcha en suspensin parcialdel cuerpo

Los trastornos del movimiento secundarios a una LCA dis-minuyen la capacidad de la persona para conservar su

independencia debido a la prdida de la deambulacin.La falta de la fuerza y el equilibrio suficientes para mante-ner una postura erguida impide la reeducacin de la mar-cha, necesaria para recuperar la deambulacin indepen-diente despus de una lesin cerebral. Se cree que lareeducacin de la marcha en suspensin parcial da lugar

a una rehabilitacin ms rpida de la marcha y a un apoyoen carga ms precoz, lo que aumenta la fuerza y reducela espasticidad. Adems, posibilita la simulacin de movi-mientos especficos de una actividad y permite al tera-peuta ayudar a los pacientes a ejecutar los componentesde la marcha en lugar de tener que sostenerles. En estetipo de reeducacin, el paciente est suspendido de talmanera que no se generan las estrategias de compensa-cin para caminar que aparecen cuando se utiliza un bas-tn o un andador (Seif-Naraghi y Herman, 1999) y queprovocan la aparicin de hbitos motores no deseados. Lasuspensin parcial del cuerpo tambin reduce las deman-

das que deben soportar los msculos cuando el pacientetrabaja la coordinacin de los movimientos, al mismotiempo que aumenta gradualmente la fuerza muscular. Amedida el paciente que mejora, se ajusta el grado dedescarga para fomentar el control postural y el equilibrio.

Estudios especficos

Tabla 12. Reeducacin de la marcha en suspensin parcial del cuerpo en pacientes con LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Brown y cols. (2005)EEUUECAPEDro = 5D&B = 18

N=20 Pacientes con TCE de larga evolucin sedistribuyeron al azar para realizar reeducacinde la marcha en cinta con suspensin del cuerpoo reeducacin clsica sobre el suelo durante 15minutos ms 30 minutos de ejercicio dos daspor semana durante tres meses. Los criterios devaloracin fueron la Functional Ambulation Category(FAC, categora de deambulacin funcional),la prueba del alcance funcional, la pruebacronometrada de levantarse y andar, la velocidadde la marcha, la anchura del paso y el diferencialde la longitud del paso derecho e izquierdo.

Despus de tres meses dereeducacin, el diferencial dela longitud del paso mejorsignificativamente ms en el grupode marcha en suspensin del cuerpoque en el grupo de reeducacinclsica (p=0,011). No hubodiferencias significativas entre losgrupos en el perodo basal y despusde tres meses de reeducacin dela marcha en ninguno de los demscriterios de valoracin.

Wilson cols. (2006)EEUU ECA PEDro =7 D&B = 20

N=40 Pacientes con TCE se aleatorizaron pararecibir durante ocho semanas fisioterapia tradicionalo fisioterapia complementada con reeducacin dela marcha en suspensin parcial dos veces a lasemana. Los criterios de valoracin fueron la FIM,la Medida de evaluacin funcional (FAM, FunctionalAssessment Measure), el ndice de movilidadde Rivermead (RMI, Rivermead Mobility Index),la Gross Motor Subscale (GMS, subescala de lafuncin motora grosera), la Standing Balance Scale(SBS, escala del equilibrio en bipedestacin) y laFAC. Los resultados se evaluaron al inicio y al finaldel perodo de entrenamiento de ocho semanas(FIM, FAM) o de forma semanal (RMI, GMS, SBS,FAC).

En los dos grupos se detectaronmejoras significativas (p


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Discusin

Se identificaron dos ECA en los que se evaluaba la efica-cia de la reeducacin de la marcha en suspensin parcialdel cuerpo en pacientes con LCA. Brown y cols. (2005)llevaron a cabo un ECA en el que se aleatorizaron 20 pa-cientes para someterse a reeducacin de la marcha en

cinta con suspensin del cuerpo o reeducacin tradicionalsobre el suelo. Observaron que la reeducacin en cintacon suspensin del cuerpo no aadi ventajas a la reedu-cacin clsica en cuanto a los criterios de valoracin de lamarcha al cabo de tres meses de tratamiento. De maneraanloga, en otro ECA, Wilson y cols. (2006) distribuyeronal azar a 40 pacientes con LCA para recibir fisioterapiatradicional o fisioterapia complementada con reeducacinde la marcha en suspensin parcial. Segn estos autores,no hubo diferencias significativas entre los grupos encuanto a las medidas del equilibrio, la marcha y la movili-dad al final de las ocho semanas del perodo de entrena-

miento (Wilson y cols., 2006).

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 1, basados en dos ECA,

de que la reeducacin de la marcha en suspensin par-

cial del cuerpo no aade ninguna ventaja a la reeduca-

cin tradicional en cuanto a la deambulacin, la movi-

lidad y el equilibrio.

La reeducacin de la marcha en suspensin parcial

del cuerpo no es superior a la reeducacin tradicional

en cuanto a la mejora de la deambulacin, la

movilidad y el equilibrio.

4.2. Tratamiento dirigido a trastornos especficos

En el mbito de la rehabilitacin, a menudo es necesarioque los pacientes alcancen objetivos especficos que fa-ciliten su integracin social. Conseguir determinados obje-tivos fsicos, como recuperar el equilibrio y la bipedesta-cin independiente, sirve como base para mejorar la

funcin y la seguridad.

Estudios especficos

Tabla 13. Efectos del tratamiento dirigido a trastornos especficos secundarios a la LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Canning y cols.(2003)AustraliaECAD&B = 19PEDro = 7

N=22 Pacientes con TCE grave (de ms de12 meses de evolucin) y sin problemasortopdicos que impidieran el ejercicio

se distribuyeron al azar entre un grupocon un programa regular de rehabilitacin(control) y un grupo de rehabilitacin mscuatro semanas de entrenamiento intensivomediante transferencias de sedestacina bipedestacin y ejercicios de subir unescaln (tratamiento). En el estudio semidieron las repeticiones de sedestacin abipedestacin en tres minutos (rendimientomotor), el consumo mximo de oxgeno(capacidad de ejercicio) y la prueba dela sobrecarga del consumo de oxgeno(eficacia del ejercicio).

En entrenamiento de la transferencia desedestacin a bipedestacin mejor en un62% el rendimiento motor en comparacincon el grupo de control (aumento del18%) (p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Sietsema y cols.(1993)EEUUEnsayo nocontrolado, noaleatorizadoD&B = 12

N=20 Pacientes con TCE (media de edadde 31,6 aos, tiempo de evolucin: 6aos) y espasticidad en las extremidades

superiores realizaron tareas ocupacionalesintegradas y ejercicios de repeticin durantedos sesiones separadas de 20 minutoscon una semana de diferencia. La amplitudde los movimientos (inclinacin del tronco,flexin del hombro, extensin del codoy movimiento completo [inclinarse haciadelante y alcanzar]) se determin midiendola distancia mxima entre la escpula y lamueca antes y despus del tratamiento.

No se observaron efectos de ordenimportantes. Se observ un aumentosignificativo de la amplitud de losmovimientos con las tareas ocupacionalesen comparacin con el ejercicio solo(p


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4.3. Entrenamiento aerbico

Aparte de los efectos fsicos directos, como la mejora dela capacidad aerbica, el entrenamiento fsico generaldespus de una LCA influye en numerosos aspectos (Bus-hbacher y Porter, 2000). Muchos pacientes con LCA han

pasado por un largo perodo de reposo en cama a conse-cuencia de las lesiones concomitantes o de una prdidaprolongada del conocimiento. Tras un traumatismo cra-neoenceflico son frecuentes los cambios cardiovascula-

res y la atrofia de los msculos con prdida de masamuscular (Boake y cols., 2000). Los posibles efectos be-neficiosos para el paciente con lesin cerebral afectan ala deambulacin, la resistencia, el cansancio y las habili-dades funcionales. La mejora del estado fsico generalpuede incluso favorecer la integracin social y mejorar el

estado de nimo del paciente.Se han identificado ocho estudios, uno de ellos un

ensayo controlado y aleatorizado, en los que se evaluabanlos efectos de un programa de ejercicio aerbico.

Estudios especficos

Tabla 14. Efectos del entrenamiento aerbico para mejorar la capacidad aerbica tras una LCA.



PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Bateman y cols.(2001)Reino UnidoECAD&B = 24

PEDro = 7

N=175 Pacientes con LCA hospitalizadoscapaces de realizar la intervencin serepartieron entre un grupo de ejercicio(tratamiento) y un grupo de relajacin(control) durante tres sesiones individualesde 30 minutos a la semana durante 12semanas. Se determinaron la capacidadde ejercicio (tasa mxima de trabajo,frecuencia cardaca mxima), el ndice demasa corporal, los dominios de la movilidad(Escala de Ashworth modificada, escala delequilibrio de Berg, ndice de movilidad deRivermead RMI, velocidad de marcha en 10metros), la discapacidad e independenciafuncional (ndice de Barthel, FIM, NottinghamExtended Activities of Daily Living[NEDLI, ndice de Nottingham ampliadopara las actividades de la vida diaria]),el cuestionario de fatiga y el bienestarpsicolgico (Escala de ansiedad y depresinen el hospital [HAD]) en el perodo basal, alfinal del entrenamiento (semana 12) y en elmomento del seguimiento (semana 24).

En el momento basal hubo significacin entre latasa de trabajo y el ndice de Barthel (p


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PEDro y D&B

Mtodos Resultado

Jackson y cols.(2001)Reino UnidoAntes y despusD&B=14

N=55 Pacientes consecutivos ingresados entreel 1 de junio de 1996 y el 30 de septiembre de1998 y capaces de permanecer sentados en

una bicicleta ergomtrica participaron en unprograma de ejercicio aerbico (30 minutos,tres veces por semana durante 12 semanas).Los criterios de valoracin principales fueron elnmero de sesiones realizadas hasta conseguirpedalear durante 30 minutos, el tiempo mediode pedaleo por sesin durante 24 sesiones y eltiempo medio por sesin por encima del 60%de la FC mxima durante 24 sesiones.

En 46 pacientes se lleg a 30 minutos de

entrenamiento en al menos una sesin por encimadel 60% de la FC mxima en al menos unaocasin. En el 91% se increment la tiempo deentrenamiento desde 3 hasta 30 minutos. El tiempomedio de pedaleo por sesin oscil entre 8,2 y 30minutos. El 80% se entrenaron durante una mediade 20 minutos por sesin.

Jankowski y cols.(1990)Canad

Antes y despusD&B = 12

N=14 Pacientes con LCA que completaronel tratamiento formal y recibieron el alta deun centro de rehabilitacin realizaron unentrenamiento al esfuerzo. Se determinaronel consumo mximo de oxgeno (V02mx), el

gasto energtico de la marcha (GEM), el ndicede fuerza de prensin (IFP), la puntuacin deabdominales en 60 segundos (abd60) y elndice de fatigabilidad fisiolgica (IFF).

Se observ un aumento significativo del VO2mx(de 31,3 ml/kg/min a 36,0 ml/kg/min) y de abd60(de 15,4 a 29,6) y una disminucin del IFF (de 2,62a 2,18).La fatigabilidad media disminuy un 17%.No hubo cambios estadsticamente significativos enel IFP ni en el GEM.

Mossberg y cols.(2002)EEUUAntes y despusD&B = 17

N=40 Pacientes consecutivos con LCA ycapacidad para caminar se incorporarona un programa individualizado de terapiaocupacional, fisioterapia, logopedia yneuropsicologa. Se evalu el efecto de unahora de fisioterapia individual, tres vecespor semana, y de una hora de fisioterapiaen grupo, tres veces por semana, sobre lacoordinacin motora grosera, la flexibilidad,la fuerza y la resistencia. Se estudiaron

el ECG, el consumo de oxgeno, el CO2exhalado, tiempo total de deambulacin(TTD), la FC mxima y submxima y el VO2(pulso de oxgeno, cociente respiratorio).

Las determinaciones se hicieron antes delingreso y despus del alta. El TTD aumentsignificativamente (p


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Discusin

Bateman y cols. (2001), en un ECA en el que se compara-ban ejercicio y relajacin, observaron una mejora signifi-cativa de la capacidad de ejercicio en el grupo experimen-tal; sin embargo, no hubo diferencias significativas entrelos grupos con respecto al estado psicolgico funcional.

Se obtuvieron resultados similares en los estudios rea-lizados por Jankowski y cols. (1990), Wolman y cols.(1994) y Hunter y cols. (1990), en los que mediante unaintervencin en un nico grupo se demostr una mejorade la capacidad aerbica.

Sin embargo, Mossberg y cols. (2002) no detectaron unaumento de la capacidad aerbica despus de un pro-grama de rehabilitacin con terapia ocupacional, neuropsi-cologa y un programa de entrenamiento en cinta. Los resul-tados mostraron una mejora significativa del tiempo total dedeambulacin en comparacin con antes de la intervencin.

En un estudio comparativo retrospectivo, Gordon y

cols. (1998) comprobaron que los pacientes que habansufrido un traumatismo craneoenceflico y hacan ejerciciopresentaban menos depresin, menos sntomas y mejorestado de salud subjetivo que los que no hacan ejercicio.

Jackson y cols. (2001) evaluaron la introduccin de labicicleta ergomtrica en un programa de rehabilitacin

aguda para la lesin cerebral. Los resultados indican quelos pacientes tienen la capacidad de participar en un pro-grama de ejercicio durante la rehabilitacin en rgimen deingreso.

Parece que la introduccin de un programa de entre-namiento aerbico influye de manera importante en la ca-

pacidad aerbica tras una lesin cerebral adquirida. Aun-que en el estudio de Mossberg y cols. (2002) no se detectuna mejora significativa en la capacidad aerbica, la pro-pia intervencin, que se describi como ejercicio aer-bico de baja intensidad, junto con el pequeo tamao dela muestra y el diseo del estudio, podran haber influidoen este resultado contradictorio. Las conclusiones de losestudios de Bateman y cols. (2001) y Gordon y cols.(1998) son contradictorias en relacin con el efecto delejercicio y el estado psicolgico. Gordon y cols. (1998)observaron que los pacientes que hacan ejercicio tenanmenos depresin que los que no lo hacan; sin embargo,

se trataba de un estudio comparativo retrospectivo, mien-tras que el realizado por Bateman y cols. (2001) era unECA prospectivo. Por ello, la probabilidad de que hubierafactores de confusin es elevada. En concreto, es previsi-ble que los pacientes ms deprimidos tengan menor ten-dencia a involucrarse espontneamente en el ejercicio.

Tabla 15. Efectos del entrenamiento aerbico para mejorar la capacidad aerbica tras una LCA.

Autor / ao n Intervencin Resultado

Bateman y cols.(2001)

175

Programa aerbico (tratamiento) frentea programa de relajacin (control) para

estudiar el efecto del entrenamientofsico sobre la capacidad de ejercicio,y los criterios de valoracin funcionalesy psicosociales

Tasa de trabajo en el grupo de ejercicio(+)

IMC en el grupo de ejercicio (+)Escala de equilibrio de Berg (-)Velocidad de la marcha (-)ndice de movilidad de Rivermead (-)

Jankowski y cols.(2001)

14Programa experimental deentrenamiento con varios tipos deejercicio durante varios meses

Consumo mximo de oxgeno (+)Gasto energtico de la marcha (-)Puntuacin de abdominales en 60 segundos (+)ndice de fuerza de prensin (-)ndice de fatigabilidad fisiolgica (+)

Mossberg y cols.(2002)

40

Programa de fisioterapia individualizadapara evaluar las variaciones de larespuesta cardiorrespiratoria a la

marcha en cinta sin fin

Velocidad de la marcha (+ desde el ingreso)

Gordon y cols.(1998)

240

Estudio retrospectivo para compararuna muestra de personas con TCE quehacen ejercicio y otra de personas conTCE que no hacen ejercicio.

Inventario de depresin de Beck (+ en losque hacen ejercicio) Lista de verificacin desntomas del TIRR(+ en los que hacen ejercicio)Cuestionario de salud SF-36(+ en los que hacen ejercicio)Cuestionario de integracin social(+ en los que hacen ejercicio)Informe sobre la evaluacin de la minusvala deCraig(+ en los que hacen ejercicio)

Jackson y cols.(2001)

55Anlisis retrospectivo del efecto de unprograma de ejercicio aerbico (conbicicleta ergomtrica) poco despus dela lesin.

Los pacientes con diversas complicacionesson capaces de participar en un programade ejercicio al principio de la rehabilitacin,aunque algunos pueden tardar ms en alcanzarla intensidad suficiente del ejercicio aerbico.


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Autor / ao n Intervencin Resultado

Bhambhani ycols. (2005)

14

Programa de entrenamiento en circuitode 12 semanas diseado para mejorala fuerza muscular, la resistencia y lacapacidad aerbica

Metabolismo basal (-)Masa corporal y la grasa corporal (-)Gasto energtico, consumo de oxgeno,ventilacin (+)

Wolman y cols.(1994)

6Evaluaron el efecto del entrenamientoaerbico sobre la espasticidad y lacapacidad aerbica como parte delprograma de rehabilitacin

Trabajo mximo medio (+)Duracin (+)Escala de Ashworth modificada (-)

Hunter y cols.(1990)

12

Pruebas de esfuerzo progresivorealizadas para determinar silos resultados diferan cuandose realizaban en cinta sin fin,cicloergmetro o escaleras mecnicasy si el programa afecta a la ejecucindel ejercicio

Consumo energtico mximo (+)VO2 (+)Consumo de oxgeno mximo, frecuenciacardaca y ventilacin en cinta sin fin, escalerasy bicicleta (+)Eficacia global del ejercicio (-)

(+) Indica las diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de tratamiento

(-) Indica las diferencias estadsticamente no significativas entre los grupos de tratamiento

Conclusin


ECA, de que el ejercicio aerbico mejora la capacidad

aerbica en los pacientes con LCA.

El ejercicio aerbico es eficaz para mejorar la forma

fsica general despus de una lesin cerebral adquirida.

4.4. Ejercicio para fomentar las conductas saludables

y la autoestima en pacientes con LCA

Los estudios han puesto de manifiesto que en los pacien-tes que han sufrido una LCA son ms frecuentes la depre-sin, la baja autoestima y la disminucin de las relaciones

sociales. Se ha demostrado en repetidas ocasiones que laactividad fsica y el ejercicio influyen de manera favorableen las conductas saludables. Entre los diversos efectosbeneficiosos del ejercicio sobre la salud estn la disminu-cin de la mortalidad, la mejora del estado cardiovasculary el aumento del bienestar psicolgico. Esto es especial-mente aplicable a los pacientes con LCA, ya que el ejer-cicio puede proporcionarles la oportunidad de influir posi-tivamente en los dficit fsicos, cognitivos y psicosociales

con el objetivo final de mejorar la capacidad funcional y lacalidad de vida. Otra consecuencia importante del ejerci-cio en los pacientes con lesiones cerebrales es que per-mite cumplir el objetivo de participar en una actividad consentido y productiva.

Estudios especficos

Tabla 16. Ejercicio para fomentar las conductas saludables y la autoestima en pacientes con LCA



puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Blake y Batson(2009)EEUUECAD&B=20PEDro=7

N=20 Pacientes con TCE, de los que13 eran moderados o graves. El tiempotranscurrido desde la lesin era de 2 a 40aos. La media de edad de los grupos fuede 46,20 aos en el grupo de control y de44,5 aos en el grupo de tratamiento. Elgrupo de tratamiento realiz una hora a lasemana de tai chi Chuan Qigong duranteocho semanas. Los del grupo de controlparticiparon en actividades sociales sinejercicio.

En total poda haber 80 asistencias encada grupo (10 pacientes x 8 sesiones).En el grupo de ejercicio hubo 58 de 80asistencias, frente a las 64 de 80 del grupode intervencin. A las ocho semanas deseguimiento se observaron diferenciassignificativas en el Cuestionario desalud general (GHC-12, General HealthQuestionnaire) entre los dos grupos(p=0,026). Los del grupo de intervencintuvieron una mejora del estado de nimo(Z=-2,032, p=0,042) y de la puntuacin

de la autoestima en el Cuestionario deautodescripcin fsica (PSDQ, PhysicalSelf-Description Questionnaire) (Z=2,397,p=0,017).


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puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Driver y cols. (2006)EEUUECAD&B = 17PEDro = 4

N=18 Pacientes con una LCA crnica(tiempo transcurrido desde la lesin de17a 65 meses) se asignaron al azar a unprograma de ocho semanas de ejercicioacutico (tres sesiones semanales de unahora, con un entrenamiento aerbico y dela resistencia durante el cual la frecuenciacardaca se mantuvo entre el 50% y el 70%de la mxima individual) o al grupo decontrol (grupo de rehabilitacin profesionalpara mejorar la lectura y la escritura). Lasconductas de cuidado personal saludables yla autoestima se evaluaron respectivamente

mediante el Health Promoting Lifestyle ProfileII (HPLP-II, perfil de hbitos saludables) yel PSDQ antes y despus del programa deocho semanas.

El grupo de ejercicio acutico experiment

una mejora significativa de las subescalasde responsabilidad con la salud (p


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Estudios especficos

Tabla 17. Incidencia y tratamiento de las disfunciones visuales en pacientes con lesin cerebral



D&B

Mtodos Resultado

Ciuffreda y cols.(2006)EEUUEnsayo nocontrolado, noaleatorizadoD&B = 14

N=14 Pacientes (9 con TCE y 5 con ictus)con dificultad para leer participaron, almenos un ao despus de la lesin,en rehabilitacin oculomotora mediantesimulacin de lectura de una o variaslneas y seguimiento con movimientosde versin bsicos (fijacin, sacudiday persecucin) dos veces por semanadurante ocho semanas. Las modalidadesde entrenamiento fueron la retroalimentacinvisual normal interna solamente (T1durante cuatro semanas) o asociada aretroalimentacin externa de tipo auditivo (T2durante cuatro semanas). Para evaluar losresultados se utilizaron la lectura estimulada,el Visagraph, los movimientos oculares deversin bsicos y la escala de evaluacin dela lectura.

Se observ una mejora significativa encada una de las cinco preguntas de laescala de evaluacin de la lectura (p0,05 y


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6. DISFUNCIN VESTIBULAR

La disfuncin vestibular no suele tenerse en cuenta duranteel diagnstico de los pacientes con traumatismo craneoen-ceflico. Vrtigo, problemas de equilibrio, trastornos visua-les (diplopa, visin borrosa) y nuseas son los posibles

sntomas de una lesin vestibular. Mann y Black (2000)

observaron que el sntoma vestibular persistente ms fre-cuente tras un TCE es el vrtigo postural (sntomas desen-cadenados por el movimiento de la cabeza). El vrtigo esuna disfuncin vestibular causada por la disfuncin delnervio vestibular o del laberinto (Shepard y Telian, 1995) yla incapacidad del sistema nervioso central para compen-

sar eficazmente dicha disfuncin (Gurr y Moffat, 2001).

Estudios especficos

Tabla 18. Rehabilitacin para el tratamiento del vrtigo secundario a una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultado

Gurr y Moffat (2001)Reino UnidoAntes y despusD&B = 13

N=18 Pacientes con vrtigo secundario auna lesin cerebral adquirida se sometierona una evaluacin del trastorno vestibular

y fueron derivados para un programa derehabilitacin vestibular. El tratamientoconsisti en un programa de exposicinconductual a los movimientos y actividadesque provocaban vrtigo y ansiedad con elobjetivo de facilitar la compensacin de ladisfuncin vestibular y la habituacin a lossntomas fsicos de la ansiedad.

Al final del tratamiento, los sntomasde vrtigo y la ansiedad somtica delos participantes haban disminuidosignificativamente en comparacin con

el momento basal y antes del tratamiento(p


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7. RESUMEN

1. Hay datos cientficos de nivel 4 de que la terapia delmovimiento inducido por restriccin es eficaz para me-jorar el uso de la extremidad superior tras una LCA

2. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nico

ECA, de que el uso de una frula de mano nocturnano mejora la amplitud del movimiento, la funcin ni eldolor tras una LCA.

3. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nicoECA, de que las actividades funcionales para la reedu-cacin del control motor fino mejoran la coordinacin mo-tora fina y permiten recuperar las destrezas cotidianas.

4. Hay datos cientficos de nivel 2 de que el entrena-miento de la fuerza de prensin mediante retroalimen-tacin visual mejora la ejecucin del seguimiento y latransferencia.

5. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un ECA

pequeo, de que los yesos sucesivos consiguen unaumento transitorio de la amplitud del movimiento; sinembargo, dicho efecto se observ solo durante un dadespus del tratamiento.

6. Hay datos cientficos de nivel 2, basados en un nicoECA, de que los yesos sucesivos disminuyen las con-tracturas en flexin plantar del tobillo secundarias aespasticidad de origen cerebral.

7. Hay datos cientficos de nivel 3 de que los yesos su-cesivos de corta duracin (de 1 a 4 das) tienen unatasa de complicaciones significativamente menor quelos yesos sucesivos de larga duracin (de 5 a 7 das);

sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la am-plitud del movimiento.

8. Hay datos cientficos de nivel 2, basados en un nicoECA, de que los yesos sucesivos son por s solos taneficaces para el tratamiento de las contracturas enflexin plantar secundarias a espasticidad de origencerebral como los yesos ms inyecciones de toxinabotulnica.

9. Hay datos cientficos de nivel 4 de que una ortesisprefabricada ajustable de pie y tobillo reduce las con-tracturas en flexin plantar del tobillo secundarias aespasticidad de origen cerebral.

10. Hay datos cientficos de nivel 2, basados en un estu-dio de cohortes, y datos cientficos de nivel 4, basa-dos en tres estudios, de que las inyecciones de toxinabotulnica de tipo A son eficaces para el tratamientode la espasticidad localizada secundaria a una LCA.

11. En un ECA, los dos grupos de pacientes tratados coninyecciones de toxina botulnica de tipo A presentaronuna disminucin de la espasticidad con independen-cia del mtodo de administracin del frmaco.

12. Hay datos cientficos de nivel 4 de que los bloqueosnerviosos con fenol reducen las contracturas y la es-

pasticidad de los flexores del codo, la mueca y losdedos durante cinco meses despus de la inyeccin.13. Hay datos cientficos de nivel 4 de que la electroestimu-

lacin disminuye eficazmente la espasticidad de lasextremidades inferiores durante un mximo de 24 horas.

14. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nicoECA, de que la tizanidina oral mejora la espasticidadde las extremidades inferiores y superiores en compa-racin con placebo.

15. Hay datos cientficos de nivel 4 de que el baclofenooral mejora la espasticidad de las extremidades infe-

riores, pero no de las superiores.16. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nico

ECA, de que la inyeccin intratecal de un bolo debaclofeno produce una reduccin breve (hasta seishoras) de la espasticidad de las extremidades supe-riores e inferiores.

17. Hay datos cientficos de nivel 4 de que la administra-cin intratecal prolongada de baclofeno da lugar auna reduccin ms duradera (tres meses y un ao) dela espasticidad de las extremidades superiores e infe-riores secundaria a una LCA.

18. Hay datos cientficos de nivel 4, basados en un nico

estudio, de que el baclofeno intratecal produce unamejora breve de la ejecucin de la marcha, en espe-cial la velocidad de la marcha, la longitud de la zan-cada y la anchura del paso.

19. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en dos ECA,de que la reeducacin de la marcha en suspensinparcial del cuerpo no aade ninguna ventaja a la ree-ducacin tradicional en cuanto a la deambulacin, lamovilidad y el equilibrio.

20. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nicoECA, de que el entrenamiento especfico de la trans-ferencia de sedestacin a bipedestacin mejora las

capacidades.21. Hay datos cientficos de nivel 2 de que la reeducacin

del alcance mediante una intervencin integrada esms eficaz que un programa tradicional de ejerciciosde alcanzar.

22. Hay datos cientficos de nivel 2 de que un programaespecfico de entrenamiento del equilibrio y la coordi-nacin es significativamente ms eficaz para mejorarel equilibrio y la coordinacin que un programa tradi-cional de entrenamiento muscular.

23. Hay datos cientficos de nivel 2 de que un programade reeducacin del equilibrio mediante realidad virtuales tan eficaz para mejorar el equilibrio como un pro-grama tradicional de reeducacin del equilibrio.

24. Hay datos cientficos de nivel 1, basados en un nicoECA, de que el ejercicio aerbico mejora la capacidadaerbica en los pacientes con LCA.

25. Hay datos cientficos de nivel 2, basados en los resul-tados de un ECA pequeo, de que la participacin enun programa de ejercicio mejora las conductas salu-dables y la autoestima en los pacientes con LCA.

26. Hay datos cientficos de nivel 4, basados en cuatroestudios, de que un programa de rehabilitacin diri-

gido a mejorar la funcin visual de los pacientes conLCA mejora los resultados funcionales como la lectura.27. Hay datos cientficos de nivel 4, basados en un estu-

dio, de que un programa de rehabilitacin vestibularmejora los sntomas de vrtigo en pacientes con TCE.


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