Universidad Estatal del Sur de ManabíCreada mediante Ley Publicada en el registro Oficial 261 del 7 de Febrero del 2001

UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS……………..CARRERA DE………………..

Logotipode la

carrera

Anexo 1FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE PRÁCTICA O PASANTÍA PRE-PROFESIONAL

Datos personalesFecha:

Apellido

Nombres

Nro. Cedula Estado Civil

Fecha de Nacimiento Edad

Sexo Nacionalidad

e-mail

Dirección Domiciliaria

Provincia Ciudad ParroquiaTeléfono Fijo Teléfono Celular

Datos académicos

Unidad Académica

Carrera

Periodo Académico Actual Nivel que cursa actualmente

N° total de créditos del pensum N° de créditos aprobados

Datos de la práctica pre-profesional

Nombre de la práctica o pasantía pre-profesional

Programa académico, asignatura deprofesionalización

1. 3.2. 4.

Nombre de la empresa o institución adonde va a realizar la práctica o pasantíapre-profesional

Dirección de la empresa o institución

Departamento o área en donde va arealizar sus prácticas

Nº de horas arealizar Fecha de inicio Fecha de culminación Horario

Mañana TardeA A A A M M D D A A A A M M D D

Lugar de realización de la práctica o pasantíaProvincia Cantón Parroquia

Nombre de tutor académico e-mail

Nombre del tutor de la empresa o institución e-mail

Aprobado por Estudiante

Nombres y firma Nombres y firma Nombres y firmaCoordinador de la carrera Responsable de la comisión Firma

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