17.-hemorragia ic + mav nuevo

HEMORRAGIA HEMORRAGIA INTRACEREBRALINTRACEREBRAL

DR SUAREZ ALVARADO DR SUAREZ ALVARADO EDWINEDWIN

NEUROCIRUJANONEUROCIRUJANO

DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


ECV

• Aterotrombótico• Cardioembólico• Lacunar• De causa inhabitual• De causa indeterminada

Infarto cerebralAIT

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia cerebral

GlobalFocal

HemorrágicoIsquémica

parenquimatosa

• Lobular• Profunda• Troncoencefálica• cerebelosa

ventricular


HEMORRAGIA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMALINTRAPARENQUIMAL

Causada por la ruptura de arterias Causada por la ruptura de arterias situadas profundamente en el situadas profundamente en el cerebro.cerebro.

A diferencia de los ictus isquémicos, A diferencia de los ictus isquémicos, de instauración súbita, los de instauración súbita, los hemorrágicos suelen evolucionar en hemorrágicos suelen evolucionar en el transcurso de varios minutos el transcurso de varios minutos


HEMORRAGIA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMALINTRAPARENQUIMAL

suelen acompañarse desuelen acompañarse de cefalea,cefalea, náuseas náuseas vómitos.vómitos. La sintomatología neurológica depende La sintomatología neurológica depende

de la localización y tamaño da la de la localización y tamaño da la hemorragia. hemorragia.

LaLa prueba de elección diagnóstica es prueba de elección diagnóstica es la TC.la TC.


CColección de sangre olección de sangre dentro del parénquima dentro del parénquima cerebral producida por cerebral producida por una rotura vascular una rotura vascular espontánea, no espontánea, no traumática.traumática.

10% de todos los strokes 10% de todos los strokes en EEUUen EEUU

Incidencia: 12 – 15 Incidencia: 12 – 15 /100,000 / año./100,000 / año.


% Localización

50% Cuerpo estriado (ganglio basales);Putamen el más común; también

incluye:núcleo lenticular, cápsula interna,

globuspallidus

15% Tálamo

10 – 15% Pontina (aproximadamente 90% de éstosson auténticamente hipertensivos)

10% Cerebelo

10 – 20% Materia blanca cerebral

1 – 6% Tallo cerebral


Hemorragia focal Hemorragia focal hipertensivahipertensiva

1.-: putamen (30-35%),1.-: putamen (30-35%),2.- tálamo (10-15%),2.- tálamo (10-15%),3.- protuberancia (10-15%)3.- protuberancia (10-15%)4.-cerebelo (10-30%). 4.-cerebelo (10-30%).


Hemorragia focal Hemorragia focal hipertensivahipertensiva

La mayoría se trata de hemorragias La mayoría se trata de hemorragias profundas, que se producen por profundas, que se producen por rotura de microaneurismas de rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard localizados en las Charcot-Bouchard localizados en las pequeñas arterias perforantes.pequeñas arterias perforantes.


La La hemorragia putaminalhemorragia putaminal masivamasiva

deterioro del nivel de conciencia,deterioro del nivel de conciencia, hemiparesia hemiparesia hemihipoestesia Contralateral,hemihipoestesia Contralateral, desviación oculacefálica hacia el lado desviación oculacefálica hacia el lado

de la hemorragia (lado contrario a la de la hemorragia (lado contrario a la hemiparesia)hemiparesia)

conservación de los reflejos del conservación de los reflejos del tronco.tronco.


Hemorragia lobarHemorragia lobar Cortical y la materia blanca Cortical y la materia blanca

subcortical subcortical Causas:Causas:

• Extensión de hemorragia Extensión de hemorragia profundaprofunda

• Angiopatía amiloidea Angiopatía amiloidea (CAA)(CAA)

• TraumaTrauma• Transformación Transformación

hemorrágicahemorrágica• Tumor hemorrágicoTumor hemorrágico• Malformación CVMalformación CV• Rotura de un aneurismaRotura de un aneurisma


hemorragia talámicahemorragia talámica

deterioro del nivel de conciencia, deterioro del nivel de conciencia, hemiparesia (por afectación de la cápsula hemiparesia (por afectación de la cápsula interna) y afectación de la sensibilidad del interna) y afectación de la sensibilidad del hemicuerpo contralateral.hemicuerpo contralateral.

Los Los ojos característicamente se ojos característicamente se desvías hacia abajo y hacia adentro.desvías hacia abajo y hacia adentro.


HTN es discutible como la HTN es discutible como la causa desde 66% de causa desde 66% de pacientes > 65 años. pacientes > 65 años.

Elevaciones agudas de ICP Elevaciones agudas de ICP de la hemorragia pueden de la hemorragia pueden precipitar a HTN. precipitar a HTN.

HTN es probablemente un HTN es probablemente un factor de riesgo principal factor de riesgo principal para la ICH para la ICH pontino/cerebelar y pontino/cerebelar y probablemente no es un probablemente no es un factor en por lo menos 35% factor en por lo menos 35% de hemorragias de ganglios de hemorragias de ganglios basales.basales.


Aneurismas miliares.Aneurismas miliares. Ocurre principalmente en la Ocurre principalmente en la

bifurcación menor (< 300 um) bifurcación menor (< 300 um) perforando ramas de las arterias perforando ramas de las arterias lenticuloestriados laterales en lenticuloestriados laterales en ganglios basales (46% de pacientes ganglios basales (46% de pacientes HTN por edad > 66, pero sólo en 7% HTN por edad > 66, pero sólo en 7% de los controles).de los controles).

Hemorragia ganglionar (putamen) Hemorragia ganglionar (putamen) “hipertensiva”: controversial. “hipertensiva”: controversial.


hemorragia pontinahemorragia pontina

cursa con cursa con comacoma,, pupilas pequeñas reactivas,pupilas pequeñas reactivas, respuesta oculocefálicarespuesta oculocefálica oculovestibular abolidas,oculovestibular abolidas, bobbing ocular bobbing ocular tetraplejía con respuesta tetraplejía con respuesta

cutáneoplantar extensora bilateralcutáneoplantar extensora bilateral . Pronóstico malo.. Pronóstico malo.


hemorragia cerebelosahemorragia cerebelosa

conciencia inicialmente preservadaconciencia inicialmente preservadacefalea occipital, cefalea occipital, náuseas,náuseas, vómitos vómitos inestabilidad en la marcha.inestabilidad en la marcha.


hemorragia cerebelosahemorragia cerebelosa

En la evolución puede llegar al coma En la evolución puede llegar al coma por desarrollo de hidrocefalia aguda por desarrollo de hidrocefalia aguda (por obstrucción del LCR a nivel del (por obstrucción del LCR a nivel del IV ventrículo y/o compresión del IV ventrículo y/o compresión del tronco).tronco).


Angiopatía amiloideAngiopatía amiloide

Causa más frecuente de hemorragiaCausa más frecuente de hemorragia en ancianos no hipertensosen ancianos no hipertensos,,

suelen ser de localización lobar suelen ser de localización lobar subcortical, múltiples y recidivantes.subcortical, múltiples y recidivantes.

A menudo aparece en la A menudo aparece en la enfermedad de Alzheimer. enfermedad de Alzheimer.

Sólo se diagnostica con certeza en la Sólo se diagnostica con certeza en la necropsia.necropsia.


Deposición patológica de Deposición patológica de proteínas amiloideas betaproteínas amiloideas beta (se tiñen con rojo Congo) dentro de vasos meníngeos (se tiñen con rojo Congo) dentro de vasos meníngeos medios pequeños y corticales.medios pequeños y corticales.

En pacientes con hemorragias recurrentes que son de En pacientes con hemorragias recurrentes que son de localización lobar. localización lobar.

Pacientes Pacientes > 70 años> 70 años (aprox. el 50%) (aprox. el 50%) Asociado con Asociado con factores genéticosfactores genéticos (prevalente en (prevalente en

pacientes con Síndrome de Down)pacientes con Síndrome de Down) Aumenta el Aumenta el riesgo de ICH potenciando el riesgo de ICH potenciando el

plasminógenoplasminógeno (de especial relevancia los pacientes (de especial relevancia los pacientes recibiendo el t-PA para tratar CVA).recibiendo el t-PA para tratar CVA).

Pacientes pueden presentar un pródromo TIA.Pacientes pueden presentar un pródromo TIA. Diagnóstico definitivo: requiere evaluación patológica Diagnóstico definitivo: requiere evaluación patológica

de tejido cerebral. MRI puede sacar depósitos de de tejido cerebral. MRI puede sacar depósitos de hemosiderina en las hemorragias corticales pequeñas.hemosiderina en las hemorragias corticales pequeñas.


Otras causasOtras causas

hemorragia intracerebral de hemorragia intracerebral de cualquier localización.cualquier localización.

Las coagulopatías,Las coagulopatías, tratamiento con anticoagulantes tratamiento con anticoagulantes trombolíticos trombolíticos


hemorragia intratumoralhemorragia intratumoral

suele ser un signo de malignidad. Es suele ser un signo de malignidad. Es especialmente frecuente en las especialmente frecuente en las metástasis cerebrales.metástasis cerebrales.


COCAINACOCAINA

El abuso crónico de drogas El abuso crónico de drogas simpaticomiméticas, entre ellas la simpaticomiméticas, entre ellas la cocaína, también se ha asociado a cocaína, también se ha asociado a hemorragias intraparenquimatosa.hemorragias intraparenquimatosa.


transformación transformación hemorrágica de un infartohemorrágica de un infarto

cuando se produce la repercusión de cuando se produce la repercusión de vasos que habían sido dañados por la vasos que habían sido dañados por la isquemia. isquemia.

El riesgo es mayor en infartos extensos de El riesgo es mayor en infartos extensos de origen cardioembólico, por lo que en estos origen cardioembólico, por lo que en estos casos no se recomienda la anticoagulación casos no se recomienda la anticoagulación en fase aguda.en fase aguda.


10% pacientes con warfarina: una complicación de 10% pacientes con warfarina: una complicación de sangrado por año, incluyendo ICH (65% de mortalidad).sangrado por año, incluyendo ICH (65% de mortalidad).

El riesgo varía entre 0 – 0.3% por año, pero en pacientes El riesgo varía entre 0 – 0.3% por año, pero en pacientes mayores de 80 años esta proporción era de 1.8% por año. mayores de 80 años esta proporción era de 1.8% por año.

La ICH era la única causa de complicaciones sangrantes La ICH era la única causa de complicaciones sangrantes fatales de terapia con warfarina en una serie dónde el fatales de terapia con warfarina en una serie dónde el riesgo acumulativo de una hemorragia fatal era de 1% en riesgo acumulativo de una hemorragia fatal era de 1% en 1 año y de 2% a 3 años.1 año y de 2% a 3 años.

El riesgo de complicaciones hemorrágicas estaba El riesgo de complicaciones hemorrágicas estaba incrementado con la el incremento y con la variabilidad incrementado con la el incremento y con la variabilidad de la PT, y durante los primeros tres meses de de la PT, y durante los primeros tres meses de anticoagulación.anticoagulación.

Los pacientes con CAA son un riesgo aumentado de ICH Los pacientes con CAA son un riesgo aumentado de ICH siguiendo la administración de drogas antiplaquetarias o siguiendo la administración de drogas antiplaquetarias o anticoagulantes.anticoagulantes.


El déficit neurológico con ICH es caracterizado por un El déficit neurológico con ICH es caracterizado por un ataque progresivo leve durante min a hrs, a diferencia ataque progresivo leve durante min a hrs, a diferencia del CVA embólico/isquémico donde el déficit es máximo del CVA embólico/isquémico donde el déficit es máximo en el ataque. ICH: cefalea severa, vómitos y alteraciones en el ataque. ICH: cefalea severa, vómitos y alteraciones a nivel de conciencia son los más comunes.a nivel de conciencia son los más comunes.

PródromoPródromo TIA pueden preceder a la hemorragia lobar en pacientes TIA pueden preceder a la hemorragia lobar en pacientes

con CAA, y puede ocurrir ≈ > 50% pacientes.con CAA, y puede ocurrir ≈ > 50% pacientes. Entumecimiento, hormigueo o debilidad que Entumecimiento, hormigueo o debilidad que

gradualmente se propagará de una manera recordando gradualmente se propagará de una manera recordando la marcha Jacksoniana y puede extenderse a los la marcha Jacksoniana y puede extenderse a los territorios vasculares. Esto es sugestivo del desarrollo territorios vasculares. Esto es sugestivo del desarrollo subsecuente de la ICH lobar.subsecuente de la ICH lobar.


HTNHTN: contribuye al : contribuye al resangrado dentro de la 1º hresangrado dentro de la 1º h. Evite . Evite reducción rápida para evitar el sobretratamiento inadvertido.reducción rápida para evitar el sobretratamiento inadvertido.

Estado de coagulaciónEstado de coagulación: comprobar el PT, PTT, conteo de : comprobar el PT, PTT, conteo de plaquetas (PC), considerar el tiempo de sangrado y la plaquetas (PC), considerar el tiempo de sangrado y la corrección de cualquier anormalidad. Aunque las corrección de cualquier anormalidad. Aunque las transfusiones de plaquetas están recomendados sólo para PC transfusiones de plaquetas están recomendados sólo para PC < 50K en la mayoría de casos, la ICH es tan serio que una < 50K en la mayoría de casos, la ICH es tan serio que una sugestión es mantener PC > 75K.sugestión es mantener PC > 75K.

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes: fenitoína (Dilantin®) (carga con : fenitoína (Dilantin®) (carga con 17mg/kg lentamente IV en una hora, siguiendo con 100 mg q 17mg/kg lentamente IV en una hora, siguiendo con 100 mg q 8 hrs).8 hrs).

EsteroidesEsteroides: : controversialcontroversial. Ningún beneficio de la . Ningún beneficio de la dexametasona en ICH. con complicaciones significativas dexametasona en ICH. con complicaciones significativas (principalmente infeccioso, sangrado GI y diabetogénico). (principalmente infeccioso, sangrado GI y diabetogénico). Considerar su uso significante si el edema es Considerar su uso significante si el edema es perihemorrágico en la imagen (dosis: 4 mg dexametasona IV perihemorrágico en la imagen (dosis: 4 mg dexametasona IV q 6 hrs, tapered over 7-14 días).q 6 hrs, tapered over 7-14 días).


Intubación e hiperventilaciónIntubación e hiperventilación Tratar ICP aumentada (manitol y/o Tratar ICP aumentada (manitol y/o

furosemida, también ayuda con la HTN). furosemida, también ayuda con la HTN). Considerar el monitoreo de la ICP.Considerar el monitoreo de la ICP.

Electrolitos y osmolaridad.Electrolitos y osmolaridad. Angiografía:Angiografía:

Para ICH típico en CT (especialmente en putamen, Para ICH típico en CT (especialmente en putamen, tálamo, cerebelo o puente): angiografía es tálamo, cerebelo o puente): angiografía es raramente indicada. raramente indicada.

ICH “atípica” (hemorragia lobar en pacientes ICH “atípica” (hemorragia lobar en pacientes jóvenes): considerar la angio para malformación jóvenes): considerar la angio para malformación vascular o tumor. Si angio (-), repetir después de vascular o tumor. Si angio (-), repetir después de que la sangre está ausente con CT ≈ en 2 – 3 veces; que la sangre está ausente con CT ≈ en 2 – 3 veces; si todavía es negativo, seguir CTs q 4 – 6 veces por si todavía es negativo, seguir CTs q 4 – 6 veces por ≈ 1 año.≈ 1 año.


ABCABC


Tto conservador:Tto conservador: Pctes Pctes con GCS ≥ 14 y con GCS ≥ 14 y hematoma < 4 cm de hematoma < 4 cm de diámetro.diámetro.

Evacuación quirúrgica:Evacuación quirúrgica: Pctes con GCS ≤ 13 o con Pctes con GCS ≤ 13 o con un hematoma ≥ 4 cm.un hematoma ≥ 4 cm.

Terapia intensiva no Terapia intensiva no indicada:indicada: Pctes con Pctes con ausencia de reflejos del ausencia de reflejos del tallo cerebral y tallo cerebral y cuadriplejía flácida:cuadriplejía flácida:


Envío de muestras (hematoma, aspecto Envío de muestras (hematoma, aspecto anormalanormal de vasos sanguíneos y de vasos sanguíneos y posiblemente biopsia de paredes de cavidad posiblemente biopsia de paredes de cavidad del hematoma) a patología para análisis del hematoma) a patología para análisis (tumor, AVM o angiopatía amiloide…).(tumor, AVM o angiopatía amiloide…).

Opciones quirúrgicas:Opciones quirúrgicas:• ““Standard normal”: Standard normal”: CraneotomíaCraneotomía con evacuación con evacuación

del coágulo bajo visión directa (con o sin del coágulo bajo visión directa (con o sin microscopio).microscopio).

• Aspiración estereotácticaAspiración estereotáctica con agentes con agentes trombolíticos también se ha usado.trombolíticos también se ha usado.

• Cirugía endoscópicaCirugía endoscópica..


Por rapidez, se prefiere una Por rapidez, se prefiere una incisión superficial incisión superficial en la línea mediaen la línea media porque disminuye el miedo de porque disminuye el miedo de encontrar rápidamente una arteria vertebral.encontrar rápidamente una arteria vertebral.

La La craniectomíacraniectomía es preferida por encima de la es preferida por encima de la craniotomía para acomodar la inflamación post-craniotomía para acomodar la inflamación post-qx.qx.

Un Un profiláctico Frazier burr holeprofiláctico Frazier burr hole es recomendado es recomendado para permitir el tratamiento rápido si el post-qx para permitir el tratamiento rápido si el post-qx desarrolla una HCP o un catéter ventricular desarrolla una HCP o un catéter ventricular puede ser puesto para monitorizar la ICP y puede ser puesto para monitorizar la ICP y permita el drenaje del CSF post-qx.permita el drenaje del CSF post-qx.

En casos de ruptura en el sistema ventricular, el En casos de ruptura en el sistema ventricular, el coágulo debe seguirse bajo visión microscópica al coágulo debe seguirse bajo visión microscópica al cuarto ventrículo.cuarto ventrículo.


En una revisión En una revisión de 72 pacientes de 72 pacientes con edad de 15 – con edad de 15 – 45 años sufriendo 45 años sufriendo ICH no ICH no traumática, una traumática, una causa presunta se causa presunta se encontró en 76%.encontró en 76%.

Etiología %

Ruptura de AVM 29.1

Hipertensión arterial 15.3

Ruptura de aneurisma sacular

9.7

Abuso de drogas simpaticomiméticas

6.9

Tumor* 4.2

Intoxicación EIOH aguda 2.8

Pre-eclampsia/eclampsia 2.8

Trombosis de seno sagital superior

1.4

moyamoya 1.4

crioglobulinemia 1.4

indeterminado 23.6* Hemangioma, ependimoma y coriocarcinoma metastásico


3 3 pacientes tenían labor o hemorragia pacientes tenían labor o hemorragia postparto.postparto.

Hemorragias lobares son altamente Hemorragias lobares son altamente sugestivos de AVM; de 40 hemorragias sugestivos de AVM; de 40 hemorragias lobares, 37.5% fue determinado para ser lobares, 37.5% fue determinado para ser AVMs.AVMs.

Encefalitis por herpes simple puede producir Encefalitis por herpes simple puede producir cambios hemorrágicos en CT, especialmente cambios hemorrágicos en CT, especialmente en los lóbulos temporales.en los lóbulos temporales.

Abuso de drogas con simpaticomiméticos Abuso de drogas con simpaticomiméticos también ha sido considerado entambién ha sido considerado en adultos adultos jóvenes.jóvenes.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento médico se basa en el El tratamiento médico se basa en el control de la tensión arterial y la control de la tensión arterial y la utilización de manitol y otros agentes utilización de manitol y otros agentes osmóticos para reducir la presión osmóticos para reducir la presión intracraneal.intracraneal.


TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

tema enormemente controvertido y tema enormemente controvertido y debe considerarse de forma debe considerarse de forma individualizada.individualizada.


NO QUIRURGICONO QUIRURGICO

En general se acepta que la cirugía En general se acepta que la cirugía no está indicada en el casono está indicada en el caso

hematomas hematomas profundos profundos (putamen y tálamo)(putamen y tálamo)


TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

recomienda en pacientes con recomienda en pacientes con hemorragia cerebelosa aguda de 3-4 hemorragia cerebelosa aguda de 3-4 cm o más de diámetro con deterioro cm o más de diámetro con deterioro a nivel de concienciaa nivel de conciencia

signos radiológicos de herniación signos radiológicos de herniación transtentorial inversa.transtentorial inversa.


CIRUGÍA DE PACIENTES CIRUGÍA DE PACIENTES JÓVENES JÓVENES

con hemorragias lobares con hemorragias lobares sintomáticas de tamaño moderado,sintomáticas de tamaño moderado,

con marcado efecto de masa,con marcado efecto de masa, que produce deterioro progresivo que produce deterioro progresivo

del nivel de conciencia.del nivel de conciencia.


TRONCALESTRONCALES

NO SE OPERANNO SE OPERAN


CEREBELOCEREBELO

OBSERVACION SI TIENEN MENOR 3 OBSERVACION SI TIENEN MENOR 3 CM A UN SOLO CORTE CM A UN SOLO CORTE

SI ES MAYOR OPERAR DE 3 CM SI ES MAYOR OPERAR DE 3 CM EN UN SOLO CORTE TOMOGRAFICO EN UN SOLO CORTE TOMOGRAFICO OPERAROPERAR


TALAMICASTALAMICAS

NO OPERARNO OPERAR


GANGLIOS BASALESGANGLIOS BASALES

PALLIDUSPALLIDUSPUPAMINALESPUPAMINALESSI EXISTE UN CRECIMIENTO POR SI EXISTE UN CRECIMIENTO POR

ENCIMA DE 25 CCENCIMA DE 25 CCA X B X C X 0.5A X B X C X 0.5


LOBARESLOBARES

CORTICALESCORTICALESTIENE MAYOR COMPLAICETIENE MAYOR COMPLAICEZONA FRONTAL Y OCCIPITALZONA FRONTAL Y OCCIPITAL


INVIDUALIZAR INVIDUALIZAR CADA CASO CADA CASO


NO OPERARNO OPERAR

PACIENTE CON GLASGOW 14-15PACIENTE CON GLASGOW 14-15VOLUMEN MENOR DE 25 CCVOLUMEN MENOR DE 25 CCQUE SE MANTIENEN ESTABLES EN QUE SE MANTIENEN ESTABLES EN

EL TIEMPOEL TIEMPO


OPERAROPERAR

PACIENTES QUE GLASGOW PACIENTES QUE GLASGOW DISMINUYE EVOLUTIVAMENTEDISMINUYE EVOLUTIVAMENTE

VOLUMENES MAYORES DE 25CCVOLUMENES MAYORES DE 25CCPACIENTES SIN ALTERACIONES PACIENTES SIN ALTERACIONES

GENERALES ADICIONALESGENERALES ADICIONALESJOVENESJOVENESHEMORRAGIAS CEREBELARESHEMORRAGIAS CEREBELARES


Hemorragia subependimal (SEH), la Hemorragia subependimal (SEH), la hemorragia de la matriz germinal hemorragia de la matriz germinal (GMH), la hemorragia intraventricular (GMH), la hemorragia intraventricular (IVH) (la IVH surge de la extensión de (IVH) (la IVH surge de la extensión de la SEH a través del revestimiento la SEH a través del revestimiento ependimal del ventrículo y ocurre en ependimal del ventrículo y ocurre en el 80% de los casos de la SEH) son el 80% de los casos de la SEH) son vistos primariamente en infantes vistos primariamente en infantes prematuros.prematuros.

DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530Hemorragia de matriz germinal. Exploración coronal.

Una masa de ecogénica que representa una hemorragia de la matriz germinal.


La SEH se puede La SEH se puede presentarse: presentarse: aguda, subaguda aguda, subaguda o puede o puede descubrirse descubrirse incidentalmente incidentalmente por ej, como un por ej, como un acompañante a la acompañante a la hidrocefalia.hidrocefalia.

Grado

Descripción

I Subependimal

II IVH sin dilatación ventricular

III IVH con dilatación ventricular

IV IVH con hemorragia parenquimal


PRESENTACIÓN AGUDAPRESENTACIÓN AGUDA Normalmente anuncia un deterioro neurológico súbito. Normalmente anuncia un deterioro neurológico súbito.

Puede sospecharse clínicamente por:Puede sospecharse clínicamente por:

estupor estupor cambios en el tono muscular o actividad: normalmente cambios en el tono muscular o actividad: normalmente

decerebrate o postración por decorticate, a veces la parálisis decerebrate o postración por decorticate, a veces la parálisis fláccida.fláccida.

convulsiones: son raros. convulsiones: son raros. fontanela tensafontanela tensa hipotensiónhipotensión irregularidades respiratorias y cardíacas (apnea & bradicardia) irregularidades respiratorias y cardíacas (apnea & bradicardia)

pupilas no reactivas y/o pérdida de movimientos del músculo pupilas no reactivas y/o pérdida de movimientos del músculo

extraocular.extraocular. Hct dejan caer > 10% Hct dejan caer > 10% proteína del CSF elevada.proteína del CSF elevada.


PRESENTACIÓN SUBAGUDAPRESENTACIÓN SUBAGUDA Usualmente las hemorragias pequeñas: Usualmente las hemorragias pequeñas:

desarrollo lento, clínicamente pueden desarrollo lento, clínicamente pueden presentarse con actividad motora presentarse con actividad motora reducida, movimientos del ojo anormales.reducida, movimientos del ojo anormales.

HEMORRAGIA ASINTOMÁTICAHEMORRAGIA ASINTOMÁTICA Muchos ICHs serán clínicamente Muchos ICHs serán clínicamente

insospechados, normalmente con las insospechados, normalmente con las hemorragias menores. Éstos tienen una hemorragias menores. Éstos tienen una 78% de supervivencia al 6º mes. 78% de supervivencia al 6º mes. Retrospectivamente, estos SEHs se pueden Retrospectivamente, estos SEHs se pueden haber sugerido por una caída en Hcto o haber sugerido por una caída en Hcto o retrasos en el desarrollo neurológico.retrasos en el desarrollo neurológico.


HIDROCEFALIA (HCP)HIDROCEFALIA (HCP) 20 – 50% con SEH desarrollarán HCP transitorio o 20 – 50% con SEH desarrollarán HCP transitorio o

progresivo. progresivo. Los grados III e IV son más a menudo asociados con Los grados III e IV son más a menudo asociados con

la dilatación ventricular progresiva (sin embargo, la dilatación ventricular progresiva (sin embargo, HCP incluso puede desarrollarse después de la SEH HCP incluso puede desarrollarse después de la SEH de grado bajo).de grado bajo).

La HCP post-SEH normalmente ocurre 1 – 3 sem La HCP post-SEH normalmente ocurre 1 – 3 sem después de la hemorragia. Probablemente causado después de la hemorragia. Probablemente causado por los efectos tóxicos de la sangre en las por los efectos tóxicos de la sangre en las granulaciones aracnoideas granulaciones aracnoideas (HCP comunicante),(HCP comunicante), o o por una aracnoiditis adhesiva en fosa posterior o por una aracnoiditis adhesiva en fosa posterior o raramente por obstáculo de vías críticas, ej, el raramente por obstáculo de vías críticas, ej, el acueducto de Silvio (acueducto de Silvio (HCP obstructivoHCP obstructivo).).


Los efectos deletéreos de SEH en el Los efectos deletéreos de SEH en el cerebro son debidos a: cerebro son debidos a: • lesión directa del tejido neural por el lesión directa del tejido neural por el

hematomahematoma• Presión del hematoma en tejido cerebral Presión del hematoma en tejido cerebral • CBF difuso disminuido que sigue la CBF difuso disminuido que sigue la

hemorragia debido a ICP elevada.hemorragia debido a ICP elevada.• lesión del mismo evento hipóxico que lesión del mismo evento hipóxico que

precipitó el SEH.precipitó el SEH.• hidrocefalia.hidrocefalia.• convulsiones: repetidas o prolongadas pueden convulsiones: repetidas o prolongadas pueden

ser deletéreos a la función neuronal.ser deletéreos a la función neuronal.


Ultrasonido (U/S)Ultrasonido (U/S) Realizado a través del fontanelas abiertas. La Realizado a través del fontanelas abiertas. La

exactitud ≈ 88% (91% de sensitividad, 85% de exactitud ≈ 88% (91% de sensitividad, 85% de especificidad). El U/S es de gran valor porque:especificidad). El U/S es de gran valor porque:• demuestra el tamaño de ventrículos, localización y demuestra el tamaño de ventrículos, localización y

tamaño del hematoma y espesor de corteza cerebral.tamaño del hematoma y espesor de corteza cerebral.• puede traerse al lado de la cama del infante (obviando puede traerse al lado de la cama del infante (obviando

el transporte) el transporte) • es es no invasivono invasivo..• no se afecta adversamente por los movimientos no se afecta adversamente por los movimientos

infantiles ocasionales (eliminando la necesidad por la infantiles ocasionales (eliminando la necesidad por la sedación).sedación).

• no expone al paciente a la radiación.no expone al paciente a la radiación.• puede seguirse consecutivamente con facilidad puede seguirse consecutivamente con facilidad

relativa.relativa.


Hemorragia intraparenquimatosa, exploración coronal. El ventrículo lateral izquierdo está completamente lleno de sangre (V).

Note el efecto de masa con desplazamiento sobre la cisura interhemisférica a la derecha sobre la exploración coronal (cabeza de flecha).


CT scanCT scan A veces es necesario cuando el U/S A veces es necesario cuando el U/S

no está prontamente disponible, o no está prontamente disponible, o en casos complicadas dónde la en casos complicadas dónde la anatomía es difícil para deducir por anatomía es difícil para deducir por imágenes del U/S.imágenes del U/S.


Hemorragia intraparenquimatosa, control de la exploración parasagital. Hay retractación de coágulo dentro del lóbulo frontal y el ventrículo lateral izquierdo y

ventriculomegalia bilateral (C: coágulo, P: quiste porencefálico)


Agentes osmóticosAgentes osmóticos: isosorbide, el : isosorbide, el glicerol. Los efectos son de vida corta.glicerol. Los efectos son de vida corta.

AcetazolamideAcetazolamide: inhibidor del anhidrasa : inhibidor del anhidrasa carbónica, la producción lenta del CSF. carbónica, la producción lenta del CSF. Puede causar disturbios electrolíticos Puede causar disturbios electrolíticos (Diamox®).(Diamox®).

FurosemideFurosemide: desciende la ICP por : desciende la ICP por aumento de la osmolaridad del suero y aumento de la osmolaridad del suero y por reducción de la producción de CSF. por reducción de la producción de CSF. Puede causar disturbios electrolíticos.Puede causar disturbios electrolíticos.


La evacuación qx de una ICH en el RN no se indica con la La evacuación qx de una ICH en el RN no se indica con la posible excepción de una hemorragia de la fosa posterior posible excepción de una hemorragia de la fosa posterior que causa condensación del tallo cerebral que no está que causa condensación del tallo cerebral que no está respondiendo al tratamiento médico. respondiendo al tratamiento médico.

Para hemorragias con extensión IV e HCP comunicante, Para hemorragias con extensión IV e HCP comunicante, el manejo con el manejo con punción lumbarpunción lumbar seriada es bien aceptada. seriada es bien aceptada. Los infantes < 800 gr no pueden tolerar. En estos Los infantes < 800 gr no pueden tolerar. En estos pacientes, considere 1 – 2 pacientes, considere 1 – 2 tapstaps ventriculares ventriculares para para obtener el fluido por lo menos para análisis. obtener el fluido por lo menos para análisis.

Las Las tapstaps ventriculares seriadas pueden ser una opción ventriculares seriadas pueden ser una opción viable a corto plazo para esos infantes que no pueden viable a corto plazo para esos infantes que no pueden tolerar LPs o en quienes haya obstrucción a CSF. Sin tolerar LPs o en quienes haya obstrucción a CSF. Sin embargo no es deseable para el uso a largo plazo debido embargo no es deseable para el uso a largo plazo debido al trauma cerebral repetido y al riesgo de ICH, IVH o al trauma cerebral repetido y al riesgo de ICH, IVH o subdural. subdural.

MALFORMACION MALFORMACION ARTERIOVENOSASARTERIOVENOSAS

DR EDWIN SUAREZ DR EDWIN SUAREZ ALVARADOALVARADO


MALFORMACIONES MALFORMACIONES ARTERIOVENOSASARTERIOVENOSAS

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN:

Lesiones vasculares de Lesiones vasculares de origen origen congénitocongénito debidas a debidas a un un desarrollo anómalodesarrollo anómalo de la de la red red arteriolocapilararteriolocapilar que existe que existe entre la entre la circulación venosa y circulación venosa y arterialarterial del árbol vascular del árbol vascular cerebralcerebral en donde existe en donde existe shunts arterio -venosos shunts arterio -venosos directos sin intervención de directos sin intervención de un lecho capilar. un lecho capilar.


MAV CEREBRAL MAV CEREBRAL DEFINICION DEFINICION

Es un conjunto de Es un conjunto de alteraciones alteraciones vasculares en la red vasculares en la red capilar que genera capilar que genera cambios morfológicos cambios morfológicos y funcionales y funcionales hemodinámicos; en hemodinámicos; en áreas cerebrales áreas cerebrales locales y/o regionales locales y/o regionales . .


Etiología:

Las MAV son lesiones congénitas, que al momento del nacimiento, suelen ser de presión y flujo bajo y con el paso de los años experimentan un ligero aumento de tamaño y elevación del flujo.

2.3. Fisiopatología: Lesiones congénitas - aumento de tamaño, flujo y presión progresivo - Lesiones de mayor tamaño presión y flujo - Expresión clínica.

CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS MALFORMACIONES MALFORMACIONES

VASCULARES ENCEFÁLICAS.VASCULARES ENCEFÁLICAS.


TELANGIECTÁSIAS CAPILARESTELANGIECTÁSIAS CAPILARESANGIOMAS CAVERNOSOSANGIOMAS CAVERNOSOSANGIOMAS VENOSOSANGIOMAS VENOSOSVARICES.VARICES.


DISTRIBUCIÓN DE LAS DISTRIBUCIÓN DE LAS MALFORMACIONES VASCULARESMALFORMACIONES VASCULARES

MAV : 62.7% 42.7% MAV : 62.7% 42.7%

TELANGIECTÁSICAS: 6.4% TELANGIECTÁSICAS: 6.4%

23.2%23.2%

ANGIOMAS CAVERNOSOS: 17.1% ANGIOMAS CAVERNOSOS: 17.1%

12.8% 12.8%

ANGIOMAS VENOSOS: 13.3% ANGIOMAS VENOSOS: 13.3%

18.9%18.9%

VÁRICES: 0.6% 2.4%VÁRICES: 0.6% 2.4%

. .

Stehbens.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530

MAVMAV

MAV PARENQUIMATOSAS (PIALES)MAV PARENQUIMATOSAS (PIALES)

MAV DURALESMAV DURALES


MAV PARENQUIMATOSASMAV PARENQUIMATOSAS

CONGENITASCONGENITASSOLITARIAS 98%SOLITARIAS 98%MULTIPLES 2% ASOCIADA A:MULTIPLES 2% ASOCIADA A:S.WYLBURN- MASONS.WYLBURN- MASONS.RENDU-OSLER-WEBERS.RENDU-OSLER-WEBER


MAV PIALESMAV PIALESLOCALIZACIONLOCALIZACION

SUPRATENTORIALES 85%SUPRATENTORIALES 85%

FOSA POSTERIOR 15%FOSA POSTERIOR 15%


MAV PARENQUIMATOSASMAV PARENQUIMATOSASEDAD DE PRESENTACIONEDAD DE PRESENTACION

PICO 20-40PICO 20-40

INFANCIA ADOLESCENCIA 25%INFANCIA ADOLESCENCIA 25%


MAV PARENQUIMATOSASMAV PARENQUIMATOSASSINTOMASSINTOMAS

HEMORRAGIA 50%HEMORRAGIA 50%CONVULSIONES 25%CONVULSIONES 25%DEFICIT NEUROLOGICO 25%DEFICIT NEUROLOGICO 25%


MAV PARENQUIMATOSASMAV PARENQUIMATOSASRIESGO DE SANGRADORIESGO DE SANGRADO

2-3 % ANUAL2-3 % ANUAL


MAV PARENQUIMATOSASMAV PARENQUIMATOSASANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

ARTERIA Y VENAS DILATADAS SIN ARTERIA Y VENAS DILATADAS SIN LECHO CAPILARLECHO CAPILAR

PUEDEN CONTENER CEREBRO PUEDEN CONTENER CEREBRO GLOSICOGLOSICO

ANEURISMAS RELACIONADOS 10%ANEURISMAS RELACIONADOS 10%


MAV MAV CLASIFICACION de las MAVsCLASIFICACION de las MAVs..

Newton y Cronqvist (1969)Newton y Cronqvist (1969) Pial pura Pial pura Dural pura Dural pura MixtaMixta

Luessenhop y Genarelly Luessenhop y Genarelly 6 tipos funcionales de acuerdo a A. Nutricia6 tipos funcionales de acuerdo a A. Nutricia

Yasargil:Yasargil: Plexiforme Plexiforme Fistuloso Fistuloso MixtoMixto

Valavanis :Valavanis :de acuerdo al territorio vascularde acuerdo al territorio vascular 34 típicas localizaciones 34 típicas localizaciones

Spetzler:Spetzler: de 1 a 6 grados de acuerdo a puntajede 1 a 6 grados de acuerdo a puntaje (grado 6 es (grado 6 es difuso gigante hemisférico )difuso gigante hemisférico ) Tamaño : Tamaño : << 3cm = 3cm = 11 3 a 6 = 3 a 6 = 22 > 6 cm = > 6 cm = 3 3 Elocuencia :Elocuencia : no eloc. = no eloc. = 00 eloc = eloc = 11 Patrón venoso :Patrón venoso : solo sup.= solo sup.= 00 Prof.. = Prof.. = 11

Endovascular (Austria)Endovascular (Austria)

PUNTOSPUNTOS 00 11 22 33

Nº de art. Nº de art. 1 – 21 – 2 + de 2+ de 2 -- --

Tamaño nido Tamaño nido - 2 cm - 2 cm 2 – 42 – 4 + 4 cm.+ 4 cm. - -

Func ArtFunc Art PialPial P+per.P+per. perforanteperforante


MAV MAV NATURALEZA DE LAS MAVsNATURALEZA DE LAS MAVs..

Las MAV son lesiones relativamente

comunes y representan un grupo

heterogéneo que incluyen subtipos

MAVs.

FAVD.

Malf. Cavernosas

Malf. Venosas .

Telangiectasia Capilar .

Tienen patrón histológico diferente

Ellos causan una variedad de síntomas y

tienen como factor de riesgo severo el

sangrado en el tejido cerebral.


MAV HISTORIA NATURALMAV HISTORIA NATURALHEMORRAGIA INTRACRANEAL en HEMORRAGIA INTRACRANEAL en MAVsMAVs..

Es la causa mas frecuente de presentaciónEs la causa mas frecuente de presentación

Prevalecía : 18 a 66 % Prevalecía : 18 a 66 %

Wilkins 2 al 8% HIC :Wilkins 2 al 8% HIC :

1 % mortalidad anual 1 % mortalidad anual

6 % Resangrado 1° año Y 2 al 3% en años sucesivos6 % Resangrado 1° año Y 2 al 3% en años sucesivos

Mortalidad 13% en 2º sangrado y 20 % en sucesivos Mortalidad 13% en 2º sangrado y 20 % en sucesivos

El tamaño de la MAV sin hipertensiónEl tamaño de la MAV sin hipertensión

Los pequeños sangran con mas frecuencia Los pequeños sangran con mas frecuencia


MAV MAV EPIDEMIOLOGIA de lasEPIDEMIOLOGIA de las MAVsMAVs en generalen general..

La prevalencia depende La prevalencia depende de la geografía de la geografía de las factores raciales de las factores raciales

Jellinger 0.11 % en autopsias (1986)Jellinger 0.11 % en autopsias (1986) Karhumen 0.06 % en autopsias medico legales Karhumen 0.06 % en autopsias medico legales

(1990)(1990) Berenstein y Lasjaunias 0.02-0.08 % en NA. (1991)Berenstein y Lasjaunias 0.02-0.08 % en NA. (1991)

La incidencia (nuevos casos por año)La incidencia (nuevos casos por año) 0.01 a 0.001 % (Richling - Génova )0.01 a 0.001 % (Richling - Génova ) En 1993 Jesurum 0.0011 %En 1993 Jesurum 0.0011 %


MAV MAV

EMBRIOLOGIA y patología de las EMBRIOLOGIA y patología de las MAVsMAVs..

Es la conexión anormal A-V sin lecho capilar normal. Se describe como lesión congénita causada por la disfunción

de la maduración del lecho capilar. Hay estudios de factores genéticos que predicen la formación

de MAV. (preproendotelin – Roten RLP,J. Ns 1997).

La aparición tardía de MAV hace pensar en la influencia de factores químicos y hormonales que inducen vascularizacion anormal.

Típicamente son simples excepto la asociación con Telangiectasia hemorrágica hereditaria.

La calcificación indica sangrado previo. Típicamente hay evidencia de trombosis y recanalizacion en

Art. Y venas. El drenaje venoso puede terminar en varices venosas. Mínimo tejido gliotico ente vasos.



COMPONENTES:COMPONENTES: 1. Arterias nutricias 1. Arterias nutricias

( principales ) ( principales )2. Arterias colaterales2. Arterias colaterales3. Nido vascular 3. Nido vascular

( centro o core ) ( centro o core )4. Venas de drenaje4. Venas de drenaje



EPIDEMIOLOGÍA:EPIDEMIOLOGÍA: Incidencia: Incidencia:

- - 1 - 2 % de ACV 1 - 2 % de ACV - 0.14 - 0.52 % pob. general - 0.14 - 0.52 % pob. general

- 2% múltiples- 2% múltiples Inicio síntomas:Inicio síntomas: 80 % 20 - 40 años;80 % 20 - 40 años; 10 – 20%% < 10 años10 – 20%% < 10 años.. Sexo: Sexo: H > M ( 3 : 2 )H > M ( 3 : 2 ) Historia Familiar: Historia Familiar: No hayNo hay



CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO



CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO: Cronología SintomáticaCronología Sintomática Neonatos / Infantes :Neonatos / Infantes : Cardiomegalia. ICC gasto altoCardiomegalia. ICC gasto alto Niños :Niños : Hidrocefalia obstructiva. Hemorragias. Retraso Hidrocefalia obstructiva. Hemorragias. Retraso

del desarrollo psicomotor. Cefalea. del desarrollo psicomotor. Cefalea. Déficit Déficit neurológico progresivo / intermitente.neurológico progresivo / intermitente.

10 - 20años :10 - 20años : Déficit neurológico progresivo / intermitente, TIA, Déficit neurológico progresivo / intermitente, TIA, Cefalea recurrente, Hemorragias.Cefalea recurrente, Hemorragias.

20 - 30 años:20 - 30 años: Convulsiones. Hemorragias. Cefalea.Convulsiones. Hemorragias. Cefalea.



CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO: Fisiopatología Fisiopatología

Hemorragia intracraneal:Hemorragia intracraneal: Ruptura Ruptura MAVMAV

Convulsiones:Convulsiones: Daño neuronal Daño neuronal Deterioro neurológico: Deterioro neurológico:

Agrandamiento de vasos, perfusión Agrandamiento de vasos, perfusión disminuida y fenómeno de robo. disminuida y fenómeno de robo.

Soplo:Soplo: Participación arterias Participación arterias durales o extracranealesdurales o extracraneales

Aumento PIC:Aumento PIC: Aumento presión Aumento presión venas drenaje y senos duralesvenas drenaje y senos durales DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


CUADRO CLINICO :CUADRO CLINICO : MAV Asintomáticas:MAV Asintomáticas: 20%. 20%.

Diagnóstico Incidental x TAC o RMN. Diagnóstico Incidental x TAC o RMN. MAV Sintomáticas:MAV Sintomáticas:

- Hemorragia intracraneal - Hemorragia intracraneal - Convulsiones - Convulsiones - Cefalea - Cefalea recurrente recurrente - - Retraso desarrollo psicomotorRetraso desarrollo psicomotor - ICC - ICC - Déficit - Déficit Neurológico Neurológico - Hipertensión - Hipertensión endocraneana endocraneana - Deterioro - Deterioro psíquicopsíquico DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


CONVULSIONES:CONVULSIONES: Tipo : Tipo : Focales 45%, Generalizadas Focales 45%, Generalizadas

42%, Psicomotoras 8%.42%, Psicomotoras 8%. Factores Riesgo : Factores Riesgo : Hemorragia. Hemorragia.

Localización corteza frontal o Localización corteza frontal o temporal. MAV grandes . temporal. MAV grandes . Configuración compacta MAVConfiguración compacta MAV

Edad: <Edad: < 20 años. 20 años. DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


CEFALEA RECURRENTE:CEFALEA RECURRENTE: Generalizada, Unilateral, Generalizada, Unilateral,

Continúa, Intermitente, Continúa, Intermitente, inespecífica. Aumento de inespecífica. Aumento de intensidad se asocia a intensidad se asocia a Hemorragia.Hemorragia.

Migraña y MAV:Migraña y MAV: rara vez son rara vez son coincidentescoincidentes

Edad pico:Edad pico: alrededor de 20 años alrededor de 20 años Simula migraña clásica:Simula migraña clásica: MAV de MAV de

arterias cerebrales posterioresarterias cerebrales posterioresDR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


DEFICIT NEUROLOGICO:DEFICIT NEUROLOGICO: Agudo: Agudo: Ruptura MAV. Ruptura MAV. Progresivo :Progresivo : Micro Micro

hemorragias hemorragias Fenómeno robo Fenómeno robo Efecto masa Efecto masa Aumento Aumento PIC PIC Hidrocefalia. Hidrocefalia.



FENOMENO ROBO FENOMENO ROBO CEREBROVASCULAR:CEREBROVASCULAR: ( Murphy - 1954)( Murphy - 1954)

Redistribución del flujo Redistribución del flujo sanguíneo cerebralsanguíneo cerebral

Desviación ( secuestro ) Desviación ( secuestro ) sangre de tejido cerebral sangre de tejido cerebral vecino a MAVvecino a MAV

Hipoperfusión e isquemiaHipoperfusión e isquemia Déficit neurológicoDéficit neurológico DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530

MAV I y II HISTORIA NATURAL MAV I y II HISTORIA NATURAL OTRAS CONDICIONES DE SANGRADO de la MAVs.

La edad incrementa el sangrado La edad incrementa el sangrado El embarazo , no incrementa significativamente El embarazo , no incrementa significativamente

el riesgo de 1º sangrado el riesgo de 1º sangrado El 1º año MASC > femeEl 1º año MASC > feme HTA incrementa HTA incrementa Discrasias sanguíneas Discrasias sanguíneas Algunos pacientes relacionan factores Algunos pacientes relacionan factores

morfológicos y otros funcionales determinando morfológicos y otros funcionales determinando un riesgo individual, modificando el riesgo un riesgo individual, modificando el riesgo natural de la hemorragia por MAVnatural de la hemorragia por MAV


MAV HISTORIA NATURAL MAV HISTORIA NATURAL

de la LOCALIZACION de la MAVsde la LOCALIZACION de la MAVs..

Tiene reconocimiento que Tiene reconocimiento que

la localización influye en la localización influye en

el riesgo de sangrado el riesgo de sangrado

El 80 % de las MAV de El 80 % de las MAV de

fosa posterior sangran fosa posterior sangran ( Perret , Nishioka,( Perret , Nishioka, Andho ) Andho )



Tortuosas y dilatadasTortuosas y dilatadas De calibre mayor al normalDe calibre mayor al normal MAV Supratentoriales: MAV Supratentoriales:

a. cerebral media, posterior, a. cerebral media, posterior, anterior y de arterias coroideasanterior y de arterias coroideas

MAV Infratentoriales:MAV Infratentoriales: a. cerebelosas, ramas de la a. cerebelosas, ramas de la basilar y de las a. vertebralesbasilar y de las a. vertebrales

Asociadas aneurismas: Asociadas aneurismas: 6-17%6-17%

ARTERIAS NUTRICIAS ( PRINCIPALES ):



ARTERIAS COLATERALES:ARTERIAS COLATERALES: Se originan de arterias Se originan de arterias

nutriciasnutricias Penetran en MAVPenetran en MAV Contribuyen a incrementar el Contribuyen a incrementar el

flujo flujo sanguíneo sanguíneo del nido.del nido.



NIDO (CENTRO o CORE):NIDO (CENTRO o CORE): Área fistulosaÁrea fistulosa Conglomerado de asas Conglomerado de asas

vasculares entrelazadas vasculares entrelazadas Arteriolas anastomosadas Arteriolas anastomosadas

directamente a vénulas. directamente a vénulas.



VENAS DE DRENAJE:VENAS DE DRENAJE: Flexuosas y de mayor diámetro Flexuosas y de mayor diámetro

que arteriasque arterias Únicas o múltiplesÚnicas o múltiples Aspecto “ cabeza meduza ” Aspecto “ cabeza meduza ” A mayor tamaño MAV mayor A mayor tamaño MAV mayor

número venas drenajenúmero venas drenaje Drenaje a sistema venoso Drenaje a sistema venoso

superficial y/o profundosuperficial y/o profundo Venoclusiones de grado variableVenoclusiones de grado variable “ “ venas rojas “ venas rojas “ ( sangre oxigenada ).( sangre oxigenada ).


Angiografía CerebralAngiografía CerebralDR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


ANGIOGRAFÍA CEREBRAL :ANGIOGRAFÍA CEREBRAL : Informa :Informa : Tamaño, Forma, Localización, arterias aferentes, Nido, Drenaje venoso, Tamaño, Forma, Localización, arterias aferentes, Nido, Drenaje venoso,

Elocuencia de zona y complejidad MAV.Elocuencia de zona y complejidad MAV. Tipos :Tipos : - Angiografía - Angiografía

convencional convencional - Angiografía por sustracción digital - Angiografía por sustracción digital - Angiografía - Angiografía hiperselectivahiperselectiva - Angiografía serie rápida - Angiografía serie rápida - Angiografía estereotáxica - Angiografía estereotáxica - Angiografía - Angiografía estereoscópica.estereoscópica. DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530

MAV y Doble Aneurisma de la A. Cerebral Anterior



ANGIOGRAFÍA CEREBRAL:ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: MAV PARENQUIMALES:MAV PARENQUIMALES:

PATENTE :PATENTE : Venas, arterias alargadas Venas, arterias alargadas shunt AV, venas drenaje “ tempranas ”. shunt AV, venas drenaje “ tempranas ”. Mínimo efecto masa Mínimo efecto masa TROMBOSADO:TROMBOSADO: Puede ser normal. Puede ser normal. Efecto masa Efecto masa avascular mínimo avascular mínimo Arterias flujo lento en fase Arterias flujo lento en fase arterial y capilar. arterial y capilar. Shunts AV imperceptible. Shunts AV imperceptible.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530

MAV de la A. Cerebral Posterior



ANGIOGRAFÍA CEREBRAL:ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: MAV DURALES :MAV DURALES :

- Arterias durales - Arterias durales alargadas alargadas - Shunt A-V - Shunt A-V - - Senos durales estenosados Senos durales estenosados /ocluidos - Presencia de /ocluidos - Presencia de aneurismas venososaneurismas venosos DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


ANGIOGRAFIA CEREBRAL:ANGIOGRAFIA CEREBRAL: Dx Dx diferencial.diferencial.

Tumores cerebrales:Tumores cerebrales: Glioma, Meningioma Glioma, Meningioma angioblástico, Hemangioblastoma.angioblástico, Hemangioblastoma.

Fístulas arterio-venosas:Fístulas arterio-venosas: Carótida-cavernosa, carótido Carótida-cavernosa, carótido - yugular.- yugular.

Infarto cerebralInfarto cerebral Inflamación:Inflamación: Meningitis, Empiema Subdural, Absceso Meningitis, Empiema Subdural, Absceso

cerebral.cerebral. HematomaHematoma intracerebral intracerebral TECTEC con contusión cerebral y edema.con contusión cerebral y edema. DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


TOMOGRAFIA COMPUTADA:TOMOGRAFIA COMPUTADA: MAV PARENQUIMALES:MAV PARENQUIMALES: Patente:Patente: Vasos serpenteantes hiperdensos / isodensosVasos serpenteantes hiperdensos / isodensos Refuerzo serpenteante después adm. contrasteRefuerzo serpenteante después adm. contraste Hematomas/ hemorragia aguda Hematomas/ hemorragia aguda Efecto masa, edemaEfecto masa, edema Calcificaciones 25 - 30%Calcificaciones 25 - 30% Trombosado:Trombosado: Calcificaciones frecuentes. Refuerzo variable.Calcificaciones frecuentes. Refuerzo variable.



TOMOGRAFIA COMPUTADA TOMOGRAFIA COMPUTADA



TOMOGRAFIA COMPUTADA:TOMOGRAFIA COMPUTADA: MAV DURALES:MAV DURALES: Puede ser normalPuede ser normal Varices venosas, senos durales Varices venosas, senos durales

agrandados. agrandados.



TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADA :COMPUTADA : Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral hipertensivahipertensiva

AneurismasAneurismas Tumores cerebrales Tumores cerebrales

sangrantessangrantes



RESONANCIA MAGNETICA:RESONANCIA MAGNETICA: MAV PARENQUIMALES:MAV PARENQUIMALES: Patente:Patente: - -

Gliosis ( hiperintenso T2 ) Gliosis ( hiperintenso T2 ) - Hemorragia (señales - Hemorragia (señales variables) Subaguda / crónica - Efecto masa, edema, variables) Subaguda / crónica - Efecto masa, edema, isquemiaisquemia

ANGIORESONANCIA: ANGIORESONANCIA: - - Nido, Nido, vasos arteriales y venosos.vasos arteriales y venosos.

Trombosado:Trombosado: Señales mixtas.Señales mixtas.



RESONANCIA MAGNETICARESONANCIA MAGNETICA



RESONANCIA MAGNETICA:RESONANCIA MAGNETICA:MAV DURALES :MAV DURALES : Puede ser normal Puede ser normalANGIORESONANCIA:ANGIORESONANCIA: Puede demostrar dirección del flujo en Puede demostrar dirección del flujo en

fístulas. fístulas.


Angio pre operatoria

MAV


MAV FOSA POSTERIORMAV FOSA POSTERIOR

Pre operatoria Transopertoria


MAV MAV CLASIFICACION de las MAVsCLASIFICACION de las MAVs..

Newton y Cronqvist (1969)Newton y Cronqvist (1969) Pial pura Pial pura Dural pura Dural pura MixtaMixta

Luessenhop y Genarelly Luessenhop y Genarelly 6 tipos funcionales de acuerdo a A. Nutricia6 tipos funcionales de acuerdo a A. Nutricia

Yasargil:Yasargil: Plexiforme Plexiforme Fistuloso Fistuloso MixtoMixto

Valavanis :Valavanis :de acuerdo al territorio vascularde acuerdo al territorio vascular 34 típicas localizaciones 34 típicas localizaciones

Endovascular (Austria)Endovascular (Austria)

PUNTOSPUNTOS 00 11 22 33

Nº de art. Nº de art. 1 – 21 – 2 + de 2+ de 2 -- --

Tamaño nido Tamaño nido - 2 cm - 2 cm 2 – 42 – 4 + 4 cm.+ 4 cm. - -

Func ArtFunc Art PialPial P+per.P+per. perforanteperforante



CLASIFICACION CLASIFICACION SEGUN TAMAÑO SEGUN TAMAÑO ( Angiografía ):( Angiografía ):

Crípticas : 0.5 – 1 cm Crípticas : 0.5 – 1 cm Pequeñas : 1 - 2.5 cmPequeñas : 1 - 2.5 cm Medianas : 2.5 - 4 cmMedianas : 2.5 - 4 cm Grandes : 4 - 6 cmGrandes : 4 - 6 cm Gigantes : > 6 cmGigantes : > 6 cm



CLASIFICACION CLASIFICACION SEGUN NUMERO SEGUN NUMERO NIDOS NIDOS ( Yasargil ):( Yasargil ):

Únicos : > 95% Únicos : > 95% Múltiples: 3 - 5%.Múltiples: 3 - 5%.


Spetzler:Spetzler:de 1 a 6 grados de acuerdo a puntajede 1 a 6 grados de acuerdo a puntaje

(grado 6 es difuso gigante hemisférico )(grado 6 es difuso gigante hemisférico )Tamaño : Tamaño : << 3cm = 1 3cm = 1 3 a 6 = 2 > 6 cm 3 a 6 = 2 > 6 cm

= 3= 3Elocuencia :Elocuencia : no eloc. = 0 no eloc. = 0 eloc = 1eloc = 1Patrón venoso :Patrón venoso : solo sup.= 0 solo sup.= 0 Prof.. = 1Prof.. = 1


SISTEMA GRADUACION SISTEMA GRADUACION SPETSLER - MARTIN 1986:SPETSLER - MARTIN 1986: 1. TAMAÑO ( Diámetro nido ):1. TAMAÑO ( Diámetro nido ):

Pequeñas ( < Pequeñas ( < 3cm ) 1 3cm ) 1 Medianas ( 3 - 6cm) 2 Medianas ( 3 - 6cm) 2 Grandes ( > 6cm) 3 Grandes ( > 6cm) 3 2. ELOCUENCIA 2. ELOCUENCIA CEREBRO ADYACENTE:CEREBRO ADYACENTE: No Elocuente No Elocuente 0 0 Elocuente 1 Elocuente 1 3. 3. PATRON DRENAJE SUPERFICIAL:PATRON DRENAJE SUPERFICIAL: Solamente Solamente superficial 0 superficial 0 Profundo 1 Profundo 1

5 Puntos :5 Puntos : Lesiones Inoperables. Lesiones Inoperables. Áreas elocuentes :Áreas elocuentes : área sensorio-motora, área lenguaje, corteza visual, tálamo e hipotálamo, cápsula interna, tronco área sensorio-motora, área lenguaje, corteza visual, tálamo e hipotálamo, cápsula interna, tronco

cerebral, pedúnculos cerebrales, núcleos cerebelosos profundos.cerebral, pedúnculos cerebrales, núcleos cerebelosos profundos. DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN

( Mc Cormick – 1966 )( Mc Cormick – 1966 )

Malformaciones arterio-Malformaciones arterio-venosasvenosas

Malformaciones Malformaciones cavernosascavernosas

Malformaciones venosasMalformaciones venosas Telangiectasias capilares Telangiectasias capilares

MALFORMACIONES VASCULARES INTRACRANEALES



ETIOPATOGENIE:ETIOPATOGENIE: Origen congénito:Origen congénito: Desarrollo embriológico anormal del Desarrollo embriológico anormal del

árbol vascular cerebral, en embrión 40 - 80mm.árbol vascular cerebral, en embrión 40 - 80mm. Cambios vasculares hemodinámicos tempranos:Cambios vasculares hemodinámicos tempranos: MAV MAV

bajo flujo al nacimiento, crecimiento del shunt.bajo flujo al nacimiento, crecimiento del shunt. Cambios anatómicos y hemodinámicos tardíos:Cambios anatómicos y hemodinámicos tardíos: MAV MAV

pequeñas crecen, las medianas no cambian de tamaño y pequeñas crecen, las medianas no cambian de tamaño y las grandes regresionan. MAV flujo las grandes regresionan. MAV flujo alto en adultos.alto en adultos.

Rol del factor de crecimiento endotelial vascular:Rol del factor de crecimiento endotelial vascular: Angiogenesis en el desarrollo de MAV.Angiogenesis en el desarrollo de MAV.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA



ANATOMIA PATOLOGICA:ANATOMIA PATOLOGICA: Vasos sanguíneos tamaño Vasos sanguíneos tamaño

variable, arterias < venasvariable, arterias < venas Saculaciones segmentarías de Saculaciones segmentarías de

venas “arterializadas”venas “arterializadas” Nódulos de músculo liso e Nódulos de músculo liso e

íntima en lúmen venosoíntima en lúmen venoso Arteriolas anastomosadas a Arteriolas anastomosadas a

vénulasvénulas Ausencia capilares normalesAusencia capilares normalesDR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


ANATOMIA PATOLOGICA:ANATOMIA PATOLOGICA: Hemorragia macro o microscópicaHemorragia macro o microscópica Parénquima gliótico y fibrótico Parénquima gliótico y fibrótico Focos hemosiderina y de Focos hemosiderina y de

calcificacionescalcificaciones Trombosis venosa grado variableTrombosis venosa grado variable Leptomeninges engrosadas y Leptomeninges engrosadas y

opacasopacas DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530

MAV MAV Mecanismos fisiopatologicos Mecanismos fisiopatologicos


MAV MAV ANOMALIAS VASCULARES ASOCIADAS A ANOMALIAS VASCULARES ASOCIADAS A MAVsMAVs..

SE DESCRIBEN SE DESCRIBEN

ANEURISMAS EN 3.7 A 17 %ANEURISMAS EN 3.7 A 17 % LEJOS DE MAV. LEJOS DE MAV.

EN EN DIFERENTEDIFERENTE TERRITORIO VASCULAR TERRITORIO VASCULAR

SOBRE LA ARTERIA NUTRICIA SOBRE LA ARTERIA NUTRICIA

DENTRO DEL NIDO DENTRO DEL NIDO

PSEUDOANEURISMA INTRA NIDAL PSEUDOANEURISMA INTRA NIDAL Formado en el coagulo de la ruptura intra Formado en el coagulo de la ruptura intra

nidalnidal


MAV HISTORIA NATURAL MAV HISTORIA NATURAL del TAMAÑO de la MAVsdel TAMAÑO de la MAVs..

Las MAVs pequeñas sangran con mas frecuenciaLas MAVs pequeñas sangran con mas frecuencia

Probablemente las MAV pequeñas se muestran Probablemente las MAV pequeñas se muestran asintomático hasta que sangraasintomático hasta que sangra

La diferencia de presiones es mayor en las pequeñas La diferencia de presiones es mayor en las pequeñas Usualmente tienen una sola vena de drenaje Usualmente tienen una sola vena de drenaje

GRAFT 1º año 5 años 10 años

GRANDES 0% 10% 34%

PEQUEÑAS 10% 52%


MAV HISTORIA NATURAL MAV HISTORIA NATURAL

DRENAJE VENOSO de la MAVsDRENAJE VENOSO de la MAVs..Existe una relación directa y riesgo de Existe una relación directa y riesgo de

sangrado entre el numero y la funcionalidad sangrado entre el numero y la funcionalidad del drenaje venoso del drenaje venoso

El drenaje simple representa un alto riesgo El drenaje simple representa un alto riesgo El drenaje profundo es un importante factor El drenaje profundo es un importante factor

de riesgo de riesgo Tipos de drenaje :Tipos de drenaje :

Lineal Lineal Tortuoso Tortuoso Estenosado por hiperplasia reaccional Estenosado por hiperplasia reaccional

Ectasia provocada por aneurismas venosos Ectasia provocada por aneurismas venosos o hematomas de aneurisma arterial o hematomas de aneurisma arterial

incrementa el riesgo.incrementa el riesgo.


MAV DURALESMAV DURALES

ETIOLOGIA: TROMBOSIS Y ETIOLOGIA: TROMBOSIS Y RECANALIZACION DE SENORECANALIZACION DE SENO

LOCALIZACIO: FOSA POSTERIOR Y LOCALIZACIO: FOSA POSTERIOR Y BASE DE CRANEO.BASE DE CRANEO.

EDAD: 40 – 60EDAD: 40 – 60HEMORRAGIA INFRECUENTEHEMORRAGIA INFRECUENTE



MAV PARENQUIMALES ( PIALES ):MAV PARENQUIMALES ( PIALES ): Patología:Patología: Congénitas, 98% únicas, arterias y venas Congénitas, 98% únicas, arterias y venas

dilatadas sin lecho capilar, parénquima gliótico, residuos dilatadas sin lecho capilar, parénquima gliótico, residuos hemorrágicos, aneurismas 10 – l2%, cambios hemorrágicos, aneurismas 10 – l2%, cambios vasculopáticos en arterias sangrantes.vasculopáticos en arterias sangrantes.

Localización:Localización: Supratentoriales 85%, Infratentoriales 15%.Supratentoriales 85%, Infratentoriales 15%. Edad presentación:Edad presentación: Pico entre 20 - 40a, Pico entre 20 - 40a,

25% en niños / adolescentes( pico 8 – 12 años).25% en niños / adolescentes( pico 8 – 12 años). Síntomas:Síntomas: Hemorragia 50%, Convulsiones 25%, Déficit Hemorragia 50%, Convulsiones 25%, Déficit

neurológico 20 - 25%.neurológico 20 - 25%.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


MAV PARENQUIMALESMAV PARENQUIMALES



MAV DURALES y FÍSTULAS:MAV DURALES y FÍSTULAS: Patología:Patología: Red de microfístulas con arterias durales Red de microfístulas con arterias durales

gruesas, venas de drenaje dilatadas en pared senos gruesas, venas de drenaje dilatadas en pared senos durales. Nido dentro de dura.durales. Nido dentro de dura.

Etiología:Etiología: Trombosis y recanalización de senos Trombosis y recanalización de senos (adquiridas).(adquiridas).

Frecuencia:Frecuencia: 10 - 15 % .10 - 15 % . Localización:Localización: Fosa posterior 35 % FAV. Fosa posterior 35 % FAV. Edad presentación:Edad presentación: 40 - 60 años.40 - 60 años. Síntomas:Síntomas: Soplo, proptosis, parálisis de nervios Soplo, proptosis, parálisis de nervios

craneales, cefalea, convulsiones, hidrocefalia, demencia.craneales, cefalea, convulsiones, hidrocefalia, demencia. Hemorragia:Hemorragia: Infrecuente a partir de várices venosas Infrecuente a partir de várices venosas

intracraneales.intracraneales. DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


MAV DURALES y MAV DURALES y FÍSTULAS:FÍSTULAS:

DEFINICION:DEFINICION: En este caso una arteria En este caso una arteria

irregular, dilatada, drena irregular, dilatada, drena directamente a una vena directamente a una vena cortical dilatada sin cortical dilatada sin intervenir una red vascular. intervenir una red vascular. La vena cortical puede La vena cortical puede trombosarse, causando un trombosarse, causando un hematoma intracerebral.hematoma intracerebral.



MAV DURALES y FÍSTULASMAV DURALES y FÍSTULAS



CLASIFICACION SEGUN LOCALIZACION:CLASIFICACION SEGUN LOCALIZACION: INTRACRANEALES: INTRACRANEALES: 90%90% Supratentoriales:Supratentoriales:

85 - 90%. MAV Piales. 85 - 90%. MAV Piales. - - Superficiales Superficiales - - Profundas: 10%. Cuerpo calloso. Ganglios basales. Profundas: 10%. Cuerpo calloso. Ganglios basales. Talámicas. Plexo coroideo. Tronco cerebral Talámicas. Plexo coroideo. Tronco cerebral Infratentoriales:Infratentoriales: 10 -15%. MAV durales. 10 -15%. MAV durales. MAV mixtos piales - durales. MAV mixtos piales - durales. Vermis. Cerebelo. Angulo pontocerebeloso. Tronco Vermis. Cerebelo. Angulo pontocerebeloso. Tronco cerebral. cerebral.

EXTRACRANEALES:EXTRACRANEALES: 8%. MAV Durales. 8%. MAV Durales. DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


OPCIONES OPCIONES TERAPEUTICAS:TERAPEUTICAS:

Simple controlSimple control Resección quirúrgica Resección quirúrgica

( microneurocirugía )( microneurocirugía ) Terapia por embolización Terapia por embolización

endovascularendovascular Terapia por radiaciónTerapia por radiación Terapia combinadaTerapia combinada DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


TERAPIA TERAPIA COMBINADA:COMBINADA:

Embolización + Embolización + resección quirúrgicaresección quirúrgica

Embolización + Embolización + radiocirugíaradiocirugía

Resección + Resección + radiocirugíaradiocirugía



OBJETIVOS DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Remoción completa de Remoción completa de la malformación.la malformación.

Preservación de la Preservación de la función neurológica.función neurológica.

Eliminar el riesgo de Eliminar el riesgo de hemorragia hemorragia intracraneal.intracraneal.



INDICACIONES TERAPEUTICAS:INDICACIONES TERAPEUTICAS: 1. MAV Grado I - II ( 1 - 10cc ) de áreas no elocuentes:1. MAV Grado I - II ( 1 - 10cc ) de áreas no elocuentes:

a. Resección a. Resección Quirúrgica x Abordaje directo Quirúrgica x Abordaje directo b. Embolización y luego Resección Quirúrgica.b. Embolización y luego Resección Quirúrgica.

2. MAV de cualquier tamaño en áreas elocuentes:2. MAV de cualquier tamaño en áreas elocuentes: a. Embolización a. Embolización b. b. Resección Quirúrgica ( fracaso u obliteración parcial )Resección Quirúrgica ( fracaso u obliteración parcial )

3. MAV Pequeñas y de localizaciones vitales:3. MAV Pequeñas y de localizaciones vitales: a. a. Terapia por RadiaciónTerapia por Radiación ( radio cirugía estereotaxica )( radio cirugía estereotaxica )



RESECCION RESECCION NEUROQUIRURGICA :NEUROQUIRURGICA :

INDICACIONES :INDICACIONES : MAV Grado I - II de áreas no MAV Grado I - II de áreas no

elocuentes.elocuentes. Fracaso u Obliteración parcial de Fracaso u Obliteración parcial de

MAV de áreas MAV de áreas no elocuentes o elocuentes. no elocuentes o elocuentes.



RESECCION RESECCION NEUROQUIRURGICANEUROQUIRURGICA::

CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES: Enfermos en mal estadoEnfermos en mal estado Edades extremas Edades extremas Rechazo a cirugíaRechazo a cirugía MAV pequeñas y de MAV pequeñas y de

localizaciones vitaleslocalizaciones vitales MAV gigantesMAV gigantes



RESECCION NEUROQUIRURGICA:RESECCION NEUROQUIRURGICA: PRE-OPERATORIO:PRE-OPERATORIO: Manejo Complicaciones:Manejo Complicaciones: Vg. Hemorragia Vg. Hemorragia

intracraneal, HTE. intracraneal, HTE.

Evaluación:Evaluación: Cardio - respiratoria, Hematológica , Cardio - respiratoria, Hematológica , Metabólica. Metabólica.

Resección quirúrgica:Resección quirúrgica: 2 - 4 sem. post hemorragia2 - 4 sem. post hemorragia 24 - 48 Horas antes cirugía:24 - 48 Horas antes cirugía: Dexametasona Dexametasona

Anticonvulsivantes, propanolol Anticonvulsivantes, propanolol (desbordamiento a presión normal) (desbordamiento a presión normal)



RESECCION NEUROQUIRURGICA:RESECCION NEUROQUIRURGICA: INTRAOPERATORIO:INTRAOPERATORIO: Posición paciente :Posición paciente : Plano MAV por encima nivel Plano MAV por encima nivel

corazón sin compresión venas yugulares. Drenaje libre corazón sin compresión venas yugulares. Drenaje libre LCRLCR

Disminuir PIC :Disminuir PIC : Hiperventilación, Manitol 20%.Hiperventilación, Manitol 20%. Mantener en Hipotensión Arterial :Mantener en Hipotensión Arterial : PA sistólica 70 PA sistólica 70

– 80 mmHg.– 80 mmHg. Monitoreo:Monitoreo: PVC, PA.PVC, PA. CraniotomíaCraniotomía generosa, Apertura dural amplia generosa, Apertura dural amplia Evaluación anatómica de MAVEvaluación anatómica de MAV y correlación con y correlación con

estudios de imágenes.estudios de imágenes.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


RESECCION NEUROQUIRURGICA:RESECCION NEUROQUIRURGICA: INTRAOPERATORIO:INTRAOPERATORIO: Protección cerebralProtección cerebral adyacente a MAV adyacente a MAV Retracción cerebralRetracción cerebral y protección MAV con cotones. y protección MAV con cotones. CauterizaciónCauterización bipolar arterias nutricias y sección bipolar arterias nutricias y sección

posterior.posterior. Resección Resección MAV intactaMAV intacta CauterizaciónCauterización ulterior venas drenaje ulterior venas drenaje Término operación :Término operación : Hemostasia, Colocación Gelfoam, Hemostasia, Colocación Gelfoam,

Cierre x planos, Drenes epidural y subgalealCierre x planos, Drenes epidural y subgalealDR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


RESECCION NEUROQUIRURGICARESECCION NEUROQUIRURGICA



RESECION NEUROQUIRURGICA:RESECION NEUROQUIRURGICA: POST OPERATORIO POST OPERATORIO Monitoreo :Monitoreo : PVC, PA, Diuresis, Hto, AGA y Electrolitos, Estado Conciencia.PVC, PA, Diuresis, Hto, AGA y Electrolitos, Estado Conciencia. Manejo Complicaciones :Manejo Complicaciones :

- HTA : 72 - 96 horas. Mantener PA sist. < 90 mmHg - HTA : 72 - 96 horas. Mantener PA sist. < 90 mmHg - Edema Cerebral : Dexametasona - Edema Cerebral : Dexametasona - Convulsiones : - Convulsiones : anticonvulsivantes. anticonvulsivantes. - - Hemorragia (resangrado): 3 -12 horas post cirugía. Hemorragia (resangrado): 3 -12 horas post cirugía. - Hiperemia oclusiva. - Hiperemia oclusiva.

Arteriografía Control :Arteriografía Control : 2 sem - 2 meses post cirugía 2 sem - 2 meses post cirugía DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


RESECCION NEUROQUIRURGICA:RESECCION NEUROQUIRURGICA: RESULTADOS :RESULTADOS : Mortalidad : 1%.Mortalidad : 1%. Morbilidad : Morbilidad :

Déficit neurológico grave Déficit neurológico grave 2.5% 2.5% Déficit neurológico Déficit neurológico moderado 3.5% moderado 3.5% Déficit Déficit neurológico leve 12.0%.neurológico leve 12.0%. DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


RESECCION NEUROQUIRURGICA:RESECCION NEUROQUIRURGICA: Parámetros de riesgo:Parámetros de riesgo:

1. Edad Paciente :1. Edad Paciente : Alto riesgo, edades extremas.Alto riesgo, edades extremas. 2. Localización MAV :2. Localización MAV : Alto Alto riesgo, diencéfalo, ganglios basales, tronco cerebral.riesgo, diencéfalo, ganglios basales, tronco cerebral. 3. Tamaño MAV :3. Tamaño MAV : Alto Alto riesgo > 4cm.riesgo > 4cm. 4. Número, 4. Número, tamaño y procedencia tamaño y procedencia arterias nutricias.arterias nutricias. 5. Número, tamaño y dirección 5. Número, tamaño y dirección venas drenaje.venas drenaje.



TERAPIA POR EMBOLIZACION TERAPIA POR EMBOLIZACION ENDOVASCULAR:ENDOVASCULAR:

DEFINICION :DEFINICION : Oclusión progresiva en diferentes fases o Oclusión progresiva en diferentes fases o

etapas de las arterias nutricias y/o del drenaje etapas de las arterias nutricias y/o del drenaje venoso. Trombosis parcial o total del nido venoso. Trombosis parcial o total del nido vascular.vascular.


MATERIALESMATERIALES



EMBOLIZACION EMBOLIZACION ENDOVASCULAR :ENDOVASCULAR :

INDICACIONES :INDICACIONES : MAV grado I - II de MAV grado I - II de

áreas no elocuentesáreas no elocuentesMAV de cualquier MAV de cualquier

tamaño de áreastamaño de áreas elocuenteselocuentes



EMBOLIZACION ENDOVASCULAR:EMBOLIZACION ENDOVASCULAR: MATERIAL E INSTRUMENTAL:MATERIAL E INSTRUMENTAL: Materiales Embolización : Materiales Embolización :

Partículas Partículas embolicas : alcohol polivinilico, silicona. embolicas : alcohol polivinilico, silicona. Líquido embolico : silicona, bucrilato, Líquido embolico : silicona, bucrilato, histoacril, lipiodol.histoacril, lipiodol.

Micro catéteres : < 1mm diámetro.Micro catéteres : < 1mm diámetro. Micro balonesMicro balones Angiografo por sustracción digitalAngiografo por sustracción digital DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


TERAPIA POR EMBOLIZACION ENDOVASCULAR



EMBOLIZACION ENDOVASCULAR:EMBOLIZACION ENDOVASCULAR: COMPLICACIONES:COMPLICACIONES: Locales :Locales : - Ruptura - Ruptura

- Disección - Disección - Vasoespasmo - Vasoespasmo - - Embolismo tejido sano Embolismo tejido sano

Distancia: Distancia: - Trombo embolismo - Trombo embolismo pulmonar.pulmonar.


MAV I y II MAV I y II ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

ENDOVASCULAR EMBOLIZACION CURATIVA : Para lograr un tratamiento definitivo de la MAV, la obliteración

completa de la MAV debe ser meta de la TEV El método es limitado como simple modalidad Viñuela : 9.9 % peq. Y med. Wikholm 71 % en < 4 ml y 15% de 4 a 8 ml Gobin 11.2 % Valavanis y Yasargil 60 % sulcal y 12% en gyral. Excepcionalmente se completa en una sesión , generalmente es

prolongada y se completa en sucesivas sesiones estableciendo riesgos

Luego de la primera sesión se suceden cambios de la condición hemodinámica provocando cefalea o déficit neurológicos

Tiene como premisa la Oclusión total Estabilidad de la oclusión previene la formación de colaterales

dentro del nido La comparación con el grupo quirúrgico no es posible por las grandes

series que maneja la microcirugía y de endovascular son pocos

centros y se encuentran en etapas sucesivas por completar . DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530

MAV I y II ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOMAV I y II ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

EMBOLIZACION PRE OPERATORIAEMBOLIZACION PRE OPERATORIA El objetivo es adecuar una MAV inoperable El objetivo es adecuar una MAV inoperable

en operable en operable La TEV debe ser de bajo riesgo La TEV debe ser de bajo riesgo Objetivos:Objetivos:

Reducir el volumenReducir el volumen cierre de vías profundas cierre de vías profundas Obliteración de aneurismas intra nidales Obliteración de aneurismas intra nidales Obliteración de FAV nidales Obliteración de FAV nidales

La oclusión de arterias sin obliteración del La oclusión de arterias sin obliteración del nido nido se considera una complicaciónse considera una complicación


MAV I y II ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO MAV I y II ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

EMBOLIZACION PRE RADIOCIRUGIA EMBOLIZACION PRE RADIOCIRUGIA Objetivos:Objetivos:

Minimizar el riesgo de sangrado en un periodo de Minimizar el riesgo de sangrado en un periodo de latencia para permitir hacer radio cirugía latencia para permitir hacer radio cirugía

Reducir el diámetro del nido a menos de 10 ml Reducir el diámetro del nido a menos de 10 ml suprimiendo suprimiendo

Aneurismas nidales o pre nidales Aneurismas nidales o pre nidales Fístulas AV. Nidales o durales Fístulas AV. Nidales o durales

El sistema profundo requiere un diferente valoración de El sistema profundo requiere un diferente valoración de riesgo, la RxQx es importante riesgo, la RxQx es importante

El tamaño y forma compacta tiene mejor posibilidad El tamaño y forma compacta tiene mejor posibilidad Las formas difusas o en mancha son de menor viabilidad Las formas difusas o en mancha son de menor viabilidad

para la RxQx. .para la RxQx. .DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530

MAV I y II ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO MAV I y II ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

EMBOLIZACION PALIATIVA.EMBOLIZACION PALIATIVA. Se ofrece en MAV de alta Se ofrece en MAV de alta

complejidad y de alto grado de complejidad y de alto grado de Spetzler.Spetzler. Reducir shunt, esto controla la hipoxia.Reducir shunt, esto controla la hipoxia. Arterias con complejo aneurismático.Arterias con complejo aneurismático. No debe comprometer lado venoso.No debe comprometer lado venoso.

No debe incrementarse el riesgo No debe incrementarse el riesgo por terapia al riesgo natural de la por terapia al riesgo natural de la enfermedad.enfermedad.

Se recomendara de acuerdo al Se recomendara de acuerdo al estado clínico del paciente.estado clínico del paciente.


MAV I y II MAV I y II RIESGOS DE T E VRIESGOS DE T E VRELACIONADO A LA ANGIOARQUITECTURARELACIONADO A LA ANGIOARQUITECTURA La accesibilidad del nido por el microcateter

Subtotal Riesgo de isquemia colateral = no tocar si es izq. Parámetros de abordaje:

Longitud Tortuosidad Diámetro Otros: Tipo de vaso pial, gyral, perforante, Lado der. ó izq. Nº vasos , tamaño de nido, drenaje

Estrechez estenótica del drenaje venoso da hipertensión en el nido dan riesgo de retener partículas de émbolos

Las fístulas de alto flujo con coils Las fístulas de bajo flujo son ideales

Las MAV multinidal con un solo drenaje pueden cerrar el drenaje venoso de otros compartimentos con catastróficos resultados

Se requiere de una cuidadosa evaluación por micro cateterismo angiográfico para prevenir riesgos.


MAV I y II MAV I y II Procedimientos técnicos estándarProcedimientos técnicos estándar.. EQUIPO DE Rx:

Sustracción digital de imágenes Ideal biplano

Alta resolución , road maping A. Rotacional ( 3D , navegación virtual )

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Extensión y tipo de riesgo a ser expuesto términos claros por complicaciones No minimizar

ANESTESIA Estabilidad hemodinámica Desventaja de no tener control clínico Optimiza la calidad de imagen

MONITOREO Y TEST INTRAOPERATORIO

Potenciales evocados y electroencefalografía Doppler trans craneal Test del amobarbital 75 a 100 mg.

CUIDADOS POST OPERATORIOS en UCI Funciones vitales Hemodinamia Examen neurológico Test neuropsicologico Angio – TAC – RMN. Mínimo de 24 hs.


La neurointervencion endovascular dependen de :La neurointervencion endovascular dependen de : Cateteres: Cateteres:

Diámetro Diámetro Guiados por flujo Guiados por flujo Estables con torque Estables con torque Hidrofilicos Hidrofilicos

Guías: de 0.007 a 0.016Guías: de 0.007 a 0.016 Materiales de embolizacion :Materiales de embolizacion :

líquidos y polimeroslíquidos y polimeros Sólidos Sólidos Metálicos: coils libres y desmontables Metálicos: coils libres y desmontables BalonesBalones

NO EXISTE EL MATERIAL IDEAL.NO EXISTE EL MATERIAL IDEAL. Equipamiento y tecnologíaEquipamiento y tecnología Ambientes de de manejo pre, intra y post procedimiento Ambientes de de manejo pre, intra y post procedimiento Experiencia profesional Experiencia profesional

MAV I y II ASPECTOS TECNICOS del manejo MAV I y II ASPECTOS TECNICOS del manejo MAVs.MAVs.



TERAPIA POR RADIACION: TERAPIA POR RADIACION: FORMASFORMAS

2. RADIOTERAPIA 2. RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA:ESTEREOTAXICA: Pequeñas Pequeñas dosis de radiación, diarias, son dosis de radiación, diarias, son otorgadas a campos de mayor otorgadas a campos de mayor tamaño, 5 veces a la semana, tamaño, 5 veces a la semana, por 4 a 6 semanaspor 4 a 6 semanas. .

a. Con acelerador lineal.a. Con acelerador lineal.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


TERAPIA POR RADIACION:TERAPIA POR RADIACION: INDICACIONES :INDICACIONES : Riesgo Quirúrgico elevadoRiesgo Quirúrgico elevado y no accesible a y no accesible a

embolización.embolización. MAV pequeñasMAV pequeñas < 2.5 - 3 cm. < 2.5 - 3 cm. MAV MAV localizaciones vitaleslocalizaciones vitales : tronco cerebral, : tronco cerebral,

diencéfalo, corteza motora. diencéfalo, corteza motora. Procedimiento Procedimiento complementario a Cirugía:complementario a Cirugía:

- MAV resecadas parcialmente - MAV resecadas parcialmente - MAV múltiples. - MAV múltiples.



RADIOCIRUGIA



TERAPIA POR RADIACION: TERAPIA POR RADIACION: FORMASFORMAS

1. RADIONEUROCIRUGIA 1. RADIONEUROCIRUGIA ESTEREOTAXICA:ESTEREOTAXICA:

Una alta dosis de radiación se ofrece a Una alta dosis de radiación se ofrece a un pequeño volumen en una sesión un pequeño volumen en una sesión única. única. a. Con Radiaciones Gamma a. Con Radiaciones Gamma b. Por Emisión de Positrones b. Por Emisión de Positrones c. Con Partículas pesadas c. Con Partículas pesadas cargadas ( Helio )cargadas ( Helio ) DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


RADIONEUROCIRUGIA RADIONEUROCIRUGIA ESTEREOTAXICA con ESTEREOTAXICA con Leksell gamma knifeLeksell gamma knife



TERAPIA POR RADIACION:TERAPIA POR RADIACION: Limitaciones:Limitaciones: 2 – 3 años para obtener efectividad :2 – 3 años para obtener efectividad : Obliteración efectiva en Obliteración efectiva en

casos seleccionados : 80 – 90%casos seleccionados : 80 – 90% Control:Control: TC ó RMN c / 6m x 2años, luego angiografía. TC ó RMN c / 6m x 2años, luego angiografía. SeguimientoSeguimiento prolongado para evaluar efecto de prolongado para evaluar efecto de

radiación radiación sobre tejido cerebral sano. sobre tejido cerebral sano.



TERAPIA POR RADIACION:TERAPIA POR RADIACION:Complicaciones:Complicaciones: Secundarias a MAV :Secundarias a MAV : Hemorragia Hemorragia Secundarias a RT :Secundarias a RT :

- Radio necrosis- Radio necrosis- Retraso del desarrollo psicomotor- Retraso del desarrollo psicomotor

- Desarrollo de sarcomas y cataratas.- Desarrollo de sarcomas y cataratas.



PRONOSTICO:PRONOSTICO: Después 20 Después 20 años años ( Michelsen ) :( Michelsen ) :

Pacientes bien 33% Pacientes bien 33% Déficit moderados 22%Déficit moderados 22% Incapacitados 29% Incapacitados 29% Fallecidos 10%Fallecidos 10%


ANGIOMAS CAVERNOSOSANGIOMAS CAVERNOSOS



DEFINICION :DEFINICION : Masas de sinusoides Masas de sinusoides

irregulares, saculares, irregulares, saculares, multilobulados, color púrpura.multilobulados, color púrpura.

Canales vasculares en panal Canales vasculares en panal abeja de 1mm o más, abeja de 1mm o más, tapizados por una simple tapizados por una simple capa de células endoteliales capa de células endoteliales aplanadas y separadas por aplanadas y separadas por tabiques fibrosos que tabiques fibrosos que contienen sangre en varios contienen sangre en varios estadios evolutivos . estadios evolutivos . DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


COMPONENTES:COMPONENTES: 1. VASCULAR :1. VASCULAR :

Formado por espacios sinusoidales, donde existe un flujo Formado por espacios sinusoidales, donde existe un flujo sanguíneo lento.sanguíneo lento.

2. INTERSECCION:2. INTERSECCION: Irregular, formado por tabiques de tejido conectivo que Irregular, formado por tabiques de tejido conectivo que separan los espacios sinusoidales.separan los espacios sinusoidales.

3. PERIFERICO:3. PERIFERICO: Gliosis, tejido cerebral teñido con hemosiderina.Gliosis, tejido cerebral teñido con hemosiderina. No hay tejido No hay tejido cerebral normal en las lesiones, no hay venas de drenaje ni cerebral normal en las lesiones, no hay venas de drenaje ni arterias nutricias.arterias nutricias.



ANATOMIA - PATOLOGICA



Aspecto “panal de abeja” con Aspecto “panal de abeja” con cavernas repletas de sangre. cavernas repletas de sangre. ANATOMIA PATOLOGICA:ANATOMIA PATOLOGICA:

Colecciones lobuladas de espacios Colecciones lobuladas de espacios sinusoidales dilatados. Ausencia sinusoidales dilatados. Ausencia fibras elásticas.fibras elásticas.

Ausencia cerebro normal en lesiones. Ausencia cerebro normal en lesiones. Sangre en varios estadíos de Sangre en varios estadíos de

evolución dentro de la lesión; evolución dentro de la lesión; hemosiderina colorea parenquima hemosiderina colorea parenquima cerebral perilesional.cerebral perilesional.



EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: Incidencia:Incidencia: 0.5 – 0.7 de 0.5 – 0.7 de

población general.población general. 1.7 – 18% de todas las 1.7 – 18% de todas las

malformaciones vasculares. malformaciones vasculares. Sexo: Sexo: H = M.H = M. Edad:Edad: < 1año: 23%. < 1año: 23%.

12-16años: 42%.12-16años: 42%. Tipos:Tipos: esporádico y familiar esporádico y familiar

(gen cromosoma 7q)(gen cromosoma 7q) Lesión dinámica: Lesión dinámica: aumenta o aumenta o

disminuye tamañodisminuye tamaño Riesgo hemorragia:Riesgo hemorragia: 1% por 1% por

año.año.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS: Incidencia:Incidencia: 8 – 15% de todas las malformaciones vasculares 8 – 15% de todas las malformaciones vasculares

intracraneales.intracraneales. Localización:Localización:

65 - 90% 65 - 90% Supratentoriales:Supratentoriales: sustancia blanca y corteza de lóbulos sustancia blanca y corteza de lóbulos frontal y temporal.frontal y temporal. 10 - 35% Infratentoriales:10 - 35% Infratentoriales: Protuberancia.Protuberancia.

Tamaño :Tamaño : Variable. < 3 cm.Variable. < 3 cm. Número :Número : 50 - 80% Múltiples.50 - 80% Múltiples.



CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS: Edad presentación: Edad presentación: 20 - 20 -

40años.40años. Síntomas:Síntomas:

Convulsiones 40% Convulsiones 40% Hemorragia 25 - 55% Hemorragia 25 - 55% Déficit Déficit neurológico focal neurológico focal Cefalea Cefalea Hipertensión endocraneana.Hipertensión endocraneana.

Riesgo hemorragia: Riesgo hemorragia: 0.5 - 0.5 - 1% año.1% año. DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


CUADRO CLINICO :CUADRO CLINICO : Convulsiones: 38 - 54%Convulsiones: 38 - 54% Hemorragia Hemorragia

intracraneal: 25 - 55%intracraneal: 25 - 55% Déficit neurológico Déficit neurológico

focal: 15 - 38%focal: 15 - 38% CefaleaCefalea Síndrome Hipertensión Síndrome Hipertensión

EndocraneanaEndocraneanaDR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO: NIÑOS:NIÑOS: - -

Macrocefalia - Macrocefalia - Hidrocefalia - Hidrocefalia - Retardo psicomotor Retardo psicomotor - y atrofia cerebral. - y atrofia cerebral.

< 15 años :< 15 años : - - Hemorragia Hemorragia 36%, - 36%, - Convulsiones 34%, Convulsiones 34%, - Déficit - Déficit focal 30%.focal 30%.



NEUROIMAGENES:NEUROIMAGENES:Angiografía Angiografía

cerebralcerebralTomografía Tomografía

computadacomputadaResonancia Resonancia

magnéticamagnética



ANGIOGRAFIA CEREBRAL:ANGIOGRAFIA CEREBRAL: Usualmente normal Usualmente normal

( 20 - 27%)( 20 - 27%) Si existe hemorragia: área Si existe hemorragia: área

avascular con moderado avascular con moderado efecto masa ( 48% )efecto masa ( 48% )

Ocasionalmente, fase Ocasionalmente, fase venosa o capilar tardía: venosa o capilar tardía: rubor tenue.rubor tenue.

Rx cráneo simple:Rx cráneo simple: 10-30% calcificaciones. 10-30% calcificaciones.



TOMOGRAFIA COMPUTADA:TOMOGRAFIA COMPUTADA: Examen de elecciónExamen de elección Generalmente lesiones isodensas e hiperdensas Generalmente lesiones isodensas e hiperdensas

nodulares u ovales, sin efecto masanodulares u ovales, sin efecto masa Calcificaciones variables : 33%Calcificaciones variables : 33% Ninguno o mínimo reforzamiento después de Ninguno o mínimo reforzamiento después de

administración de contrasteadministración de contraste Edema 18%. Edema 18%.



TOMOGRAFIA COMPUTADA :TOMOGRAFIA COMPUTADA : Diagnostico diferencial:Diagnostico diferencial: 1. Angiomas Cavernosos Parenquimales:1. Angiomas Cavernosos Parenquimales:

MAV trombosados, MAV trombosados, Telangiectasias capilares, gliomas de bajo grado, melanomas metastásicos. Telangiectasias capilares, gliomas de bajo grado, melanomas metastásicos.

2. Angiomas Cavernosos Intraventriculares:2. Angiomas Cavernosos Intraventriculares: Meningiomas, papiloma plexo Meningiomas, papiloma plexo coroideo, MAV, coroideo, MAV, Astrocitoma, ependimomas.Astrocitoma, ependimomas.



RESONANCIA MAGNETICA:RESONANCIA MAGNETICA: Lesiones en “ palomitas de maíz “Lesiones en “ palomitas de maíz “ Core reticulado con múltiples cavidades conteniendo Core reticulado con múltiples cavidades conteniendo

productos degradación de sangre, que ofrecen señales mixtas: productos degradación de sangre, que ofrecen señales mixtas:

- - Hematoma agudo ( deoxihemoglobina):Hematoma agudo ( deoxihemoglobina): Isointenso en T1 Isointenso en T1 e Hipointenso T2.e Hipointenso T2.- - Hematoma subagudo ( metahemoglobina extracelular ):Hematoma subagudo ( metahemoglobina extracelular ): Hiperintenso T 1 y T2. Hiperintenso T 1 y T2.

Anillo de ferritina /hemosiderina, con hipointensidad en T1 y Anillo de ferritina /hemosiderina, con hipointensidad en T1 y T2. - 50 T2. - 50

80% son múltiples.80% son múltiples.



RESONANCIA MAGNETICA:RESONANCIA MAGNETICA: Diagnostico diferencial:Diagnostico diferencial:

MAV trombosadosMAV trombosadosTelangiectasias capilaresTelangiectasias capilaresHemorragiaHemorragiaMetástasis cerebral. Metástasis cerebral.



TRATAMIENTO :TRATAMIENTO : 1. Resección quirúrgica:1. Resección quirúrgica: Todas las lesiones localizadas en zonas accesibles.Todas las lesiones localizadas en zonas accesibles. 2. Biopsia estereotaxica y tratamiento 2. Biopsia estereotaxica y tratamiento

conservador:conservador: Lesiones ubicadas en profundidad. Lesiones ubicadas en profundidad. 3. Radioterapia:3. Radioterapia: Necesita de mayor confirmación.Necesita de mayor confirmación.


ANGIOMAS VENOSOSANGIOMAS VENOSOS



DEFINICION :DEFINICION : Desarrollo de venas medulares Desarrollo de venas medulares

dilatadas ( y su convergencia dilatadas ( y su convergencia hacia venas de drenaje hacia venas de drenaje transcerebrales y/o transcerebrales y/o transcerebelosas ) debido a transcerebelosas ) debido a oclusión o mal desarrollo de las oclusión o mal desarrollo de las venas medulares normales o sus venas medulares normales o sus tributarias, dando apariencia de tributarias, dando apariencia de “cabeza meduza “.“cabeza meduza “.

Sin compromiso arterial ni capilar.Sin compromiso arterial ni capilar.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


COMPONENTES:COMPONENTES: Venas Medulares:Venas Medulares:

venas tributarias venas tributarias dilatadas, distribución radial.dilatadas, distribución radial.

Venas Transcerebrales / Venas Transcerebrales / Transcerebelosas:Transcerebelosas: venas de venas de gran calibre.gran calibre.

Venas subependimarias / Venas subependimarias / transcorticales.transcorticales.



CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS:Patología:Patología:Venas medulares tributarias dilatadas, venas Venas medulares tributarias dilatadas, venas

“colectoras “ agrandadas.“colectoras “ agrandadas.Parénquima cerebral interpuesto normal.Parénquima cerebral interpuesto normal.Etiología:Etiología:Probablemente desarrollo venoso anómalo más Probablemente desarrollo venoso anómalo más

que verdadera malformación vascular.que verdadera malformación vascular.



CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS:Localización:Localización: Supratentoriales 65%, Infratentoriales 35%.Supratentoriales 65%, Infratentoriales 35%. Usualmente solitarias.Usualmente solitarias. Sustancia blanca cerebral frontal 40%, cerebelosa 23%. Sustancia blanca cerebral frontal 40%, cerebelosa 23%.

Cerca al ángulo ventricular. Cerca al ángulo ventricular. Edad presentación:Edad presentación: Frecuente 20 - 40 Años. Cualquier edad;Frecuente 20 - 40 Años. Cualquier edad; Siempre hallazgo incidental en estudios por imágenes.Siempre hallazgo incidental en estudios por imágenes.Sexo:Sexo: H = MH = M



CUADRO CLINICO :CUADRO CLINICO : Asintomáticas. Asintomáticas. Las Supratentoriales :Las Supratentoriales :

hemorragia, convulsiones, hemorragia, convulsiones, cefalea.cefalea.

Las Infratentoriales :Las Infratentoriales : cefalea, vértigo, tinnitus, cefalea, vértigo, tinnitus, diplopía, nistagmus, diplopía, nistagmus, ataxia. ataxia.



NEUROIMAGENES:NEUROIMAGENES: Angiografía cerebralAngiografía cerebral Tomografía computadaTomografía computada Resonancia magnéticaResonancia magnética



ANGIOGRAFIA CEREBRAL:ANGIOGRAFIA CEREBRAL: Fase arterial y capilar:Fase arterial y capilar: Normal. Normal. Fase capilar:Fase capilar: a veces un rubor a veces un rubor Fase venosa:Fase venosa: “cabeza meduza “. Venas medulares “cabeza meduza “. Venas medulares

agrandadas con patrón radial que convergen hacia agrandadas con patrón radial que convergen hacia venas de drenaje que se vacían en venas venas de drenaje que se vacían en venas subependimarias o transcorticales agrandadasa.subependimarias o transcorticales agrandadasa.

70% drenan en sistema venoso superficial; drenaje 70% drenan en sistema venoso superficial; drenaje subependimario 22%.subependimario 22%.



ANGIOGRAFIA CEREBRALANGIOGRAFIA CEREBRAL



TOMOGRAFIA COMPUTADA:TOMOGRAFIA COMPUTADA: Generalmente normal. Generalmente normal. Visualización de una vena transcerebral linear Visualización de una vena transcerebral linear

después de administrar contraste y sin hallazgos después de administrar contraste y sin hallazgos asociados. asociados.

No se observa edema ni efecto masa. No se observa edema ni efecto masa. Tomografía computada con contraste muestra Tomografía computada con contraste muestra

penacho de vasos cerca a ventrículos, venas penacho de vasos cerca a ventrículos, venas drenaje dilatadas .drenaje dilatadas .



TOMOGRAFIA COMPUTADATOMOGRAFIA COMPUTADA



RESONANCIA MAGNETICA: RESONANCIA MAGNETICA: Vasos estrellados y tubulares, de señal variable, aspecto de “ Vasos estrellados y tubulares, de señal variable, aspecto de “

paraguas “.paraguas “. Fuerte reforzamiento de venas tributarias medulares y Fuerte reforzamiento de venas tributarias medulares y

transcerebrales o subependimarias después de administrar transcerebrales o subependimarias después de administrar Gadolinio.Gadolinio.

10 - 15% Gliosis, cambios hemorrágicos en cerebro adyacente.10 - 15% Gliosis, cambios hemorrágicos en cerebro adyacente. 30% de angiomas venosos se descubren después de administrar 30% de angiomas venosos se descubren después de administrar

Gadolinio.Gadolinio. ANGIORESONANCIA :ANGIORESONANCIA : Vasos medulares dilatados convergen hacia vena de drenaje Vasos medulares dilatados convergen hacia vena de drenaje

central.central.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Quirúrgico:Quirúrgico: Angiomas venosos Angiomas venosos

Supratentoriales Supratentoriales superficiales con superficiales con hematoma hematoma intraparenquimal.intraparenquimal.

Conservador:Conservador: Angiomas venosos de Angiomas venosos de

fosa posterior, de fosa posterior, de localizaciones críticas. localizaciones críticas.


TELANGIECTASIAS TELANGIECTASIAS CAPILARESCAPILARES


TELANGIECTASIAS CAPILARESTELANGIECTASIAS CAPILARES

DEFINICION :DEFINICION : Malformaciones vasculares, Malformaciones vasculares,

solitarias, pequeñas, solitarias, pequeñas, formada por capilares formada por capilares varicosos y anormalmente varicosos y anormalmente dilatados.dilatados.



COMPONENTES :COMPONENTES : Capilares :Capilares : De calibre variable y comúnmente forman De calibre variable y comúnmente forman

dilataciones fusiformes o saculaciones. El número dilataciones fusiformes o saculaciones. El número capilares puede ser normal.capilares puede ser normal.

Venas drenaje :Venas drenaje : Pueden estar dilatadas pero sin mostrar dilatación Pueden estar dilatadas pero sin mostrar dilatación

anormal.anormal. No existe evidencia de arteria nutricia anormal.No existe evidencia de arteria nutricia anormal.



TIPOS :TIPOS :1. RACEMOSO 1. RACEMOSO 2. CAVERNOSO2. CAVERNOSO



RACEMOSOS:RACEMOSOS: Múltiples canales vasculares dilatadas de pared Múltiples canales vasculares dilatadas de pared

delgada.delgada. Presentan parénquima cerebral normal interpuesto Presentan parénquima cerebral normal interpuesto

entre vasos dilatados.entre vasos dilatados. Gliosis perilesional en ocasiones.Gliosis perilesional en ocasiones. Residuos hemosiderina ( de hemorragia previa ).Residuos hemosiderina ( de hemorragia previa ).



CAVERNOSOS :CAVERNOSOS :Patológica y radiográficamente indistinguibles Patológica y radiográficamente indistinguibles

de los angiomas cavernosos.de los angiomas cavernosos.



PATOLOGIA :PATOLOGIA : Múltiples lesiones pequeñas Múltiples lesiones pequeñas

color rosado o marrón.color rosado o marrón. Mallas de capilares Mallas de capilares

dilatadas con cerebro normal dilatadas con cerebro normal interpuesto.interpuesto.

Piamadre y aracnoides Piamadre y aracnoides normal.normal.



CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS: Localización:Localización: Lesiones múltiples en puente, corteza y sustancia Lesiones múltiples en puente, corteza y sustancia

blanca cerebral, mesencéfalo, cerebelo y medula blanca cerebral, mesencéfalo, cerebelo y medula espinal. Pueden encontrarse en otros sitios.espinal. Pueden encontrarse en otros sitios.

Lesiones muco cutáneas con Síndrome Rendu – Lesiones muco cutáneas con Síndrome Rendu – Osler - Weber.Osler - Weber.

Edad presentación:Edad presentación: Casi siempre se encuentran Casi siempre se encuentran incidentalmente en autopsia.incidentalmente en autopsia.

Síntomas:Síntomas: Ninguno. Rara vez hemorrágica.Ninguno. Rara vez hemorrágica. Asociación: Asociación: angiomas cavernosos.angiomas cavernosos.



NEUROIMAGENES:NEUROIMAGENES: Angiografía cerebralAngiografía cerebral Tomografía computadaTomografía computada Resonancia magnéticaResonancia magnética



ANGIOGRAFIA CEREBRAL:ANGIOGRAFIA CEREBRAL:Siempre normal.Siempre normal.Tipo racemoso puede mostrar un tenue Tipo racemoso puede mostrar un tenue

rubor lineal como redes vasculares en rubor lineal como redes vasculares en mucosa nasofaringea. mucosa nasofaringea.



TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADA :COMPUTADA :

Lesiones hiperdensas o Lesiones hiperdensas o TC normal.TC normal.

Calcificaciones variables.Calcificaciones variables. Refuerzo variable Refuerzo variable

después del contraste.después del contraste. Usualmente no hay efecto Usualmente no hay efecto

masa ni edema.masa ni edema.DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530


RESONANCIA RESONANCIA MAGNETICA:MAGNETICA:

Tipo racemosaTipo racemosa puede puede mostrar un tenue refuerzo mostrar un tenue refuerzo curvilíneo después de curvilíneo después de administrar contraste.administrar contraste.

Tipo cavernosoTipo cavernoso siempre siempre hipointenso, como angioma hipointenso, como angioma cavernoso.cavernoso.



B LR D. 82 AÑOS SEXO B LR D. 82 AÑOS SEXO MASCULINOMASCULINO

INGRESA A MEDIADOS DE JULIO A INGRESA A MEDIADOS DE JULIO A EMERGENCIA CON DISMINUCION EMERGENCIA CON DISMINUCION DEL ESTADO DE CONCIENCIA DEL ESTADO DE CONCIENCIA RAZON POR LA CUAL ES RAZON POR LA CUAL ES INGRESADO AL SERVICIO DE UCIINGRESADO AL SERVICIO DE UCI


ANAMNESISANAMNESIS NOMBRE: R. S. C.NOMBRE: R. S. C. EDAD: 20 SEXO: F EDAD: 20 SEXO: F

Tiempo de enfermedad 02 años caracterizado por Tiempo de enfermedad 02 años caracterizado por

convulsiones tonico clonicas, atendida por Medico convulsiones tonico clonicas, atendida por Medico Neurologo de una clinica particular de la Ciudad el Neurologo de una clinica particular de la Ciudad el cual le solicita resonancia y angioresoancia la cual cual le solicita resonancia y angioresoancia la cual concluye que es una MAV occipital sin descartar la concluye que es una MAV occipital sin descartar la posibilidad de neoplasia sangrante. Ha recibido posibilidad de neoplasia sangrante. Ha recibido tratamiento médico en forma regular pero continua tratamiento médico en forma regular pero continua convulsionando 3-4 veces por mes en forma convulsionando 3-4 veces por mes en forma continua, sin embargo le recomiendan no cirugía por continua, sin embargo le recomiendan no cirugía por encontrarse “muy profunda la lesion”encontrarse “muy profunda la lesion”


El episodio actual consiste en cefalea intensa desde El episodio actual consiste en cefalea intensa desde hace 01 semana más convulsiones razón por la cual hace 01 semana más convulsiones razón por la cual acude a emergencia del Hospital Huacho Huaura acude a emergencia del Hospital Huacho Huaura Oyon. En la cual le realizan una TAC apreciándose Oyon. En la cual le realizan una TAC apreciándose imagen hiperdensa en región occipital izquierda imagen hiperdensa en región occipital izquierda compatible con sangre a nivel occipital.compatible con sangre a nivel occipital.


EXAMEN CLINICOEXAMEN CLINICO Escala de Glasgow: 14/15Escala de Glasgow: 14/15 FUERZA: DERECHA 5/5 IZQUIERDA 5/5FUERZA: DERECHA 5/5 IZQUIERDA 5/5 SENSIBILIDAD: CONSERVADASENSIBILIDAD: CONSERVADA ROT: normalROT: normal

DIAGNOSTICO DE INGRESO: DIAGNOSTICO DE INGRESO: DCV HEMORRAGICO: MAV ROTA VS TUMOR DCV HEMORRAGICO: MAV ROTA VS TUMOR

INTRACEREBRAL SANGRANTEINTRACEREBRAL SANGRANTE


CIRUGIA REALIZADACIRUGIA REALIZADA

El día 08-08-2005El día 08-08-2005 se realiza se realiza craneotomía craneotomía occipital izquierdaoccipital izquierda encontrándose un encontrándose un tumoración quística en región occipital tumoración quística en región occipital izquierda por encima del tentorio izquierda por encima del tentorio conteniendo coágulos de 4 x 5 x 6 con una conteniendo coágulos de 4 x 5 x 6 con una cápsula y arterias de alimentación cápsula y arterias de alimentación dependientes de la cerebral posterior los dependientes de la cerebral posterior los cuales se clipan, se coagulan con bipolar y cuales se clipan, se coagulan con bipolar y se realiza una se realiza una resección tumoralresección tumoral en 90% en 90% del mismo enviándose la muestra al servicio del mismo enviándose la muestra al servicio de patología del INEN.de patología del INEN.


PTTE: A. A. C. EDAD: 62 PTTE: A. A. C. EDAD: 62 AÑOSAÑOS

PACIENTE CON DM II MAL PACIENTE CON DM II MAL CONTROLADA Y HTA CON CONTROLADA Y HTA CON TRATAMIENYO IRREGULAR.TRATAMIENYO IRREGULAR.

ACUDE CON ATAXIA DISMINUCION ACUDE CON ATAXIA DISMINUCION DEL ESTADO DE CONCIENCIA DEL ESTADO DE CONCIENCIA DISMETRIA DERECHA E DISMETRIA DERECHA E IZQUIERDA Y DISCRONOMETRIA IZQUIERDA Y DISCRONOMETRIA MAS CRISIS HIPERTENSIVA MAS CRISIS HIPERTENSIVA


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

HEMORRAGIA INTRACEREBELOSA HEMORRAGIA INTRACEREBELOSA A NIVEL VERMIANO Y HEMISFERIO A NIVEL VERMIANO Y HEMISFERIO CEREBELOSO DERECHO POR CEREBELOSO DERECHO POR HIPRETENSION ARTERIAL HIPRETENSION ARTERIAL SISTEMICASISTEMICA. .


CIRUGIACIRUGIA

INGRESA A 18 HORAS A SU INGRESA A 18 HORAS A SU ARRIBO AL HOSPITAL MIENTRAS ARRIBO AL HOSPITAL MIENTRAS SE CONTROLA SU HTA Y SU SE CONTROLA SU HTA Y SU GLUCOSA.GLUCOSA.

CRANIECTOMIA SUBOCCIPITAL CRANIECTOMIA SUBOCCIPITAL DERECHA MAS DRENAJE DE DERECHA MAS DRENAJE DE HEMORRAGIA INTRACEREBELOSAHEMORRAGIA INTRACEREBELOSA

DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530 27/08/2005

DR SUAREZ 996491530DR SUAREZ 996491530 30/08/2005

17.-hemorragia ic + mav nuevo

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