10. el psicologo en instituciones de rehabilitacion y la psicologia medica
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Psicología Médica:- La relac ión médico-paciente- La interconsulta médico-ps icológica- E l ps icólogo en inst i tuc iones de
rehabi l i tac ión
“La salud no puede definirse hoy como un estado
de bienestar absoluto, completo y estático, por
cuanto ella representa una situación relativa,
variable, dinámica, producto de todos los factores
de la vida social sobre la población y el individuo,
cuando estos factores son favorables a la ecología
individual.”
San Martín y Pastor
No existe un límite neto entre la salud y la
enfermedad, sino grados y expresiones diversos,
mezclados.
En el concepto de salud hay tres componentes a
considerar:a) componente subjetivo (bienestar)
b) componente objetivo (capacidad para la función)
c) componente psico-ecológico-social (adaptación
biológica, mental y social del individuo).
La persona “enferma”, con “el componente psico-
ecológico-social” afectado, va a consultar en
primera instancia al médico.
Más allá de los aspectos técnicos, el componente
afectivo de ambas personalidades se va a empezar
a poner en juego.
El estudio de la relación Médico-Paciente, es un
aporte relativamente reciente del campo de la
psicología al pensamiento médico actual.
Históricamente evolucionó desde
1. El lento reconocimiento médico de los desórdenes en el
campo de la conducta (“las enfermedades funcionales de
los nervios”); hacia fines del siglo XIX y comienzos del
XX.
2. A partir de la segunda década del siglo XX se inicia la
búsqueda de un origen psíquico en ciertos trastornos
orgánicos, tales como el asma, la colitis ulcerosa, etc.
Cobrando auge la denominación de “enfermedad
psicosomática”.
3. A partir de la década del 50 el énfasis se desplaza hacia
la relación médico-paciente, a los mutuos significados y
determinaciones entre la enfermedad, el enfermo y el
equipo médico.
Un particular encuentro entre alguien que presenta
un problema en su estado de salud, y alguien que
cuenta con saberes y conocimientos pertinentes a
la solución de esos problemas.
La alianza terapéutica que se establece se basa en
la relación de confianza. Por ella, ambos deciden
colaborar juntos para intentar lograr un objetivo
común: combatir el trastorno por el cual se
consultó.
Por tanto, una buena relación médico – paciente va
a influir de un modo notable en la respuesta del
paciente al tratamiento prescripto.
Relación Medico - Paciente
Presenta tres planos:
1. El médico ofrece conocimientos, y el paciente aporta su
afección.
2. Ambas personas tienen una estructura psicológica de base,
que constituye su personalidad previa.
3. Se producen procesos psicodinámicos de intercambio
inconscientes, más allá de lo concretamente expresado. Estos
fenómenos deben ser conocidos pues pueden llevar a generar
problemas en la relación, ya que se basaría en presupuestos
de la fantasía y no de la realidad actual.
Relación Medico - Paciente
La relación debe ser interpersonal, lo que implica
que el médico debe considerar al enfermo como
una persona, dotada de inteligencia, libertad y
dignidad y poseedor de una vida íntima y no como
un simple objeto de conocimiento y manipulación
teórica.
La asimetría y la distancia son necesarias para
ambas partes.
El paciente se siente enfermo, tiene sufrimientos
físicos y psíquicos específicos de su enfermedad, y
además se ha formado un criterio sobre ella y su
situación.
Relación Medico - Paciente
Modelo de Laín Entralgo
Establece que en el desarrollo de la relación
existen diferentes momentos:1) El momento cognoscitivo: Explica que las relaciones
duales, son objetivantes y se caracterizan porque las
personas que las establecen lo hacen por un interés común
pero exterior a cada uno de ellos.
Las relaciones diádicas, son interpersonales y el interés que
convoca a los participantes es común e interno a cada uno.
Por ello, propone denominar a la relación médico enfermo
como “cuasi diádica” porque sus integrantes compartirían el
deseo de la recuperación de la salud perdida, pero el que
padece el problema es el enfermo y no el médico, es decir es
interno para uno y está fuera del otro.
Relación Medico - Paciente
2) El momento operativo:
Se refiere a la actividad terapéutica del médico (no
únicamente a la prescripción), comprende todo su accionar,
desde la escucha empática del inicio, hasta el saludo final.
3) El momento afectivo:
Existen tres formas de vinculación afectiva entre el médico y
el paciente:
a) Camaradería médica: tanto el médico como el paciente,
aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero
con poco compromiso personal.
b) Amistad médica: lo característico es la confianza por la
cual el paciente puede hacerle confidencias a su médico.
Por parte del médico lo fundamental es la beneficencia,
como intención de “hacer el bien” a su paciente, teniendo
en cuenta que el bien buscado es la salud.
Relación Medico - Paciente
c) La transferencia, es un fenómeno universal descubierto
por el psicoanálisis. Consiste en la superposición
inconsciente de modos de relacionarse del pasado infantil
del paciente en el presente, de tal manera que en sus
conductas en el curso del tratamiento, la transferencia
aparece como comportamientos inadecuados o como
afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni
en magnitud a la situación real.
La transferencia también acontece entre el médico y su
paciente, en la cual debido al significado de la enfermedad,
el miedo a la muerte y el rol tan especial que tiene
asignado el médico en nuestra cultura, se produce una
situación que favorece la reactivación de conductas
infantiles, sobre todo las referidas a la competencia por el
afecto de los mayores.
Relación Medico - Paciente
El afecto involucrado es máximo en la transferencia, de
menor intensidad en la amistad médica y mucho menos
profundo e intenso en la camaradería médica.
d) Contratransferencia: las emociones que aparecen en el
médico como respuesta a las actitudes del paciente. Estas
emociones son percibidas como sentimientos frente a los
pacientes. Los sentimientos gratos son mas difíciles de
detectar que los negativos.
4) La ética y la religiosidad: tiñen esta relación de un modo
singular distinto para cada sujeto humano.
Relación Medico - Paciente
Modelo de Hollender
Se trata de un modelo centrado en las actitudes
que tanto los médicos como los pacientes pueden
adoptar en el transcurso de la enfermedad.
1) Existen situaciones en las cuales el enfermo, por
la gravedad de su estado se comporta, con
conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como
ocurren en las urgencias, los comas, los cuadros
confusionales, en la cirugía, etc. En estas
circunstancias el médico debe ser activo (la
relación entre la madre y el lactante).
Relación Medico - Paciente
2) Cuando la enfermedad es aguda, la forma
adecuada es que el médico asuma la dirección del
tratamiento con la cooperación del paciente (la
relación padre – hijo).
3) En las enfermedades crónicas o de
rehabilitación, la forma más adecuada de llevar
esto a cabo sería con una relación de participación
mutua y recíproca (modelo adulto-adulto).
Relación Medico - Paciente
Los modelos de la bioética
Un dilema ético tiene lugar cuando los principios
que se pretende defender entran en conflicto entre
ellos, de tal forma que cada uno sólo puede ser
protegido en desmedro del otro.
Dichos principios son:
Respeto por la autonomía.
Beneficencia (buscar el bien del paciente).
No maleficencia (no riesgos innecesarios).
Principio del doble efecto (cuando una acción
puede tener buen o mal efecto, se acepta si lo
que se intenta lograr es el buen efecto).
Relación Medico - Paciente
Justicia (todas las personas tienen la misma
oportunidad de recibir la atención).
Las normas morales básicas involucradas:
Veracidad: sustenta la confianza.
Confidencialidad: Promueve la confianza. Este
principio puede ser infringido cuando se trata de
prevenir riesgos o daños graves a terceros.
Relación Medico - Paciente
El modelo de la ingeniería
Describe aquellas relaciones en las cuales el
médico actúa como un técnico y los enfermos
acuden a él para que “repare” su organismo
malfuncionante.
Se espera de él que actúe con eficiencia e
idoneidad y los temas que corresponden a otras
categorías del conocimiento no le incumben ni
deben interferir en su tarea.
Relación Medico - Paciente
El modelo sacerdotal
El médico se ocupa del “bien” de su paciente y en
pos de este bien actúa vulnerando
intencionadamente su autonomía si, según su
criterio es necesario hacerlo.
El modelo de los colegas
Cuando el médico y el paciente se comportan como
socios, sin asimetría en el rol. Las decisiones son
compartidas. La responsabilidad también se
comparte.
Relación Medico - Paciente
El modelo contractual.
Un acuerdo en donde el diagnóstico lo realiza el
médico y, si bien el que decide es el paciente, la
responsabilidad es compartida.
Existe respeto por la autonomía del paciente al que
se informa para que pueda decidir con fundamento.
Es importante considerar que “el contrato” que se
establece con el paciente lo es desde el punto de
vista de lo consciente.
Relación Medico - Paciente
“Un encuentro entre dos personas con necesidades
complementarias: una está disminuida por su
situación de enfermedad y la otra posee los
recursos que atenuarán o harán desaparecer esa
carencia o disminución”.
Ello no implica desigualdad, ambos miembros
poseen derechos y también obligaciones.
Dicha asimetría no puede ser excusa para ocultar
información o tomar decisiones por el paciente.
Relación Medico - Paciente
Actitud del médico hacia el paciente Es natural que algunos pacientes le resulten más
gratos que otros, lo mismo que sucede con las
enfermedades.
Mantener siempre una actitud comprensiva y de
ayuda, al margen de sentimientos personales de
rechazo.
Si éstos surgen, deben evitar que influyan
negativamente en su práctica profesional y
preguntarse los motivos de los mismos de un
modo objetivo para intentar disminuir estas
dificultades.
Relación Medico - Paciente
Actitud del médico hacia el paciente
No implicarse directamente en el dolor o
sufrimiento de los pacientes, sino todo lo contrario.
Ello es lo más indicado para que el médico pueda
actuar con mayor eficacia.
Hacerse cargo emocionalmente de los
sufrimientos de los enfermos constituiría una
carga insoportable y nada beneficiosa.
Es importante olvidarse de estos problemas
cuando concluye el ejercicio profesional, para
reanudarlos con el mayor interés posible al
regresar al trabajo de nuevo.
Relación Medico - Paciente
Actitud del médico hacia el paciente
Requiere un mínimo de delicadeza (la
comunicación en) los casos de enfermedad
incurable, intervenciones quirúrgicas de cierta
envergadura y en niños.
Se debe preparar paulatinamente al paciente. Se
puede recurrir a una interconsulta al respecto.
Siempre resulta conveniente que escuche a los
pacientes, favoreciendo así la adecuada
canalización de la angustia del enfermo (catarsis),
que se siente atendido, escuchado y
comprendido.
Relación Medico - Paciente
Actitud del médico hacia el paciente
El paciente puede ocultar información sobre el
tratamiento (por falta de confianza), ante ello, es
conveniente que el médico pregunte con
naturalidad si el paciente ha llevado a cabo lo
acordado, admitiendo de entrada la posibilidad de
que esto no haya sido así.
Relación Medico - Paciente
«Una de las dimensiones más notables de la
psicología de la rehabilitación es trabajar por el
retorno a la vida y a la sociedad participativa de
las personas que por muy diversas causas, sufren
deficiencias y discapacidades que les segregan y
les marginan de la sociedad normalizada y
competitiva»
Hernández, H
La asignatura pendiente de la neuropsicología es la
rehabilitación capaz de comprender las diversas
dimensiones de la vida de la persona
comprometidas por las lesiones cerebrales sufridas.
Existen tratamientos para rehabilitar determinadas
funciones dañadas, como memoria, atención, etc.,
pero estas son parciales e insuficientes y muy poco
centradas en las demandas y actividades de la vida
diaria.
La neuropsicología comete el error de ser
reduccionista (solo a la rehabilitación de las
funciones), dejando de lado las consecuencias
emocionales y afectivas.
Las lesiones no sólo originan déficit de las
capacidades cognitivas superiores, sino que
compromete en términos globales la identidad y el
proyecto de persona individual y social del paciente.
Para subsanar este déficit actual de la
neuropsicología, ésta ha de integrarse en el ejercicio
de la psicología de la rehabilitación, dado que, el
ejercicio de esta disciplina se basa en el trabajo
sobre el proceso que han de recorrer los
afectados hasta un nuevo encuentro con su
identidad de personas y su retorno a la
participación e integración social.
Se debe evaluar al paciente teniendo como
referencia las demandas de su contexto cotidiano.
Ello requiere individualizar la evaluación, facilitando
la espontaneidad de la persona y esforzándonos por
reproducir situaciones reales de su vida.
No tiene sentido evaluar capacidades y habilidades
que antes no ejercitaron o desarrollaron, porque el
sistema de vida y las demandas de su contexto
familiar y cotidiano no se lo exigió.
Una evaluación más fiable exigiría aproximarse en lo
posible al contexto socio-familiar y laboral de los
afectados, reproduciendo situaciones aproximadas a
la realidad de la persona.
Principios de Rehabilitación Neuropsicológica
1.Causalidad: Las actitudes y el compromiso
personal en la rehabilitación se modelan
contaminándose de atribuciones de agravio y daño
sufrido, para muchos insatisfactorio. Esto puede
acentuar en el paciente el malestar y considerarse
una persona discapacitada.
2.Individualidad: requiere planificar el trabajo
teniendo en cuenta la historia, las características
socio-culturales, personales, contextos, valores,
tradiciones, proyectos de vida, menor o mayor
deterioro físico, prioridades médicas, disponibilidad
de tiempo del paciente.
Principios de Rehabilitación Neuropsicológica
3.Prioridad: se promueve que el tratamiento se
oriente desde las funciones más afectadas a las
menos. Habrá objetivos que exijan atención
simultánea, cuya resolución no puede esperar, por el
contrario otros podrán ser secundarios y tratados
según lo dicho antes.
4.Autonomía e independencia: es ayudar a aprender
de nuevo y a recobrar la autonomía e independencia
personales perdidas a raíz del trauma.
Principios de Rehabilitación Neuropsicológica
5.Sencillez, ecología y pragmatismo: utilizar todo
aquello que sea familiar al paciente, si es posible
integrando en el programa elementos y contenidos
extraídos de su contexto cotidiano. Facilitar que la
recuperación tenga lugar en un contexto lo más
natural posible. Lo más sencillo y accesible, siendo
prácticos, realistas y no olvidando los objetivos
finales.
6.Habituación: diseñar sistemas organizados y
metódicos de actividad, se perseguirá reproducir en
lo posible el entorno cotidiano y la actividad habitual
del sistema de vida real de la persona.
Principios de Rehabilitación Neuropsicológica
7.Interacción: la psicología requiere relacionar y
conjugar los objetivos de los afectados con los fines
terapéuticos de los profesionales, con los
institucionales y los fines comunitarios y sociales.
8.Integración social y normalización: el objetivo
último que han de perseguir la psicología de la
rehabilitación y la neuropsicología, es el retorno de
nuevo a la vida, en su más amplia dimensión, en el
seno de la familia, del trabajo y de la sociedad.
9.Seguimiento: no se considera eficaz una ruptura
total, se debe permanecer alerta y disponible para
continuar ayudando después del alta hospitalaria.
Principios de Rehabilitación Neuropsicológica
10.Creatividad: en los casos mas graves se ha de
promover siempre el análisis y descubrimiento de
nuevas capacidades y el desarrollo de las
existentes.
11.Universalidad: No es un problema de unos pocos.
Numerosas instituciones dedican hoy su esfuerzo a
promover la formación, la integración y la
equiparación de oportunidades de las personas que
sufren discapacidades por cualquier causa.
“En psicología de la rehabilitación, la persona se
decidirá a iniciar la reformulación de su vida cuando
haya integrado en sí misma y en su nueva identidad
las consecuencias de la deficiencia y de las
discapacidades sufridas, procesándolas y
traduciéndolas en pensamientos realistas,
tranquilizando su mente y sus emociones y
decidiéndose a avanzar.
Cuando esto no se produce, la persona se aísla, se
enquista en la contradicción y en el conflicto consigo
misma y con los demás, en atribuciones pesimistas y
desesperanzadas y permanece en el estado de
dependencia y cronicidad”
