8/3/2019 03.008 Protocolo diagnstico de las anemias macrocticas

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Estudio inicial

Cuando nos hallamos ante anemia macroctica, despus dela anamnesis y exploracin fsica, el primer bloque analticopara el acercamiento diagnstico sera la determinacin devitamina B12, folato intraeritrocitario y parmetros de hemlisis(reticulocitos, lacticodeshidrogenasa [LDH], haptoglobina

y bilirrubina). Es importante sealar que las anemiashemolticas por la presencia de reticulocitosis importantepueden provocar la aparicin de VCM elevado. Lapresencia de factores madurativos normales con elevacin

de reticulocitos, LDH, bilirrubina indirecta y descenso dehaptoglobina confirma la presencia de anemia hemoltica(ver siguiente protocolo). La presencia de reticulocitosis sindatos bioqumicos de hemlisis es muy sugerente desangrado o bien de respuesta a tratamiento con factoresmadurativos1.

Estudio diagnstico etiolgico

Las causas de anemia macroctica no regenerativa sonprincipalmente los dficits carenciales de vitamina B12y cido

flico2

. Una vez confirmada la presencia de niveles

descendidos de cobalamina y/o cido flico se ha de investigarla causa mediante las pruebas necesarias. La gastritis atrfica,entidad frecuente en mayores de 65 aos precisa la realizacinde prueba de Schilling, anticuerpos anti factor intrnseco (FI)o clulas parietales y biopsia gstrica. Asimismo, la gastritisatrfica se asocia a niveles descendidos de gastrina-17 ypepsingeno I sricos3,4. Es importante sealar que en lasanemias megaloblsticas puede haber datos de hemlisis poraborto intramedular con elevacin de LDH, bilirrubina ydescenso de haptoglobina, pero siempre los reticulocitos estndescendidos.

Si los factores madurativos son normales, un segundo

bloque de pruebas precisara descartar hepatopata conhipertensin portal (enzimas hepticas, ecografaabdominal), alteracin endocrinolgica (hormonas tiroideas)

y determinacin de proteinograma para descartar lapresencia de paraprotena srica.

Si las pruebas antes mencionadas son normales, lapresencia de anemia macroctica sin datos de hemlisisprecisa la realizacin de un aspirado-biopsia medular paradescartar principalmente sndromes mielodisplsicos,mieloma, aplasia e infiltracin por neoplasiasextrahematolgicas. En la figura 1 queda resumido elproceso diagnstico de las anemias macrocticas.

Medicine 2004; 9(20): 1291-1292 129175

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemiasmacrocticas

A. Torres Gmez, J. Snchez Garca, J. Serrano Lpez y J.M. Garca CastellanoServicio de Hematologa y Hemoterapia. Laboratorio de Eritropatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

Introduccin ..........................................................................................................................................................

Las anemias macrocticas son aqullas cuyo volumencorpuscular medio (VCM) es superior a 97-100 fl. Enprimer lugar descartaremos la presencia de macrocitosisaislada sin anemia. Es muy frecuente observar un VCMelevado en pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crnica (EPOC) o con hbito tabquico.

Asimismo, la ingesta de alcohol y determinados

medicamentos puede producir un aumento en el volumende los hemates. Finalmente existen macrocitosisidiopticas sin anemia. En segundo lugar hay quedescartar que el aumento del VCM sea debido a un erroro artefacto del analizador debido a la presencia dehiperglucemia, hiponatremia, sangre conservada o porcrioaglutininas.

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Aplasia Infiltracintumoral

Aspirado-biopsia medular

Ver protocolo

Anemia posthemorrgicaInvestigar causa Anemia hemoltica

AnemiaVCM > 97 fl

Dficit de vitamina B12o de cido flico

Reticulocitosissin hemlisis

Reticulocitosisy hemlisis

Valorar:AlcoholTabaco

Medicamentos

Vitamina B12 y cido flicoReticulocitos, LDH, bilirrubina, haptoglobina

Hepatopatae HTP

Paraprotenasrica

Hipo-hipertiroidismo

Parmetros normales

NO

SMD Mieloma

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de anemias macrocticas.VCM: volumen corpuscular medio; LDH: lacticodeshidrogenasa; HTP: hipertensin portal; SMD: sndrome mielodisplsico.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Hoffbrand V, Provan D. ABC of clinical haematology:macrocytic anaemias. Br Med J 1997;314:430-3.

2. Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folatedeficiency: a guide for the physician. Arch Intern Med 1999;159:1289-98.

3. Vaananen H, Vauhkonen M, Helske T, Kaariainen I, RasmussenM, Tunturi-Hihnala H, et al. Non-endoscopic diagnosis of atrophicgastritis with a blood test. Correlation between gastric histologyand serum levels of gastrin-17 and pepsinogen I: a multicentre

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Serum levels of amidated gastrin-17 and pepsinogen I in atrophicgastritis: an observational case-control study. Scand J Gastroenterol2002;37: 785-91.

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