01.120 afectación pancreática en procesos sistémicos

726 Medicine 2004; 9(12): 726-731 50

Introducción

El páncreas es una glándula retro-peritoneal que funciona como órgano secretor exocrino y endo-crino. La importancia de la afec-tación del páncreas es notoria. Seestima que en España existenunos 15.000 casos anuales de pan-creatitis aguda, calculados en basea una incidencia anual de 350 ca-sos por cada millón de habitantes,y con un porcentaje de la formagrave del 20%. En nuestro medio,la incidencia de la pancreatitiscrónica está en torno a 140 casospor millón de habitantes. Hay querecordar igualmente, que la afec-tación tumoral de la glándula, apesar de presentar menor inci-dencia que otros tumores, suponela quinta causa de muerte oncoló-gica en hombres y mujeres.

Además, son numerosas lasenfermedades sistémicas que inte-resan al páncreas en su espectronosológico. En su patogenia con-vergen y se solapan los mecanis-mos isquémico, autoinmune, tóxi-co, metabólico, hereditario yobstructivo entre otros. Revisar,por todo ello, la afectación queproducen las enfermedades sisté-micas en el páncreas, nos puede

ayudar a comprender mejor su papel de encrucijada en el or-ganismo.

Las principales enfermedades sistémicas con afectaciónpancreática se recogen en la tabla 1.

Enfermedades tóxicas

Alcoholismo

El etanol es en nuestro medio el responsable de un tercio delos casos de pancreatitis aguda1. Además, está implicado en eldesarrollo de la forma crónica de pancreatitis en el 65% al85% de los casos, en los que provoca una afectación irrever-sible y progresiva del páncreas. Aunque se había consideradoque el consumo de alcohol no constituye factor de riesgopara el desarrollo de cáncer pancreático, otros estudios epi-demiológicos indican que la ingesta crónica de grandes can-tidades de alcohol podría asociarse a un aumento del riesgode aparición de este tumor, sobre todo en individuos no fu-

ACTUALIZACIÓN

Afectaciónpancreática en

procesos sistémicosJ. Mateos Hernández

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.

PUNTOS CLAVE

Tóxicos. El alcohol es un incontrovertible factorde riesgo para la pancreatitis aguda y crónica, yprobablemente también para el cáncer depáncreas • El tabaco es factor de riesgo para eldesarrollo de cáncer de páncreas.

Enfermedades endocrinas y metabólicas.Diabetes mellitus y cáncer de páncreas presentanuna clara asociación, pero no está claro cuál delas dos condiciones precede a la otra • Laobesidad es factor de riesgo para la pancreatitisaguda, ensombreciendo además su pronóstico.

Enfermedades infecciosas. La afectaciónpancreática en las enfermedades infecciosassistémicas puede deberse tanto almicroorganismo causal, como a los tratamientosinstaurados para combatirlo, especialmente en elcaso de la infección por VIH.

Procesos autoinmunes. Además de la pancreatitisautoinmune primaria, es posible la existencia deinflamación secundaria en una variedad deprocesos sistémicos tipo colagenosis y vasculitis.

Condicionantes genéticos. Un númerosignificativo de pancreatitis recurrente presentabase genética.

TABLA 1Principales enfermedadessistémicas con afectaciónpancreática

Enfermedades tóxicas

Alcoholismo

Tabaquismo

Fármacos

Exposición a tóxicos laborales

Enfermedades metabólicas

Hipercalcemia

Hiperlipidemia

Insuficiencia renal crónica

Otras enfermedadesmetabólicas

Enfermedades endocrinas y factores nutricionales

Diabetes mellitus

Obesidad

Dieta

Enfermedades digestivas

Enfermedad inflamatoriaintestinal

Enfermedades obstructivas dela vía biliar y conductopancreático

Infección por Helicobacter pylori

Enfermedad pancreática

Enfermedades infecciosas

Enfermedades autoinmunes y vasculitis

Enfermedades oncológicas

Enfermedades hereditarias

Pancreatitis hereditaria

Fibrosis quística

04 ACTUALIZACION 726-731 9/6/04 14:57 Página 726

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

madores de raza negra2, aunque este tema continúa siendocontrovertido.

La frecuencia de presentación de la pancreatitis alcohó-lica varía según las áreas geográficas estudiadas, según elsexo, siendo más frecuente en los varones, y según la edad,oscilando según las distintas series.

Para el sujeto individual, tanto la cantidad de etanolcomo la duración del hábito enólico son factores importan-tes. La afectación pancreática presupone que el grado deconsumo de alcohol es siempre elevado, siendo excepcionalque la pancreatitis se desarrolle en bebedores ocasionales. Laduración del consumo abusivo de alcohol antes del primerepisodio no suele ser inferior a 5 años y generalmente la pan-creatitis aparece tras un período de 10 a 20 años de consumoen cantidad muy superior a 100 g/día del alcohol3, aunque sehan publicado casos con consumos menores. No se han en-contrado datos que demuestren la influencia del tipo de be-bida alcohólica ni del perfil de consumo. En general, la can-tidad acumulada de alcohol consumido predice tanto laaparición de complicaciones como la mortalidad de la pan-creatitis en aquellas personas que han ingerido cantidadessuperiores a 5.000 g de alcohol en los dos meses previos, o1.000 g en la semana previa al ingreso4.

La pancreatitis es excepcional en bebedores ocasionales,mientras que entre el 5% y el 10% de los alcohólicos desa-rrollan con los años una pancreatitis crónica sintomática5,pudiendo evidenciarse una incidencia de afectación subclíni-ca muy superior, entre el 35%-50% de los casos, encontrán-dose alteraciones fibróticas del páncreas en los estudios ne-crópsicos de esta población.

El hecho de que sólo una parte de los sujetos alcohólicosdesarrolle clínicamente pancreatitis crónica tras varios añosde abuso, hace suponer que el alcohol actúa como cofactoren su desarrollo, sobre una base de susceptibilidad genéticaindividual.

El mecanismo patogénico íntimo aún no se conoce, pos-tulándose varias acciones que podrían solaparse:

1. El alcohol incrementa la secreción de proteínas quepodría precipitar en tapones proteicos dentro de los conduc-tos, con posterior inflamación, fibrosis y estenosis de los mis-mos.

2. Episodios repetidos de pancreatitis inducirían necro-sis grasa focal y fibrosis.

3. Acción tóxica directa sobre las células acinares con de-generación grasa de las mismas.

4. El exceso de radicales libres de oxígeno, asociados aperoxidación lipídica, no se contrarresta en pacientes quefrecuentemente presentan deficiencias nutricionales, comodéficit de los antioxidantes selenio, metionina y las vitaminasC y E.

Tabaquismo

La nicotina inhibe la secreción pancreática exocrina. El con-sumo continuado de tabaco ha sido relacionado con una ma-yor incidencia de pancreatitis crónica y de cáncer pancreá-tico.

AFECTACIÓN PANCREÁTICA EN PROCESOS SISTÉMICOS

Medicine 2004; 9(12): 726-731 72751

En el desarrollo de la pancreatitis crónica, el tabaco nosólo constituye un factor de riesgo independiente con unaodds ratio (OR) superior a 7,76, sino que incrementa el riesgode muerte durante el seguimiento evolutivo de estos pacien-tes. El mecanismo último no está bien establecido.

Respecto al cáncer pancreático, el tabaquismo es el fac-tor de riesgo más constante, siendo esta neoplasia de dos atres veces más frecuente en fumadores7. El riesgo se incre-menta con la cantidad de cigarrillos consumidos, siendo par-ticularmente elevado en grandes fumadores que presentanuna deleción homocigota T1 del gen para la enzima gluta-tión S-transferasa (GSTT1). En los países occidentales el30% de los casos de cáncer de páncreas son debidos al taba-quismo8. El riesgo disminuye al 50% a los dos años de dejarel hábito, pudiendo llegar a igualarse al de un no fumador alcabo de 15 años de abstinencia.

Fármacos

La pancreatitis aguda producida por fármacos es poco fre-cuente, en torno a un 1,5% del total de los episodios de pan-creatitis y alrededor de un 0,3% del total de reacciones ad-versas a fármacos. Se han implicado más de cien fármacos enel desarrollo de un episodio agudo. En la tabla 2 se indicanaquellos fármacos asociados a pancreatitis aguda, siguiendocriterios causales estrictos.

El desarrollo de pancreatitis crónica asociada a fármacosse ha descrito en el caso de la fenacetina9, anticonvulsivanteso antihipertensivos.

Se ha descrito un posible efecto preventivo de los antiin-flamatorios no esteroideos sobre la carcinogénesis pancreáti-ca, aunque los datos epidemiológicos en humanos no soncoincidentes.

Exposiciones a tóxicos laborales

Se ha descrito una asociación entre la aparición de pancrea-titis crónica a partir de 6 años de haber recibido radiacionesionizantes.

En relación con el cáncer de páncreas, los carcinógenosocupacionales asociados con un mayor riesgo de desarro-llarlo son el asbesto, gasolina, petróleo, carbón, aluminio,

TABLA 2Fármacos asociados a pancreatitis aguda, siguiendo criterios causalesestrictos

Comprobados

Antimicrobianos: metronidazol, tetraciclinas, sulfonamidas, pentamidina,estibogluconato, didanosina

Diuréticos: tiazidas, furosemida

Inmunosupresores: azatioprina, L-asparaginasa

Antiinflamatorios: sulindac, salicilatos, sulfasalazina, 5-ASA

Otros: ácido valproico, calcio, estrógenos, tamoxifeno

Probables: ácido etacrínico, glucocorticoides, fenformina, procainamida, metildopa,zalcitabina, octeótrido, 6-mercaptopurina, arabinósido-C

Posibles: colestiramina, ciproheptadina, propoxifeno, opiáceos, anfetaminas,diazóxido, histamina, indometacina, isoniacida, rifampicina, cimetidina



caucho, pigmentos cromados, compuestos organoclorados(DDT), ß-naftilamina y bencidinas.

Enfermedades metabólicas

Hipercalcemia-hiperparatiroidismo primario

La hipercalcemia, independientemente de su etiología, pue-de ser causa de pancreatitis aguda aunque se trata de unacomplicación poco frecuente. En varias series de pacientescon hiperparatiroidismo la proporción de casos con pan-creatitis aguda se estimó entre el 1,5% y el 3,2%.

No está suficientemente aclarado el papel de la hipercal-cemia en el desarrollo de pancreatitis crónica, por la escasaincidencia, entre el 1%-2%, de los casos con hiperparatiro-dismo10, lo que sugiere que otros factores (por ejemplo, ele-vación aguda de calcio sérico) podían ser los responsables deldesarrollo de pancreatitis en esos pacientes.

Hiperlipidemia

La hipertrigliceridemia (HTG) severa es causa de pancreati-tis aguda con una frecuencia que varía del 1,3% al 3,8% delos pacientes dados de alta con diagnóstico de pancreatitisaguda11.

En el caso de la forma crónica de pancreatitis se ha aso-ciado a HTG tipos I, IV y V.

Insuficiencia renal crónica

En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal notrasplantados, se ha descrito una incidencia de pancreatitisaguda a los 10 años de evolución del 2,3%, y una mortalidadglobal de 20,8%, más frecuentemente asociada al tratamien-to con diálisis peritoneal que con hemodiálisis12.

También ha sido descrita la afectación crónica de la pan-creatitis en la insuficiencia renal asociada al abuso de fenace-tina9.

Otras causas metabólicas

Se han descrito episodios de pancreatitis aguda en el seno deporfiria aguda intermitente y síndrome de Reye, así como enrelación con encefalopatías agudas de otro origen, aunque laconexión etiológica aún es incierta.

La isquemia pancreática es poco común como causa úni-ca de episodios de pancreatitis clínicamente relevantes, debi-do a la eficiente circulación sanguínea colateral del páncreas.Además de esta isquemia local tienen que coexistir otros fac-tores adyuvantes, como shock, afectación cardíaca, isquemiacelíaca o mesentérica, para poder desarrollar pancreatitisaguda. La hipoperfusión desempeña un papel fundamentalen el desarrollo de la forma necrotizante de pancreatitis apartir de la forma edematosa.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

728 Medicine 2004; 9(12): 726-731 52

Enfermedades endocrinológicas

Diabetes mellitus

Los pacientes con diabetes mellitus (DM) de larga evoluciónpresentan un riesgo mayor de padecer cáncer pancreáti-co13,14, pudiendo presentarse la diabetes como la manifesta-ción inicial15.

Los individuos con intolerancia hidrocarbonada y aque-llos con cierto grado subclínico de resistencia a la insulinaque ingieren dietas con alto contenido en glúcidos puedenincrementar el riesgo de cáncer de páncreas.

Obesidad

Aunque la prevalencia de obesidad en los pacientes con pan-creatitis aguda puede alcanzar el 57%, no se ha establecidoclaramente que el sobrepeso sea un factor etiológico en eldesarrollo de un episodio agudo. Recientemente nuestrogrupo, dentro de un estudio europeo multicéntrico, cuyosresultados aún no se han publicado, confirman esta relación.En cambio, sí se ha implicado de forma repetida la obesidadcomo factor pronóstico de gravedad de una pancreatitis agu-da establecida, siendo la obesidad troncular la variante clíni-ca relacionada con peor pronóstico.

Por otra parte, los pacientes con obesidad presentan unriesgo mayor de padecer cáncer pancreático, en relación di-recta con el aumento de la ingesta calórica16.

Dieta

El consumo de proteínas y grasa animal, así como bajos ni-veles de selenio y licopeno (carotenoide) en la dieta se asociaal desarrollo de cáncer pancreático, y el riesgo disminuye enrelación con el consumo de algunas verduras y frutas.

La pancreatitis tropical es una forma de afectación cróni-ca, habitual en el sur de India, cuya relación etiológica noestá claramente establecida, pero se asocia con malnutricióny con la ingesta del fruto cassava.

No está demostrada la relación entre el consumo de caféy el desarrollo de cáncer pancreático.

Enfermedades digestivas

Enfermedad inflamatoria intestinal

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII)presentan un elevado riesgo para desarrollar pancreatitisaguda y crónica, así como insuficiencia pancreática. La ma-yoría de los casos de pancreatitis aguda son debidos a efectossecundarios de la medicación y complicaciones locales es-tructurales de la EII, siendo el resto de los casos representa-tivos de verdaderas manifestaciones extraintestinales de laEII. La pancreatitis crónica es frecuentemente subclínica,



pero puede ir acompañada por insuficiencia exocrina clínica-mente relevante.

Obstrucción de la vía biliar y conductopancreático

La colelitiasis es la principal causa de pancreatitis aguda enEspaña, con una frecuencia de presentación entre el 35%-50%, aunque sólo el 3%-7% de los pacientes con cálculos bi-liares desarrollan pancreatitis. El pico de incidencia de edadse sitúa entre los 50 y 60 años y respecto a la distribución porsexo, es más frecuente en mujeres que en varones. La fuerzade asociación entre colelitiasis y pancreatitis aguda ha sidoestimada por nuestro grupo, con una OR en torno a 6,5.

La frecuencia de litiasis impactada en el conducto biliarcomún distal, en los casos de pancreatitis aguda, es sólo del3%-5%, pero hay que tener en cuenta que esta persistenciaen el tiempo de la obstrucción de la ampolla de Vater se hadescrito como predictor de la gravedad del episodio. Los cálculos de menor tamaño y la microlitiasis o barro biliar sonla causa más común de obstrucción inicial de la ampolla.

Entre otras causas obstructivas de pancreatitis aguda seencuentran la ascaridiasis, cuerpos extraños, tumores pan-creáticos, páncreas divisum y alteraciones duodenales comolos divertículos periampulares o pólipos duodenales.

También puede tener la pancreatitis crónica su origen encausas obstructivas como lesiones del conducto de Wirsung,pseudoquistes pancreáticos o neoplasias de crecimiento len-to, como ampulomas, tumor papilar mucinoso intraductal otumores endocrinos.

Helicobacter pylori

Existe una asociación entre la infección por H. pylori y el de-sarrollo de cáncer de páncreas17. El riesgo se incrementa enaquellos pacientes infectados con la variedad CagA (citotoxi-na asociada al gen A).

Enfermedad pancreática

Los pacientes con pancreatitis crónica no hereditaria tam-bién presentan una incidencia aumentada de cáncer de pán-creas, siendo el riesgo del 1,8% a los 10 años y del 4% a los20 años18. Este riesgo se incrementa con el consumo de al-cohol y tabaco19.

Tener una historia familiar de cáncer de páncreas con-fiere un riesgo 2-3 veces superior de desarrollarlo y la pro-porción de pacientes atribuible a este factor de riesgo es del3%-10%.

Enfermedades infecciosas

Los microorganismos que pueden ocasionar pancreatitis decausa infecciosa, aplicando criterios objetivos, se muestranen la tabla 320.


Medicine 2004; 9(12): 726-731 72953

En los últimos años se ha observado un aumento de laincidencia de pancreatitis aguda en pacientes con infecciónpor virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)21, con unafrecuencia en los pacientes infectados por VIH hospitaliza-dos que oscila entre el 4,6% y el 14%. En estos casos laetiología de la pancreatitis podría ser debida a la infecciónpor el propio VIH, pero también a complicación de la te-rapia antirretrovírica (nelfinavir, ritonavir, o terapia TAR-GA [tratamiento antirretrovírico de gran actividad]). Enotros casos es posible atribuir la pancreatitis al tratamientode infecciones oportunistas con pentamidina, antimoniales,anfotericina B, o bien a la diseminación de infecciones (ci-tomegalovirus, criptocococo, micobacterias, criptospori-dios, Pneumocystis carinii). También es posible la afectaciónen el contexto de neoplasias asociadas (linfoma no Hodg-kin, linfoma de Burkitt, sarcoma de Kaposi), o a sus trata-mientos (hidroxiurea).

Enfermedades autoinmunes y vasculitis

La pancreatitis crónica autoinmune22, también denomina-da pancreatitis inflamatoria primaria y pancreatitis escle-rosante, corresponde a una infiltración linfocitaria difusay fibrosis del páncreas sin calcificaciones o pseudoquistes.

Cursa sin dolor, con colestasis, hipergammaglobulinemia y presencia de autoanticuerpos (antinucleares, antilacto-ferrina, antianhidrasa carbónica I y II del epitelio de losconductos pancreáticos), respondiendo al tratamiento conesteroides. Algunas de estos casos están asociados con la expresión de nuevos Ag HLA-DR sobre las células ducta-les en combinación con infiltrados inflamatorios de cé-lulas T.

Algunos pacientes con enfermedades autoinmunescomo el síndrome de Sjögren23, la colangitis esclerosanteprimaria24, o ambas25, la cirrosis biliar primaria o la enfer-medad inflamatoria intestinal presentan además datos depancreatitis crónica.

TABLA 3Microorganismos que pueden ocasionar pancreatitis de causainfecciosa, aplicando criterios objetivos

Virus

Definitiva: citomegalovirus, varicela-zóster, herpes simple, parotiditis, Coxsackie B,hepatitis B

Probable: virus ECHO, hepatitis A, rubéola, VIH

Bacterias

Definitiva: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella

Probable: Campylobacter, micobacterias

Hongos

Definitiva: Aspergillus

Probable: Candida albicans, criptococo

Parásitos

Definitiva: Toxoplasma, Criptosporidium, Ascaris

Probable: Fasciola, Schistosoma Mansoni



También se ha descrito afectación pancreática en otrasvasculitis como el lupus eritematoso sistémico (LES)26,27, el síndrome antifosfolípido28 (frecuentemente asociado aLES), la panarteritis nudosa29, la enfermedad de Kawasa-ki, la enfermedad de Schönlein-Henoch30, la púrpura trom-bótica trombocitopénica31 o la sarcoidosis32,33.

Enfermedades oncológicas

Los tumores que presentan metástasis pancreáticas que pue-den cursar clínicamente como pancreatitis aguda son princi-palmente el carcinoma broncogénico, sobre todo en su va-riante no microcítica, el cáncer de mama y el melanoma,pero también tumores de tracto urogenital, linfomas noHodgkin, linfosarcoma y carcinoma anaplásico de tiroides.En la afectación del páncreas por contigüidad habitualmen-te los órganos que presentan el tumor primario son el estó-mago y el colon.

Varios síndromes de cáncer hereditario pueden asociarsea cáncer de páncreas, como son los síndromes de poliposisgastrointestinal (Gardner, poliposis adenomatosa familiar,sin poliposis Lynch tipo II; Peutz-Jeghers), síndromes neu-rocutáneos (von Hippel-Lindau, neurofibromatosis), síndro-mes cutáneos (síndrome de melanoma familiar, lesiones displásicas –FAMMM [familial atypical multiple-mole melano-ma]–), ataxia telangiectasia, el cáncer de mama familiar aso-ciado a mutaciones en el gen BRCA2 y la fibrosis quística34.Esta influencia hereditaria explica el 3% de los casos de cán-cer de páncreas.

Enfermedades hereditarias

Pancreatitis hereditaria

Es un tipo de pancreatitis recurrente que se presenta con unapredisposición familiar, transmitida con patrón autosómicodominante, con penetrancia del 80%. La frecuencia es del2% de las pancreatitis crónicas. La enfermedad está causadapor una mutación en el gen del tripsinógeno catiónico queimpide la inactivación de esta enzima. Los episodios de pan-creatitis aguda recurrente explican su evolución a pancreati-tis crónica y finalmente a cáncer de páncreas35. En los pa-cientes con pancreatitis hereditaria el riesgo acumulado dedesarrollar cáncer de páncreas hasta los 60 años de edad esdel 40%, es decir, 53 veces más frecuente que en los indivi-duos sanos.

Fibrosis quística

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad hereditaria másfrecuente que afecta al páncreas exocrino. Se transmite concarácter autosómico recesivo y presenta una incidencia de1:2.000 nacidos en población caucasiana y 1:17.000 nacidos

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

730 Medicine 2004; 9(12): 726-731 54

entre la población negra de EE.UU. Se debe a una mutacióndel gen CFRT (regulador de la conductancia transmembra-na de la fibrosis quística).

La fibrosis quística es la causa más frecuente de insufi-ciencia pancreática en los niños, que se presenta de formasintomática en el 85% de ellos. La incidencia de pancreatitisaguda aparece en el 0,5% de los pacientes.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. Carballo F, Domínguez-Muñoz JE, Martínez de Pancorbo C, de la Mo-rena J. Epidemiology of Acute Pancreatitis. En: Beger HG, Malferthei-ner P, editors. Standards in Pancreatic Surgery. Berlin: Springer-Verlag;1995. p. 25-33.

✔2. Silverman DT, Brown LM, Hoover RN, Schiffman M, Lillemoe KD,Schoenberg JB, et al. Alcohol and pancreatic cancer in blacks and whitesin the United States. Cancer Res 1995;55:4899-905.

✔3. Almela P, Aparisi L, Grau F, Sempere J, Rodrigo JM. El consumo de al-cohol en la pancreatitis crónica. Influencia sobre su desarrollo inicial. RevEsp Enferm Dig 1997;89:741-6747-52.

✔4. Jaakkola. Amount of alcohol is an important determinant of the severiy ofacute alcoholic pancreatitis. Surgery 1994;115:31-8.

✔5. Dreiling. The natural history of alcoholic pancreatitis: update 1985. MtSinai J Med 1985;52:340-2.

✔6. Lin Y, Tamakoshi A, Hayakawa T, Ogawa M, Ohno Y. Cigarette smo-king as a risk factor for chronic pancreatitis: a case-control study in Japan.Research Committee on Intractable Pancreatic Diseases. Pancreas 2000;21:109-14.

✔7. Fuchs CS, Colditz GA, Stampfer MJ, Giovannucci EL, Hunter DJ,Rimm EB, et al. A prospective study of cigarette smoking and the risk ofpancreatic cancer. Arch Intern Med 1996;156:2255-60.

✔8. Silverman DT, Dunn JA, Hoover RN, Schiffman M, Lillemoe KD,Schoenberg JB, et al. Cigarette smoking and pancreas cancer: a case-control study based on direct interviews. J Natl Cancer Inst 1994;86:1510-6.

✔9. Ammann RW, Buhler H, Tuma J, Schneider J, Siebenmann R, Satz N.Chronic and relapsing acute pancreatitis associated with chronic renal in-sufficiency and analgesic (phenacetin) abuse. Observations in 4 patients.Gastroenterol Clin Biol 1981;5:509-14.

✔10. Bess MA, Edis AJ, van Heerden JA. Hyperparathyroidism and pancreati-tis. Chance or a causal association? JAMA 1980;243:246-7.

✔11. Fortson MR, Freedman SN, Webster PD, 3rd. Clinical assessment of hy-perlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995;90:2134-9.

✔12. Rutsky EA, Robards M, Van Dyke JA, Rostand SG. Acute pancreatitis inpatients with end-stage renal disease without transplantation. Arch InternMed 1986;146:1741-5.

✔13. • Gullo L, Pezzilli R, Morselli-Labate AM. Diabetes and the risk ofpancreatic cancer. Italian Pancreatic Cancer Study Group. N Engl JMed 1994;331:81-4.

✔14. Everhart J, Wright D. Diabetes mellitus as a risk factor for pancreaticcancer. A meta-analysis. Jama 1995;273:1605-9.

✔✔15. Silverman DT, Schiffman M, Everhart J, Goldstein A, Lillemoe KD,Swanson GM, et al. Diabetes mellitus, other medical conditions and fa-milial history of cancer as risk factors for pancreatic cancer. Br J Cancer1999;80:1830-7.

✔16. Berrington de González A, Sweetland S, Spencer E. A meta-analysis of obesity and the risk of pancreatic cancer. Br J Cancer 2003;89:519-23.

✔✔17. Raderer M, Wrba F, Kornek G, Maca T, Koller DY, Weinlaender G, etal. Association between Helicobacter pylori infection and pancreatic cancer.Oncology 1998;55:16-9.

✔18. • Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lan-kisch PG, Andersen JR, et al. Pancreatitis and the risk of pancreaticcancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 1993;328:1433-7.

✔19. Talamini G, Falconi M, Bassi C, Sartori N, Salvia R, Caldiron E, et al.Incidence of cancer in the course of chronic pancreatitis. Am J Gastroen-terol 1999;94:1253-60.

✔20. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Infectious causes of acute pancreati-tis. Pancreas 1996;13:356-71.



✔21. Dassopoulos T, Ehrenpreis ED. Acute pancreatitis in human immu-nodeficiency virus-infected patients: a review. Am J Med 1999;107:78-84.

✔22. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Propo-sal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995;40:1561-8.

✔23. Cuxart A, Ordi J. Mujer de 60 años afectada de síndrome de Sjögren y do-lor abdominal persistente. Med Clin (Barc) 1992;99:227-33.

✔24. Ichimura T, Kondo S, Ambo Y, Hirano S, Ohmi M, Okushiba S, et al.Primary sclerosing cholangitis associated with autoimmune pancreatitis.Hepatogastroenterology 2002;49:1221-4.

✔25. Montefusco PP, Geiss AC, Bronzo RL, Randall S, Kahn E, McKinleyMJ. Sclerosing cholangitis, chronic pancreatitis, and Sjogren’s syndrome:a syndrome complex. Am J Surg 1984;147:822-6.

✔26. Eaker EY, Toskes PP. Systemic lupus erythematosus presenting initiallywith acute pancreatitis and a review of the literature. Am J Med Sci1989;297:38-41.

✔27. Duncan HV, Achara G. A rare initial manifestation of systemic lupuserythematosus—acute pancreatitis: case report and review of the literatu-re. J Am Board Fam Pract 2003;16:334-8.

✔28. Choi BG, Jeon HS, Lee SO, Yoo WH, Lee ST, Ahn DS. Primary antip-hospholipid syndrome presenting with abdominal angina and splenic in-farction. Rheumatol Int 2002;22:119-21.

✔29. Flaherty J, Bradley EL, 3rd. Acute pancreatitis as a complication of pol-yarteritis nodosa. Int J Pancreatol 1999;25:53-7.

✔30. Mateo Álvarez S, Morales Cerdán JM, Bello Nicolau I, Ruilope UriosteLM. Pancreatitis aguda. Una excepcional manifestación inicial de la púr-pura de Schönlein-Henoch. Rev Clin Esp 1987;180:88-9.

✔31. Blanco Jiménez J, Vargas Núñez JA, García Gasalla M, López García E,Yebra Bango M. Pancreatitis aguda y púrpura trombótica trombocitopé-nica. Rev Clin Esp 1998;198:47-8.

✔32. Robaszkiewicz M, Cauvin JM, Nousbaum JB, Geier B, Volant A, Goue-rou H. Pancreatic sarcoidosis. Gastroenterol Clin Biol 1989;13:302-4.

✔33. Limaye AP, Paauw D, Raghu G, Schmidt RA, Liles WC. Sarcoidosis as-sociated with recurrent pancreatitis. South Med J 1997;90:431-3.

✔34. Klein AP, Beaty TH, Bailey-Wilson JE, Brune KA, Hruban RH, Peter-sen GM. Evidence for a major gene influencing risk of pancreatic cancer.Genet Epidemiol 2002;23:133-49.

✔35. • Whitcomb DC. Hereditary pancreatitis: a model for understan-ding the genetic basis of acute and chronic pancreatitis. Pancreato-logy 2001;1:565-70.


Medicine 2004; 9(12): 726-731 73155



01.120 afectación pancreática en procesos sistémicos

Documents