VIH Y EMBARAZO

Ana Carvajal Especialista en Infectología-HUC

Coordinadora del curso de ampliación UCV. “Infecciones durante el embarazo”

www.edusaludmujer.com

Blog: www.edaddorada00.blogspot.com Twitter@carvajala09

Correo: anacarvajal09@gmail.com

Agradecimiento

Agradecimiento especial • Las mujeres y embarazadas infectadas con VIH • Licenciada Dora Cabrera- Registros médicos HUC

Personas que me han inspirado para dedicarme a la atención del VIH en la embarazada • Dra. María Josefina Núñez (Infectóloga) • Dr. Manuel Guzmán (Infectólogo) • Dra. Elinor Garrido (+) (Pediatra) • Dr. José López Mora (Gineco-Obstetra) • Dra. Ana Ferreira (Gineco-Obstetra) • Dra. María Elena Guerra (Odontóloga pediatra)

“Y todo lo que hagáis, hacedlo de corazón, como para el Señor y no para los hombres”. Col 3:23

VIH y embarazo

Agenda Introducción Epidemiología Control pre natal y diagnóstico de VIH en el embarazo Tiempo y tasa de transmisión de VIH Factores asociados a transmisión vertical del VIH Abordaje de una embarazada infectada con VIH Tratamiento antirretroviral en embarazadas con VIH Recomendaciones

VIH y embarazo

• Incremento de los casos de VIH en mujeres: feminización de la enfermedad

• De 33 millones de personas con VIH (año 2012), 50% eran mujeres.

• Las mujeres son más vulnerables al VIH

• El VIH es causa líder de muerte en mujeres de 15-45 años en países de recursos limitados

• Las embarazadas transmiten la enfermedad a sus hijos (si no reciben tratamiento antirretroviral)

ONUSIDA. Informe Mundial de SIDA. 2013

Prevalencia del VIH entre mujeres jóvenes en América Latina

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

Pre

va

len

cia

(%

) e

n m

uje

res

jóve

ne

s d

e 1

5 a

24

añ

os

Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

Fuente: MPPS. Programa Nacional de SIDA. 2011.

•

Fuente: Registros Médicos. HUC. Total: 298

Años

Nro

Control prenatal -Importancia

Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH.

Ofrecer pruebas de VIH

Detectar otras ETS

Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro

Ofrecer consejos esenciales de salud sobre nutrición y los peligros del

uso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas ilegales)

Detectar patologías médicas (diabetes, pre eclampsia), infecciosas

(sífilis, toxoplasmosis, etc)

Detectar y tratar las complicaciones obstétricas

Diagnóstico de VIH en el embarazo

• La mayoría de las embarazadas infectadas con VIH se encuentran asintomáticas

• El diagnóstico de VIH en las embarazadas se realiza principalmente durante el embarazo en más del 60% de los casos

• La mayoría son mujeres jóvenes

VIH y embarazo - edad

Ana Carvajal1, Maribel Morillo1, José López Mora 2, Elinor Garrido3, Alberto Aché4, Ana Ferreir y col. Profilaxis antirretroviral en 80 embarazadas infectada con el VIH. Bol Venez Infectol Vol. 19 - Nº 1, enero-junio 2008

• 300 mujeres con VIH (año 2010): 52 embarazadas, 248

no embarazadas.

• Las embarazadas tenían menos edad, menos tiempo

viviendo con VIH, diagnóstico reciente y usaban menos

preservativo versus las no embarazadas, con una p < de

0.001 .

• No hubo diferencias significativas en relación al número

de parejas, nivel de instrucción y condición de empleo

Autores :Carvajal Ana*, Castrillo Mílvida*, Miguel Morales, Francia Moy, Castrillo Smirna, Morillo Maribel , Roldán

Yajaira* , Dordelly Thiodeglis*, Silva Marisela , Cáceres Ana María, Alayo Ernesto*, Castillo Zenaida*, Hernández

Marbelys*, López María Graciela. JORNADAS Nacionales de Infectología. 2011.

Infección por VIH en 82 embarazos. Distribución según diagnóstico del VIH. HUC. Enero 1999 – Diciembre

2004. Caracas. Venezuela.

•

Ana Carvajal1, Maribel Morillo1, José López Mora 2, Elinor Garrido3, Alberto Aché4, Ana Ferreir y col. Profilaxis antirretroviral en 80 embarazadas infectada con el VIH. Bol Venez Infectol Vol. 19 - Nº 1, enero-junio 2008

Post-parto 7%

Durante el embarazo

64%

Antes del embarazo

29%

Pruebas diagnósticas de VIH en el embarazo

• ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay)

sensibilidad y especificidad > de 99%

• Pruebas rápidas: 20 minutos, más de 6 tipos , en general, tienen una sensibilidad y especificidad que varía entre un 95 % a 99% (trabajo de parto )

• Confirmatorio: Western blot (WB) Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Radioinmunoprecipitación (RIPA)

Bernardo de Quiroz y col. Diagnóstico microbiológico de la infección por el VIH. procedimientos en microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología

Clínica 2006.

Ana Carvajal, elaboración propia

En que momento puede infectarse la mujer

Durante el embarazo: infección aguda o incidente

Post parto

La tasa de transmisión vertical de VIH es más elevada cuando la mujer adquiere la infección durante el embarazo y en el postparto.

Previo al embarazo Infección crónica

J Acquir Immune Defic Syndr. Apr 1, 2012; 59(4): 417–425.

¿En qué momento ocurre la transmisión vertical del VIH ?

Durante el embarazo: intra

útero

En el trabajo de parto y parto

En la lactancia

60-70%

20-30%

12-15 %

Tasa de transmisión del VIH

• Sin una terapia óptima y prevención, el riesgo de

trasmisión del VIH materno infantil :

12% al 45% aproximadamente.

El riesgo de transmisión vertical de VIH se reduce a menos del 2% con una intervención

óptima

http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-treatment-guidelines/0/

• Desconocimiento del estado frente al

VIH

• Niveles de CV del VIH 1

• Bajo recuento de linfocitos CD4

• Otras infecciones, por ej: ITS

hepatitis C, CMV, vaginosis

bacteriana, tuberculosis.

• Uso materno de drogas inyectables

• Falta de profilaxis con ARVs

Factores que influyen en la transmisión

perinatal de madre a hijo Factores maternos Factores obstétricos

• Duración de la rotura de

membranas

• Corioamnionitis

• Parto vaginal

• Procedimientos invasivos

Factores infantiles

• Prematuridad

•

• - Tratamiento gestacional

• - Zidovudina periparto

• - Cesárea electiva

• - Zidovudina neonatal

• - Omisión de leche materna

XIX JORNADAS NACIONALES DE INFECTOLOGIA. ESTADO ANZOATEGUI 15 AL 17 DE OCTUBRE 2013

Leche materna y transmisión vertical del VIH

• Recomendación de la OPS y la OMS en países de recursos bajos y medios.

• Estudios han demostrado que el tratamiento ARV en mujeres que amamantan disminuye significativamente la transmisión del VIH por leche materna ( Premisa: La alimentación debe ser exclusivamente con leche materna por 6 meses )

La tasa de transmisión vertical VIH lactancia materna: 3.9 % < 6 meses, 8.7 % > 6 meses

Duration, Pattern of Breastfeeding and Postnatal Transmission of HIV: Pooled Analysis of

Individual Data from West and South African Cohorts

• Renaud Becquet et al. PLoS One. 2009; 4(10): e7397

En países desarrollados : la recomendación es leche de fórmula

En las pautas venezolanas: la recomendación es leche de fórmula

Referencias :

Otros factores involucrados en la TV del VIH

• Elevated Cytokine and Chemokine Levels in the Placenta Are Associated With in utero HIV-1

Mother-To-Child Transmission

• Surender B. Kumar, Cara E. Rice, Danny A. Milner, Jr., Nilsa C. Ramirez, William E. Ackerman, IV, Victor Mwapasa, Abigail Norris Turner, Jesse J. Kwiek. AIDS. 2012 March 27; 26(6): 685–694. doi: 10.1097/QAD.0b013e3283519b00

• Different Regions of HIV-1 Subtype C env Are Associated with Placental Localization and In Utero Mother-to-Child Transmission

• Surender B. Kumar, Samuel K. Handelman, Igor Voronkin, Victor Mwapasa, Daniel Janies, Stephen J. Rogerson, Steven R. Meshnick, Jesse J. Kwiek

• J Virol. 2011 July; 85(14): 7142–7152. doi: 10.1128/JVI.01955-10

• Regulation of CCR5 Expression in Human Placenta: Insights from a Study of Mother-to-Child Transmission ofHIV in Malawi.

• Bonnie R. Joubert, Nora Franceschini, Victor Mwapasa, Kari E. North, Steven R. Meshnick. PLoS One. 2010; 5(2): e9212. Published online 2010 February 15. doi: 10.1371/journal.pone.0009212

Abordaje en las embarazadas con VIH

• Consejería: beneficios del tratamiento ARV, importancia del control pre-natal

• Evaluar el estado de salud

• Parámetros de laboratorio.

• Selección de las drogas ARVs

• Farmacovigilancia

• Consejería en el modo de parto, lactancia y seguimiento posterior.

Serología para Hepatitis B, Hepatitis C, CMV, VEB en el 1er y 3er trimestre.

Serología de Toxoplasmosis, Rubeola, Chagas en áreas endémicas

Curva de tolerancia glucosada entre las 24 y 28 semanas.

PPD

VDRL cualitativo y cuantitativo.

Contaje de Linfocitos T CD4 y CV para VIH (mínimo 2-3 durante el embarazo)

Test de Resistencia

Cultivo de Secreción vaginal para identificación de Streptococcus del Grupo B

en el 3° trimestre (34 semanas)

Acido láctico en Sangre, si se sospecha de toxicidad mitocondrial asociada a

los ARVs

VIH y embarazo. Exámenes de laboratorio

http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

Results of ACTG 076

ZDV Group Placebo

22.6%

7.6%

30

20

10

Representa el 66% de reducción de

riesgo en la transmisión vertical

del VIH . (P = <0.001)

Connor EM.Engl J Med, 1994. 331(18):1173-80

• No diferencia significante en el

crecimiento

• No se han identificado anormalidades

• No se observó toxicidad mitocondrial.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

Nuevas infecciones de VIH en niños de países de medianos y bajos ingresos, 2001–2012 y la meta estimada para el año 2015

Fuente: ONUSIDA. Informe mundial de SIDA. 2013

Cascada del programa de prevención integrada perinatal de VIH en la atención prenatal.

Asesoría y pruebas del VIH, provisión de ART o antirretroviral (ARV) profilaxis a las mujeres, prácticas seguras en el parto, consejería de alimentación, suministro de profilaxis ARV y pruebas del VIH al bebé

Lorainne Tudor Car et al. The Uptake of Integrated Perinatal Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission Programs in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review .PLoS One. 2013; 8(3): e56550.

Cascada del programa de prevención integrada de la TV de VIH en la sala de partos.

Lorainne Tudor Car et al. The Uptake of Integrated Perinatal Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission Programs in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review .PLoS One. 2013; 8(3): e56550.

Drogas ARVs en el embarazo

Factores a tener en cuenta

• Eficacia

• Tolerabilidad

• Barrera genética

• Adherencia

• Farmacocinética

• Efectos adversos

Clasificación de las drogas en cuanto a seguridad-FDA

• A :Estudios en embarazadas, han demostrado clara inocuidad para

el feto/recién nacido

• B: No hay datos de riesgo en seres humanos. O bien los estudios en animales han sido negativos o si han mostrado riesgo en animales no se han confirmado en humanos.

• C :No se puede descartar el riesgo. Aunque el beneficio potencial

puede superar el riesgo teórico no hay datos en humanos. Estudios

animales positivos de daño fetal o ausentes.

• D: Datos de riesgo. Aunque el beneficio potencial puede

superar el riesgo algún estudio ha demostrado daño fetal.

• X Contraindicado en el embarazo. Los riesgos superan los

beneficios. efecto adverso

ANTIRRETROVIRAL PRESENTACIÓN CATEGORÍA FDA

IP

Lopinavir/ritonavir Tab 200 / 50 mg C

Atazanavir Tab 300 mg B

Ritonavir Tab 100 mg B

ITRAN

Zidovudina Tab 300 mg C

Lamivudina Tab 150 mg C

Abacavir Tab 300 mg C

Tenofovir Tab 200 mg B

Emtricitabina Tab 200 mg C

ITRNN

Nevirapina Tab 200 mg C

Efavirenz Tab 600 mg D

Drogas antirretrovirales en el embarazo

http://aidsinfo.nih.gov/drugs

•

•

“Mujer en edad fértil y embarazadas”

Equipo de trabajo

Ana Carvajal (Coordinadora) Infectólogo, Hospital Universitario

Caracas

Zenaida Castillo , Infectólogo , Hospital Valencia

Patricia Valenzuela -Hospital Vargas ,Caracas

Maribel Morillo -Infectólogo-Hospital Patricio Alcalá Carúpano

Moraima Hernández -Infectólogo–Maternidad Concepción

Palacios

http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

Esquemas Primera línea: basados en IP/r

Preferente

ZDV + 3TC + Lopinavir/ritonavir ABC + 3TC + Lopinavir/ritonavir TDF + FTC + Lopinavir/ritonavir

Alternativo ZDV + 3TC + Atazanavir/ritonavir ABC + 3TC + Atazanavir/ritonavir TDF+FTC + Atazanavir/ritonavir

http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

Antirretrovirales recomendados en las embarazadas con VIH, en Venezuela.

Programa Nacional de SIDA. 2014-2016.

RÉGIMEN DE SEGUNDA LÍNEA RECOMENDACION

Basados en ITRNN

Preferente

Nevirapina (NVP) * más

Zidovudina/Lamivudina

Alternativo

Efavirenz (EFV) ** más Zidovudina

/Lamivudina

Tratamiento antirretroviral en embarazadas infectadas con VIH en Venezuela. Programa Nacional

de SIDA. 2014-2016.

http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

CONTEXTO DEL EMBARAZO

RECOMENDACION

Embarazadas en tratamiento

antirretroviral (ARV)

Mantener el régimen ARV , suspender

fármacos potencialmente

teratogénicos (ej. Efavirenz en el

primer trimestre)

Embarazadas sin tratamiento

previo, con criterios de inicio de

tratamiento

Iniciar ARVs tan pronto como sea

posible, incluso en el primer

trimestre

Embarazadas sin tratamiento previo ,

sin criterios para el inicio de ARVs

Iniciar los ARVs después del primer

trimestre (14-16 semanas)

Embarazadas cuyo seguimiento se

inicia en el tercer trimestre de

gestación

Iniciar tratamiento ARV

inmediatamente. Solicitar

confirmatorio, CV y CD4 .

Drogas antirretrovirales en el embarazo

Antirretrovirales en la culminación del embarazo

• Zidovudina (ZDV) EV

Iniciar tres horas antes de la cesárea.

Dosis de carga: 2 mgs/Kg y administrar en 1 hora Continuar con 1 mg/kg/h hasta el pinzamiento del cordón umbilical.

Zidovudina oral.

Dosis de carga 600 mg, luego 300 mgs cada 3 horas hasta el pinzamiento del cordón umbilical.

ZIDOVUDINA ENDOVENOSA

Solución de ZDV: diluir 1 amp de zidovudina (200mg/20cc) en 100cc sol.

dextrosa 5% (0,6 ml sol. equivalen a 1mg de ZDV)

Dosis de ataque 2 mg/kg Pasar en 1 hora

Peso de la madre (KG) Ml de sol ZDV Gotas x min

40 8 36

50 10 37

60 12 37

70 14 38

80 16 38

90 18 39

Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg Aplicar c/hora

j Peso de la madre (kg) Ml de sol ZDV Gotas x min

40 4 35

50 5 35

60 6 35

70 7 36

80 8 36

90 9 36

http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

Embarazada con VIH - Modo de parto

Cesárea electiva a las 38 semanas

• Carga viral de VIH es mayor de 1000 copias

• Primigestas

• Cuando se desconoce la CV al final del embarazo

Parto vaginal

Multíparas con carga viral indetectable

http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

¿Se debe suspender el tratamiento antirretroviral al finalizar el embarazo?

• Opción B+ de la OMS: continuar el tratamiento.

• Beneficios: Permite proteger a la pareja

• Evita la transmisión vertical del VIH en embarazos posteriores

• Permite un mejor control de la enfermedad

• Drogas ARVs

Embarazada VIH +

Feto

Drogas ARVs en el embarazo –efectos adversos

Fte: Ana Carvajal y Maribel Morillo. Reacciones adversas asociadas a los ARV en embarazadas con VIH (En prensa)

Recién nacido

Drogas ARVs en el embarazo-efectos adversos

Zidovudina……Anemia, GI

Lamivudina …Pocos efectos adversos

Abacavir….rash, GI

Tenofovir…Alteraciones renales

Emtricitabina: cefalea, GI

T O X I C I D A D MIT.

Nevirapina: rash, toxicidad hepática, CD4> 250 cel

Efavirenz: En algunos estudios malformaciones congénitas

IP: Prematuridad, resistencia a la insulina

Lopinavir: GI: diarrea

Atazanavir: Aumento de la bilirrubina en la madre y el RN.

4,8% 4,8%9,5%

2,4%9,5%

69,0 %

0

5

10

15

20

25

30

Nº d

e C

aso

s

1Efectos Colaterales

Efectos colaterales asociados a las drogas antirretrovirales

presentadas en 42 Mujeres Embarazadas

Vomitos

Epigastralgia

Cefalea

Diarrea

Anemia

Sin Efectos

Efectos adversos en 42 embarazadas infectadas con VIH. Hospital Universitario de Caracas.

Septiembre 2003 - Septiembre 2004

Morillo Maribel y col

Recomendaciones sobre VIH y embarazo

• La transmisión vertical de VIH puede ser eliminado

• Las mujeres deben tener acceso a los servicios de salud reproductiva

• Todas las embarazadas deben realizarse la prueba de VIH

• Todas las embarazadas infectadas deben recibir profilaxis antirretroviral

Recomendaciones sobre VIH y embarazo

• Si la embarazada tiene tratamiento ARV previo este debe continuarse

• Es importante vigilar los efectos adversos asociados a las drogas ARVs

• Una vez finalizado el embarazo el tratamiento ARV debe continuarse (opción B + de la OMS)

• Los servicios de salud reproductiva deben estar integrados con los programas de VIH

Salud reproductiva y

sexual

VIH

Integración

Perlas de VIH y embarazo

• La eliminación de la transmisión vertical del VIH es posible

• En nuestro país es una tarea pendiente

• Los invito a trabajar en la eliminación vertical del VIH en nuestro país.

• Las madres y los niños se lo agradecerán

• Tarea impostergable de las autoridades de salud venezolanas: Optimizar la atención de las embarazadas y ofrecer a todas las mujeres de nuestro país:

“Cuidados óptimos de salud reproductiva”

• Mi slogan: “Mujer: acude al control prenatal, para que tengas un embarazo saludable y un bebé sano”